Skhema_istorii_bolezni_vnutr_bolezni_Sharova_V

Пунктирная линия – потенциальная возможность замедления скорости снижения функции легких под влиянием терапии и перехода в подгруппу высокого риска обострения – С и D.

mMRC 0-1	mMRC ≥ 2
CAT<10	CAT ≥ 10

Симптомы (опросник mMHC или шкала

CAT)

Риск (классификация ограничения воздушного потка, GOLG)

4

(C)(D)

3

2

(A)(B)

1

≥2

1

0

Риск (обострения в анамнезе)

Голубая зона (подклассы пациентов C и D) – зона высокого риска обострения

Стрелки, направленные вниз, обозначают потенциальный переход пациентов из одного класса в другой при снижении частоты обострений под влиянием терапии.

mMRC 0-1	mMRC ≥	2
CAT<10	CAT ≥ 10

Симптомы (опросник mMHC или шкала

CAT)

Риск (классификация ограничения воздушного потка, GOLG)

4

≥2

(C)(D)

3

2

1

(A)(B)

1

0

Риск (обострения в анамнезе)

КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ Соответствие основных клинических признаков показателям ФВД

(А.Г. Чучалин, 2009г)

Стадии ХОБЛ	Основные клинические признаки	Функциональные
		показатели
1 стадия	Непостоянный кашель. Одышка	ОФВ1 /ФЖЭЛ <
	лишь при физической нагрузке или	70%, ОФВ1 ≥ 80% от
	отсутствует	должных величин
2 стадия	Постоянный кашель, наиболее	ОФВ1 /ФЖЭЛ <
(среднетяжелая)	выраженный по утрам. Скудная	70%, ОФВ1 – 50-
	мокрота. Одышка при физической	80%
	нагрузке.
3 стадия	Постоянный кашель. Одышка в	ОФВ1 /ФЖЭЛ <
(тяжелая)	покое. Цианоз. Участие	70%, ОФВ1 -30-50%
	вспомогательной мускулатуры в
	дыхании.

51

4 стадия	Постоянный кашель. Одышка в	/ФЖЕЛ менее
(крайнетяжелая)	покое. Цианоз. Участие	70% от должного
	вспомогательной мускулатуры в	<30% от
	дыхании. Признаки дыхательной	должного или
	и/или правожелудочковой
		меньше 50% в
	недостаточности.
		сочетании с
		дыхательной
		недостаточностью.

Фазы течения ХОБЛ:

-стабильная

-обострение заболевания

Клинические формы

При обследовании ХОБЛ на далеко зашедшей стадии заболевания выявляются 2 типа клинической картины: эмфизематозный и бронхитический

	Признак	Бронхитический	Эмфизематозный
		тип	тип
	Соотношение кашля и	превалирует кашель	превалирует одышка
	одышки
	Обструкция бронхов	выражена	менее выражена
	Гипервентиляция легких	выражена слабо	выражена сильно
	Цианоз	диффузный синий	розово-серый
	Легочное сердце	в раннем возрасте	в пожилом возрасте
	Полицитемия	часто	очень редко
	Кахексия	не характерна	часто
	Летальный исход	в молодые годы	в пожилом возрасте

Оценка степени выраженности одышки представлена Medical Research Council (MRC) Dispnea Scale.

Степень	Описание
0-нет	Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной
	нагрузки
1-легкое	Одышка беспокоит при быстрой ходьбе или подъеме на
	небольшое возвышение
2-средне-тяжолое	Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению
	с другими людьми того же возраста или появляются
	необходимость остановки при ходьбе в обычном темпе по
	ровной поверхности

52

3-тяжелое	Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на
	расстояние около 100 м. или через несколько минут ходьбы
	по ровной поверхности
4-очень тяжелая	Одышка делает невозможным выход из дома или
	появляется при одевании и раздевании

Клинические типы обострения ХОБЛ по NR Anthonisen и соавт.

Увеличение объема мокроты, усиление одышки, гнойности мокроты

Тип I		Тип II		Тип III
Все три признака		Два признака из трех		Один признак из трех

Показания к назначению антибактериальной терапии (АБТ) при обострении ХОБЛ

Увеличение объема мокроты, усиление одышки, гнойности мокроты

Тип I		Тип II		Тип III
все три признака		Два признака из трех		Один признак из трех
АБТ рекомендуется		АБТ рекомендуется		АБТ не рекомендуется
		при гнойной мокроте

Критерии обострения ХОБЛ

		Критерии BTS
	Критерии Anthonisen et	(Британское	Критерии рабочей
	al., 1987 год	Торакальное	группы, 2000 год
		Сообщество), 1997 год
	Большие критерии		Респираторные
	Усиление одышки
			признаки
	Увеличение количества
		Увеличение количества	Усиление одышки
	мокроты
		мокроты	Увеличение количества
	Усиление «гнойности»
		Усиление «гнойности»	и «гнойности» мокроты
	мокроты
		мокроты	Усиление кашля
	Малые критерии
		Усиление одышки	Частое поверхностное
	Инфекция верхних
		Свистящее дыхание	дыхание
	дыхательных путей
		Заложенность в грудной	Системные признаки
	Лихорадка
		клетке	Повышение
	Свистящее дыхание
		Задержка жидкости	температуры тела
	Усиление кашля
			Учащение ЧСС
	Учащение ЧСС или
			Нарушение сознания
	ЧДД на 20 % и более

53

Методы обследования при ХОБЛ

Тип	Показания	Тесты
		Измерение ОФВ1, ЖЕЛ или ФЖЕЛ
		Тест с бронхолитиком
Рутинные		Рентгенография грудной клетки
		Электрокардиография
		Измерение гемоглобина крови
		Пульсоксиметрия
	ХОБЛ средней или	Измерение DLCO
	тяжелой степени	Измерение легочных объемов
		Измерение газов артериальной крови
	Персистирующая	Посев мокроты, оценка
	гнойная мокрота	чувствительности флоры к
		антибиотикам
	Эмфизема у	Анализ на а1 – антитрипсин
	молодых пациентов
Специальные	Оценка булл	Компьютерная томография
	Одышка,	Тесты с физической нагрузкой
	непропорциональная	Оценка силы дыхательных мышц
	нарушениям ФВД
	Подозрение на	Бронхопровокационный тест
	бронхиальную астму	Суточный монитор пиковой скорости
		выдоха (ПСВ)
	Подозрение на	Ночная полисомнография
	синдром апноэ во
	сне

Примеры формулировки клинического диагноза

1.Хроническая обструктивная болезнь легких, IV стадия: хронический гнойно-обструктивный бронхит, стадия обострения, непрерывнорецидивирующее течение. Диффузный перибронхитический пневмосклероз, эмфизема легких. ДН III степени. ХЛС II стадия. ХС Н

IIА (ФК IV).

2.ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, стадия IV, крайне тяжелое течение, хронический гнойный бронхит, обострение. Хроническое декомпенсированное легочное сердце, ХСН IIA, ФК IV.

3.ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, стадия III (тяжелая), хронический катарально-гнойный обструктивный бронхит, стадия ремиссии ДН II, ХЛС I стадия (компенсированная).

54

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (БА)

Факторы, влияющие на развитие и проявления БА

ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ Генетические, например

Гены, предрасполагающие к атопии

Гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности Ожирение Пол

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ Аллергены

аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые

внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые Инфекции (главным образом, вирусные)

Профессиональные сенсибилизаторы Курение табака

Пассивное

Активное

Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений Питание

КЛАССИФИКАЦИЯ БА

X пересмотр, ВОЗ, Женева, 1992

I. Преимущественно аллергическая форма.

аллергический бронхит

аллергический ринит с астмой

атопическая астма

экзогенная аллергическая астма

сенная лихорадка с астмой

II. Неаллергическая астма.

идиосинкразическая

эндогенная неаллергическая

III. Смешанная форма.

IV. Неуточненная астма.

астматический бронхит

поздно-возникшая астма

V. Астматический статус.

острая тяжелая астма

По течению:

55

1. Фаза обострения – прогрессирование бронхообструктивного синдрома, не купируемого полностью обычными бронхолитическими средствами, с нарушением дренажной функции бронхов.

2. Фаза нестабильной ремиссии – возникновение приступов удушья под влиянием неспецифических факторов (физическая нагрузка, эмоциональный фактор и др.) или специфического аллергена.

3. Фаза стабильной ремиссии – не менее 2-х лет отсутствуют какиелибо проявления болезни.

Осложнения:

-легочные: эмфизема, ателектаз, пневмоторакс, дыхательная недостаточность;

-внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность и др.

Клинико-патогенетические варианты (по Г.Б. Федосееву, 1982, 2002г)

1.Атопический

2.Инфекционно -зависимый

3.Аутоиммунный

4.Дисгормональный (гормонозависимый)

5.Дизовариальный

6.Выраженный адренергический дисбаланс

7.Холинергический

8.Нервно-психический

9.Аспириновый

10.Астма физического усиления

11.Первично-измененная реактивность бронхов

Уровни контроля над БА, GOLD (2011)

А. Оценка текущего клинического контроля (предпочтительно в течении 4 нед.)

		Контролируемая БА	Частично	Неконтролируемая
	Характерист ики	(все ниже	контролируемая БА
				БА
		перечисленное)	(любое проявление)
	Дневные симптомы	Отсутствуют (или ≤	Более 2 эпизодов в
		эпизодов в неделю)	неделю
	Ограничение	Отсутствуют	Любые
	активности
	Ночные	Отсутствуют	Любые	Наличие трех или
	симптомы/пробуждения
				более признаков
	Потребность в
		Отсутствуют (или ≤	Более 2 эпизод ов в	частично
	препаратах неотложной
		эпизодов в неделю)	неделю	контролируемой
	помощи
				БА*,**
			<80% от должного
	Функция легких (ПСВ		значения или от
		Нормальная	наилучшего для данного
	или ОФВ1)
			пациента показателя
			(если такой известен)

Б. Оценка будущего риска (риск обострений, нестабильности, быстрого снижения фун кций легких, побочные эффекты)

Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями, включают : плохой

56

клинический контроль над БА, частые обострения в течение последнего года*, любая госпитализация в отделение неотложной помощи по поводу БА, низкий *, воздействие табачного дыма, высокие дозы лекарственных препаратов.

*При любом обострении необходимо рассмотрение поддерживающей терапии с целью оценки ее адекватности.

**По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА.

КЛИНИКА ПО СТЕПЕНЯМ ТЯЖЕСТИ

I. ИНТЕРМИТИРУЮЩАЯ

Клинические симптомы:

1.Симптомы реже 1 раза в неделю;

2.Ночные приступы не чаще 2-х раз в месяц;

3.Функция легких: ОФВ1 или пиковая скорость выдоха (PEF) -

PEF>80%; циркадный (суточный ритм гиперреактивности) ритм (вариабельность) PEF<20%.

II. ЛЕГКАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ

Клинические симптомы.

1.Кратковременные проявления астмы менее 1-2 раза в неделю;

2.Ночной приступ 1 раз в месяц;

3.В период между приступами симптомы болезни отсутствуют.

4.Функция легких: PEF>80%; циркадный ритм PEF<20%; PEF после ингаляции бронходилататоров в пределах нормы.

III. ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ СРЕДНЯЯ ТЯЖЕСТИ

Клинические симптомы:

1.Приступы удушья 1-2 раза в неделю.

2.Обострение ночной астмы более 2 раз в месяц.

3.Необходимость ежедневного использования симпатомиметиков.

Функция легких: PEF 60-80 %; PEF циркадный в пределах 20-30%; PEF в пределах нижней границы физиологической нормы после ингаляции бронхолитиков.

IV. ТЯЖЕЛАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ

Клинические симптомы: 1. Частые обострения;

2. Приступы астмы продолжительны;

3.Практически ежедневные проявления симптомов;

4.Физическая активность пациентов снижена;

5.Астматические состояния, угрожающие жизни больного;

6.Ежедневный прием противовоспалительных средств и

симпатомиметиков.

Функция легких: PEF <60%; PEF циркадный >30%; PEF ниже нормы после ингаляции бронхорасширяющих препаратов.

Примеры формулировки клинического диагноза

57

1.Бронхиальная астма, экзогенная аллергическая форма (повышенная чувствительность к домашней пыли). Обострение. Средней тяжести, III ступень лечения. Эмфизема легких. ДН II степени.

2.Бронхиальная астма, эндогенная неаллергическая форма, обострение. Средней тяжести, III ступень лечения, частично-контролируемая.

ХОБЛ, II стадия; хронический катарально-гнойный обструктивный бронхит, стадия обострения. Диффузный перибронхитический пневмосклероз, эмфизема легких, ДН II степени, ХЛС I стадия.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС (АС) (Острая тяжелая астма)

Астматический статус — синдром острой дыхательной недостаточности, развивающийся у больных бронхиальной астмой вследствие резко выраженной обструкции дыхательных путей, резистентной

кобщепринятой терапии.

Взависимости от патогенетических особенностей АС, различают его III варианта:

1. Медленно-развивающийся АС, обусловленный нарастающей воспалительной обструкций бронхов, отеком, сгущением мокроты, глубокой

блокадой	β2-адренорецепторов	и	выраженным		дефицитом
глюкокортикоидов, что усугубляет		блокаду		В2-адренорецепторов;
преобладание	холинергических бронхосуживающих влияний;				подавление

кашлевого рефлекса, естественных механизмов дренирования бронхов и дыхательного центра. Он формируется постепенно (в течение дней или недель).

2. Анафилактический статус (немедленно развивающийся), обусловленный гиперергической, анафилактической реакцией немедленного типа с высвобождением медиаторов аллергии и воспаления, что приводит к тотальному бронхоспазму, асфиксии в момент контакта с аллергеном.

3. Анафилактоидный статус: обусловленный рефлекторным холинергическим бронхоспазмом в ответ на раздражение рецепторов дыхательных путей механическими, химическими, физическими раздражителями вследствие гиперреактивности бронхов: прямое высвобождение гистамина из тучных клеток под влиянием неспецифических раздражителей (без участия иммунологических м еханизмов);

Клиника астматического статуса.

I стадия (стадия относительной компенсации, сформировавшейся резистентности к симпатомиметикам):

• частое возникновение в течение дня длительных, некупируемых приступов удушья, в межприступном периоде дыхание полностью не восстанавливается;

• приступообразный, мучительный, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой;

58

•вынужденное положение (ортопное), учащенное дыхание (до 40 в минуту) с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры;

•на расстоянии слышны дыхательные шумы, сухие свистящие хрипы;

•диссонанс с аускультативными данными;

•выраженный диффузный теплый цианоз и бледность кожных

покровов;

• при перкуссии легких - коробочный звук;

•аускультативно "мозаичность дыхания": в нижних отделах легких дыхание не выслушивается, в верхних - жесткое дыхание с небольшим количеством сухих хрипов;

•тахикардия до 120 в минуту, аритмии, боли в области сердца, АД

нормальное или повышенное, начальные проявления правожелудочковой недостаточности — набухание шейных вен и увеличение печени;

•признаки нарушения функции ЦНС - раздражительность, возбуждение, иногда бред, галлюцинации;

•полицитемия, повышение уровня альфа 2- и γ-глобулинов в крови;

•умеренная артериальная гипоксемия (Ра О2-60-70 мм рт.ст.) и

нормокапния (Ра СО2 - 35-45 мм рт.ст.);

•ЭКГ: признаки перегрузки правого предсердия, правого желудочка;

•ПСВ – показатели ниже 200 л/мин.

II стадия (стадия декомпенсации, "немого легкого", прогрессирующих вентиляционных нарушений):

•крайне тяжелое состояние больных:

•резко выраженная одышка, дыхание поверхностное, больной

судорожно хватает ртом воздух;

•положение, вынужденное с фиксированным плечевым поясом;

•шейные вены набухшие;

•кожные покровы бледно-серые, влажные;

•периодически отмечается возбуждение, вновь сменяющееся

безразличием;

•дыхание над легкими не прослушивается ("немое легкое"), только лишь на отдельных участках небольшое количество хрипов;

•пульс частый до 140 ударов в минуту, парадоксальный; аритмии, АД снижено, тоны сердца глухие, возможен ритм галопа;

•выраженная артериальная гипоксемия (Ра О2-50-60 мм рт.ст.) и

гиперкапния (Ра СО2-50-70 и более мм рт.ст.), респираторный ацидоз;

•ЭКГ: те же изменения, что в I стадии + диффузное снижение амплитуды зубца Т, различные аритмии;

•синдром "немого легкого" и парадоксальный пульс свидетельствуют о тяжелом проявлении астматического статуса, требующего проведения неотложных мероприятий.

III стадия (гиперкапническая кома):

• больной без сознания, перед его потерей возможны судороги;

59

•разлитой, диффузный «красный» цианоз, холодный пот;

•дыхание поверхностное, редкое, аритмичное (возможно Чейна-

Стокса);

•аускультативно - дыхание отсутствует или резкое его ослабление;

•пульс нитевидный, парадоксальный, аритмичный, АД снижено или

не определяется, коллапс, тоны сердца глухие, часто ритм галопа, возможна фибрилляция желудочков;

• повышение гематокрита, тяжелая артериальная гипоксемия (Ра О2-40- 55 мм рт.ст,), и резко выраженная гиперкапния (Ра СО2-80-90 мм рт.ст.) — метаболический ацидоз.

Примечание: Ра О2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, Ра СО2 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови.

Тяжесть обострения БА (GINA, 2011)

	Легкое	Средней	Тяжелое	Остановка
		тяжести		дыхания
				неизбежна
Одышка	При ходьбе	При разговоре	В покое
Речь (разговор)	Предложениями	Фразами	словами
Уровень	Может быть	Обычно	Обычно	Заторможен или
бодрствования	возбужден	возбужден	возбужден	в состоянии
				спутанного
				сознания
Частота дыхания	Увеличено	Увеличено	Часто > 30 в
			минуту
Участие	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть	Парадоксальные
вспомогательных				грудной и
мышц в акте				брюшной
дыхания и				стенок
западение
надключичных
ямок
Свистящие	Умеренные,	Громкие	Обычно громкие	Отсутствуют
хрипы	часто только
	при выдохе
Пульс ( в мин.)	<100	100-120	>120	Брадикардия
Парадоксальный	Отсутствует	Может имеется	Часто имеется	Отсутствие
пульс	<10 мм. рт.ст.	10-25 мм.рт.ст.	>25 мм.рт.ст.	позволяет
				предположить
				утомление
				дыхательной
				мускулатуры
ПСВ после	>80%	Около 60-80%	<60%
первого введения			от должных или
бронхолитика в			наилучших
% от должного			индивидуальных
или наилучшего			значений

60