Skhema_istorii_bolezni_vnutr_bolezni_Sharova_V

Осмотр области левого подреберья (наличие выпячивания), при пальпации (в положение лежа и лежа на правом боку) характеристика нижнего полюса селезенки, определить его консистенцию (мягкая, плотная, болезненность, бугристость, подвижность, вырезки), на сколько см край выступает из подреберья.

Перкуссия селезенки: определение длинника и поперечника (в см).

Аускультация области селезенки - шум трение брюшины при

(перисплените).

VII. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Выявление при пальпации болезненности в области головки, тела, хвоста поджелудочной железы. Мышечная защита. Наличие увеличения, бугристости, опухоли.

VIII. ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

ОСМОТР.

Поясничной области (наличие гиперемии кожи, припухлость, сглаживание контуров поясничной области).

Глубокая бимануальная пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении больного. При пальпируемой почке: величина, форма, поверхность, консистенция, болезненность, подвижность, блуждающая почка. Определить степень смещения почки (I,II,III ст.). Пальпация мочеточников, болезненность по ходу одного или обоих мочеточников. Поколачивание поясничной области справа и слева. Болевые точки.

Мочевой пузырь: осмотр надлобковой области (наличие ограниченного выбухания). Определение выстояние мочевого пузыря над лобком (пальпаторно, перкуторно). При его увеличении – уровень выстояния дна, болезненность.

IX. ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

ОСМОТР.

Вторичные половые признаки: тип оволосения (мужской, женский), волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области; гинекомастия, голос (высокий, низкий); признаки гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма.

Молочные железы (у женщин) и грудные железы (у мужчин):

степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, локальный отек в виде «лимонной корки», втяжение, симметричность желез, форма сосков, наличие эрозий, язв; деформация желез; уплотнение, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез.

Наружные половые органы (у мужчин): размер мошонки, яичек,

отек мошонки, болезненность при пальпации яичек, наличие опухолевых

21

образований; недоразвитие яичек (анорхизм, крипторхизм); эрозии и язвы полового члена, аномалии и уродства полового члена.

Предстательная железа у мужчин: размер, консистенция,

пальпаторная болезненность при ректальном исследовании.

Гинекологические исследования у женщин: состояние наружных половых органов.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Гипоталамус, гипофиз. Осмотр и пальпация. Рост в см, отклонение в росте: гигантизм, нанизм. Масса тела (в кг), Нарушения питания : гипотрофия, истощение, ожирение (ИМТ, степень, характер). Черты лица. Деформации скелета, их локализация. Гинекомастия. Галакторея. Стрии, их характеристика. Климактерический горбик. Жировой «фартук».

Щитовидная железа. Осмотр и пальпация передней поверхности шеи с целью определения степени увеличения щитовидной железы по О.В. Николаеву и ВОЗ (1994г.), определение его характера (диффузное, узловое, смешанное), консистенция (мягкая, плотная, плотно-эластическая, «деревянистая»). Окраска кожи над железой, ее подвижность, поверхность. Состояние регионарных лимфатических узлов шеи. Глазные симптомы, состояние конъюнктивы, зрачков (реакция на свет). Тремор всего тела и отдельных его частей. Дермографизм.

Околощитовидная железа. Тонус скелетных мышц. Симптомы Хвостека, Труссо. Судороги (тонические, клонические), ларингоспазм, опистотонус. Деформация и патологические переломы костей. Трофические изменения ногтей, волос, зубов.

Надпочечники. Диспластическое отложение жировой клетчатки. Атрофия скелетной мускулатуры.Гиперпигментация, витилиго, мраморность и цианоз кожи, акне, петехии, кровоизлияния, стрии.

Половые железы. Формирование наружных половых органов (правильное или неправильное). Пальпация яичек, осмотр полового члена, клитора. Особенности телосложения. Оволосение на лобке, гипертрихоз, гирсутизм. Состояние молочных желез, гинекомастия (истинная, ложная, галакторея).

XI. НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Неврологический статус. Осмотр. Сознание (ясное, сопор легкий, умеренный, глубокий; кома), психомоторное возбуждение, виды ориентировки – в себе, месте, времени; критика к своему состоянию.

Общемозговые симптомы: головная боль, головокружение, рвота, нарушение дыхания.

Менингиальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом Кернига, Брудзинского.

22

Черепные нервы: обоняние, зрение (выпадение полей зрения, ощущение тумана в глазах, темных пятен, мелькание «мушек» перед глазами, зрительные галлюцинации, движение глазных яблок, косоглазие, диплопия , птоз, симптом Горнера, состояние зрачка (реакция на свет, на аккомодацию, конвергенцию). Вкус. Тонус жевательных мышц; корнеальный, конъюнктивальный и нижнечелюстной рефлексы; движения мимических мышц, состояние правого и левого угла рта, слух, системные головокружения, голос, глотание.

Двигательная сфера: объем активных и пассивных движений, наличие контрактур, мышечная сила, тонус мышц, наличие парезов (варианты), гипер- и гипокинезы.

Координаторные пробы: проба Ромберга, походка, пальце-носовая проба.

Рефлекторная сфера: сухожильные рефлексы, патологические

рефлексы.

Чувствительная сфера: боли, симптомы натяжения, болезненность по ходу нервных стволов и корешков, парастезии, виды чувствительности (болевая, тактильная, температурная, тактильная глубокая).

Вегетативные функции: трофические нарушения, отеки, акроцианоз, пароксизмальные ощущения нехватки воздуха, «кома за грудиной», страха, паники, внутреннего напряжения. Лабильность пульса и АД, пульсация артерий, функция тазовых органов.

Высшие мозговые функции: апраксия, агнозия, нарушение схемы тела, речь, письмо, чтение, счет, память, психические расстройства.

XII. ВЕДУЩИЕ (ДОМИНИРУЮЩИЕ) КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ С ОПИСАНИЕМ СИМПТОМОВ. (Синдромы построить в логической цепочке по степени важности).

XIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С СИНДРОМНО-СХОДНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

После того, как выделены ведущие синдромы оказывается возможным локализовать патологический процесс в какой либо системе организма или отдельно взятом органе (например, печени, сердце, почке, легких, костном мозге и пр.) Синдромы позволяют определить (выяснить) патологоанатомическую и патофизиологическую сущность патологического процесса (например, бронхиальную обструкцию, расстройства кровообращения в той или иной сосудистой области, иммунное или инфекционное воспаление и пр.). Это приближает куратора к нозологической диагностике, так как тот или иной синдром (или группа синдромов) свойственен весьма ограниченному ряду болезней и позволяет куратору сузить круг заболеваний при дифференциальной диагностике.

Таким образом, выделяя симптомы и синдромы куратор постоянно (по мере получения информации) сравнивает их с «эталонами» болезни и

23

решает, какому же заболеванию соответствует полученный при исследовании больного «образ» болезни пациента.

При этом могут возникнуть 2 ситуации:

«образ» болезни, выявленный у исследуемого пациента, полностью тождественен определенному (одному) заболеванию. Это, так называемый прямой диагноз, что в клинической практике бывает не слишком часто.

более характерна иная ситуация: «образ» болезни «похож» на два, три и более заболеваний. Тогда очерчивается «круг» заболеваний, которые надо

дифференцировать, и куратор проводит дифференциальную диагностику, определяет какому из дифференцируемых заболеваний его информация соответствует в наибольшей степени.

 Наиболее частая «студенческая» ошибка при написании ДД - переписанный из учебника дифференциальный. Диагноз (часто в виде таблицы), не имеющий отно шения к конкретному пациенту. При написании ДД необходимо указать какие синдромы и симптомы у пациента соответствуют данному заболеванию, какие не соответствуют. В заключении студент указывает, какое из взятых для ДД заболеваний у данного пациента наиболее вероятно.

XIV. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз должен быть поставлен после проведения дифференциальной диагностики со синдромно-сходными заболеваниями в течение 3 дней пребывания больного в стационаре.

При его постановки учитываются общепринятые классификации болезни.

В формулировке клинического диагноза должны быть выделены:

1.Основное заболевание

2.Осложнения основного заболевания

3.Сопутствующие заболевания

За формулировкой клинического диагноза следует его фрагментарное обоснование, т.е. каждая часть диагноза обосновывается по отдельности.

XV. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

С обязательным указанием ожидаемых результатов. Указываются ожидаемые куратором качественные изменения лабораторных показателей или инструментальных данных. Например: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение количес тва эозинофилов, увеличение СОЭ, увеличение размеров камер сердца.

План обследования состоит из нескольких разделов:

I. Обязательные исследования, проводимые всем без исключения больным.

24

II. Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (дополнительные методы исследования).

III. Консультации специалистов.

К обязательным исследованиям относятся:

общий анализ крови

общий анализ мочи

анализ кала на яйца глистов

биохимический анализ крови: общий белок, сахар крови, холестерин, билирубин, креатинин.

анализ крови на RW, Rh – фактор, ВИЧ инфекцию.

ЭКГ

рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Объем дополнительных исследований определяется в каждой конкретной диагностической ситуации.

Так, у легочного больного к клиническим анализам добавляется общий анализ мокроты, микробиологический анализ (посев) мокроты, исследование чувствительности микрофлоры к антибиотикам; определяется перечень необходимых биохимических, иммунологических, ферментативных и др. исследований; инструментальные исследования (спирография, бронхоскопия, компьютерная томография, допплерэхокардиография и др.). В трудных диагностических ситуациях приходится проводить повторные исследования в динамике, а так же выполнять сложные исследования : магнитнорезонансная томография, сцинтиграфия, стресс-эхокардиография, каронароангиография.

При ряде заболеваний необходимо проведение прижизненных морфологических исследований (биопсия почек, печени; стернальная пункция, трепанобиопсия и др.).

Консультации специалистов проводятся для исключения, либо подтверждения тех или иных диагностических предположений.

План обследования необходимо соотносить к медико-экономическим стандартам (МЭС).

XVI. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ.

Указываются результаты лабораторных, инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов – консультантов из истории болезни конкретного больного.

XVII. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (с учетом всех необходимых методов исследования и заключений специалистов – консультантов)

Пример обоснования клинического диагноза

25

Гипертоническая болезнь, II стадия, степень АГ 2, риск 3. Гипертрофия миокарда левого желудочка. ХСН I стадия (ФК I).

Гипертоническая болезнь поставлена на основании имеющегося у пациента ведущего синдрома артериальной гипертонии и исключения заболеваний, которые могут вызвать симптоматическую артериальную гипертензию.

II стадия – на основании имеющегося у пациента поражения органов - мишеней (гипертрофия миокард а левого желудочка).

Степень АГ 2 - АД 170/105 мм. рт. ст.

Риск 3 – у пациента имеется 1 фактор риска (курение), поражение органовмишеней (ГМЛЖ) при 2 степени АГ.

Гипертрофия миокарда левого желудочка – на основании данных объективного обследования пациента (смещение верхушечного толчка на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, расширение границ относительной сердечной тупости влево), данных ЭКГ (смещение переходной зоны в V2, высокая амплитуда зубца R в V5,6), данных рентгенологического исследования (расширение тени сердца влево за счет увеличения левого желудочка), -данных Эхо-КГ (утолщение МЖП до 13мм, ЗСЛЖ до 12,5 мм, ИММЛЖ =135г/м).

ХСН I стадия – отсутствие клинических нарушений гемодинамики, появление одышки при повышенной ФН.

ФК I - повышенную ФН больной переносит, но она сопровождается одышкой и замедленным восстановлением сил.

XVIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РЕФЕРАТ

В данном разделе коротко описываются современные взгляды на этиологию и патогенез основного заболевания; приводятся конкретные этиологические факторы и вероятные патогенетические механизмы, приведшие к развитию болезни у данного больного.

XIX.I КРАТКИЙ РЕФЕРАТ ПО ОСНОВНЫМ ПРИНЦИПАМ ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

В этом разделе куратор кратко излагает основные принципы современного лечения (медикаментозного и немедикаментозного) данного основного заболевания и его осложнений с учетом этиопатогенеза.

Далее куратор обосновывает лечение курируемого больного, также с учетом этиологии и патогенеза развития данного заболевания, действующих на данный момент стандартов МЗ РФ, национальных. Рекомендаций и Формуляров, разработанных на основании принципов доказательной Медицины.

XIX.II ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕ МОГО БОЛЬНОГО

26

Составляется план лечения курируемого больного с учетом его индивидуальных особенностей, включающий следующие разделы: режим, диета, предполагаемый вариант медикаментозной терапии с указанием доз и кратности приема; немедикаментозные методы лечения.

Все медикаментозные средства выписываются в латинской прописи без написания рецепта; избегать полипрагмазии, учитывать взаимодействие лекарств и возможные противопоказания для назначения.

XX.ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

Вистории болезни пишется дневник, в котором отмечается состояние больного, динамика его жалоб и данных физического исследования, описывается изменение лечения.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ СОДЕРЖИТ СЛЕДУЮЩЕЕ ПОЛОЖЕНИЕ:

Дата______

Жалобы больного___________________________________________________

__________________________________________________________________

Данные физического обследования____________________________________

Необходимо определить особенности статуса больного на момент наблюдения, наличие (отсутствие) динамики и в чем она выража ется. Отмечается частота дыхания, пульса, величина АД.

В дневнике обсуждаются результаты полученных данных параклинических методов исследования, эффективность проводимой терапии.

Подпись куратора____________

XXI. ЭПИКРИЗ

После дневников в истории болезни помещается эпикриз – обобщение всех данных в период пребывания больного в стационаре. В нем кратко отражаются жалобы, анамнез болезни и жизни (только то, что подкрепляет диагноз), физические и лабораторно-инструментальные данные и их динамика в процессе лечения, даются врачебные рекомендации.

Схема написания эпикриза представлена ниже: Эпикриз может быть выписным, этапным, переводным, посмертным.

Эпикриз

27

Больной (Ф.И.О.)______________________лет, находился на стационарном лечении в _________________отделении с________по_____________200 г.

Заключительный клинический диагноз :

основной_________________________________________________________

_________________________________________________________________

Осложнение основного_____________________________________________

_________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания________________________________________

_________________________________________________________________

Диагноз поставлен на основании:

жалоб больного____________________________________________________

_________________________________________________________________

Истории развития заболевания_______________________________________

_________________________________________________________________

Истории жизни____________________________________________________

_________________________________________________________________

Данных физического исследования больного___________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Данных лабораторных и инструментальных исследований________________

__________________________________________________________________

В период пребывания больного в стационаре проведены консультации специалистов_______________________________________________________

__________________________________________________________________

Больному проводилось следующее лечение_____________________________

__________________________________________________________________

В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

28

Больной выписывается (переводится в…) со следующими рекомендациями (режим, диета), прием медикаментов (указывается точная доза и кратность приема), физиотерапевтическое лечение, по реабилитации, дополнительному обследованию, экспертизе и диспансерному наблюдению, коррекции факторов риска.________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Рекомендовано наблюдение врача по месту жительства (повторная

госпитализация)____________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись куратора___________.

XXII. ПРОГНОЗ

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации, следует указать прогноз по следующим разделам:

1.Прогноз для выздоровления.

2.Прогноз для жизни.

3.Прогноз для трудоспособности (степень ограничения трудоспособности, инвалидность - временная или постоянная).

XXIII. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

В этом разделе куратор приводит список отечественной и зарубежной литературы, использованной им при написании данной истории болезни. При описании литературных источников, необходимо указать : Ф.И.О. авторов, название монографии, место и год издания.

29

КЛАССИФИКАЦИИ ПО НОЗООЛОГИЧЕСКИМ ФОРМАМ

КЛАССИФИКАЦИИ ПО КАРДИОЛОГИИ

Коды по МКБ – 10:

Этот класс содержит следующие блоки:

100-102 Острая ревматическая лихорадка

105-109 Хронические ревматические болезни сердца

110-115 болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

120-125 ишемическая болезнь сердца

126-128 Легочное сердце и нарушение легочного кровообращения

130-152 Другие болезни сердца

160-169 Цереброваскулярные болезни

170-179 Болезни артерий, артериол и капилляров 180-189 болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках

195-199 Другие неуточненные болезни системы кровообращения

КЛАССИФИКАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ИБС):

1.Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

2.Стенокардия

3.Инфаркт миокарда

•С зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный)

•Без зубца Q (мелкоочаговый), субэпикардиальный, субэндокардиальный, интрамуральный,)

4.Кардиосклероз постинфарктный

5.Нарушения сердечного ритма.

6.Недостаточность кровообращения (ишемическая кардиопатия).

7.Безболевая ("немая") ишемия.

8.Микроваскулярная (дистальная) ИБС.

9.Новые ишемические синдромы ("оглушение" миокарда, "гибернация" миокарда, ишемическое прекондиционирование миокарда)

Классификация стенокардии:

1.Стенокардия напряжения

1.1.Впервые возникшая стенокардия напряжения (1 месяц)

1.2.Стабильная стенокардия напряжения

Функциональный класс тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации ВНОК (2009г)

ФК	Признаки
I	«Обычная повседневная и физическая активность (ФА)» (ходьба
	или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли

30