Источник инфекции и пути проникновения микобактерий в организм

Основным источником МБТ является больной ТБ человек, распространяющий МБТ (бацилловыделитель). Очаг туберкулезной инфекции становится опасным для окружающих в тех случаях, когда больные страдают открытой формой ТБ, т.е. выделяют туберкулезные микобактерии. Особое значение при заражении ТБ имеет прямой, длительный и тесный контакт здорового человека с бацилловыделителем. Заражение может происходить чаще всего при длительном контакте в семье, при совместном проживании или в коллективе с больным ТБ, выделяющим микобактерии. 

Большое значение имеет место проникновения МБТ в организм, где завязывается первичный контакт с микробом (входные ворота инфекции). Различают следующие пути передачи ТБ:

1) воздушно-капельный - 85-90%;

2) алиментарный (через пищеварительный тракт) – 5%;

3) контактный – 1-3%;

4) внутриутробное заражение туберкулезом.

Патологическая анатомия

В месте внедрения и развития туберкулезной инфекции в любой ткани или органе возникает очаг воспаления. Воспалительная реакция представляет собой сочетание изменений:

● альтернативных;

● экссудативных;

● пролиферативных (проявление реакции организма).

Специфическим признаком туберкулезного воспаления является сочетание пролиферации и некроза, что приводит к образованию творожистых (казеозных) масс. На характер воспаления влияет локализация процесса, но в целом, структура образующегося очага едина; этот очаг носит название туберкулезного бугорка (первичного туберкулезного аффекта), представляющего собой форму реакции гиперчувствительности замедленного типа (или IV типа). 

Бугорок – это скопление крупных одноядерных эпителиоидных клеток. В центре его располагается участок творожистого некроза. Постепенно туберкулезные бугорки сливаются в конгломераты, которые, в свою очередь, образуют солитарные узлы или туберкулезные гранулемы. Название гранулем они получили потому, что в бугорках вокруг тканевых элементов разрастается специфическая грануляционная ткань. Некроз свидетельствует о недостаточной реактивности организма. При преобладании некротических процессов внутри очага происходит распад творожистых масс с последующим образованием каверн (легкие, почки). В костях и суставах вследствие протеолитического расплавления творожистых масс образуются скопления «холодного» гноя (гнойники, холодные абсцессы). Первичный очаг, лимфатическая дорожка и регионарный лимфоузел представляют собой первичный туберкулезный комплекс.

Клиническая классификация туберкулеза

1.Туберкулезная интоксикация у детей и подростков;

2.Туберкулез органов дыхания:

• Первичный туберкулезный комплекс         

• Туберкулез бронхов          

• Диссеминированный туберкулез легких         

• Милиарный туберкулез          

• Очаговый туберкулез легких          

• Инфильтративный туберкулез легких          

• Казеозная пневмония          

• Туберкулема легких         

• Кавернозный туберкулез легких         

• Фиброзно-кавернозный туберкулез легких         

• Цирротический туберкулез легких         

• Туберкулезный плеврит          

• Туберкулез трахеи и бронхов          

• Кониотуберкулез          

3. Туберкулез других органов и систем:

• Туберкулез мозговой оболочки, ЦНС          

• Туберкулез кишечника, брюшины, брыжеечных лимфатических узлов          

• Туберкулез костей и суставов          

• Туберкулез мочевых, половых органов          

• Туберкулез кожи и подкожной клетчатки          

• Туберкулез периферических лимфатических узлов          

В данном пособии подробно будут рассмотрены туберкулез костей и суставов и периферических лимфоузлов (по МКБ-10 - туберкулез костей и суставов, туберкулезная периферическая лимфоаденопатия). 

Несмотря на то, что микобактерии разносятся по организму преимущественно через лимфатические сосуды, туберкулезный лимфангит встречается исключительно редко. В то же время лимфатические узлы – орган, который наиболее часто становится очагом внелегочного ТБ (около 20%). Чаще ТБ поражаются шейные лимфатические узлы (75— 80%), реже — подмышечные (15—20%) и паховые (5%). Область поражения зависит от пути проникновения микобактерий в организм. При ингаляционном пути развивается лимфаденит бронхиальных узлов (бронхоаденит), при алиментарном - туберкулезный лимфаденит мезентериальных узлов (мезаденит), при проникновении через кожу и слизистые оболочки рта, носоглотку, миндалины - туберкулезный лимфаденит шейных или подчелюстных лимфоузлов. Хирургическое значение имеет ТБ периферических лимфатических узлов (мезаденит, ТБ шейных, подчелюстных, околоушных и т.д. лимфоузлов; интересно, что поражения паховых лимфоузлов при туберкулезном лимфадените практически не встречается). 

У детей и подростков лимфоузлы состоят в основном из элементов ретикулоэндотелиальной системы, по сравнению с большей долей стромальных элементов у взрослых, поэтому туберкулезный лимфаденит чаще развивается у детей. Групповое поражение лимфоузлов у взрослых с относительной изоляцией очагов может рассматриваться как симптом вторичного ТБ, возникший на фоне застарелых и уже неактивных патологий в различных органах. В лимфоузлах развивается специфическое воспаление со всеми характерными для ТБ патологоанатомическими признаками. 

По данным Н.А. Шмелева и Е.Д. Тимашевойⁱ, полученным в результате клинико-цитологических исследований, различают 5 стадий туберкулезного лимфаденита.

Гиперпластическая стадия. Характерными морфологическими признаками являются выраженная в различной степени гиперплазия лимфаденоидной ткани, присутствие ретикулярных клеток, ретикуло-гистиоцитарных и лимфоидно-ретикулярных элементов, синусовых клеток и наличие элементов лимфоидных бугорков.

Продуктивная стадия. Характерно образование анатомических элементов туберкулезной гранулемы. На фоне гиперплазии лимфаденоидной и ретикулярной ткани специфично присутствие эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова—Лангханса, а иногда и участков кавернозного некроза. 

Творожистая (казеозная) стадия. Пунктат макроскопически имеет вид крупинок. При микроскопическом исследовании он имеет вид аморфной массы, состоящей из мельчайших крупинок, нитей или неправильных глыб, окрашенных в темно-фиолетовый цвет. Нередко среди детрита могут располагаться сохранившиеся и разрушенные лимфоциты. Творожисто-измененный узел может подвергаться обызвествлению. В этих случаях на фоне детрита отмечаются различной величины и формы кристаллы фосфатов. Для подтверждения диагноза необходимо найти эпителиоидные клетки или клетки Пирогова—Лангханса. В небольшом проценте случаев в казеозном пунктате можно встретить туберкулезные микобактерии, поэтому необходимо произвести окраску мазков по Цилю—Нильсену.

Индуративная стадия. В этот период лимфатические узлы на ощупь очень плотные, иногда «хрящевой» консистенции, безболезненны. Прокол лимфатического узла производится с некоторым затруднением. Пунктат очень скудный. Характерными признаками этой стадии являются наличие небольшого количества нейтрофилов и зрелых лимфоцитов, среди которых обнаруживаются элементы рубцовой ткани (фиброциты и фибробласты), отсутствие макрофагальной реакции и наличие больших участков казеозного некроза. Заключение о туберкулезном характере процесса следует давать лишь при наличии в препарате эпителиоидных или гигантских клеток Пирогова—Лангханса.

Фиброзная стадия. Эпителиоидные бугорки в процессе обратного развития. Эпителиоидные клетки вытягиваются и превращаются в волокнистую субстанцию. Ядра также резко удлиняются.

Выделяют две формы поражения лимфоузлов: фиброзно-казеозную и склерозирующую.

Фиброзно-казеозная форма характеризуется отеком области пораженных лимфоузлов кожи и подкожной клетчатки без признаков воспаления и неизмененным цветом кожи над инфильтратом (инфильтративная начальная стадия). Пальпаторно выявляются увеличенные безболезненные, плотные лимфоузлы. Гистологически в пораженном узле обнаруживают множество бугорков, которые сливаются в узелки с распадом и казеозом в центре и перифокальным воспалением. Затем творожистому некрозу и расплавлению подвергается весь узел, поражается его капсула и процесс переходит на соседние узлы. Формируется пакет воспаленных, спаянных между собой узлов. При прогрессировании процесса появляются очаги размягчения, кожа над ними истончается, приобретает синюшный цвет, появляются свищи, имеющие бледные, отечные края, с жидким крошковатым отделяемым. Свищ может функционировать месяцами, даже годами.

Диагноз ставится на основании результатов пункции инфильтрата лимфатических узлов. В пунктате обнаруживаются эпителиодные и лимфоидные клетки, казеозный детрит и туберкулезные палочки.

Склерозирующая форма характеризуется развитием бугорков, вокруг которых образуется мощный слой соединительной ткани. Очаги казеозного распада очень мелкие, быстро подвергаются рассасыванию, на их месте формируется плотная фиброзная ткань. Постепенно весь лимфоузел превращается в склерозированную соединительную ткань. У ряда больных процесс заканчивается петрификацией. Лимфатические узлы при пальпации плотные (до каменистой), что требует обязательной дифдиагностики с опухолевым процессом.

Клиническая картина. Общие симптомы характеризуются явлениями туберкулезной интоксикации, которая более выражена при фиброзно-казеозной форме. Местно определяется припухлость места поражения, кожа над ним не изменена; пальпаторно лимфоузлы увеличены, различной величины и плотности, малоболезненны. Характерный признак туберкулезного лимфаденита – распространение воспаления на ткани вокруг узла, узлы сливаются в обширное образование из спаянных друг с другом разновеликих образований. Лимфаденит развивается медленно, лимфоузлы поначалу увеличиваются незначительно; появление свищей встречается редко. Чаще всего патология затрагивает лимфатические узлы шеи, подчелюстной области, подмышечной областей; процесс может быть как симметричным, так и асимметричным. При длительном течении процесса в отсутствие специфического лечения над пакетами спаянных между собой узлов определяются очаги размягчения, кожа над ними истончается, синюшного цвета, появляются свищи с бледными отечными краями и жидким крошковатым отделяемым. 

Ценным в диагностике состояния является ультразвуковое исследование мягких тканей, реже применяется МРТ пораженной области. Требуется также обследование органов дыхания, кожные туберкулиновые пробы и набор общеклинических исследований крови и мочи.

Для верификации диагноза применяется диагностическая пункция (лучше поз УЗИ-контролем). В пунктате выявляют эпителиоидные и лимфоидные клетки, казеозный детрит и туберкулезные палочки. Реже требуется гистологическое исследование узла 

Лечение. Консервативная терапия с включением специфических препаратов, как при ТБ любой локализации. Показанием к хирургическому лечению является неэффективность химиотерапии, когда через 6-8 недель лечения сохраняются пальпируемые узлы, и образование специфических абсцессов и свищей. На фоне химиотерапии производится иссечение всех пораженных узлов вместе с подлежащей клетчаткой. Оперативное лечение противопоказано при тяжелом общем состоянии пациента и активном воспалительном процессе в лимфоузлах с выраженной перифокальной реакцией. В этом случае оперативное удаление всего пакета лимфоузлов единым блоком производится после стабилизации состояния пациента.