Ostryy__pankreatit

11

ночное сплетения. Заднее сплетение анастомозирует с солнечным, печеночным и верхнее-брыжеечным сплетениями.

Иннервация поджелудочной железы: схема

N. spl

i

t

r

i

i

j

r

e x t e r

_

Рис. 7 Иннервация поджелудочной железы

Структура поджелудочной железы

Ткань железы состоит из стромы железистых клеток, мелких и крупных выводящих протоков. Первичным звеном ткани железы является альвеола, или пузырек – ацинус. Он слагается из железистых (ацинозных) клеток. Эти клетки вырабатывают панкреатический сок, который вначале скапливается в ацинусе, а затем поступает в первичный (вставочный проток). Из ацинусов формируется долька. Диаметр ее около 5 мм. Панкреатический сок поступает в дольковый проток, а потом в междольковый и, наконец, в главный вирсунгов проток. Вся ПЖ состоит из долек, которые хорошо видны даже при обычном осмотре. Дольки разделены между собой соединительнотканной капсулой (рис. 8).

Рис. 8 Варианты строения протока поджелудочной желе

12

Главный выводной проток расположен ближе к задней поверхности железы. Он бывает не единственный. В области головки к нему подсоединяется добавочный проток (d. accesorius Santorini), который, по данным Г.А. Аманова (1974), набдюдается приблизительно в 90% случаев. Главный проток чаще впадает в общий желчный проток и очень редко вскрывается в просвет 12-перстной кишки самостоятельно. По мере продвижения в 12-перстной кишке диаметр протока увеличивается с 1,5 до 3-4 мм. Добавочный проток гораздо уже, дренирует верхнюю и переднюю части головки. Он впадает в главный проток в области его шейки. Однако у 20-30% оперируемых добавочный проток вскрывается в просвет 12-перстной кишки самостоятельно на малом дуоденальном соске, который обычно расположен на 2- см выше большого соска.

В просвет 12-перстной кишки панкреатический сок поступает рефлекторно через систему сфинктеров (сфинктер Одди) (рис. 9).

Соединение общего жѐлчного протока с duodenum

4M. [ODDI]

s

Рис. 9 Варианты строения сфинктера Одди

Она состоит из трех порций: 1) сфинктера общего желчного протока, расположенного несколько выше ампулы; 2) сфинктера вирсунгова протока; 3) общего сфинктера (Вестфаля), который объединяет оба предыдущих сфинктера. Всякая дисгармония в регуляции деятельности этих сфинктеров (панкреатит, холецистит) может привести к ряду патологических состояний:

1)при спазме сфинктера Вестфаля и открытии других порций сфинктера Одди может произойти заток желчи в протоки ПЖ с развитием острого панкреатита или затекание панкреатического сока в желчные протоки (ферментативный холецистит и холангит); 2)при недостаточности сфинктера Вестфаля возможен рефлюкс содержимого

12-персной кишки в желчный проток и панкреатический проток;

13

3)спазм одной из порций сфинктера Одди приводит к дискинезии в желчных протоках или в протоках ПЖ, дает типичную картину нарушения оттока содержимого с выраженным проявлением болевого синдрома.

Между ацинусами в дольках ПЖ располагаются скопления клеток – островки Лангерганса. Они содержат до нескольких сотен полноценных клеток и концентрируются в основном в хвосте ПЖ. При специальном окрашивании различаются 3 вида клеток: альфа, бета и дельта. Вырабатывают (глюкагон, инсулин, соматостатин). До 75% всей массы островков составляют бета – клетки.

Внешняя и внутренняя секреция поджелудочной железы.

Внешняя секреция. Выделяемые ферменты ПЖ вместе с проферментами по вирсунговому протоку поступают в 12-перстную кишку и активно участвуют в расщеплении пищевых комков до основных частей. Эти частицы всасываются через слизистую кишечника. Такая функция железы рассматривается как экболическая. Другая функция ПЖ – гидрокинетическая. Суть ее заключается в секреции воды, гидрокарбоната и других электролитов, которые участвуют в нейтрализации кислого содержимого, поступающего из желудка. Пищевой комок превращается в щелочн4ую среду. Этим создаются оптимальные условия для действия ферментов ПЖ и кишечника. Установлено, что эта функция осуществляется в эпителиях протоках железы, а ферменты образуются в эпителиях ацинусов. Панкреатический сок представляет собой смесь компонентов экболической и гидрокинетической функции ПЖ. В сутки у взрослого человека вырабатывается от 1000 до 4000 мл панкреатического сока. Двигательной силой секрета в 12-перстную кишку является повышение гидростатического давления в протоках до 30-35 см вод ст. Больщую роль играет также присасывающее действие перистальтики 12-перстной кишки, рН панкреатического сока – 8.

В зависимости от того, какие молекулы расщепляются, ферменты делятся на на 4 группы:

1)амилолитические (расщепляют углеводы) – α- амилаза выделяются в активном состоянии и расщепляют полисахариды (крахмал, гликоген). Аналогичным ферментом является изофермент, который выделяется слюнными железами;

2)липолитические (расщепляют жиры) – липаза (расщепляет триглицериды только после эмульгирования желчными кислотами частиц жира), фосфолипаза (фосфолипиды, лецитин), карбоксилэстераза (гидролизует сложные эфиры жирных кислот);

3)протеолитические:

А) эндопептидазы (трипсин, химотрипсин, элластаза, коллагеназа) – все эти ферменты находятся в протоках в неактивном состоянии (про-) и активизируются начиная с трипсиногена энтерокиназой 12-п.к.;

Б) экзопептидазы (карбоксипептидаза и аминопептидаза) - активизируются при появлении пептидов; 4) нуклеолитические (рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза) – расщепляют РНК и ДНК;

Регуляция внешней секреции ПЖ связана с 3 фазами желудочной секреции:

14

1)нервно-рефлекторной (при зрительных, слуховых и вкусовых раздражителях) – в соке ПЖ высокие концентрации трипсина, липазы, амилазы при низком уровне гидрокарбонатов;

2)гуморальной (желудочной растяжение желудка пищей выделение желудочного сока) – секрет ПЖ также беден гидрокарбонатами и электролитами;

3)кишечная – при раздражении слизистой 12-п.к. кислым желудочным содержимым нервные импульсы поступают к ацинусным клеткам при наиболее рефлексогенной зоне БДС, основное значение имеет секретин (один из 20 гормонов слизистой 12-п.к.), усиливающий секрецию воды, электролитов, гидрокарбонатов, другой фермент холецистокининпанкреозимин, усиливает выделение богатого ферментами панкреатического сока;

Торможение секреции связано с гипертоническими растворамиглюкоза, натрия хлорида, жирами, гормоном-соматостатином. Самым активным стимулятором ПЖ является разнообразная, обильная, сильно раздражающая, острая пища. Стимуляция длится около 3 ч, но наиболее интенсивно происходит через 90 мин после еды.

2] Внутренняя секреция (инсулин, глюкагон(расщепляет гликоген в печени), соматостатин (тормозит выделение инсулина и глюкагона)).

Острый панкреатит. Этиология (рис. 10).

По определению экспертов Международного симпозиума по острому панкреатиту (1992) и IX Всероссийского съезда хирургов (2000) острый панкре-

атит – это острое асептическое воспаление поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза, некроза и эндогенного инфицирования с вовлечением в процесс окружающих ее тканей забрюшинного пространства, брюшной полости и комплекса органных систем внебрюшинной локализации.

Среди причин развития панкреатита выделяют три тесно взаимосвязанных группы повреждающих факторов (рис. 10):

Предрасполагающие факторы

	Механичес-	Нейро-	Токсико-
	кие - травма	гуморальные	аллергичес-
	поджелудочной	- заболевания	кие) –
	железы –
		эндокринной	употребление
	открытая, тупая,
		системы	алкоголя,
	интраопераци-
		(например,	лекарственная
	онная;
		болезнь	аллергия,
	фиксирован-
		Фридериксена –	ожеговая
	ный
		гиперлипид-	болезнь.
	ампулярный
		емия), опухоли
	холедохолити-
		гипофиза,
	аз, РХПГ, спазм
		гипоталамуса.
	сфинктера
	Одди.

Рис. 10 Предрасполагающие факторы в развитии острого панкреатита

15

1.Механические (нарушение эвакуации панкреатического секрета по протоковой системе поджелудочной железы): 1) желчнокаменная болезнь (жкб) – 45% наблюдений (холедохолитиаз, стриктура, спазма или воспаление большого дуоденального сосочка – билиарный панкреатит, в основе которого лежит би- лиарно-панкреатический или дуоденально-панкреатический рефлюкс и внутрипротоковая гипертензия); 2) травма ПЖ (абдоминальная, послеоперационная, после эндобилиарных вмешательств – в связи с прямым повреждением протоков ПЖ или внутрипротоковой гипертензией); 3) заболевания ЖКТ (пенетрирующая язва 12-перстной кишки, опухоли ПЖ, дуоденальная непроходимость в связи с нарушением эвакуации из 12-перстной кишки, повышением внутриполостного давления и дискинезией сфинктерного аппарата).

2.Нейро-гуморальные (нарушение иннервации и метаболических функций ПЖ, и др. органов различной этиологии): 1) гиперлипидемия (болезнь Фридериксона – увеличением вязкости панкреатического сока и затруднение его эвакуации по протоковой системе в связи с повышенным содержанием липидов); 2) сахарный диабет; 3) вирусный гепатит; 4) СПИД; 5) васкулиты различной этиологии; 6) заболевания печени; 7) заболевания паращитовидных желез; 8) прием лекарств (омнопона, фурасемида, индометацина, ранитидина, салицилатов, эритромицина, метронидозола, тетрациклина).

3.токсико-аллергические (присутствие экзо- и эндогенных токсических метаболитов): 1) хронический алкоголизм, алкогольный эксцесс, прием суррогатов алкоголя (вторая по частоте предпосылка развития ОП (35%)) в связи с нарушением дренажной функции панкреатических и желчных протоков, т.к. стимулированная алкоголем секреция приводит к увеличению вязкости панкреатического секрета и повышению внутрипротокового даления. С алкоголизмом связывают токсическое повреждение ПЖ, извращение синтеза панкреатических ферментов и нарушение метаболической функции печени.

Патогенез острого панкреатита.

Основу патогенеза острого панкреатита составляют процессы местного и системного воздействия панкреатических ферментов и цитокинов различной природы. По современным представлениям, трипсин является первичным активатором тяжелых патобиохимических реакций, в развитии которых различают факторы агрессии 1,2,3 порядков (рис. 11): Рассмотрим патогенез ОП при фиксированном ампулярном холедохолитиазе:

А. Активированные ферменты ПЖ выступают в качестве первичных факторов агрессии, оказывают как местное действие, так и общее, поступая в забрюшинное пространство, брюшную полость, по воротной вене в печень, по лимфатическим коллекторам в системный кровоток. Фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток, липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот, которые, соединяясь с кальцием, образуют элементы структуры жирового (липолитического) некроза в ПЖ, забрюшинном пространстве и брюшине. Трипсин и химотрипсин осуществляют протеолиз белков тканей, эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные

16

структуры, что приводит к развитию геморрагического (протеолитического)

некроза. Формирующиеся очаги некробиоза, некроза первично асептичны.

Патогенез.

В патогенезе острого панкреатита играют роль три группы факторов агрессии:

I. Факторы агрессии первого порядка, к ним относятся три каскада патобиохимических реакций: А) активация амилолитических ферментов; Б) активация липолитических ферментов; В) активация протеолитических ферментов.

II. Факторы агрессии второго порядка (активация калликреин-кининовой системы с образованием брадикинина, гистамина, серотонина).

III. Факторы агрессии третьего порядка (синтез мононуклеарными клетками, макрофагами, нейтрофилами медиаторов воспаления – интерлейкинов- 1,6,8,10,11, TNF, ФАТ, непанкреатической формы фосфолипазы А 2, простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов).

Рис. 11 Патогенез острого панкреатита

Б. Важным звеном патогенеза острого панкреатита является активация трипсином калликреин-кининовой системы с образованием вторичных факторов агрессии – брадикинина, гистамина, серотонина. Именно активация кининов сопровождается увеличением сосудистой проницаемости, нарушениями микроциркуляции, формированием отека в зоне ПЖ и забрюшинном пространстве, повышенной экссудацией в брюшную полость.

В. К факторам агрессии третьего порядка, участвующим в патогенезе местной и системной воспалительной реакции, нарушений микроциркуляции и системной гемодинамики, миокардиальной и дыхательной недостаточности, играет синтез моноцитами, макрофагами и нейтрофилами различных медиаторов воспаления (цитокинов): интерлейкинов – 1,6,8,10,11, ФНО, простогландинов, тромбоксанов, лейкотриенов. К провоспалительным относят (ФНО, интерлейкины 1b и 6. К противовоспалительным – интерлейкины 1 и 10. Данные ферменты, цитокины и метаболиты различной природы, которые образуются в ПЖ, забрюшинном пространстве и т.д. поступают в портальный кровоток и по грудному лимфатическому протоку в системную циркуляцию с развитием панкреатогенной токсемии и полиорганной недостаточности.

В соответствии с эволюцией заболевания в патогенезе ОП выделяют 2 основные фазы заболевания.

17

Первая фаза обусловлена формированием системной воспалительной реакции в течение первых суток от начала заболевания, когда аутолиз, некробиоз и некроз ПЖ, забрюшинного клетчатки носит абактериальный характер. В этих условиях в течение первой недели заболевания возможно формирование следующих форм ОП: 1) при элементах некробиоза, воспаления и отграничения процесса развивается острый интерстициальный панкреатит (панкреатит отечной формы); 2) при жировом или геморрагическом некрозе – стерильный панкреонекроз (некротический панкреатит. На этапе интерстициального панкреатита процесс может быть остановлен консервативно, при этом тяжесть состояния в это время обусловлено выраженностью панкреатогенной токсинемии (летальность от 11% до 30%).

Вторая фаза развивается при прогрессировании заболевания и характеризуется развитием постнекротических гнойных осложнений в зонах некроза различной локализации. В этой фазе развивается панкреатогенный септический шок и септическая полиорганная недостаточность. Летальность увеличивается в 2-3 раза по сравнению со стерильными формами и составляет от 40% до 60%. Средняя частота инфицирования при панкреонекрозе составляет 40-70% (в зависимости от сроков заболевания, тактики лечения, распространности процесса).

Классификация заболевания

Основу клинико-морфологической классификации острого панкреатита составляют формы заболевания, внутрибрюшные и системные осложнения с учетом распространенности некротического поражения ПЖ и различных отделов забрюшинной клетчатки, фазового развития воспалительно-некротического процесса от абактериального к инфицированному (Рис. 12 “старая классифи-

кация”- для ознакомления)

Классификация:

I.Клинико-морфологические формы:

А) отечный; Б) жировой; В) геморрагический панкреонекроз.

II.По периодам развития болезни:

	А) панкреатогенный	Б) гемодинамические	В) присоединение
	шок;
		нарушения;
			гнойных
			осложнений.

Рис. 12 Классификация острого панкреатита по клинико-морфологическим формам Современная классификация по В.С. Савельеву 2002, в основе с рекомендация-

ми Международной конференции по острому панкреатиту (1992) и IX Всерос-

18

сийский съезд хирургов (2000), интегрирует современные представления о вариантах развития воспалительно-некротического процесса.

ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

I.Отечный (интерстициальный) панкреатит.

II.Стерильный панкреонекроз.

-по распространенности поражения: ограниченный и распространенный.

-по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный.

Ш. Инфицированный панкреонекроз.

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

В доинфекционную фазу:

1.Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидкостные образования забрюшинной локализации).

2.Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.)

3.Перитонит: ферментативный (абактериальный).

4.Псевдокиста (стерильная).

5.Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт).

В фазу инфицирования:

1.Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой.

2.Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости)

3.Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный).

4.Псевдокиста инфицированная.

5.Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи.

6.Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт).

СИСИТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1.Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.

2.Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицированном панкреонекрозе и его внутрибрюпшых осложнениях.

3.Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и инфицированном панкреонекрозе и их осложнениях.

ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

(по рекомендации экспертов Международной конференции 1992)

1. ОП с тяжелым течением – с развитием полиорганных нарушений и/или локальных форм (стерильный и инфицированный панкреонекроз, абсцесс, псевдокиста.).

19

2. ОП с среднетяжелым течением (mild) заболевания – характеризуется минимальными органными расстройствами, что типично для развития острого отечного (интерстициального) панкреатита.

Клиническая семиотика

Основными симптомами ОП являются боль, рвота и метеоризм (триада Мондора).

Симптомы: 1. МОНДОРА – цианоз в виде фиолетовых пятен на лице; 2. ГРЕЯ

– ТЕРНЕРА – пятна цианоза Набоковых стенках живота(“околопупочные экхимозы”); 3. ГРЮНВАЛЬДА – цианоз околопупочной области; 4. КАЛЛИКРЕИНОВОЕ ЛИЦО – смена цианоза лица яркой гиперемией кожных покровов, особенно лица (в основе симптомов лежат гиперферментемия, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства); 5. МЕЙО – РОБСОНА – при пальпации поясничной области, особенно левого реберно-позвоночного угла, выраженная локальная болезненность; 6. КЕРТЕ – поперечная болезненная резистентность передней брюшной стенки; 7. ВОСКРЕСЕНСКОГО – феномен отсутствия пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах ПЖ и отека забрюшинной клетчатки; 8. ЩЕТКИНА – БЛЮМБЕРГА – выраженное мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины (когда процесс выходит за ее пределы – параколон и ее клетчатку); 9. ЖЕЛТУХИ И ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО ПАРЕЗА – при воспалительном поражении головки ПЖ; 10. ПРИТУПЛЕНИЕ В ОТЛОГИХ МЕСТАХ ЖИВОТА ПРИ ПЕРКУССИ – свидетельствует о наличии выпота в брюшной полости; 11. ОСЛАБЛЕНИЕ ИЛИ ОТСУТСТВИЕ КИШЕЧНЫХ ШУМОВ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ – вследствие развития динамической паралитической кишечной непроходимости и панкреатогенного перитонита.

Клиника определенных патоморфологических форм заболевания:

1.Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит) – длительный болевой синдром, субфебрилитет, пальпируемый инфильтрат в верхних отделах живота, динамическа ОКН.

2.Некротическая флегмона забрюшинной клетчатки – перитонит, стойкий парез кишечника, панкреатогенный шок, полиорганная недостаточность.

3.Ифицированный панкреонекроз – формируется в первые 1-2 недели заболевания: гектическая Т, озноб, гипотензия, акроцианоз, ―мраморная‖ окраска кожных покровов, ―энзимные‖ пятна, гипергидроз, полиорганная недостаточность.

4.Панкреатогенный абсцесс (абсцесс ПЖ, абсцесс сальниковой сумки, абсцесс забрюшинной клетчатки) – формируется на 3-4 недели заболевания: гектическая лихорадка, озноб, инфильтрат, пальпируемый болезненный инфильтрат.

5.Псевдокиста – формируется как результат секвестрации, протекающей в асептических условиях (см. МРТ Поблагуева): длительный болевой синдром в эпигастрии, пальпируемое округлое и плотноэластическое образование в эпигастрии, симптомы дуоденальной непроходимости.

20

Лабораторная диагностика

1.Феномен гиперферментемии (амилазы, липазы, трипсина, эластазы): 1) увеличение общей и панкреатической амилазы в 3 раза и липазы в 2 раза к верхней границе нормы свидетельствует о панкреостазе, что в совокупности с клиникой подтверждает панкреатит. По методу Вольгемута (определение суммарной амилолитической активности мочи), при этом норма в моче 16 – 64 Ед. Но тест недостаточно информативен, так как определяет сумму ферментов гликолитических;

2.Дисферментемия – (нарушение соотношения амилазы и липаза крови) – свидетельствует о панкреонекробиозе;

3.Нормальный уровень амилазы в крови и гипоамилаземия – ( и даже аферментеми) – характерны для панкреонекроза, свидетельствуют о распространенном характере деструкции ПЖ и утрате ее экскреторной функции.

Все рассматриваемые показатели специфической ферментной лабораторной диагностики ОП (амилаза, липаза, эластаза, трипсин) не коррелируют со степенью тяжести состояния больного, поэтому не имеют решающего значения в дифф. клинико-морфологических форм заболевания, их надо рассматривать в совокупности с др. методами.

4.Определение каталитической активности фосфолипаза А2 , трипсин- активированных пептидов, интерлейкинов 6,8, ФНО и эластазы нейтрофилов.

5.Изменения в анализах крови не имеют строгой специфичности.

6.Гемоконцентрация – уровень гематокрита более 47% на момент госпитализации и отсутствие его снижения в течение 24 ч интенсивной терапии свидетельствует в пользу развития панкреонекроза.

7.Снижение концентрации кальция в плазме крови обусловлено его депонированием в очагах стеатонекроза в виде солей желчных кислот.

8.С-реактивный белок – более 120 мг/л – некротическое поражение ПЖ, увеличение более 30% - панкреатогенная инфекция.

9.Альфа – 1- антитрипсин более 4,5 г/л и альфа-2-макроглобулин более 1,3 г/л

– некротический панкреатит.

10.Увеличение концентрации прокальцитонина (предшественника кальцитонина) в крови более 1,8 нг/мл в двух последовательных исследованиях является важным лабораторным маркером бактериального инфицирования очагов некротической деструкции.

Инструментальная диагностика .

1. УЗИ – 1) увеличение размеров головки ПЖ, тела и хвоста; 2) неоднородность эхоструктуры Пж и неровность контуров; 3) визуализация жидкостных образований различных размеров в парапанкреальной зоне и неровность контуров (Рис.13).

2. Лапароскопия - Признаки:1) отечный панкреатитоттеснение желудка; - выбухание желудочно-ободочной связки; - «стекловидный» отек околопан-

креатических связочных образований; - гиперемия брюшины в верхнем этаже брюшной полости. 2) жировой панкреонекроз - все то же; - стеариновые пятна жирового некроза на париетальной и висцеральной брюшине, в структуре саль-