- •3. Диетотерапия при алиментарно-зависимых состояниях
- •6. Диетотерапия при болезнях почек
- •8. Диетотерапия при болезнях эндокринной системы
- •Приложение Рекомендации по использованию различных диет
- •1. Основные требования к организации питания больного ребенка
- •1.1 Роль отдельных пищевых веществ в питании больных детей
- •1.2 Режим питания больного ребенка
- •2. Вскармливание недоношенных детей
- •Энергетические потребности недоношенных детей.
- •Режим энтерального питания недоношенных детей.
- •3. Диетотерапия при алиментарно-зависимых состояниях
- •3.1. Питание при гипотрофии
- •Смеси для лечебного питания
- •1.Смеси с загустителями (при срыгивании):
- •С добавлением клейковины рожкового дерева (камедь): «Фрисовом», «Нутрилон ар», «Нутрилак ар», «Хумана ар» и др.
- •2. Смеси безлактозные и низколактозные.
- •Этапы диетотерапии
- •I этап – начальный период (период разгрузки и минимального питания);
- •Iп этап – период оптимального питания Начальный период (период разгрузки и минимального питания)
- •Лист питания
- •Переходный период (промежуточный этап - переходный от минимального к оптимальному питанию).
- •Период оптимального питания
- •3.2. Питание при рахите
- •3.3 Питание при железодефицитной анемии
- •Содержание железа в некоторых молочных смесях для искусственного вскармливания детей
- •Некоторые продукты промышленного производства, обогащенные железом, для питания детей первого года жизни
- •Продукты с высоким содержанием железа
- •4. Диетотерапия при болезнях органов дыхания
- •4.1 Питание детей, больных пневмонией
- •Питание при муковисцидозе
- •Рекомендуемые величины потребления белка и энергии для детей с муковисцидозом
- •Лечебные смеси и специальные продукты питания, применяемые у больных муковисцидозом для детей раннего возраста
- •Примерное меню ребенку 4-х лет, больному муковисцидозом
- •5. Диетотерапия при болезнях сердечно-сосудистой системы
- •6. Диетотерапия при болезнях почек у детей
- •6.1 Питание при остром гломерулонефрите
- •6.2 Питание при хроническом гломерулонефрите
- •6.3 Питание при остром и хроническом пиелонефрите
- •6.4 Питание при острой почечной недостаточности
- •6.5 Питание при хронической почечной недостаточности
- •6.6 Питание при дисметаболических нефропатиях
- •Содержание оксалатов в продуктах (г/кг)
- •Содержание пуринов в продуктах (мг на 100 г)
- •Содержание фосфора в продуктах (в 100 г)
- •7. Диетотерапия при болезнях органов пищеварения у детей
- •7.1 Питание при хроническом гастрите, гастродуодените, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
- •7.2 Питание при болезнях печени и желчевыводящих путей
- •7.3 Питание при хроническом панкреатите
- •7.4 Питание при язвенном колите и болезни Крона
- •7.5 Питание при лактазной недостаточности
- •Возможные варианты замены лактозосодержащих продуктов на низко- и безлактозные продукты и смеси
- •7.6 Питание при целиакии
- •7.7 Питание при пищевой аллергии
- •7.8 Питание при синдроме раздраженной кишки
- •8. Диетотерапия при болезнях эндокринной системы
- •8.1 Питание при сахарном диабете
- •Принципы составления стандартной физиологической диеты.
- •Примерное меню для ребенка 10 лет.
- •Примерное меню ребенку 10 лет на 1 день:
- •8.2 Питание при ожирении
- •Распределение суточного рациона:
- •Примерное меню ребенку 11 лет с ожирением 2 степени (масса теле 58 кг) на 1 день:
- •Диетотерапия при инфекционных болезнях
- •Особенности питания при остром вирусном гепатите
- •Особенности питания при хроническом вирусном гепатите
- •Питательные смеси для парентерального питания
- •1. Стандартные сбалансированные смеси
- •2. Высококалорийные питательные смеси
- •3. Иммунодиеты для критических состояний
- •4. Метаболически направленные смеси
- •5. Специализированные смеси для лечебного питания
- •10. Диетотерапия при аллергических болезнях
- •9.1 Питание при атопическом дерматите
- •Характеристика гидролизатов по субстрату гидролиза
- •Распределение смесей на основе гидролизатов молочного белка ( в зависимости от клинического предназначения)
- •Питание больных с атопическим дерматитом
- •Возможные перекрестные реакции между различными видами аллергенов
- •11. Энтеральное и парентеральное питание в педиатрии
- •Энтеральное питание
- •Преимущества раннего энтерального питания
- •Показания к проведению энтерального питания
- •Классификация современных энтеральных смесей
- •Требования к смесям для энтерального питания у детей
- •Способы доставки энтерального питания
- •Парентеральное питание
- •Принципы интенсивной терапии метаболических расстройств
- •Водное обеспечение
- •Электролитное обеспечение
- •Инфузионные среды для коррекции водно-солевого и кислотно-основного состояния
- •Белковое обеспечение
- •Сравнительная характеристика специализированных растворов аминокислот для детей
- •Жировой обмен и его коррекция при парентеральном питании
- •Преимущества жировых эмульсий
- •Фармакологические эффекты жировых эмульсий:
- •Суточная потребность в жирах и скорость их инфузии
- •Состав жировых эмульсий для парентерального питания
- •Особенности жирового обмена и его коррекции у новорожденных
- •Витамины
- •Потребности новорожденного в водо- и жирорастворимых витаминах
- •Примерное однодневное меню диеты №15 для детей четырех возрастных групп
- •Примерное однодневное меню диеты № 1б для детей трех возрастных групп
- •Примерное однодневное меню диеты № 2 для детей трех возрастных групп
- •Диета №3
- •Примерный среднесуточный набор продуктов диеты № 4
- •Примерное однодневное меню диеты № 4 для детей трех возрастных групп
- •Примерное однодневное меню диеты № 4б для детей трех возрастных групп
- •Рекомендуемые продукты и блюда диеты №4б
- •Примерное однодневное меню диеты № 4в для детей трех возрастных групп
- •Примерное однодневное меню диеты № 5 для детей четырех возрастных групп
- •Примерное меню диеты № 5п (непротертый вариант) для ребенка 11 лет
- •1 Завтрак Каша "Геркулес" на молоке 200,0
- •Абрикосовый сок или яблоко 100,0
1.2 Режим питания больного ребенка
Соблюдение правильного режима питания является очень важным фактором при лечении больных детей, особенно раннего возраста. При любой патологии необходимо регулярное поступление пищи, что определяет нормальную работу органов пищеварения, достаточную выработку пищеварительных соков и ферментов, оптимальное обеспечение энергетических затрат организма, часто повышенных в связи с заболеванием.
Для детей грудного возраста, как правило, необходимо сохранять привычный ритм питания, установленный до заболевания. При грудном вскармливании, если нет особых показаний для дозированного питания, ребенок может находиться на свободном режиме и кормиться по требованию. Детям, получающим прикорм, который обычно предусматривает переход на режим кормления по часам, кормления проводятся 5 или 6 раз в сутки.
Для детей в возрасте старше 1 года чаще всего устанавливается режим питания с приемом пищи 4-5 раз в день. Вместе с тем, частота приемов пищи во многом определяется характером патологического процесса, остротой и стадией заболевания. В остром периоде болезни, особенно при острых кишечных инфекциях, наличии рвоты, диспепсических явлений, лихорадочных состояниях, развитии токсикоза, устанавливается индивидуальный режим питания, при котором частота приемов пищи может доходить до 8-10 раз в сутки.
Режим питания предусматривает не только определение частоты приемов пищи и определение часов кормлений, но и рациональное распределение суточной калорийности пищи между отдельными кормлениями.
Перерывы между отдельными приемами пищи не должны превышать 4 ч. Отклонения от установленного времени должны быть не более 15-30 мин.
Это имеет как физиологическое, так и психологическое значение, так как при сохранении постоянных интервалов между кормлениями у ребенка регулярно возникает чувство голода, сопровождаемое усиленным выделением пищеварительных соков, появляется определенный интерес к приему пищи.
Вместе с тем часы и число кормлений больных детей во многом зависят от состояния ребенка, назначенной диеты, наличия осложнений. При развитии токсикоза, появления тошноты, рвоты вопрос о необходимом режиме питания решается строго индивидуально.
2. Вскармливание недоношенных детей
Цель – обеспечение основного обмена, роста и развития преждевременно родившихся детей.
Оптимальное питание недоношенных детей до настоящего времени остается сложной и во многом нерешенной проблемой. Существуют различные точки зрения, как в отношении методов кормления, так и в оценке потребности недоношенных детей различного гестационного возраста в основных пищевых веществах и энергии. В конечном итоге успешное выхаживание недоношенного ребенка в значительной степени зависит от умения врача правильно оценить его состояние и обеспечить жизненно необходимым питанием в доступной форме.
Определенные трудности при кормлении недоношенных детей вызваны следующими особенностями незрелого организма:
снижением или отсутствием рефлексов сосания и глотания;
малым объемом желудка и замедленной эвакуацией его содержимого;
сниженной перистальтикой кишечника;
пониженной ферментативной активностью желудочно-кишечного тракта (преимущественно липотропных ферментов и лактазы);
значительным ограничением запасов всех пищевых веществ.
Осложняет поставленную задачу противоречие между относительно высокой потребностью недоношенных детей в пищевых веществах и энергии и ограниченной способностью к их получению и усвоению. Время первого кормления связывают со степенью зрелости ребенка и его состоянием.
Дети с массой тела более 2000 г, гестационный возраст более 34 недель, находящиеся в относительно удовлетворительном состоянии, могут быть приложены к груди в первые минуты после рождения. Необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости в виде цианоза носогубного треугольника, одышки и др. При возникновении этих симптомов число кормлений грудью ограничивается. Для незрелого ребенка материнское молоко еще более необходимо, чем для доношенных детей. Поэтому усилия врача здесь должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания. Следует очень осторожно относиться к свободному режиму кормления недоношенного ребенка ("по требованию"), что сейчас рекомендуется при вскармливании зрелых детей. Ослабленные дети, а также новорожденные с перинатальной патологией нервной системы в большинстве случаев неспособны регулировать объем поступающего молока, в связи с чем им назначаются фиксированные часы кормления, 7-8 раз в сутки.
Детям с массой тела 1800-2000 г при отсутствии тяжелой патологии (симптомов нарушения мозгового кровообращения II-III степени, синдрома дыхательных расстройств и др.) проводят пробное кормление из бутылочки через 2-3 часа после рождения. При неудовлетворительной активности сосания проводится зондовое кормление частично или полностью.
Глубоко недоношенные дети с массой тела 1000-1800 г вскармливаются через зонд. При плохой переносимости энтерального питания дополнительно или в полном объеме вводится парентеральное питание (ПП).
Особую сложность представляет вскармливание глубоко недоношенных детей, родившихся с очень низкой массой тела - менее 1000 г и гестационным возрастом 25-28 нед. Эти дети, как правило, нуждаются в сочетании энтерального и парентерального питания. Причем доля каждого из способов питания в общем объеме должна подбираться строго индивидуально. У детей с ОНМТ при стабильном состоянии энтеральное кормление нужно начать с конца первого дня жизни (18-20 часов), а у детей с ЭНМТ со второго дня жизни.
Независимо от гестационного возраста новорожденного и его массы тела полное ПП назначается лишь при очень тяжелом состоянии ребенка, а также при язвенно-некротическом энтероколите, некоторых аномалиях развития желудочно-кишечного тракта в до- и послеоперационном периоде. При первой же возможности (стабилизация состояния, тенденция к улучшению) необходимо с большой осторожностью вводить хотя бы минимальный объем энтерального питания.
Существует понятие о "минимальном энтеральном питании" при проведении полного ПП. Минимальное энтеральное питание назначается не с целью питания новорожденного, а для становления и поддержания и нормального функционирования кишечной стенки. Трофическое питание проводят в режиме постоянной инфузии со скоростью 1 мл/час и менее. В результате введения небольших объемов молока (4-8 мл/кг в сутки) стимулируется выброс гормонов кишечника, улучшается его моторика, не страдает кишечная стенка, что способствует нормальному развитию и полноценному функционированию желудочно-кишечного тракта в дальнейшем.
Если незрелый ребенок хорошо переносит грудное вскармливание или высасывает норму из бутылочки, то обычно для него устанавливается 7- или 8-разовый режим кормления (через каждые 2,5-3 ч с 4-6-часовым ночным перерывом).
При необходимости (масса тела менее 1800 г, выраженность симптомов угнетения центральной нервной системы) недоношенные дети вскармливаются порционно (7-10 раз в сутки) через назогастральный зонд. В этих случаях используют мягкий, нетравматичный катетер, который вводят через нос на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка грудины.
После введения зонда следует опустить его свободный конец в воду, чтобы убедиться в правильном положении зонда (отсутствии пузырьков воздуха). Далее зонд фиксируется на щеке ребенка с помощью лейкопластыря. Через зонд вводится небольшое количество воды, поскольку аспирация глюкозы приводит к таким же негативным последствиям, как и аспирация молока. После введения воды можно приступать к кормлению.
При использовании мягкого зонда из силикона, полиуретана, бесфтолатного поливинилхлорида его целесообразно устанавливать не менее, чем на 7-14 дней, поскольку частое извлечение и установка зонда неприемлемы для ребенка и могут вызвать осложнения.
Извлекать зонд следует спустя некоторое время после кормления и обязательно пережатым. При энтеральном зондовом питании необходимо периодически контролировать пассаж молока, проверяя перед очередным кормлением остатки его в желудке. Если остаточное количество молока невелико (составляет не более 10% от введенного), объем кормления не изменяют и после удаления аспирата вводят необходимое количество молока. Если перед очередным кормлением в желудке остается более 10 % введенного молока, следует менять схему кормления, уменьшая объем и увеличивая кратность кормления или переходя на постоянную зондовую инфузию.
Постоянное зондовое кормление показано детям с массой тела менее 1300-1200 г, а также более крупным новорожденным при различных нарушениях пассажа молока по желудочно-кишечному тракту. Осуществляется оно с помощью шприцевых инфузионных насосов. В шприц набирается необходимое количество молока (5 % раствора глюкозы), с помощью переходника шприц соединяется с зондом, стоящим у ребенка, после чего задается необходимая скорость введения. Существует несколько режимов длительной зондовой инфузии: молоко может вводиться круглосуточно или поступать в течение определенных интервалов, за которыми следуют перерывы. Наиболее распространенным является введение молока в течение 3 ч с перерывом в 1 ч и 5-часовым ночным интервалом. Таким образом, за сутки проводится 5 инфузии. Первоначальная скорость введения молока составляет 1,5-3 мл/кг в час. К 6-7-м суткам она постепенно увеличивается до 7-9 мл/кг в час.
Чем меньше ребенок, тем меньше интервалы следует использовать; дети с постоянной инфузией должны получать питание каждые 1-2 часа или в режиме постоянной инфузии. Такой режим используют до достижения ребенком массы 1250-1500 г, после чего переходят на 3-часовой интервал.
Использование этого метода у глубоко недоношенных детей позволяет обеспечить их большим количеством пищевых веществ и энергии, что уменьшает катаболическую направленность обменных процессов в первые дни жизни ребенка. Кроме того, улучшается функциональная активность желудочно-кишечного тракта, уменьшаются застойные явления (снижаются интенсивность и продолжительность гипербилирубинемии), а также сокращается частота срыгиваний и дыхательных нарушений, связанных с кормлением.
При проведении метода длительной инфузии через назогастральный зонд инфузионный насос должен находиться ниже ребенка, так как в противном случае мельчайшие частички жира молока поднимутся вверх и останутся у основания шприца и в переходнике, что приводит к потере до 33 % калорийности молока. Желательно, чтобы переходник располагался в кувезе, куда помещен ребенок, тогда молоко будет поступать в зонд теплым. Молоко не должно долго находиться под действием света во время проведения фототерапии, так как при этом разрушается целый ряд витаминов.
Попытки кормить из бутылочки могут быть начаты с возраста 33 недель, начиная с одного кормления в день. Если ребенок не пытается сосать или возникает обструктивное апноэ, попытку надо отложить на несколько дней. После полного перехода на самостоятельное энтеральное питание необходимо оценить нутритивный статус – сосание требует на 4-17% больше энергии чем зондовое питание.
Если энтеральное кормление осуществить невозможно, с первых суток жизни ребенка назначают парентеральное питание. При этом внутривенно вводят 10 % раствор глюкозы со скоростью 4-5 мг/кг в минуту (6-8 г/кг/сут). Постепенно концентрация растворов глюкозы может быть увеличена под контролем уровня глюкозы крови. Максимальная доза глюкозы составляет 11-12 мг/кг/минуту (16-18 г/кг/сут). Со 2-х суток жизни вводят растворы аминокислот в дозе 0,5-1,0 г/кг/сут с постепенным увеличением до 3,0 г/кг/сут. Также со 2—3-х суток жизни начинают введение жировых эмульсий в дозе 0,5 г/кг/сут, постепенно повышая дозу до 2-2,5 г/кг/сут. Инфузия проводится в течение 20-24 ч при отсутствии или после коррекции грубых метаболических нарушений. По мере улучшения состояния ребенка назначают минимальное энтеральное введение молока методом постоянной зондовой инфузии.
В период проведения парентерального питания необходим ежедневный контроль кислотно-основного состояния крови, уровня основных электролитов, глюкозы, мочевины, измерение диуреза. Тактика проведения ПП определяется клиническим состоянием ребенка, способностью к удержанию и усвоению энтерального питания, наличием или отсутствием метаболических нарушений.
Выбор того или иного способа и метода кормления зависит главным образом от состояния ребенка. В некоторых ситуациях ребенок с массой тела 2000 г и более рождается в очень тяжелом состоянии и получает парентеральное питание, а ребенок с массой тела 1300 г хорошо удерживает молоко при дробном кормлении и даже пытается сосать самостоятельно.
Ориентиром при назначении кормления являются, помимо состояния ребенка, его потребность в основных пищевых веществах и энергии. Недоношенный ребенок рождается с ограниченными запасами питательных веществ. Например, удельный вес жировой ткани у новорожденного с массой тела 3500 г составляет 16%, у новорожденного с массой тела 1500 г - 3 %, а у новорожденного с массой тела 800 г - 1 %. У плода в 20 нед общее количество белка равно 15 г, а в 40 нед - 500 г. На протяжении III триместра беременности в норме плод получает 75-80% общего количества кальция, фосфора, железа, меди. Обеспечение преждевременно родившихся детей достаточным количеством питательных веществ и энергией лимитируется физиологической и биохимической незрелостью организма, а также различными патологическими состояниями раннего неонатального периода (нарушением гемоликвородинамики, дыхательными расстройствами с частыми апноэ, инфекционно-воспалительными заболеваниями и др.).
Необходим постоянный контроль за адекватностью вскармливания недоношенного ребенка. С этой целью ежедневно производится расчет питания "калорийным методом". Остальные способы расчета могут быть неточными, так как носят лишь приблизительный характер.