Акушерское кровотечение: современные подходы к интенсивной терапии

В структуре причин материнской смертности (МС) в мире акушерские кровотечения занимают 20 – 25% как основная причина МС; 42% - конкурирующая причина МС; 78% - фоновая причина МС. В развитых странах кровотечения как причина МС в составляют 5-10%.

Примерно 70% всех кровотечений в акушерстве относится к послеродовым гипотоническим кровотечениям, 20% обусловлены отслойкой плаценты, разрывом матки, повреждением родовых путей, 10% приходится на долю вращения плаценты и нарушениями её отделения и только 1% - на коагулопатию. При этом среди кровотечений, определяющих материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность, преобладают: отслойка плаценты, предлежение плаценты и нарушения в системе гемостаза.

Особенностью акушерских кровотечений является быстрое нарастание объема кровопотери вплоть до критического (>35 – 40% ОЦК) и истощение компенсаторных механизмов, связанных с особенностями гемодинамики и коагуляционных свойств крови беременных, рожениц и родильниц.

Критерии объема кровопотери:

• 0,5% от массы тела - физилогическая кровопотеря,

• Более 0,5% от массы тела - патологическая кровопотеря,

• Свыше 1,5%- массивная кровопотеря.

Критерии массивной кровопотери:

• Более 50% ОЦК в течение 3 ч (Fakhry ad Sheldon, 1994)

• Более 150 мл/мин (Fakhry ad Sheldon, 1994)

• Потеря ОЦК в течение суток 

• Уменьшение гематокрита на 10% в сочетании с гемодинамическими нарушениями (артериальная гипотония).

Причины массивных акушерских кровотечений в порядке их значимости:

• Гипо- и атония матки в послеродовом периоде 

• ПОНРП, предлежание плаценты.

• Нарушения отделения и выделения последа, включая плотное прикрепление, приращение плаценты.

• Травма тканей мягких родовых путей, разрыв матки

• Первичные и вторичные нарушения гемостаза

На всех этапах беременности (а иногда и до её наступления) обязательно следует выявлять факторы риска массивной кровопотери (табл.3).

Факторы риска послеродового кровотечения (rcog, 2009)

Высокий риск:

• Отслойка плаценты 

• Предлежание плаценты 

• Многоплодная беременность  

• Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности 

Умеренный риск:

• Послеродовое кровотечение в анамнезе 

• Принадлежность к азиатской расе 

• Ожирение (ИМТ более 35) 

• Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) 

Факторы риска, возникающие во время родоразрешения:

• Экстренная операция кесарева сечения 

• Плановая операция кесарева сечения 

• Индуцированные роды 

• Оставшиеся части плаценты 

• Эпизиотомия 

• Длительные роды более 12 ч  

• Оперативное влагалищное родоразрешение 

• Крупный плод более 4 кг 

• Гипертермия в родах 

• Возраст первородящей более 40 лет 

Повышенную кровоточивость следует ожидать при следующих условиях: 

• Увеличение протромбинового времени (МНО) и АЧТВ более чем в 1,5 раза выше нормы.

• Концентрация фибриногена менее 1,5 – 2,0 г/л.

• При врожденном дефиците факторов свертывания и тромбоцитопатиях.

• Количество тромбоцитов менее 70 000 в мкл.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации анестезиологов 2013г. повышенный риск послеродового кровотечения следует ожидать у беременных при сочетании сниженния тромбоцитов< = 100*10 9 и фибриногена в плазме крови <2,9г/л. 

Таблица 3. Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC, 2000).

Факторы риска послеродового кровотечения
	Этиологический фактор	Клинические проявления
Тонус–нарушение сократительной способности матки	Перерастяжение матки	Многоводие  Многоплодие Крупный плод
	Истощение миометрия	Быстрые роды Длительные роды Многорожавшие
	Функциональная или анатомическая деформация матки	Миома матки Предлежание плаценты Аномалии матки
Ткань - сохранение продуктов плацентации в матке	Сохранение частей плаценты Аномалии плаценты Сохранение добавочной доли	Нарушение целостности плаценты после родов Последствия операций на матке Многорожавшие Аномалии плаценты по данным УЗИ
	Оставшийся сгусток крови	Гипотония/атония матки
Травма – травма родовых путей	Разрывы шейки матки, влагалища и промежности	Стремительные роды Оперативные роды
	Растяжение, размозжение при кесаревом сечении	Неправильное положение Глубокое вставление
	Разрыв матки	Предыдущие операции на матке
	Выворот матки	Многорожавшие
Тромбин – нарушения коагуляции	Существовавшие ранее заболевания: Гемофилия ингибиторная Болезнь Виллебранда	Врожденные коагулопатии Патология печени
	Приобретенные коагулопатии: Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Гестационная тромбоцитопения Тромбоцитопения при преэклампсии ДВС-синдром: преэклампсия, мертвый плод, тяжелые инфекции, отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью, HELLP-синдром	Подкожные гематомы Подъем АД Задержка развития плода Лихорадка, лейкоцитоз Дородовое кровотечение Шок
	Применение антикоагулянтов	Отсутствие образования сгустка

Общие лечебно-диагностические мероприятия (проводятся совместно акушером-гинекологом с анестезиологом-реаниматологом).

1. Осмотр пациентки и контроль жизненных функций: АД, пульс, ЧД, t- тела , обеспечение мониторирования витальных функций.

1. Катетеризация двух периферических вен (№ не менее 14 -16G), с одновременным забором крови на анализы: ОАК с тромбоцитами, групповая и резус-совместимость, коагулограмму с определением уровня Д-димеров; биохимические анализ крови: общий белок и альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, С-реактивный белок, АСТ, АЛТ, натрий, калий, хлор, кальций; КОС. При массивных и/или продолжающихся кровотечениях кратность лабораторного мониторинга определяется клинической ситуацией, но не реже чем через 3часа. 

1. Катетеризировать мочевой пузырь (постоянный катетер Фолея), анализ мочи, контроль почасового диуреза.

1. Организовать согревание пациентки (конвекционное тепло, согревание растворов).

1. Установить ингаляцию увлажненного кислорода не менее 3-4 л/мин.

1. Начать инфузию растворов кристаллоидов.

1. Оценить объем и тяжесть кровопотери (таблица 4).

Таблица 4. Оценка степени тяжести кровопотери и геморрагического шока.

Показатель
Степень/тяжесть шока	0	I	II	III
Потеря крови, % от массы тела	<0,5	0,5-1,5	1,5-2,0	>2000
Пульс, уд в мин	<100	>100	>120	>140
Артериальное давление	норма	норма	снижено	снижено
Пульсовое давление, мм Hg	норма	снижено	снижено	снижено
Частота дыханий, в мин	14–20	20–30	30–40	>40
Диурез, мл/ч	>30	20–30	5–15	Анурия
Сознание	Легкое беспокойство	Умеренное беспокойство	Беспокойство спутанность	Сонливость

Методы оценки кровопотери:

• Гравиметрический метод – взвешивание операционного материала (ошибка 15%)

• Измерение мерной емкостью (лоток, кружка с нанесённой градуировкой) ошибка 20%

• Формулы расчета объёма кровопотери

1. Объем кровопотери = В/2 х 15% (при кровопотере менее 1000 мл)

1. Объем кровопотери = В/2 х 30% (при кровопотере более 1000 мл), где В вес салфеток; 15, 30% величина ошибки на околоплодные воды, дез. растворы и т.д.

1. Формула Нельсона V_крови (мл/кг)=24/0,86 х гематокрит х 100

1. Процентное отношение общего объёма кровопотери (0,036 х установленный объём кровопотери)/вес тела) х гематокрит

Шоковый индекс Альговера (ШИ = ЧСС / систолическое АД) – не информативен при гипертензии, при доставке пациента машиной скорой помощи (при кровотечении, возникшем вне стационара). 

8. Установить причину кровотечения.

       Следует помнить, что нормальное АД не исключает массивной потери крови у беременной. Потеря 1200-2000мл может не сопровождаться гипотензией. А у пациенток с низким ОЦК (анемия, гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение), низкой реактивностью организма, при истощении организма, даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери (0,5%  массы тела родильницы) может вызвать тяжелую клиническую картину (геморрагический шок).

Признаки опасной для жизни кровопотери (30% и более)

• Гипотензия; 

• Тахипное; 

• Угнетение сознания; 

Ранние симптомы декомпенсации:

• Тахикардия > 100уд/мин.; 

• Ухудшение  состояния плода; 

• Бледность, с-м бледного пятна > 2с.;

• Олиго- анурия.

Акушерские мероприятия по остановке кровотечения включают два этапа: консервативный и оперативный (хирургический). Этапы определяются объемом кровопотери, состоянием гемодинамики. 

Консервативный этап (1 этап) проводится до достижения кровопотери не более 1,5% от массы тела):

1. Наружный массаж матки 

1. Местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом)

1. Внутривенное введение утеротоников согласно таблице 5.

1. Ручное обследование полости матки проводится под анестезией. При отсутствии условий для ручного обследования полости матки проводится кюретаж полости матки. 

1. Осмотр родовых путей, ушивание разрывов. 

1. Для временной остановки кровотечения из разрывов или разрезов промежности применять наложение зажимов.

1. Бимануальная компрессия матки.

1. Под внутривенной анестезией наложить клеммы Генкелю-Тиканадзе на 60- 120 мин.

1. Введение внутриматочного гемостатического баллона.

       Все мероприятия проводятся однократно, при отсутствии эффекта – немедленно приступить к следующему пункту. Если эффекта от мероприятий достичь не удалось, переходят к оперативному этапу.

Таблица 5. Схема введения утеротоников при гипотоническом кровотечении.

Время введения	Препарат	Дозировка
Одномоментно	Окситоцин внутривенно Метилэргометрин в/в	5 ед. 0,2 мг
Первые 30 минут Или	Окситоцин + Простин Е2 в/в	10ед + 0,75 мг
	Окситоцин + Метилэргометрин +  Простин Е2 в/в	20 ед. + 0,2 мг + 0,75 мг
Поддерживающая доза Или	Окситоцин + Метилэргометрин в\в	10 ед + 0,2 мг
	Окситоцин + Метилэргометрин в\в	20 ед. + 0,2 мг (каждые 4 часа, максимум 5 доз)
Одномоментно	Простин Е2 в шейку матки	0,75 мг или 1,5мг
В ампулу прямой кишки (однократно)	Мезопростол Е1	800 - 1000 мкг (4-5 таблеток по 200 мкг)

Хирургический этап (2 этап) выполняется при продолжающемся кровотечении и достижении кровопотери в объеме более 1,5% или картине геморрагического шока:

1. Лапаротомия.

1. Введение Простина Е2 (1,5 мг на 5 мл физ. р-ра) в мышцу передней стенки матки.

1. Поэтапная деваскуляризация матки: лигирование ветвей маточной артерии с обеих сторон, собственных связок яичников (маточно-яичниковые анастомозы), круглых маточных связок с 2-х сторон синтетическими рассасывающимися нитями. Наложение компрессионных швов на матку.

1. Гистерэктомия без придатков.

1. Необходимость перевязки внутренней подвздошной артерии решается коллегиально с сосудистым хирургом.

Интенсивная терапия акушерских кровотечений

В основе интенсивной терапии акушерских кровотечений лежит  заместительная терапия (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроцитарная масса). Назначение препаратов крови должно быть обосновано лабораторными и клиническими критериями. 

Абсолютные показания:

Эритроцитарная масса – Hb – ≤70 г/л

СЗП – МНО > 1,5; АЧТВ –R > 1,5

Криоприципитат – фибриноген  < 1,5 г/л

Тромбомасса – тромбоциты  < 70000 в мкл

КПК (концентрат факторов протромбинового комплекса шестикомпонентный неактивированный)  - при неэффективности гемостатической терапии, массивном и/или продолжающемся кровотечении по данным тромбоэластографии.

Клинические показания для трансфузии и стратегия ее проведения

Инфузионно-трансфузионная и гемостатическая терапия подробно представлены в таблицах 6 и 7.  

Стратегия «контролируемой гемостатической реанимации» (Damage control resuscitation) применяется при массивной кровопотере на фоне продолжающегося кровотечения. Суть стратегии сводится к изменению объемного соотношения между СЗП и эритроцитарной массой до 1 : 1 или 1 : 1,5 и к раннему введению СЗП без учета данных лабораторного контроля.

Таблица 6. Первоначальная инфузионно-трансфузионная и гемостатическая терапия при акушерском кровотечении (масса тела – 60 кг, ОЦК – 4500 мл).

Кровопотеря (мл)	до 1000	1000-1500	1500-2100	2100 и более
Кровопотеря % ОЦК	до 15	15-25	25-35	35 и более
Кровопотеря % массы тела	до 1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	3,5 и более
Кристаллоиды (мл)	1500	1500	2000	2000
Синтетические коллоиды  (с молекулярной массой до 130 000 дальтон) мл		До 500	До 500	До 500
Эритроцитарная масса (мл)		1 единица эр.массы (350 мл) повышает уровень Hb примерно на 10 г/л. Цель – поддерживать Ht не ниже 24% и/или Hb не ниже 70 г/л
Свежезамороженная плазма (мл/кг)		12-15	20-30	30
Криопреципитат		Вводят 1 дозу на 10 кг массы тела.
Тромбоцитарная масса		Вводят 50-70х10^9тромбоцитов на 10 кг массы тела
Концентрат протромбинового комплекса шестикомпонентный неактивированный		При отсутствии гемостатического эффекта трансфузий СЗП и тромбоконцентрата на фоне продолжающегося кровотечения и/или опасности развития СОПЛ* -              20-30 МЕ/кг, но не более 3 000 МЕ на введение.
При исходном нарушении гемостаза – терапия, направленная на устранение причины. **

* С целью профилактики СОПЛ (синдрома острого поражения легких) при необходимости переливания больших объемов свежезамороженной плазмы  целесообразно применение вирусинактивированной сольвентдетергентным методом СЗП.

**  При исходных нарушениях гемостаза (врожденная коагулопатия или тромбоцитопатия, МНО > 1,5,  АЧТВ –R > 1,5, фибриноген< 1,5 г/л, тромбоциты < 70000 в мкл) с профилактической целью осуществляется переливание свежезамороженной плазмы, других компонентов крови и факторных концентратов на начальных стадиях кровопотери.

Смесь из 1 дозы эритроцитарной массы (250 мл), 1 дозы СЗП (250 мл) и 1 дозы тромбомассы имеет гематокрит, равный 29 %. Количество тромбоцитов в ней достигает 85х10⁹, активность факторов свертывания (ПТИ) — 62 %, что снижает риск коагуляционных нарушений и обеспечивает стабильный клинический эффект. 

       Таким образом, «гемостатическая реанимация», включающая переливание СЗП и тромбоцитов в дополнение к эритроцитам в пропорции, подобной цельной крови, предотвращает и гиповолемию, и коагулопатию.

При продолжающемся кровотечении и наличии признаков активации фибринолиза назначают: 

-антифибринолитики – транексамовая кислота 10 - 15 мг/кг со скоростью 1,0 мл/мин и дальнейшая инфузия 1-5 мг/кг в час до остановки кровотечения, 

-или апротинин 1 000 000 Ед в/вен и 200 000 Ед каждый час до остановки кровотечения.

После введения компонентов крови и продолжающемся кровотечении ввести КПК 20-30 МЕ/кг, но не более 3 000 МЕ на введение.

       В динамике необходимо исследовать основных показателей коагулограммы: количества тромбоцитов, концентрации фибриногена, протромбинового времени (МНО, ПТИ), активированного парциального тромбопластинового времени, уровня D-димеров, данных тромбоэластографии для контроля эффективности заместительной терапии и состояния коагулопатии.