V. Обострение бронхиальной астмы

Обострение бронхиальной астмы - это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечается снижение IICВ и ОФВ1, причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений. Oбocтрение бронхиальной астмы следует начинать лечить как можно раньше.

Обострения обычно происходят вследствие недостатка длительного лечения или контакта с фактором риска астмы. Варианты тяжести обострения могут быть от легкой до угрожающей. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти за несколько минут. Тяжелые обострения и случаи смерти обычно связаны с недооценкой тяжести состояния, неправильными действиями в начале обострения и неправильным лечением обострения. Наиважнейшими элементами лечения обострения являются:

- осведомленность больного о ранних признаках обострения бронхиальной астмы и самостоятельное начало терапии пациентом;

- ингаляционные ₂-агонисты для быстрого уменьшения бронхиальной обструкции;

- системные кортикостероиды для лечения среднетяжелых и тяжелых обострений или для лечения пациентов при неэффективности ингаляционных ₂–агонистов;

- оксигенотерапия для уменьшения гипоксемии;

- мониторирование эффективности терапии с помощью спирометрии и пикфлоуметрии.

Оценка тяжести обострения

1. Определяется следующими параметрами;

- клиническая картина: кашель, затрудненность дыхания, тяжесть. в грудной клетке, свистящее дыхание, вынужденное положение;

- спирометрия с определением ОФВ1 или пикфлоуметрия с определением ПСВ;

- физическая активност;

- разговор;

- cфepa сознания;

- частота дыхания;

- свистящее дыхание;

- отхождение мокроты;

- пульс;

- газовый состав крови (PaO₂ и PaCO₂).

Начальная оценка тяжести обострения:

- сбор анамнеза;

- осмотр, аускультация, участие дополнительной мускулатуры, пульс;

- оценка дыхания: частота дыхания, ОФВ1 или ПCB,

- желательно PaO₂ и PaCO₂ сатурация;

- другие методы при необходимости (рентгенография легких, ЭКГ и др.).

2. Начальный этап лечения:

- ингаляционные ₂-агонисты короткого действия обычно через спейсер, по одной дозе каждый 20 мин в течение 1 ч, или через небулайзер - фенотерол 1,2 мг, сальбутамол 10 мг.

Оксигенотерапия, если сатурация меньше 90%.

Системные кортикостероиды, если нет немедленного ответа на лечение или больной недавно принимал стероиды (до б месяцев), или приступ удушья тяжелый.

Легкий приступ удушья

1. Оценка симптомов:

• физическая активность сохранена;

• разговаривает предложениями;

• больной возбужден;

• тахипноэ;

• свистящее дыхание в конце выдоха;

• умеренная тахикардия;

• ПСВ около 80%;

• газовый состав крови в пределах нормы.

2. Начальный этап лечения: ₂-агонисты 3-4 раза в течение 1 ч. Хороший ответ на начальную терапию. ПСВ более 80%.

Ответ на ₂-агонисты сохраняется в течение 4 ч. Продолжить прием ₂-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч. Необходима консультация с врачом для определения дальней­шей тактики лечения. Неполный ответ в течение 1-2 ч. ПСВ 60-8O %. Добавить перорально кортикостероиды.

Продолжить прием ₂ –агонистов каждые 4 ч. в течение 24-48 часов. Консультация с вра­чом незамедлительно в течение дня для получения дальнейших инструкций. Плохой ответ в течение 1 ч. ПСВ меньше 60 %. Добавить перорально кортикостероиды. Немедленно вызвать скорую помощь. Госпитализация в клинику для оказания неотложной помощи.

Среднетяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 мин.

1. Оценка симптомов:

- физическая активность ограничена;

• разговаривает отдельными фразами;

• больной возбужден, иногда агрессивен;

• выраженная экспираторная одышка;

• свистящее дыхание громкое;

• выраженная тахикардия;

• ПСВ в пределах 60-80%;

• газовый состав крови РаО₂ более 60 мм рт. ст.; РаСО₂ менее 45 мм рт.ст.

2. Начальный этап лечения: ₂-агонисты 3-4 раза в течение 1 ч или фенотерол 1 мг, сальбутамол 5 мг через небулайзер. Кортикостероды перорально. Продолжить наблюдение в течение 1-3 ч., ожидая улучшения.

Хороший ответ на начальную терапию. ПСВ более 70%. Нет расстройства дыхания. Ответ на ₂-aгонисты сохраняется в течение 4 ч. Рекомендовано:

- оставить больного дома,

• продолжить прием ₂-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч,

• продолжить прием пероральных стероидов,

• необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения и проведения с больным образовательного курса.

Показано динамическое наблюдение за больным. Неполный ответ в течение 1-2 ч. ПСВ 50-70%. Сохраняются симптомы астмы.

Рекомендовано:

• добавить перорально кортикостероиды,

• продолжить прием ₂-агонистов,

- немедленная госпитализация в клинику. Плохой ответ в течение 1 ч. Состояние боль­ного расценивается как угрожающее. Выраженные клинические симптомы астмы. ОФВ1 или ПСВ 50-30 % от должного. РаО₂ менее 60 мм рт. ст.; РаСО₂ более 45 мм рт.ст. Рекомендовано:

• срочная госпитализация в клинику,

• ингаляционные ₂-агонисты 5 мг через небулайзер с кислородом,

• добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5-1 мл либо их фиксированную комбинацию – фенотерол + ипратропиум 2-4 мл через небулайзер),

• кортикостероиды 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток или преднизолон (гидрокортизон, метилпреднизолон) 200 мг в,в каждые 6 ч),

• оксигенотерапия,

• решить вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной получает пролонгированные теофиллины),

• при угрожающем состоянии проведение ИВЛ.

Тяжелый приступ удушья: мониторирование состояния каждые 15-30 мин.

1. Оценка симптомов:

• физическая активность резко ограничена, ортопноэ,

• произносит отдельные слова,

• выраженное возбуждение, испуг, «дыхательная паника»,

• резко выраженная экспираторная одышка,

• громкое свистящее дыхание,

• выраженная тахикардия, часто парадоксальный пульс,

• ПСВ менее 60%,

• газовый состав крови РаО₂ менее 60 мм рт.ст.. PaCO₂ более 40 MM рт.ст 2. Начальный этап лечения: ₂-агонисты ежечасно или постоянно через небулайзер. Кортикостероды перорально или внутривенно. Немедленная госпитализация. Хороний ответ на начальную терапию. ОФВ1 или ПСВ более 70 %. Heт расстройств дыхания- ответ hа 6eтa-2-aгонисты сохраняется в течение 4 ч.

• Рекомендовано:

• продолжить nрием 6eтa-2-aгонистов каждые 4ч в течение 24- 48ч.

• продолжить прием пероральных стероидов;

• необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения и проведения с больным образовательного курса;

• показано динамическое наблюдение за больным.

• Неполный ответ в течение 1-2 ч. ОФВ 1 или ПСВ 50-70%. Сохраняются симптомы астмы.

• Рекомендовано:

• Добавить перорально кортикостероиды (2 таб. преднизолона каждые 2 ч.) из расчета 3-60 мг в сутки в перерасчете на преднизолон.

• Продолжить прием бета- 2 – агонистов.

При плохом ответе в течение 1 часа:

- срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии;

- ингаляционные бета – 2 агонисты до 5 мг через небулайзер с кислородом;

- добавить ингаляционные холинолитики (импратропиум 0,5-1 мл через небулайзер);

• кортикостероиды 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток или преднизолон (гидрокортизон, метилпреднизолон) 200 мг внутривенно каждые б ч.;

Оценка симптомов:

- физическая активность отсутствует;

- больной не |разговаривает;

- сознание спутанное, больной вялый, заторможенный;

• парадоксальные торакоабдоминальные движения;

• аускультатвино немое легкое;

• брадикардия;

• гипоксемия, гиперкапния.

Необходимо срочно госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии для проведения интубации в ИВЛ.

Необходимо помнить, что любые седативные препараты не разрешены при обострении бронхиальной астмы.

Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов и до тех пор, пока ПСВ не достигнет уровня более 75% от должного или наилучшего для больного. Стероиды в дозе 30 мг или выше (в пересчете на преднизолон) перорально продолжают назначать в тече­ние 3 суток после стабилизации состояния и показателей ФВД. Лечение пероральными стероидами обычно продолжается 7-14 дней. Перед выпиской из стационара больному следует обязательно назначить ингаляционную стероидную терапию на несколько месяцев. Доза ингаляционных стероидов должна быть выше, чем предшествующая обострению («ступень вверх»). Показано наблюдение за больным амбулаторно. Необходимо провести образовательный курс.

Для успешной терапии обострений бронхиальной астмы важно обеспечить врача "скорой помощи " и стационара спирометрами или пикфлоуметрами для определения ОФВ1 или ПСВ.

Бригадам “скорой помощи”, приемным отделениям клиник, пульмонологическим или аллергологическим стационарам необходимо иметь небулайзеры для ингаляций ₂-агонистов и холинолитиков.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин) не вводится парентерально, если больной получает прологированные теофиллины.

Приложение 6

Приказом МЗ РФ от 28 мая 2001 г. N 176 «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» определен порядок заполнения извещения и передачи информации об острых и хронических профессиональных заболеваниях (отравлениях).

II. Порядок заполнения извещения и передачи информации об острых профзаболеваниях (отравлениях)

2.1. На каждый случай острого профессионального заболевания (отравления) врачом, выявившим профессиональное заболевание или при наличии подозрения на профессиональное заболевание, заполняется извещение об установлении предварительного диагноза (по форме согласно приложению 1 к Приказу Минздрава России от 28.05.2001 N 176).

2.2. Извещения по установленной форме заполняются во врачебных здравпунктах, амбулаториях, поликлиниках, диспансерах, медсанчастях, стационарах всех типов, центрах профпатологии, клиниках или отделах профессиональных заболеваний медицинских научных организаций клинического профиля, учреждениях судебно-медицинской экспертизы.

2.3. Извещение направляется в течение суток с даты установления предварительного диагноза острого профессионального заболевания или отравления (в т.ч. группового с числом пострадавших 2 и более человек) или острого профессионального заболевания (отравления) со смертельным исходом; заболевания особо опасными инфекциями при подозрении на профессиональный характер (сибирская язва, чума, холера, дифтерия, туберкулез, гепатит, бруцеллез, бешенство, ВИЧ - инфекция, др.) - в центр госсанэпиднадзора, осуществляющий надзор за объектом, на котором возникло острое профессиональное заболевание (отравление), и работодателю по форме (по форме согласно приложению 1 к Приказу Минздрава России от 28.05.2001 N 176).

В случае острых профессиональных заболеваний (отравлений), при которых одновременно заболело (пострадало) 2 и более человек, извещение составляется на каждого больного.

Помимо направления извещения, руководитель учреждения здравоохранения, в котором выявлено или имеется подозрение на острое профзаболевание (отравление), обязан в течение суток известить об этом (по телефону, электронной почтой и др.) центр госсанэпиднадзора и работодателя.

2.4. В извещении указываются предварительный диагноз острого профессионального заболевания (отравления), факторы и причины, вызвавшие заболевание (отравление).

2.5. Учреждение здравоохранения, установившее заключительный диагноз острого профессионального заболевания (отравления) в 3-дневный срок направляет в центр госсанэпиднадзора, работодателю, страховщику и в учреждение здравоохранения, направившее больного, извещение (по форме согласно приложению 2 к Приказу Минздрава России от 28.05.2001 N 176), в котором указывается заключительный диагноз острого профессионального заболевания (отравления), наименование установленных или предполагаемых вредных производственных факторов и причин, вызвавших заболевание.

2.6. При получении извещения об установлении диагноза острого профессионального отравления центр госсанэпиднадзора информирует территориального государственного инспектора труда.