- •Государственное образовательное учреждение
- •Содержание
- •Предисловие
- •Глава I общие принципы реанимации и интенсивной терапии в педиатрии и детской хирургии
- •1. Терминология
- •Алгоритм первичной сердечно-легогчной реанимации
- •Этап а
- •Этапы в и с
- •3. Принципы интенсивной терапии
- •4. Основы инфузионной терапии в педиатрии и детской хирургии
- •Задачи инфузионной терапии
- •3. Поддержание необходимого количества электролитов в организме.
- •6. Поддержание адекватного диуреза.
- •1. Нарушение кровообращения по типу сердечной недостаточности с декомпенсацией.
- •1. Расчет физиологическоой потребности жидкости (фпж).
- •2. Расчет текущих патологических потерь (тпп).
- •3. Расчет дефицита массы (дм).
- •4. Экспресс – метод расчета сож в мл/кг в сутки по Denis.
- •Определение состава инфузионных сред, стартовых растворов и последовательности введения
- •Современные инфузионные среды
- •1. Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия:
- •Методы контроля инфузионной терапии
- •I. Гиповолемические формы шока
- •II. Негиповолемические формы шока
- •I. Прогрессирующее фазное повреждение цнс
- •II. Нарушение гемодинамики
- •III. Нарушение диуреза
- •IV. Синдром эндогенного токсикоза
- •V. Синдром гипоксии
- •VI. Синдром симпатоадреналиновой недостаточности
- •VII. Синдром дефицита биоэнергии (гипоэргоз)
- •Лечение шока на догоспитальном этапе
- •Алгоритм неотложной помощи
- •Лечение шока на госпитальном этапе
- •Особенности терапии анафилактического шока
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Особенности терапии постгеморрагического шока
- •Особенности терапии гемотрансфузионного шока
- •Глава II Принципы реанимации и интенсивной терапии новорожденных
- •1. Реанимация новорожденных
- •Основные принципы оказания первичной помощи новорожденному при асфиксии
- •Последовательность оказания первичной реанимационной помощи новорожденному в родильном зале:
- •Блок а – дыхательные пути
- •Блок в – дыхание
- •Блок с -циркуляция
- •Показания к эндотрахеальной интубации:
- •Блок д – лекарственные средства
- •2. Синдром дыхательных расстройств
- •1. Поддерживающая терапия
- •2. Респираторная терапия
- •3. Заместительная терапия экзогенными сурфактантами
- •4. Антибактериальная терапия
- •5. Посиндромная терапия
- •3. Гипербилирубинемия
- •Глава III Принципы оказания неотложной помощи при болезнях органов дыхания
- •1. Острая дыхательная недостаточность
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •2. Острый обструктивный ларингит
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •3. Бронхообструктивный синдром
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •4. Бронхиальная астма
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Глава IV Принципы оказания неотложной помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
- •1. Острая сосудистая недостаточность
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •2. Острая сердечная недостаточность
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой помощи и госпитальном этапе
- •3. Нарушения ритма
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •4. Гипертоничекий криз
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •5. Гипоксический криз
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Перечень препаратов и дозировки
- •Глава V Принципы оказания неотложной помощи при эндокринных заболеваниях
- •1. Кетоацидотическая кома
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •2. Гиперосмолярная некетоацидотическая кома
- •Неотложная помощь на догоспитальном и госпитальном этапах
- •3. Лактацидотическая кома
- •Неотложной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах
- •4. Гипогликемическая кома
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •5. Острая надпочечниковая недостаточность
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Глава VI Неотложная помощь при некоторых синдромах
- •1. Гипертермия
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе палаты интенсивной терапии и реанимации
- •2. Судорожный синдром
- •Фебрильные судороги
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Аффективно-респираторные приступы
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Гипокальциемические судороги
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Эпилептический припадок
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе палаты интенсивной терапии и реанимации
- •3. Острая почечная недостаточность у детей
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •V. Олигоанурическая стадия опн
- •I. Показания к экстренному гемодиализу:
- •II. Консервативное лечение при отсутствии показаний к гемодиализу:
- •4. Лечение осложнений: отека легких, отека мозга.
- •Глава VII Геморрагический синдром
- •1. Гемофилия
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •2. Тромбоцитопения
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Глава VIII Неотложная помощь при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
- •1. Кишечный токсикоз с эксикозом
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •2. Печеночная кома
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Глава IX этапное лечение детей с острыми хирургическими заболеваниями
- •1. Спинномозговая грыжа
- •Тактика и объем помощи при неосложненных спинномозговых грыжах в црб
- •Тактика и объем помощи при спинномозговой грыже, осложненной инфицированием и истончением грыжевого мешка с угрозой разрыва в црб
- •Тактика и объем помощи при спинномозговой грыже, осложненной разрывом грыжевого мешка в црб
- •2. Атрезия пищевода
- •Тактика и объем помощи при атрезии пищевода и подозрении на трахео-пищеводный свищ в црб
- •3. Острая врожденная долевая эмфизема новорожденных (лобарная эмфизема)
- •Тактика и объем помощи при лобарной эмфиземе в црб
- •4. Врожденная диафрагмальная грыжа с синдромом внутригрудного напряжения (асфиктическое ущемление)
- •Тактика и объем помощи при врожденной диафрагмальной грыже с синдромом внутригрудного напряжения в црб
- •5. Врожденная непроходимость кишечника
- •Тактика и объем помощи при подозрении на врожденную кишечную непроводимость в црб
- •6. Пилоростеноз
- •Тактика и объем помощи при пилоростенозе на фаПе, в участковой больнице, врачебной амбулатории и црб
- •Тактика и объем помощи при перитонитах у новорожденных в родильном доме црб
- •8. Инвагинация кишечника
- •Тактика и объем помощи при подозрении на инвагинацию кишечника на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории.
- •Тактика и объем помощи при подозрении на инвагинацию кишечника в црб
- •9. Фимоз. Парафимоз. Баланопостит. Синдром отечной мошонки
- •10. Ущемленная паховая грыжа
- •11. Повреждение почек и мочевых путей
- •12. Почечная колика
- •13. Инородные тела трахео-бронхиального дерева
- •Тактика и объем помощи при подозрении на инородное тело дыхательных путей на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при подозрении на инородное тело дыхательных путей в црб
- •14. Химические ожоги пищевода и желудка
- •Тактика и объем помощи при химических ожогах пищевода и желудка на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при химических ожогах пищевода и желудка в црб
- •15. Острые бактериальные деструкции легких, осложненные синдромом внутригрудного напряжения
- •Тактика и объем помощи при острых бактериальных деструкциях легких с синдромом внутригрудного напряжения в црб
- •16. Повреждения органов грудной клетки
- •Тактика и объем помощи при повреждениях органов грудной клетки на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при повреждениям органов грудной клетки в црб
- •17. Инородные тела пищеварительного тракта
- •Тактика и объем помощи при инородных телах пищевода на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории.
- •Тактика и объем помощи при инородных голах желудочно-кишечного тракта на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при инородных телах пищевода в црб
- •Тактика и объем помощи при инородных телах желудочно-кишечного тракта в црб
- •18. Острый аппендицит и его осложнения
- •Рекомендуемая нами классификация острого аппендицита и перитонита (диагноз выставляется после операции)
- •Тактика и объем помощи при подозрении на острый аппендицит или его осложнениях на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объём помощи при неосложненных и осложнённых формах острого аппендицита у детей в црб
- •Хирургическая тактика при неосложненных и осложненных формах острого аппендицита
- •Аппендикулярный инфильтрат и абсцесс
- •19. Правовые вопросы и документация при абдоминальном синдроме у детей
- •20. Повреждения органов брюшной полости
- •Тактика и объем помощи при повреждениях органов брюшной полости на фаПе
- •Тактика и объем помощи при повреждениях органов брюшной полости в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •21. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта
- •Тактика и объем помощи при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта на фаПе
- •Тактика и объем помощи при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при кровотечении из желудочно-кишечного тракта в црб
- •22. Спаечная непроходимость кишечника
- •Тактика и объем помощи при спаечной непроходимости кишечникана фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при спаечной непроходимости кишечника в црб
- •23. Острый гематогенный остеомиелит
- •Тактика и объем помощи при подозрении на острый гематогенный остеомиелит на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при подозрении на острый гематогенный остеомиелит в црб
- •Глава х оказание помощи детям при несчастных случаях и травме
- •1. Острые отравления у детей
- •I класс - чрезвычайно опасные вещества
- •II класс - опасные вещества
- •III класс - условно опасные вещества
- •Интенсивная терапия детей с острыми отравлениями на догоспитальном этапе (фап, поликлиника, медпункт школы)
- •1. При поступлении ребенка с подозрением на возможное отравление, в удовлетворительном состоянии необходимо:
- •2. При поступлении ребенка в средне тяжелом состоянии:
- •3. При поступлении ребенка в тяжелом состоянии:
- •Интенсивная терапия детей с острыми отравлениями на этапе црб
- •1. При поступлении ребенка в црб в удовлетворительном состоянии необходимо:
- •2. При поступлении ребенка в црб в средне тяжелом состоянии необходимо выполнить рекомендации пункта 1 (а), далее:
- •3. При поступлении ребенка в црб в тяжелом состоянии:
- •2. Утопления у детей
- •3. Электротравма у детей
- •4. Холодовая травма
- •Классификация
- •5. Термические ожоги
- •6. Укусы животных и насекомых
- •7. Транспортная иммобилизация при переломах костей
- •8. Остановка наружных кровотечений
- •Приложение рекомендуемые возрастные сроки оперативного лечения основных хирургических заболеваний у детей
- •Экспресс-методы лабораторной диагностики
- •Проба Сулковича
- •Экспресс-методы определения белка, глюкозы, ацетона, желчных пигментов в моче
Глава VIII Неотложная помощь при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
1. Кишечный токсикоз с эксикозом
Острый инфекционный токсикоз – это неспецифический генерализованный ответ организма на специфический агент (возбудителя острой кишечной инфекции), характеризующийся изменениями центральной нервной системы и терминального сосудистого русла, что приводит в конечном итоге к повреждению клеточных структур жизненно важных органов.
Клинические проявления токсикоза довольно широко варьируют в зависимости от характера инфекционного процесса. Это связано с двумя обстоятельствами: во-первых, токсикоз развивается на фоне специфических для заболевания изменений со стороны органа-мишени: для острой кишечной инфекции (ОКИ) - это желудочно-кишечный тракт, а во-вторых, течение токсикоза в значительной степени определяется этиологией заболевания.
У детей с ОКИ токсикоз чаще всего проявляется как токсикоз с эксикозом. При этом ведущее значение приобретают обменные механизмы, обусловленные потерей воды и электролитов. Клинически токсикоз с обезвоживанием характеризуется последовательной сменой ряда патологических симптомов.
Первоначально развиваются изменения со стороны гастроинтестинальной системы (срыгивание, рвота, диарейный синдром). По мере нарастания дефицита воды и электролитов появляются признаки эксикоза и токсикоза различной степени выраженности в зависимости от потери массы тела. При I степени потеря массы тела составляет до 5%, при II степени до 6—9% и для III степени дефицит массы составляет 10% и более, что ведет к развитию гиповолемического, эндотоксического или инфекционно-токсического шока.
Основные критерии эксикоза: степень потери массы тела (I, II, III), снижение тургора тканей, сухость слизистых оболочек, жажда или отказ от приема питья, западение большого родничка, признаки калийпенического синдрома (депрессия, гипотония, гипорефлексия, парез кишечника, миокардиодистрофия), снижение диуреза. В зависимости от преимущественных потерь воды и электролитов различают 3 типа обезвоживания: изотонический, гипотонический, гипертонический.
Изотонический (соразмерный) тип (вне- и внутриклеточное обезвоживание с равномерной потерей солей и воды) встречается наиболее часто в первые дни заболевания, не имеет четко очерченных специфических клинических проявлений и соответствует I или II степени дегидратации. Основные симптомы: анорексия, вялость, рвота, частый стул со слизью, бледность кожи, пониженные эластичность и тургор тканей, сухость слизистых, приглушенные тоны сердца, АД нормальное или понижено, тахикардия. Концентрация натрия в сыворотке нормальная, показатели общего белка умеренно повышены.
Гипертонический (вододефицитный) тип обезвоживания развивается при преимущественной потере воды, когда в клинике на первое место выходит диарейный синдром, при котором теряется практически чистая вода, особенно в сочетании с гипертермией и одышкой. При этом возникает повышение осмотического давления внеклеточной жидкости за счет гипернатриемии, что приводит к переходу воды по градиенту концентрации из клеток во внеклеточное пространство и развитию внутриклеточной дегидратации.
Вододефицитный токсикоз с эксикозом имеет острое начало, протекает бурно. Отмечаются гипертермия, беспокойство, возбуждение, гиперестезия, выраженная жажда, нарушение сна, клонико-тонические судороги, положительные менингеальный синдром. Большой родничок у детей грудного возраста не западает за счет увеличения массы ликвора. Ионограмма характеризуется гипернатриемией и нормальным содержанием ионов калия в плазме. Со стороны КЩС крови отмечается респираторный алкалоз. Количество общего белка, эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобин и показатель гематокрита повышены.
Гипотонический (соледефицитный) тип дегидратации возникает в результате преимущественных потерь солей с последующей внеклеточной дегидратацией и внутриклеточной гипергидратацией с гипернатриемией и внутриклеточной гипокалиемией. Клиническая картина ОКИ при этом виде дегидратации характеризуется упорной рвотой и выраженным диарейным синдромом. При значительной гипокалиемии рвота становится неукротимой, не связанной с приемом пищи. Развивается сопорозно-адинамическая фаза прекомы, а затем и церебральная кома. Жажда отсутствует. Температура тела субфебрильная, большой родничок западает. Наблюдаются гипо-или арефлексия, мышечная гипотония. Уменьшение ОЦК сопровождается артериальной гипотонией, увеличением периферического сопротивления, развитием тканевой гипоксии, микроциркуляторными расстройствами, метаболическим ацидозом. Кожа серо-землистая, с цианотичным оттенком, «мраморным рисунком», конечности холодные. Слизистая ротоглотки бледная, покрыта вязкой слюной. При гипокалиемии ниже 3 ммоль/л появляются расстройства нервно-мышечной возбудимости, сердечной недостаточности, энергодефицита, склонность к артериальной и мышечной гипотонии и развитию пареза кишечника.
При нарастании эксикоза, гипокалиемии с внутриклеточной гипернатриемией и микроциркуляторными расстройствами развивается отек головного мозга, судорожный синдром. Судороги носят тонический характер. Отмечаются признаки шунто-диффузной или гиповентиляционной дыхательной недостаточности, нарастают одышка, цианоз, дыхание становится частым и поверхностным, появляются приступы апноэ, дисритмии дыхания, патологические типы дыхания (Чейна—Стокса, Биота). Развивается олигурия вплоть до анурии. При соледефицитном обезвоживании показатель гематокрита повышается на 10-12 % в сравнении с возрастной нормой, уровень натрия снижается, белка- увеличивается до 80 г/л, мочевина увеличена, гипокалиемия. В анализе мочи отмечается высокая плотность, наличие белка, ацетона, глюкозы, ЦВД снижено.
При I степени эксикоза потеря составляет до 5% от массы тела. Стул, как правило, жидкий, энтеритического характера, но не частый, до 5—7 раз в сутки. Общее состояние средней тяжести, отмечаются беспокойство, умеренная жажда, сухость слизистой оболочки полости рта, губ, тургор ткани и саливация удовлетворительные, эластичность и влажность кожи не изменяются, АД в пределах нормы, умеренная тахикардия, сердечная деятельность удовлетворительная, диурез незначительно снижен.
При II степени эксикоза потеря в массе составляет 6—9%. Общее состояние тяжелое, частая рвота, жидкий обильный водянистый стул (энтеритического или энтероколитического характера) с частотой до 10— 15 раз в сутки. Сопорозно-адинамическая фаза прекомы: температура субфебрильная или нормальная, ребенок вялый, адинамичный. Сухость не только слизистых оболочек ротовой полости, но и кожи. Эластичность кожи и тургор ткани снижены (при вододефицитном эксикозе - пастозность тканей). Отмечается западение глазных яблок, большого родничка, бледность кожного покрова или «мраморный рисунок», симптом «белого пятна», конечности на ощупь холодные. Отмечаются одышка, тахикардия, падение АД, олигоанурия.
При III степени эксикоза потеря составляет более 10% массы тела. Общее состояние крайне тяжелое. Отмечается частая неукротимая рвота. Стул частый, жидкий, водянистый, нередко без каловых масс, более 15—20 раз в сутки. Помимо сухости кожи, слизистых полости рта развивается сухость склер, слизистых оболочек дыхательных путей, в том числе и гортани, что приводит к осиплости голоса, афоний. Нарушается акт глотания. При потере массы более 14—15% развивается алгид. Рвота и диарея прекращаются. Кожа сухая, цианотичная, собирается в трудно расправляемые складки. Конечности холодные. Тургор тканей резко снижен, глазные яблоки мягкие, запавшие. Большой родничок втянут. Дыхательная недостаточность по шунто-диффузному типу. Резко снижается артериальное давление (ниже 60 мм рт. ст.). Тахиаритмия сменяется брадикардией, артериальное давление резко падает. Наблюдаются парез кишечника, олигоанурия или анурия.
При тяжелой форме ОКИ может развиться гиповолемический шок (см. лечение шока).