клин реком по кардои

В случае неэффективности монотерапии бета-блокатором или наличии противопоказаний препарат заменяют на другой основной препарат или комбинируют(рис. 2.2). Нецелесообразнакомбинациябета-блокаторов, антагонистов кальция и нитратов, так как антиангинальный эффект не повышается, а побочные эффекты могут усилиться (Heidenreich P.A. et al., 1999).

Триметазидин и ивабрадин назначают в качестве дополнительных препаратов пациентам со стабильной СК при невозможности лечения основными антиангинальными препаратами. Добавление к основному лечению ивабрадина снизило ЧСС на 10 ударов в мин, однако не изменило частоты сердечно-сосудистых смертей и инфаркта миокарда (SIGNIFY ).

Ранолазин, селективныйингибиторпозднеготокаионовнатрия, обладает антиишемическим эффектом, улучшает контроль гликемии и аритмий сердца (MERLIN-TIMI 36).

Таблица 2.10

Препараты, применяемые для лечения СК

	Группа	Препараты
		Бета1-блокаторы: атенолол, бисопролол,
	Бета-блокаторы	метопролол, карведилол
		Неселективные: надолол, пропранолол
	Антагонисты	Верапамил, дилтиазем
		Дигидропиридины: амлодипин, нифедипин,
	кальция
		фелодипин
	Нитраты	Пролонгированные формы нитроглицерина,
		изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат
	Дезагреганты	Аспирин, клопидогрел, тикагрелор
	Статины	Аторвастатин, симвастатин, розувастатин
	Другие	Триметазидин, ивабрадин, молсидомин, никорандил,
	препараты	ранолазин, эзетимиб

51

Бета–блокаторы, аспирин, статины

Антагонисты Са	Бета–блокаторы +
	дигидропиридины

Нитраты или никорандил Добавить или заменить:

нитраты, никорандил, триметазидин, ранолазин, ивабрадин

Реваскуляризация

Рис. 2.2. Тактика лечения

(ESC, 2013; ICSI, 2007; ACP/ACCF/AHA, 2012, с изменениями)

Таблица 2.11 Дозы препаратов для лечения ИБС (ACC/AHA, 2002)

	Группа	Препараты	Дозы внутрь
		Атенолол	25–200 мг однократно
		Бисопролол	5–10 мг однократно
	Бета-блокаторы	Карведилол	12,5–50 мг 2 раза
		Метопролол	50–150 мг 2 раза
		Метопролол продленный	100–300 мг однократно
		Небиволол	2,5–10 мг однократно
		Нифедипин продленный	30–180 мг однократно
	Антагонисты	Амлодипин	5–10 мг однократно
	кальция	Верапамил	40–160 мг 3 раза
		Верапамил продленный	120–480 мг однократно
		Изосорбида динитрат	20–60 мг 2 раза
		Изосорбида динитрат	60–120 мг однократно
		продленный
	Нитраты	Изосорбида мононитрат	20–40 мг 2 раза
		Изосорбида мононитрат	50–100 мг однократно
		продленный
		Нитроглицерин продленный	2,5–13 мг 2 раза

52

		Молсидомин	2 мг 2 раза
		Аспирин	75–81 мг/сут однократно
	Дезагреганты	Клопидогрел	75	мг/сут однократно
		Тикагрелор	90	мг 2	раза
		Ивабрадин	5–7,5 мг/сут 2 раза
	Другие	Никорандил	20 мг 2 раза в день
		Ранолазин	500–1000 мг 2 раза в день
	препараты
		Триметазидин	20	мг 3	раза; 35 мг 2 раза
		Эзетимиб	10	мг 1	раз
		Аторвастатин	20–80 мг однократно на ночь
	Статины	Симвастатин	20–40 мг однократно на ночь
		Розувастатин	10–40 мг однократно на ночь

ИАПФ показаны при дисфункции левого желудочка (фракция вы-

броса < 40%), СН, ХБП, диабете, гипертензии (ACP/ACCF/AHA, 2012).

Эффективность ИАПФ при стабильной СК без дополнительных показаний в ряде исследований (QUIET, PEACE, CAMELOT) не была подтверждена и, наряду с возможной пользой (EUROPA, HOPE), нужно учитывать стоимость и побочные эффекты препаратов этой группы. При непереносимости ИАПФ назначают блокаторы рецепторов ангиотензина 2.

Лечение статинами направлено на стабилизацию атеросклеротических бляшек и снижения риска разрывов. Рекомендуется снизить содержание ХС ЛПНП в плазме крови до уровня < 1,8 ммоль/л (ESC, 2011; НОА, 2012). ВсовременныхамериканскихрекомендацияхпациентамсИБСпредлагается интенсивная терапия статинами (аторвастатин 80 мг, розувастатин 20-40 мг) с целью снижения уровня ХС ЛПНП в плазме крови > 50% (ACC/AHA, 2013). Статины эффективно снижают смертность у пациентов с ИБС в возрасте 65–80 лет (HPS, PROSPER). У азиатов эффективные дозы статинов обычно ниже, например, 2,5–20 мг розувастатина или 10–40 мг аторвастатина (таблетки статинов можно делить).

В настоящее время нет данных, демонстрирующих необходимость снижения уровня триглицеридов или повышения уровня ХС ЛПВП у паци-

ентов с ИБС (ESC/EAS, 2011).

Эзетимиб может быть использован вместе со статинами при невозможности достичьпоставленных целей спомощью монотерапии (ESC/EAS, 2011).

По данным последних рандомизированных исследований омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (препараты или пищевые продукты) не обладают существенным сосудистым профилактическим эффектом

(OMEGA; Alpha Omega; SU.FOL.OM3; Kwak S. et al., 2012).

53

Реваскуляризация миокарда. Реваскуляризация миокарда включает операцию коронарного шунтирования и значительно чаще применяемое ЧКВ.

Точнее определить эффективность планируемой реваскуляризации можно оценивая фракционный резерв кровотока (FFR) во время ангиографии(FLAME, FLAME 2, RIPCORD). Спомощьюспециальногокоронарного проводника регистрируют внутриартериальное давление и рассчитывают отношение артериального давления дистальнее и проксимальнее стеноза на фоне введения вазодилататора [аденозин или папаверин] (норма 1 – 0,8).

Показания для реваскуляризации миокарда (ESC/EACTS, 2010):

СК или ее эквиваленты без эффекта от оптимального медикаментозного лечения с любым стенозом коронарной артерии > 50 %.

Одышка/ХСН и > 10 % ишемизированного и жизнеспособного миокарда левого желудочка, кровоснабжаемого коронарной артерией со стенозом > 50 %.

Стеноз ствола левой коронарной артерии > 50 % с документированной ишемией миокарда или фракционным резервом кровотока < 0,8.

Проксимальный стеноз передней нисходящей коронарной артерии > 50 % с документированной ишемией миокарда или фракционным резервом кровотока < 0,8.

Двухили трехсосудистое поражение с нарушением функции левого желудочка с документированной ишемией миокарда или фракционным резервом кровотока < 0,8.

Доказанная большая площадь ишемии миокарда (> 10 % левого желудочка).

Явный одиночный стеноз другого сосуда > 50 % с документированной ишемией миокарда или фракционным резервом кровотока < 0,8.

Инвазивное лечение показано в первую очередь пациентам с высоким

риском осложнений.

Чрескожное коронарное вмешательство проводится в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения областной клинической больницы. В 2011 году 707 пациентам проведены коронарные вмешательства, втомчисле359 пациентамсхроническими формамиИБС(Ква-

шин А.И., 2012).

Среди методов ЧКВ наиболее распространена баллонная ангиопластика, которую обычно сочетают с установкой эндопротеза (стента) для предупреждениярестеноза. Впоследниегодыширокоприменяютстенты, покрытые цитостатиками, снижающие частоту рестенозов и повторных реваскуляризаций. В 2011 году лишь 10 % установленных в областной клинической больнице стентов имели лекарственное покрытие (Квашин А.И., 2012).

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что по сравнению с адекватной медикаментознойтерапией механическаядилатация коронарных артерий не приводит к снижению смертности и риска ИМ у больных стабильной

54

СК, номожетунекоторыхпациентовувеличитьпереносимостьнагрузок, сни-

зить частоту СК и госпитализаций (COURAGE, BARI 2D, ESC/EACTS, 2010; AHA/ACCF, 2011; Stergiopoulos K. et al., 2014).

Успешная реканализация тотальной окклюзии коронарной артерии со стентированием значительно снижает смертность по данным мета–анализа

(Pancholy S. et al., 2013).

Исследования подтверждают возможность проведения ЧКВ в центрах без коронарной хирургии (Aversano T. et al., 2012; Shahian D.M. et al., 2012).

Пациент принимает 300–325 мг аспирина и 600 мг клопидогрела не позднее 2 ч перед процедурой. Отказ от аспирина ассоциируется с повышением госпитальной летальности (Kenaan M. et al., 2013).

Целесообразно назначить высокие дозы статинов (80 мг аторвастатина за 12 ч, 40 мг — перед процедурой и далее 40 мг/сут), которые могут умень- шитьрискперипроцедурногоинфарктамиокарда(ARMYDA-RECAPTURE; AHA/ACCF, 2011).

Имплантациястентовслекарственнымпокрытиемнеснижаетобщуюи сосудистуюсмертность, рискинфарктамиокарда, ноуменьшаетчастотуреваскуляризации при длительных сроках наблюдения (Wallace E.L. et al., 2012; Kaiser C. еt al., 2010). Стенты с лекарственным покрытием могут повысить риск внутристентового тромбоза из-за нарушения процессов эпителизации стента.

Среди стентов с лекарственным покрытием предпочтительнее стенты последнего поколения с эверолимусом [Xience V] и зотаролимусом

[Resolute] (Bangalore S. et al., 2012; Navarese E.P. et al., 2013). В исследова-

ниях получены противоречивые оценки более высокой эффективности и безопасности биодеградируемых стентов (EVOLVE; SORT OUT V; COMPARE II).

Стентыслекарственнымпокрытиемдолжныиспользоватьсяпоумолчанию при большинстве клинических состояний и типов поражений, кроме случаев, когдаестьсомненияилипротивопоказаниякприменениюдлительной терапии двумя дезагрегантами:

Невозможность сбора анамнеза, особенно в условиях острого тяжелого состояния.

Предполагаемоенесоблюдение двойной антитромбоцитарной терапии (в томчислеупациентовснесколькимизаболеваниями, вынужденныхпринимать много препаратов).

Предстоящий перерыв в двойной антитромбоцитарной терапии в связи с хирургическим вмешательством, которое необходимо провести в ближайшее время.

Повышенный риск кровотечения.

Наличие абсолютных показаний к длительной антикоагуляции.

Доказанная аллергия на аспирин или клопидогрел (тикагрелор).

55

Выписка пациентов после коронарного вмешательства в тот же день, повидимому, не более опасна, чем выписка через сутки после вмешательства согласно мета-анализу исследований (Abdelaal E., et al., 2013).

После имплантации стентов комбинированную терапию аспирином 75 мг/сут и клопидогрелем 75 мг/сут продолжают, по крайней мере, до 1 мес. в случае голометаллического стента и до 6–12 мес. в случае стента с лекарствами с целью профилактики тромбоза стента на период эндотелизации

(ACCF/SCAI/STS, 2012; ESC, 2013). Если риск тромбоза стента высок (мно-

жественные, длинные, перекрывающиеся, малого диаметра стенты, покрытые цитостатиками 1 поколения, диабет, дисфункция почек, пожилой возраст, низкаяфракциявыбросалевогожелудочка), терапиядвумядезагрегантами может быть продолжена более года.

Комбинированная терапия дезагрегантами при наличии других факторов риска (возраст > 60 лет, прием кортикостероидов/нестероидных противовоспалительных препаратов, диспепсия или изжога) требует профилактического назначения ингибиторов протонной помпы (ACCF/ACG/AHA, 2008). Надежных данных об отрицательном влиянии ингибиторов протонной помпы на клинические эффекты дезагрегантов в настоящее время недостаточно, поэтому не следует ограничивать прием ингибиторов протонной помпы (возможно предпочесть не омепразол/эзомепразол) у пациентов с ИБС и высоким риском гастроинтестинальных кровотечений.

В случае высокого риска кровотечений может быть целесообразным установка голометаллических стентов, поскольку снижается риск коронарного тромбоза и сокращается период комбинированного лечения дезагрегантами.

Важнооцениватьосложненияреваскуляризациисопределениемвдинамике ЭКГ, сердечных биомаркеров (креатинкиназа МВ, тропонины). В случае признаков повреждения миокарда существенно возрастает годовая смертность (Feldman D.N. et al, 2011; Novack V. et al., 2012).

Коронарное шунтирование в зависимости от использования в качествешунтаартерии(лучевой, внутреннейгрудной, правойжелудочно–саль- никовой и др.) или вены подразделяется на аутовенозное и артериальное. Шунтирование с помощью внутренней грудной артерии имеет самостоятельное название – «маммарокоронарное шунтирование». Исходы коронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения или на «работающем сердце», существенно не различаются

(CORONARY, GOPCABE, Moller C.H. et al., 2012).

Операции коронарного шунтирования проводятся в кардиохирургическом отделении № 1 иркутской областной больницы (рис. 2.3). В 2012 году выполнено 393 операции коронарного шунтирования (80% мужчины), восновномбезискусственногокровообращения(Подкаменный В.А., 2013). В качестве сосудистых шунтов использовали в вены (72 %), артерии (11 %), вены и артерии (17 %). Чаще всего имплантировали один (35 %) или два (64 %) шунта. Послеоперационная летальность составила 1,5 %.

56

Состояния, когда коронарноешунтирование предпочтительнее ЧКВ

(ESC/EACTS, 2010; ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS, 2014):

Стеноз ствола левой коронарной артерии (≥ 50 %).

Сложное поражение (≥ 70 %) трех основных артерий (индекс SYNTAX > 22).

Проксимальный стеноз передней нисходящей коронарной артерии + стеноз другой основной коронарной артерии.

Многососудистое поражение у пациентов с диабетом.

Для расчета риска неблагоприятных сердечных событий используют индекс SYNTAX, который отражает сложность поражения коронарных ар-

терий (www.syntaxscore.com, www.rnoik.ru/files/syntax/index.html).

Применение аспирина перед коронарным шунтированием может улучшитьпроходимостьшунтов, снизитьсмертностьичастотупозднихИМ (ESC, 2014). После коронарного шунтирования пациенты рекомендуется продолжить прием аспирина в дозе 75–100 мг/сут и статины в высокой дозе

(ESC, 2014; CASCADE, 2010).

Согласно мета-анализа исследований при аутовенозном шунтировании терапия в течение года двумя дезагрегантами ассоциируется со снижением окклюзии шунта, однако эта позиция пока не включена в современные рекомендации (Nocerino A.G. et al., 2013; ESC, 2014).

У пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых событий рекомендуют продолжить прием аспирина при несердечных операциях после оценки пользы и риска лечения (ACCP, 2012).

Для контроля боли в области оперативного вмешательства используют анальгетики, а прием нестероидных противовоспалительных препаратов нежелателен. Более опасными считаются селективные препараты, предпочтительнее использовать напроксен (CNT, 2013; FDA, 2014). При длительном приеме последних необходимо добавить ингибиторы протонной помпы.

57

2.6. Коморбидные заболевания и состояния

ОсобенностилечениястабильнойИБСпричастыхсопутствующихзаболеваниях и состояниях представлены в табл. 2.12.

Таблица 2.12 Выбор препаратов у пациентов с ИБС в условиях коморбидности

	Заболевание	Предпочтительные	Нежелательные
		препараты	препараты
	Артериальная	Ранолазин, триметазидин,	Бета-блокаторы,
		ивабрадин, дезагреганты,	антагонисты кальция,
	гипотензия
		реваскуляризация	никорандил, нитраты
		Дигидропиридины,
	Брадиаритмии	нитраты, никорандил, рано-	Бета-блокаторы,
		лазин, триметазидин, деза-	верапамил, дилтиазем,
		греганты, реваскуляризация,	ивабрадин
		ЭКС
		Антагонисты кальция,	Бета-блокаторы*,
	Бронхиальная астма,	нитраты, никорандил,
			аспирин (аспириновая
		клопидогрел, ранолазин, ти-
	ХОБЛ		астма), бета2-агонисты,
		кагрелор, триметазидин,	теофиллин
		ивабрадин
	Гастроэзофагеальная	Бета-блокаторы, ИПП, рано-	Антагонисты кальция,
			нитраты, никорандил,
	рефлюксная болезнь	лазин, триметазидин	дезагреганты (при эрозиях)
		Дигидропиридины,	Бета-блокаторы, верапа-
			мил, дилтиазем, ивабра-
	Гипотиреоз	нитраты, никорандил,
			дин, высокие дозы гормо-
		дезагреганты
			нов щитовидной железы
	Менопауза	Бета-блокаторы,	Нифедипин, гормонально-
	с приливами	дезагреганты	заместительная терапия
	Перемежающаяся	Антагонисты кальция,	Бета-блокаторы*,
		нитраты, никорандил,
	хромота		пентоксифиллин
		дезагреганты
		Бета-блокаторы,
	Сердечная	(метопролола сукцинат,	Верапамил, дилтиазем,
		карведилол, бисопролол),
	недостаточность		статины**
		ивабрадин, нитраты,
		дезагреганты
	Тяжелый стеноз	Бета-блокаторы, дезагре-	Антагонисты кальция,
		ганты, ранолазин, тримета-
	устья аорты	зидин, коррекция порока	нитраты
	Фибрилляция	Бета-блокаторы, верапамил,	Пропафенон, хинидин,
		дилтиазем, соталол, дезагре-	дигоксин, ивабрадин,
	предсердий	ганты, варфарин, риварокса-
		бан	дабигатран

58

	Цирроз печени	Пропранолол, надолол	Дезагреганты, ранолазин,
	с риском
		изосорбида мононитрат	статины
	кровотечений

* — У пациентов после ИМ с высоким риском бета-блокаторы (предпочтительнее высокоселективные) снижают риск сердечных событий, ** — при хронической СН (II)III– IVФК статины неэффективны (ESC, 2011, 2012; НОА, 2012). ИПП — ингибиторы протонной помпы.

2.7.Профилактика

Вборьбе с факторами риска сердечно-сосудистых событий рекомендуются следующие мероприятия (РКО, 2011; ESC, 2007):

Отказ от курения: психотерапия, никотинзаместительные средства.

Снижение АД < 130/80 мм рт. ст.

Лечение сахарного диабета 2-го типа:

oHbA1с 6,5–7,0 %, не допуская гипогликемических состояний,

oпредпочтительнее начать метформин 500–1000 мг 2 раза в день.

Коррекция дислипидемии — ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л:

oдиета средиземноморская: жирная морская рыба (сельд, лосось) ≥ 2 раз в нед., оливковое масло (отжатое, сырое), овощи, фрукты, вино ≤ 2 бокала/сут для мужчин, ≤ 1 бокала/сут — для женщин. Насыщенные жиры < 7 % общего калоража, холестерин

< 200 мг/сут, транс-жиры < 1 %;

o ограничение натрия < 1,5 г/сут (1,5*2,5=3,8 г соли) (AHA, 2012);

oстатины.

Снижениемассытела— оптимальныйиндексмассытела18,5–24,9 кг/м2.

Физические умеренные нагрузки по 30–60 мин ≥ 5 дней в нед.

У пациентов с ИБС, имеющих избыточную массу тела или ожирение (индекс массы тела до 35 кг/м2), общая и сердечно-сосудистая смертность неповышаетсяинижечемупациентовснормальнойиособенносниженной массой тела (Romero-Corral A. et al., 2006; Bucholz E.M., 2012; Angeras O. et al., 2013; Azimi A. et al., 2013).

Для уменьшения зависимости от табака используется варениклин, который стимулирует α4β2 никотиновые рецепторы мозга и уменьшает тягу к курению. В то же время существуют противоречивые данные о повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний, хотя польза препарата пере-

вешивает возможный риск (Singh S. еt al., 2011; Judith J.P., Joan F.H., 2012; EMEA, 2011; FDA, 2012).

Первичная профилактика. Пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний показана немедикаментозная коррекция имеющихся факторов риска, описанная выше.

59

Длительная первичная профилактика статинами показана при высоком риске сосудистых катастроф (> 5 % по шкале HeartScore) и может быть целесообразна при невысоком риске и уровне ХС ЛПНП ≥ 2,5–4,9 ммоль/л (Ray K.K. et al., 2010; EMA, 2010; ESC, 2011; РКО, 2012).

Аспирин в дозе 75 мг/сут рекомендуется при высоком риске (> 5 % по шкале SCORE, у мужчин с диабетом 2-го типа после 50 лет или женщин — после 60 лет) при отсутствии противопоказаний, включая язвенную болезнь илижелудочно-кишечныекровотеченияванамнезе, плохоконтролируемую артериальную гипертензию (AHA, 2002; ESC, 2007; ADA, 2011).

Организация профилактических мероприятий. Высокая смерт-

ность населения в Иркутске во многом обусловлена ИБС, что требует определения данной проблемы в качестве приоритетной при разработке стратегии развития здравоохранения и выделения адекватных ресурсов.

Великобритания, 1981–2000

Финляндия, 1982–1997

США, 1980–2000

0%

50%

100%

Рис. 2.3. Причины снижения смертности от ИБС (светлые столбики – коррекция факторов риска; столбики с узором — лечение ИБС; темные столбики — другие факторы)

Значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в большинстве стран мира (Ford E.S. et al., 2007) в основном было обусловлено реализацией государственных программ первичной профилактики среди населения с активной пропагандой здорового образа жизни и борьбы с факторами риска (рис. 2.3).

Врачи амбулаторных учреждений(участковые, общей практики, специалисты) должныактивновыявлятьиконтролироватьфакторырискасердечнососудистыхзаболеваний. Вполиклиникахважноорганизоватьдоступнуюэкс- пресс–диагностику основных факторов риска с помощью лабораторных систем скрининга АД, холестерина, и глюкозы плазмы крови.

60