Хирургическое лечение Показания к оперативному лечению

1. Частые рецидивы заболевания

2. Осложненное течение ГПОД

3. Язвеннный рефлюкс-эзофагит

4. Параэзофагальные грыжи (показано во всех случаях, т.к. возможно ущемление).

Принципы хирургического лечения

1. Сужение пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки.

2. Гастрокардиопексия.

3. Воссоздание угла Гиса.

4. Фундопликации.

Релаксация диафрагмы

РД – расслабление или падение тонуса диафрагмы вследствие недоразвития или отсутствия диафрагмальной мышцы.

Диафрагма при этом по существу состоит из двух листков – плевры и брюшины с тонкой прослойкой соединительной ткани между ними. Естественно, что такая диафрагма в силу градиента давления перемещается в грудную полость, достигая в отдельных случаях уровня IIи дажеIребра.

Релаксация может быть частичной или полной, когда имеется куполообразное выпячивание всей половины диафрагмы.

При полной РД, а она чаще бывает слева, перемещенный кверху купол диафрагмы сдавливает легкое и оттесняет сердце вправо («декстрапозиция»). Легкое при этом уменьшается в размерах, нижняя доля его ателектазируется, имеет кожистый вид и не расправляется полностью при дыхании.

Перемещенный же в грудную полость желудок часто настолько деформирован, что развивается картина хронического заворота с нарушением эвакуации из кардиального отдела в антральный (по терминологии рентгенологов – «каскадный» или «двухполостной» желудок). В зоне перегиба желудка могут образовываться язвы с кровотечением или перфорацией в дальнейшем.

При РД в отличии от диафрагмальных грыж нет грыжевых ворот, и следовательно отсутствует опасность ущемления.

Причины релаксации диафрагмы: она может быть и врожденной вследствие аплазии мышц, но может быть и приобретенной – за счет вторичной атрофии мышц, обусловленной повреждением диафрагмы или диафрагмального нерва (травматическое, операционное, воспалительное, прорастания опухолью и др.)

Клиника

Различают 4 формы клинического течения РД:

1. Бессимптомная;

2. Со стертыми клиническими признаками;

3. С выраженными клиническими признаками;

4. Осложненная (острым заворотом желудка, желудочным кровотечением, язвой желудка).

Все клинические симптомы ГД можно объединить в 3 группы:

1. дыхательные

2. сердечно-сосудистые

3. желудочно-кишечные

1. Респираторные нарушения обусловлены высоким стоянием диафрагмы и как следствие этого компрессией легкого на стороне релаксации с нарушением вентиляции легкого (чаще нижней доли). Клинически это проявляется дыхательной недостаточностью: одышка, цианоз, уменьшение ЖЕЛ (до 3 л), снижение показателей пробы Штанге (25’’).

2. Сердечно-сосудистые нарушения обусловлены смещением и ротацией сердца, перегибом сосудов сердца (чаще полых вен). Клинически это проявляется развитием френо-кардиального синдрома Удена – Ремхельда, куда входят:

• Одышка, цианоз;

• Неприятные ощущения в области сердца;

• Стенокардитические боли;

• Экстрасистолия;

• Нарушение внутрисердечной проводимости на ЭКГ.

3. Желудочно-кишечные нарушения обусловлены смещением, перегибом, растяжением или сдавлением желудка, кишечника, поджелудочной железы, селезенки или почки. Клинически это проявляется развитием картины острого или хронического заворота желудка или острой кишечной непроходимостью (боли в эпигастрии или в области мечевидного отростка и рвота).

Характерно, что отмеченные выше симптомы РД часто появляются и больше выражены после еды, и особенно обильной, а также после физической нагрузки.

Ателектаз легкого при РД предрасполагает к простудным заболеваниям и пневмониям, которые у этой категории больных протекают крайне тяжело т.к. они не могут кашлять.