Ostryy__pankreatit

31

зии (ХС возможна лапароскопическая или транскутанно под контролем УЗИ. В фазу гнойных осложнений ХС, как правило, не производят (в нашей клинике мы не придерживаемся такого строго положения).

2) Абдоминизацию ПЖ выполняют последовательно, рассекая брюшину по нижнему и верхнему краю в области тела и хвоста органа, тупым путем выделяют ПЖ из забрюшинной парапанкреальной клетчатки, осуществляя как бы перемещение ПЖ из забрюшинного пространства в брюшную полость. Это этап направлен на декомпрессию парапанкреальной клетчатки, адекватную эвакуацию панкреатогенного и /или инфицированного высокотоксичного выпота. Нецелесообразно проведение сальника на ножке позади ПЖ в ситуациях распространенного панкреонекроза и планируемых в дальнейшем этапных некр- и секвестрэктомий.

3) Некрэктомию (удаление некротизированных тканей в пределах кровоснабжаемых зон, связанных с паренхимой органа) или секвестрэктомию (удаление свободно лежащих некротических тканей в пределах погибших тканей) выполняют путем осторожной дигитоклазии, чтобы избежать развития аррозивных кровотечений из артерий и вен мезентериального бассейна, что сопряжено с большой кровопотерей и высокой летальностью. Наиболее частой причиной аррозивных кровотечений является некроз и/или травма селезеночных артерий и вен, верхнее-брыжеечной вены в месте ее слияния с селезеночной коротких вен желудка, сосудов брыжейки ПОК. Кровотечение из магистр. Сосудов останавливают прошиванием, диффузную кровоточивость в инфильтрированных и некротических зонах – путем тугой марлевой тампонады. Дренажи должны быть выведены в пояснично-боковых областях по всем правилам гравитационного дренирования без перегиба и излома (желательно без соприкосновения с стенкой сосуда и ЖКТ).

IU. Методы дренирующих операций при панкреонекрозе. 1) закрытые (рис. 21)

«Закрытый» метод дренирующих операций при панкреонекрозе: в парапанкреальной области установлены трубчатые дренажи.

Рис. 21 Закрытый метод дренирующих операций при панкреонекрозе

32

Предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки и/или брюшной полости многоканальными трубчатыми дренажами в условиях наглухо ушитой лапаротомной раны. Показаны при ограниченных (мелко- и крупноочаговых) формах стерильного панкреонекроза, а также при панкреатогенных абсцессах с минимальным поражением забрюшинной клетчатки.

2) полуоткрытые (рис. 22).

«Полуоткрытый» метод, дренирования парапанкреальной области: трубчатые и перчаточно-марлевые дренажи установлены над и позади поджелудочной железы.

Рис. 22 Полуоткрытый метод дренирования при панкреонекрозе

Предполагают установку в зоны некроза и инфицирования трубчатых многоканальных (активных) дренажных конструкций в сочетании с резиновомарлевыми ―сигарными, пассивными‖ дренажами Пенроза. Лапаротомную рану зашивают наглухо, а дренажи выводят через контраппертуру в поясничнобоковых областях или люмботомные раны.

3) открытые (используются в нашей клинике только эти методы из дрен. операций), включают 2 варианта тактических и технических решений: 1) пан-

креатооментобурсостомию + люмботомию; 2) лапаростомию.

Используются в хирургии больных с распространенным панкреонекрозом, лишены недостатков предыдущих способов:

1) Панкреатооментобурсостома в сочетании с люмботомией (марсупиали-

зация сальниковой сумки) – является одним из технических решений принципа ретроперитонеостомии. Формируют путем фиксации (или без нее) фрагментов рассеченной желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине по всему периметру в верхней трети лапаротомной раны (по типу операции марсупиализации псевдокисты ПЖ ).

33

Варианты «открытого» дренирования забрюшинного пространства: при срединной лапаротомии, дополненной синхронной люмботомией (А); при бисубкостальной лапаротомии (Б).

Рис. 23 Открытое дренирование при панкреонекрозе Установка дренажей, пропитанных мазью ―Левомеколь‖, в полость сальни-

ковой сумки, в зоны мобилизованной парапанкреальной жировой клетчатки обеспечивает беспрепятственный доступ к этим областям при последующих этапных ревизиях. Некр- и секвестрэктомии выполняют в программируемом режиме под наркозом каждые 48-42 часа. Брюшную полость (подпеченочное, поддиафрагмальное пространство, полость малого таза, латеральные каналы) дренируют гравитационными или ―активными‖ силиконовыми дренажами, которые выводят через отдельные контраппертуры (рис 24, 25, 26, 27).

Рис. 24 Дренирование сальниковой сумки и брюшной полости при панкреонекрозе (вид сбоку)

34

Рис. 25 Дренирование сальниковой сумки и брюшной полости при панкреонекрозе (вид сверху)

Рис. 26 Дренирование сальниковой сумки и брюшной полости при панкреонекрозе (вид сбоку)

35

Рис. 27 Дренирование сальниковой сумки и брюшной полости при панкреонекрозе (вид спереди)

2) Лапаростомия – используется при инфицированном панкреонекрозе, осложненном развитием распространенного (диффузного или разлитого) фибри- нозно-гнойного перитонита. При этом множественные дренажи выводят через люмботомную и/или лапаротомную раны. Края раны сближают лавсановыми лигатурами через все слои с определенным диастазом (для адекватного оттока и снижения внутрибрюшного давления).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В последние годы (в том числе и в клинике фак. хирургии АГМА) используют методы лапароскопической панкреатооментобурсоскопии

исанации сальниковой сумки: лапароскопия, ХС, санация и дренирование брюшной полости и далее из минилапаротомного доступа осматривают ПЖ с ее абдоминизацией, некр- и секвесртэктомией и панкреатооментобурсостомией

и/или люмбостомией.

Следует отметить, что максимально положительные результаты лечения больных с панкреонекрозом можно достичь в центрах, занимающихся данной категорией больных.

Оперативное вмешательство не всегда устраняет возможность развития гнойных осложнений. В связи с этим порой возникает необходимость в повторных операциях, что увеличивает послеоперационную летальность. Смерть, как правило, наступает в результате тяжелых септических осложнений и дыхательной недостаточности. Летальность, несмотря на применение современных методик консервативного и оперативного лечения, высокая: общая 7-15%, при деструктивных формах — 40-70%.

36

Вопросы для самоподготовки.

1.анатомия и топография поджелудочной железы (стр. 23)

2.физиология поджелудочной железы (стр. 29-31)

3.этиология и патогенез острого панкреатита (стр. 2)

4.классификация острого панкреатита (стр. 35)

5.методы диагностики острого панкреатита (стр. 38)

6.клиническая картина острого панкреатита (стр. 37)

7.дифференциальная диагностика острого панкреатита (стр. 42)

8.лечебная тактика при остром панкреатите (стр. 43)

9.методы оперативного лечения острого панкреатита (стр. 44)

Литература для самоподготовки.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК.

Основная литература.

1 .Хирургические болезни:Учебник/Под.ред.Таричко Ю.В.-М.ЮОО

«МИА»,2007-35 экз.

2.Хирургические болезни:Учебник/Под.ред.Черноусова А.В.-М. :ГЭОТАР-

МЕДИА,2010-62 экз.

3.Клиническая хирургия: Нац. рук-во в 3-х т. Под ред. Савельева В.С.

Кириенко А.И. - М.:. ГЭОТАР-Медиа, 2010.

4.Комплексное учебное пособие «Острый панкреатит», канд. мед. наук Гребенюк В.В., АГМА, 2009 г.

5.Лекция «Острый панкреатит», В.В. Гребенюк, АГМА, 2007 г.

Дополнительная литература.

1. Полушин Ю.С., «Острый послеоперационный панкреатит», М., 2003г.

2. Синенченко Г.И., Толстой А.Д. «Гнойно – некротический панкреатит». ЭЛБИ. С. – Петербург, 2005 г.

3.Костюченко А.Л., Филин В.И. «Неотложная панкреатология». ДЕАН, С. – П,

2000 г. .

4.Толстой А.Д., Андреев М.И. «Лечение перипанкреатического инфильтрата при остром деструктивном панкреатите». С. – Петербург, 2001 г

5.Прудков М.И. «Миниинвазивная хирургия некротизирующего панкреатита». Урал. Ун – т., 2001 г.

6.«Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы». Руководство. С.- П.,

2000 г.

7.Толстой А.Д., Панов В.П. «Парапанкреатит: этиология, патогенез, диагностика, лечение». С. – Петербург. Ясный свет, 2006 г.

37

8. Седов В.М., Яицкий Н.А. «Острый панкреатит». Мед. Пресс. Информ., 2003г.

Контрольные вопросы.

1.анатомия и топография поджелудочной железы

2.физиология поджелудочной железы

3.классификация ОП

4.методы диагностики ОП

5.клиническая картина ОП

6.осложнения ОП

7.дифференциальная диагностика ОП

8.лечебная тактика при ОП

9.методы оперативного лечения ОП

Методические рекомендации по курации больных острым панкреатитом.

Жалобы: резкие боли в верхних отделах живота, зачастую опоясывающего характера; боли сопровождаются рвотой, сухостью во рту, может быть вздутие живота.

Анамнез заболевания: острое начало, часто после обильного приема жирной, жареной пищи, алкогольных возлияний.

Анамнез жизни: наличие заболеваний органов верхнего этажа брюшной полости (желчных путей, желудка, 12-перстной кишки), хронического алкоголизма.

Объективные исследования: Часто имеется выраженная степень ожирения, возраст за 40 лет. Состояние тяжелое, тахикардия, бледность кожных покровов, иногда синюшность или мраморность кожи. Положение вынужденное на спине с приведенными к животу ногами. Падение артериального давления вплоть до коллапса. Наличие бреда, галлюцинаций, интоксикационного психоза. Прогрессирование полиорганной недостаточности: сердечно-сосуди- стой, дыхательной, почечной, печеночной. Появление полисерозитов ( плеврит, перикардит, жидкость в брюшной полости), разитие ателиктазов, пневмонии. Местные исследования: Язык сухой, обложен. Живот мягкий. Метеоризм верхних отделов живота. Резкая болезненность в эпигастральной области.

Дополнительные методы исследования: при пальцевом исследова-

нии прямой кишки нависание, болезненность тазовой брюшины находят только при развитии перитонита.

Лабораторные исследования: эритроцитоз, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Альбуминурия, цилиндрурия. Повышение уровня амилазы в крови, моче. Гипергликемия, билирубинемия, азотемия.

R-исследование – симптомы характерные для динамического илеуса, плеврита. Высокое стояние купола диафрагмы слева, смазанность контура поясничной мышцы слева. УЗИ – увеличение размеров ПЖ, раширение дуоде-

38

нального окна, наличие жидкости в сальниковой сумке, при развитии перитонита – в брюшной полости. КТ – наличие очагов деструкции в ПЖ. Лапароскопия – позволяет увидеть очаги стеатонекрозов, геморрагический выпот, отек малого сальника, мезоколон.

Дифференцировать следует с: ОКН, прободной язвой, острым холеци-

ститом.

УИРС (учебно-исследовательская работа студентов).

1.Механизм патогенеза острого панкреатита. ( М.: Издательский дом «Русский врач» 2007г., с 326)

2.Классификация острого панкреатита. ( Хирургия 2007г., №1, с. 12 – 22)

3.Клиническая картина острого панкреатита. ( Клиническая медицина. 2005г.,

№2, с. 12 – 16)

4.Хирургическое лечение острого панкреатита.( Консилиум 2000г., №9, с. 367)

5.Прогнозирование тяжести течения и исхода острого панкреатита. ( Российские медицинские исследования. 2003г., №5, с. 20 – 25)

6.Диагностика острого панкреатита. ( Вестник хирургии имени Грекова И. И. 2008г., №2, с 29)

7.Панкреатиты, обусловленные малоинвазивными эндоскопическими опера-

циями. (Врач. 2006г., №7, с. 48 – 49)

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Тесты программированного контроля:

1.В возникновении ОП играют роль: а) Нарушение диеты б) Аллергизация организма

в) Хронический алкоголизм г) Длительное голодание

д) Поражение желчного пузыря и желчных протоков

2.К острому панкреатиту предрасполагает: а) Хронический дуоденит, гастрит б) Язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки

в) Калькулѐзный холецистит, холедохолитиаз д) Тиреотоксический зоб

3.Острый панкреатит начинается: а) Внезапно

б) После небольшого (6-7ч.) продромального периода в) После длительного (2-3 нед.) недомогания

4.Поджелудочная железа вырабатывает: а) Инсулин б) Гистамин

39

в) Калликреин г) Ауренилин

5. Поджелудочная железа выделяет в 12-п кишку: а) Трипсин б) Липазу в) Эластазу

г) Энтерокиназу д) Рибо-дезоксирибонуклеазу

6.В поджелудочной железе в неактивном состоянии вырабатывается: а) Трипсин б) Эластаза в) Амилаза

г)Химотрипсин д) Липаза

7.В стимуляции внешней секреции поджелудочной железы играет роль: а) Кислое желудочное содержимое б) щелочные фосфотаза в) Секретин

8.В начальных стадиях ОП возникновению острой печѐночной недостаточности способствует:

а) Энзимная токсемия б) Бактеремия

в) Микроциркуляторные расстройства г) Сгущение крови

9.К характерным осложнениям панкреонекроза относят: а) Шок б) Коллапс

в) Гипертонический криз г) Геморрагии

10.Для панкреонекроза характерно появление моче: а) Зернистых и гиалиновых цилиндров б) Макрогематурия в) Белка г) Сахара

11.Для ОП характерны: а) Лейкоцитоз

б) Сдвиг лейкоцитарной формулы влево в) Лейкопения

40

г) Эритроцитоз

12.Для панкреатонекроза характерно появление: а) Ателектазов лѐгких б) Пневмонии в) Сухого плеврита

г) Эксудативного плеврита

13.Появление механической желтухи при ОП может быть обусловлено: а) Сдавлением холедоха головкой поджелудочной железы б) Гемолизом эритроцитов в) Токсическим поражением печѐночных клеток

г) Сопутствующим холедохолетиазом

14.В области поджелудочной железы проходят: а) 12-п. кишка б) Портальная вена в) Аорта

г) Нижняя полая вена д) Общий желчный проток

15.В области тела поджелудочной железы проходят: а) Аорта б) Селезѐночная артерия

в) Нижняя полая вена г) Портальная вена

16.Поджелудочную железу фиксируют а) Сосуды б) Связочный аппарат

в) Собственная брыжейка г) Забрюшинная клетчатка

17.Хвост поджелудочной железы прилегает: а) Селезѐнке б) Левой почке

в) Малому сальнику г) Селезѐночному углу ободочной кишки

18.Во время операции в брюшной области обнаружен геморрагический выпот. Появление его может быть обусловлено:

а) Острым холециститом б) Геморрагическим панкреатическим

в) Странгуляционной кишечной непроходимостью г) Инфарктом кишечника