4. История жизни больного

Родилась в срок, в 1941 году, второй ребенок. Вскармливалась молоком матери. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла в 7 лет, училась хорошо. После окончания школы получила высшее образование. Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в благоустроенном доме. Работала учителем начальных классов. На пенсии 3 года. Имеет двух детей. Менструация с 12 лет, безболезненные, умеренные, регулярные, по 4 дня, через 28 дней, менопауза в 50 лет (в 1990 г). Беременностей 3, родов 2, медицинский аборт 1, без осложнений. Роды проходили без осложнений. Наследственные анамнез отягощен по гипертонической болезни. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, ОРЗ, полипоз желудка, катаракта левого глаза, часто цистит, страдает гипертонической болезнью с 1990 года, АД повышалось до 190/90 мм.рт.ст. (принимает следующие препараты: Лозап 50 мг по 1 таб вечером, Леркамен 10 мг по 1 таб в обед, Сотагексал 20 мг по 1 таб х 2 раза в день), постоянная форма фибрилляции предсердий с 1995 года (принимает Варфарин 2,5 мг по 1 таб х 2 раза в день под контролем МНО, Нитросорбид 10 мг по 1 таб в день). Операции: эндоскопическая холецистэктомия (1990 г), эндоскопическая полипэктомия из желудка (2000 г). Туберкулез, онкологические, венерические, инфекционные, психические заболевания, сахарный диабет, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез отягощен: все группы антибактериальных препаратов, Новокаин, Алоэ (проявляется крапивницей, обмороками). Прививки ставила в соответствии с календарем прививок.

5. Объективное исследование

5.1 Общий осмотр: Общее состояние больной средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение гиперстеническое. Рост – 172 см, вес – 106 кг. Индекс массы тела – 35,8. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Тургор кожи сохранен. Оволосение по женскому типу. Ногти обычной формы, с гладкой поверхностью, бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Толщина кожной складки на уровне пупка – 6,5см. Отечности конечностей не наблюдается. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц в норме, болезненности нет. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации нет, целостность не нарушена. Позвоночный столб с физиологическими изгибами, сколиоза нет, подвижность не нарушена, болезненности нет. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет. Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Слезотечение отсутствует. Губы бледно-розового цвета, сухие, без трещин. Шея симметричная.

5.2 Система органов дыхания. Форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол близок к прямому. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.

Обе половины грудной клетки симметричны. Тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 17 в минуту. Одышки нет. Вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания.

При пальпации болезненность отсутствует, эластичность и резистентность грудной клетки не нарушена. Голосовое дрожание проводится одинаково по всем полям легких. Шума трения плевры нет.

При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек спереди на 4 см. выше ключиц, сзади на 4 см. латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа – 6 см., слева – 6 см. При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы (см. таблицу 1).

Таблица 1. Нижние границы лёгких.

Топографические линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI межреберье	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Таблица 2. Подвижность нижних краёв лёгких.

Топографические линии	Правое легкое:				Левое легкое:
	Вдох	Выдох	Итого	Вдох		Выдох	Итого
Среднеключичная	VII межреберье	VI межреберье	3 см
Средняя подмышечная	Нижний край X ребра	VII межреберье	4 см	X ребро		VII межреберье	3.5 см
Лопаточная	XI межреберье	X межреберье	4 см	XII ребро		X ребро	4 см

При аускультации лёгких над всей поверхностью легких, везикулярное дыхание. Патологических шумов нет. Хрипов, крепитации нет. Бронхофония одинакова над симметричными участками обеих легких.

5.3 Сердечно-сосудистая система. При осмотре области сердца патологии не выявлено, при пальпации верхушечный толчок определяется в 6 межреберье, на 2,5 см левее левой среднеключичной линии, разлитой 3 х 3 см, умеренной силы и высоты. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, не ритмичный, умеренного напряжения, умеренного наполнения. Частота пульсовых колебаний в среднем – 100 в минуту, частота сесдечных сокращений в среднем 130 в минуту, дефицит пульса 30. Артериальная стенка упругая, эластичная. При осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. При пальпации области сердца и крупных сосудов безболезненна.

Данные перкуссии сердца и сосудистого пучка представлены в табицах 3 и 4.

Таблица 3. Граница относительной тупости сердца определяется:

Правая	по правому краю грудины в IV межреберье,	образована правым предсердием
Верхняя	в III межреберье по левой парастернальной линии.	левым предсердием
Левая	1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье	образована левым желудочком

Таблица 4. Граница абсолютной тупости сердца определяется:

Правая	по левому краю грудины на уровне IV межреберья	образована правым предсердием
Верхняя	в IV межреберье	образована левым предсердием
Левая	в V межреберье на 3 см кнутри от левой среднеключичной линии.	образована левым желудочком

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 4 см.

При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений в среднем 130 удара в минуту. Акцента 2 тона и расщепление тонов нет, дополнительные тоны не определяются. На сосуды шеи и в подмышечную область шум не проводится. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено, шумы над брюшной аортой и почечными сосудами не определяются. Патологических ритмов, шумов сердца и трения перикарда не выявлено. Артериальное давление правая рука 100/55 мм.рт.ст.; левая рука 105/55 мм.рт.ст.

5.4 Система органов пищеварения. Полость рта – запах обычный. Губы розовой окраски, сухие. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная, пигментации, изъявлений, кровоизлияний нет. Дёсны бледно розового цвета, кровоточивости, язв, налета нет. Ротовая полость санирована, вставных зубов нет. Язык влажный обложен белым налетом, атрофия сосочков, целостность слизистой оболочки не нарушена. Зев нормальной окраски и влажности, отёчности и налётов нет. Миндалины нормальной величины, рыхлые, гнойных пробок и налётов нет. Слизистая оболочка глотки обычной окраски, отёчности, плёночных наложений, изъявлений, рубцов нет. Стул обычного цвета.

При осмотре живот увеличен за счет подкожной клетчатки, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Имеются рубцы после эндоскопической холецистэктомии. Кожные покровы обычной окраски, тургор кожи сохранен. Сыпи нет. Выраженность подкожно-жировой клетчатки увеличена, толщина кожной складки на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы живота составляет 6,5 см. Расширения подкожных вен живота нет. Усиленной перистальтики, видимой пульсации нет.

При перкуссии живота над кишечником и желудком определяется тимпанический перкуторный звук, свободной жидкости в брюшной полости нет. Симптом Ортнера и Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии, находится на 3 см выше пупка по левой парастернальной линии.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско:

• В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого безболезненного тяжа диаметром 1,5 см, подвижная, безболезненная.

• В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряженного, безболезненного цилиндра диаметром 3 см.

• Восходящий отдел толстого кишечника пальпируется в виде плотного, гладкого, безболезненного тяжа диаметром 2,5 см.

• Нисходящая кишка пальпируется в виде плотного, безболезненного тяжа диаметром 2 см.

• Большая кривизна желудка пальпируется на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

• Поперечно-ободочная кишка – в виде гладкого тяжа диаметром 2 см.