Клиника
Клинические проявления заболеваний не специфичны и зависят от локализации очагов метастатического поражения и распространенности опухолевого процесса. Клиническая картина зависит от характера поражения:
1. Изолированное единичное или множественное поражение в пределах одного коллектора лимфоузлов.
2. Изолированное органное поражение, единичное или множественное.
3. Поражение нескольких коллекторов лимфоузлов и органов.
4. Местные и общие симптомы.
Первым симптомом часто является увеличение периферических лимфоузлов. Характерны общие проявления: слабость, потливость, похудание, гипертермии, боли в костях, патологические переломы, потеря веса, неврологические расстройства и т.д. Клинически, помимо отсутствия первичного очага, опухолевый процесс характеризуется ранней диссеминацией, агрессивностью течения и непредсказуемым характером метастазирования.
Диагностика
Целью обследования больных раком из НПО является не установление определенного диагноза любой ценой, а выделение тех, кого возможно вы- лечить, в первую очередь больных с опухолями головы и шеи, лимфомами, экстрагонадными герминогенными опухолями, дифференцированным раком щитовидной железы, а также тех, кому можно провести эффективную химио- и гормонотерапию (при раке молочной и предстательной железы, мелкоклеточном раке легкого, раке яичников). Обследование больных с данной патологией первым является сложной проблемой. Для выработки оптимальной тактики диагностического поиска первичного очага и оценки распространенности опухолевого процесса необходимо руководствоваться знанием путей и закономерностей лимфогенного и гематогенного метастазирования, удельного веса метастазирования различных опухолей в определенный орган, результатов морфологического исследования.
Алгоритм диагностического поиска у больных с метастатическим поражением без выявленного первичного очага включает четыре этапа:
1.Оценка общего состояния
2.Оценка распространенности опухолевого поражения
3.Получение материала для морфологического исследования
4.Поиск первичного очага
В процессе обследования пациент последовательно проходит все этапы. Предварительная оценка осуществляется на основании физикального обследования больного и изучения сопроводительной документации. Больные с проявлениями опухолевого поражения подлежат обследованию на следующем этапе за исключением инкурабелъных пациентов. Следует отметить, что важным фактором в выборе диагностической тактики является общее состояние больного. Очевидно, что пациенту в тяжелом состоянии не имеет смысла проводить обследование в полном объеме, так как в большинстве случаев не приходится надеяться на эффективное лечение, даже если удастся выявить первичную опухоль - больной не перенесет агрессивное специальное лечение. В этой ситуации целесообразна диагностический программа включающая только первые три этапа, а в особо тяжелых случаях следует обсудить вопрос о симптоматической терапии без обследования.
На втором этапе после анализа данных рентгенографии органов грудной клетки, ультразвуковой томографии органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, лимфоузлов, радиоизотопного исследования скелета, компьютерной томографии органов грудной клетки, брюшной полости, головного мозга оценивается распространенность метастатического поражения. В ходе обследования на данном этапе возможно выявление первичной опухоли.
Анамнез с учетом ранее выполненных опухолей, спонтанно регрессировавших опухолевидных образований, резецированных в ходе предшествующих операций органов и тканей.
Физикальное исследование (пальпация лимфатических узлов, осмотр кожи, обследование молочных желез, простаты, прямой кишки, яичек, ЛОР- осмотр, гинекологическое исследование).
Общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи.
КТ органов грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза. При наличии соответствующей клинической симптоматики нужны эндоскопические исследования.
Дообследование необходимо и в ряде частных случаев: маммография – при подозрении на метастазирующий рак молочной желе- зы (например, женщинам с поражением подмышечных лимфатических узлов, кроме маммографии, целесообразно проводить определение рецепторов к эстрогену и прогестерону в ткани метастаза); определение сывороточного ПСА (у мужчин с подозрением на рак предста- тельной железы, например при наличии метастазов в костях); определение уровня сывороточного бета-хорионического гонадотропина и альфа-фетопротеина у молодых мужчин с недифференцированными злока- чественными новообразованиями (особенно при локализации опухолевого процесса забрюшинно и/или в средостении) ввиду большой вероятности экс- трагонадных герминогенных опухолей; КТ органов головы и шеи – при поражении шейных лимфоузлов плоскокле- точным раком.
Особые ситуации в плане диагноза – метастазы плоскоклеточного рака в шейных и паховых лимфатических узлах. При поражении шейных лимфатических узлов (чаще поражаются лимфоуз- лы верхней и средней трети) необходимо тщательное эндоскопическое иссле- дование ротоглотки, глотки, носоглотки, гортани и верхних отделов пищевода с биопсией всех подозрительных участков слизистой оболочки. Бронхоскопия показана тем больным, у которых метастазы плоскоклеточного рака локализу- ются в нижней трети шеи и надключичных лимфатических узлах. При метастазах плоскоклеточного рака в паховых лимфатических узлах у женщин проводится тщательное гинекологическое исследование, прежде всего вульвы, влагалища и шейки матки; у мужчин – исследование полового члена. Также исследуется аноректальная область, включая ректоскопию (ано- скопию).
На третьем этапе идентифицируется гистологическая принадлежность опухоли путем морфологического исследования материала, полученного при пункции или биопсии опухоли. Пациенты распределяются на группы: нет признаков злокачественного роста; метастазы рака; лимфома; метастазы меланомы; метастазы злокачественной опухоли без уточнения гистогенеза. Больные первой группы из дальнейшего исследования исключаются. При выявлении лимфомы проводится иммуногистохимическое исследование с консультацией при необходимости гематолога. Пациенты с метастазами рака, меланомы, злокачественной опухоли без уточнения гистологической принадлежности и других редко встречающихся злокачественных опухолей подлежат дальнейшему обследованию на следующем этапе.
Морфологическое исследование является наиболее значимым и должно выполняться как можно раньше. Полученные данные позволяют подтвердить злокачественность процесса, определить гистогенез опухоли, степень дифференцировки опухоли, а иногда и предположительную локализацию первичной опухоли, что значительно облегчает поиск первичного очага и сокращает количество диагностических манипуляций.
Получение материала для морфологического исследования не представляет трудности при поражении периферических лимфоузлов. В случае поражения забрюшинных лимфоузлов выполняется чрезкожная пункция под контролем УЗИ или КТ. Когда материала недостаточно для всестороннего гистологического исследования необходимо лапароскопия с биопсией. При поражении медиастинальных лимфатических лимфоузлов выполняется биопсия видеотораскопическим или медиастиноскопическим доступом. Анологичная тактика оправдана и при поражении органов грудной и брюшной полостей, плевры, брюшины, органов и тканей забрюшинного пространства. Если метастазы локализуются в костях, последовательность диагностических процедур такова: пункция, трепанобиопсия, открытая биопсия пораженной кости.
На этапе световой микроскопии злокачественные новообразования из НПО подразделяются на пять групп, что необходимо для дальнейших диагностических и лечебных мероприятий:
1. Высоко- и умеренно дифференцированная аденокарцинома
2. Низкодифференцированная аденокарцинома или низкодифференцированный рак
3. Плоскоклеточный рак
4. Недифференцированная злокачественная опухоль
5. Рак с нейроэндокринной дифференцировкой
В современных условиях при низкодифференцированных опухолях, когда утрачено в значительной мере сходство с тканью, явившейся источником опухоли, сродство с исходными клетками обнаруживают в процессе иммуногистохимического исследования или иммунофенотипирования. При этих исследованиях определенный набор биохимических реакций позволяет судить о тканевой принадлежности опухоли.
Иммуногистохимическое исследование необходимо, прежде всего, при недифференцированных злокачественных опухолях с целью исключить ряд потенциально курабельных заболеваний (лимфомы и герминоклеточные опухоли).
В случаях, когда после световой микроскопии и иммуногистохимического исследования устанавливается диагноз саркомы, меланомы либо лимфомы, лечение проводится в соответствии с рекомендациями для данных нозологических форм.
При этом окончательный диагноз редко может быть выставлен только на основании иммуногистохимического исследования ввиду того, что указанные маркеры не являются абсолютно специфичными для соответствующих типов опухоли. Тем не менее, эта информация крайне важна для выработки тактики лечения.
Специфические онкомаркеры, определяемые в жидких средах организма, в ткани метастазов, помогают в диагностике опухолей. В ряде случаев большую помощь в поиске первичного очага оказывает определение опухолевых маркеров в сыворотке крови. Наиболее специфичными из них;являются PSA, CA-I25, АФП первичного очага проводится соответствующее лечение при выявлении. Ряд маркеров может указывать на несколько возможных вариантов локализации опухоли. Одним из первых изучен РЭА (раково- эмбриональный антиген), его содержание повышено при низкодифференцированных опухолях легкого, желудка, молочной железы, колоректального рака и др., PSA — при раке предстательной железы, СА-125 при раке яичников. Содержание АФП (ос-фетопротеина) может выступать как маркер при герминогенных опухолях и первичном раке печени. Уровень содержания кальцитонина в сыворотке крови используется как маркер для медуллярного рака щитовидной железы с амилоидозом стромы. В диагностике новообразований носоглотки рутинным способом обследования стали серологические реакции на наличие вируса Эпштейна-Барр в организме, т.к. у большинства больных рак носоглотки ассоциирован с этим вирусом.
На четвертом этапе осуществляется поиск первичной опухоли в соответствии с гистологической структурой метастазов и распространенностью поражения. В 40% случаев первичный очаг при жизни установить не удается. Даже при аутопсии он выявляется только в 60-70%. Иногда этот факт объясняют отсутствием признаков первичной опухоли регрессией, что типично, например, для меланомы, иногда попаданием в зону облучения метастазов и первичного очага и его регрессией. Результаты морфологического исследования, включая иммуногистохимическое исследование, зачастую позволяют предположить локализацию первичной опухоли, однако далеко не всегда удается ее обнаружить. В группе "злокачественная опухоль" дополнительно выполняются ряд исследований на предмет исключения лимфопролиферативного заболевания и гермипогенпых опухолей (иммунофенотипирование, определение уровней опухолевых маркеров).
При поражении шейно-надключичных, подмышечных лимфоузлов проводятся ларингофарингоскопия, бронхоскопия, эзофагогастроскопия, маммография, УЗИ щитовидной железы. Если метастазы локализуются в подмышечных лимфоузлах, необходимо тщательное обследование молочных желез (маммография), кожных покровов верхней конечности на предмет пигментных образований, органов грудной клетки (бронхоскопия, КТ) эзофагогастроскопия. При поражении паховых лимфоузлов особое внимание следует обратить на состояние кожных покровов нижних конечностей, органов малого таза и брюшной полости (КТ, колоноскопия, цистоскопия, гистероскопия, эзофагогастроскопия).
В случае выявления метастатического поражения легких следует иметь ввиду гематогенный путь метастазирования. Поиск первичного очага должен включать обследование большинства органов и тканей: маммография, эпифарингоскопия, бронхоскопия, исследование щитовидной железы, эзофагогастроскопия, колоноскопия, КТ органов малого таза, поджелудочной железы, почек, надпочечников, печени. Такое же обследование следует проводить и при поражении печени и головного мозга.
Если первым проявлением заболевания являются метастазы в кости, необходимо сцинтиграфическое исследование скелета с целью определения распространенности процесса с последующей рентгенографией пораженных костей. При поиске первичного очага в первую очередь следует обратить внимание на обследование молочных желез, предстательной железы, почек. Также должны быть выполнены бронхоскопия, эзофагогастроскопия, КТ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.
В яичники чаще метастазируют опухоли желудка, молочной железы, толстой кишки, что необходимо иметь в виду при обследовании.
Прижизненное уточнение первичной опухоли достигается в 20-30 % случаев.