Принципы медикаментозного лечения артериальной гипертонии.

Общие принципы медикаментозного лечения АГ:

• начало лечения с минимальных доз одного препарата;

• переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после увеличения дозы первого) или плохой переносимости;

• использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие, более интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность пациентов лечению;

• использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных проявлений.

Начало медикаментозной терапии

В группах высокого и очень высокого риска наряду с осуществлением немедикаментозной программы лечения рекомендуется безотлагательно начинать медикаментозную терапию. В группах пациентов со средним и низким риска началу медикаментозной терапии предшествует оценка степени снижения АД и контроля других факторов риска с помощью немедикаментозной программы лечения. Рекомендуемая продолжительность немедикаментозного лечения до назначения антигипертензивных препаратов в группе среднего риска составляет 6мес. В группе низкого риска продолжительность немедикаментозной программы достигает 12 мес.

Специального внимания требуют пациенты с высоким нормальным АД (130-139/85-89мм.рт.ст.), у которых имеется сахарный диабет, почечная и/или сердечная недостаточность. В этой группе больных требуется ранняя активная медикаментозная терапия, которая позволяет предупредить прогрессирование осложнений.

Выбор антигипертензивного препарата

Главным критерием выбора препарата является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни. Клинические исследования свидетельствуют о неоспоримых преимуществах в этом плане β-блокаторов и диуретиков. Однако следование жесткой рекомендации выбора диуретиков и β-адреноблокаторов при наличии хорошо переносимых и эффективных новых классов препаратов необоснованно.

Индивидуальный выбор препарата

При выборе средства для начальной терапии необходимо учитывать весь спектр факторов риска, поражения органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний, так как некоторые из них требуют назначения определенных препаратов. Ситуации необходимого выбора препаратов определяются тем, что в контролируемых исследованиях они достоверно улучшали прогноз при перечисленных заболеваниях. По возможности препарат выбора должен не только снижать АД, но и улучшать (или по крайней мере не ухудшать) течение сопутствующих заболеваний. Важным аспектом являются социально-экономические факторы, определяющие доступность назначаемого препарата для пациента. Таким образом, на практике риск-стратегия может быть реализована путем дифференцированного индивидуального подбора антигипертензивной терапии.

Продолжительность лечения. Переход на другую ступень лечения.

АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранным препаратом или их комбинацией. Недопустимо курсовое, прерывистое лечение АГ. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не дает достаточного эффекта, то можно:

1. добавить второй препарат другого класса

2. заменить первый препарат в случае его плохой переносимости. Интервал между ступенями лечения должен составлять не менее 4нед при отсутствии необходимости в более быстром снижении АД или непереносимых нежелательных явлений.

Препаратом второго ряда обычно является диуретик (если он не был использован на первой ступени), так как он усиливает действие других антигипертензивных средств. Если второй препарат обеспечивает адекватный контроль АД, то можно обсудить возможность отмены первого препарата. Прежде чем изменять терапию, необходимо оценить возможные причины ее недостаточной эффективности. Если АГ удается контролировать в течение по крайней мере 1 года, то можно попытаться уменьшить дозы и число антигипертензивных средств. Переходить на более низкую ступень лечения следует постепенно. Чаще это удается сделать пациентам, которые одновременно устраняют факторы риска, следуя немедикаментозной программе лечения.

Критерии эффективности антигипертензивной терапии.

При оценке эффективности лечения АГ выделяют кратко-, средне- и долгосрочные цели. Краткосрочной целью лечения является максимальное снижение артериального давления до хорошо переносимого уровня, среднесуточной целью – предупреждение появления или прогрессирования поражения органов –мишеней, долгосрочной целью лечения пациентов с АГ – предупреждение сердечно-сосудистой заболеваемости и увеличение продолжительности жизни.