razdel_2

При пробе Шильдера больной должен закрыть глаза, вытянуть обе руки вперед, поднять одну руку вверх, а затем опустить ее до уровня, где расположена вторая рука, и наоборот. При поражении мозжечка отмечается опускание поднятой руки ниже уровня вытянутой.

При поражении мозжечка отмечается появление скандированной речи. Она характеризуется тем, что слова становятся растянутыми, замедленными, толчкообразными. Также характерен нистагм. Он заключается в движениях глазных яблок, которые являются ритмическими и непроизвольными. У нистагма выделяют две фазы (быструю и медленную). Он имеет три направления (горизонтальное, вертикальное и ротаторное).

Часто отмечается нарушение почерка, которое появляется его размашистостью, неровностью, зигзагообразностью. Нарушение почерка связано с патологией координации сокращений мелких мышц кисти.

Поражение мозжечка сопровождается появлением гиперкинезов различных видов. Может наблюдаться тремор, или интенционное дрожание. Он возникает при попытке совершить какое-либо целенаправленное действие. Тремор усиливается при достижении конечной цели, что часто наблюдается при поведении пальценосовой пробы. Гиперкинезы могут проявляться миоклониями, которые характеризуются быстрыми клоническими подергиваниями различных групп мышц или отдельных мышечных пучков. Появление тремора связано с разделением во времени двух фаз произвольного движения. Эти фазы заключаются в одновременном поступлении мозжечковых и пирамидных импульсов к передним рогам спинного мозга. При патологии мозжечка его импульсы поступают в спинной мозг с запозданием, что и объясняет возникновение тремора. Миоклонии появляются при поражении структур ствола мозга.

Патология мозжечка сопровождается снижением тонуса мышц. Они становятся дряблыми, вялыми, появляется избыточная подвижность в суставах, что выявляется при пассивных движениях. Сухожильные рефлексы снижаются. Гипотония мышц проявляется симптомом отсутствия обратного толчка. Больной должен держать руку в вытянутом положении перед собой. Затем необходимо сгибать ее в локтевом суставе, что сопровождается применением достаточного усилия, так как врач препятствует этому действию. Если сопротивление исчезает, то больной ударяет с силой себя кулаком в грудь. Это связано с невозможностью быстрого включения в действие мышц антагонистов, что происходит у здорового человека.

Семиотика расстройств мозжечка зависит от очага поражения. Если в патологический процесс вовлечен червь мозжечка, то отмечается атаксия туловища, атаксия при ходьбе, нарушение статики, больной может падать вперед или назад. Если поражаются полушария мозжечка, то отмечается нарушение выполнения пальценосовой, пальцепальцевой и пяточно-коленной проб. Также характерно появление интенционного тремора, который локализуется в конечностях со стороны поражения, и мышечной гипотонии. Поражение ножек мозга приводит к нарушению различных связей и проявляется характерной для этого симптоматикой.

2.14

Мозжечковая атаксия — данный вид атаксии связан с поражением мозжечковых систем. Принимая во внимание то, что червь мозжечка принимает участие в регуляции сокращения мышц туловища, а кора полушарий — дистальных отделов конечностей, различают две формы мозжечковой атаксии:

статико-локомоторную атаксию — поражение червя мозжечка (расстраиваются в основном устойчивость и походка) и

динами?ческую атакси?ю — преимущественное поражение полушарий мозжечка (нарушается функция выполнения различных произвольных движений конечностями.\

Статико-локомоторная мозжечковая атаксия.

Поражение мозжечка, прежде всего его червя (архи- и палеоцеребеллума), ведёт обычно к нарушению статики тела — способности поддержания стабильного положения его центра тяжести, обеспечивающего устойчивость. При расстройстве указанной функции возникает статическая атаксия (греч. ?????? — беспорядок). Больной становится неустойчивым, поэтому в положении стоя он стремится широко расставить ноги, сбалансировать руками. Особенно чётко статическая атаксия проявляется в позе Ромберга. Больному предлагается встать, плотно сдвинув ступни, слегка поднять голову и вытянуть вперёд руки. При наличии мозжечковых расстройств больной в этой позе оказывается неустойчивым, тело его раскачивается. Больной может упасть. В случае поражения червя мозжечка больной обычно раскачивается из стороны в сторону и чаще падает назад, при патологии полушария мозжечка его клонит преимущественно в сторону патологического очага. Если расстройство статики выражено умеренно, его легче выявить у больного в так называемой усложнённой или сенсибилизированной позе Ромберга. При этом больному предлагается поставить ступни на одну линию с тем, чтобы носок одной ступни упирался в пятку другой. Оценка устойчивости та же, что и в обычной позе Ромберга.

В норме, когда человек стоит, мышцы его ног напряжены (реакция опоры), при угрозе падения в сторону нога его на этой стороне перемещается в том же направлении, а другая нога отрывается от пола (реакция прыжка). При поражении мозжечка, главным образом его червя, у больного нарушаются реакции опоры и прыжка. Нарушение реакции опоры проявляется неустойчивостью больного в положении стоя, особенно если ноги его при этом близко сдвинуты. Нарушение реакции прыжка приводит к тому, что, если врач, встав позади больного и подстраховывая его, толкает больного в ту или иную сторону, то последний падает при небольшом толчке (симптом толкания)[2].

Походка у больного с мозжечковой патологией весьма характерна и носит название «мозжечковой». Больной в связи с неустойчивостью тела идёт неуверенно, широко расставляя ноги, при этом его «бросает» из стороны в сторону, а при поражении полушария мозжечка отклоняется при ходьбе от заданного направления в сторону патологического очага. Особенно отчётлива неустойчивость при поворотах. Во время ходьбы туловище человека избыточно выпрямлено (симптом Тома). Походка больного с поражением мозжечка во многом напоминает походку пьяного человека[2].

Если статическая атаксия оказывается резко выраженной, то больные полностью теряют способность владеть своим телом и не могут не только ходить и стоять, но даже сидеть[2].

Динамическая мозжечковая атаксия.

Проявляется неловкостью движений конечностей, которая оказывается особенно выраженной при движениях, требующих точности. Для выявления динамической атаксии проводится ряд координационных проб.

2.15

Заднестолбовая система чувс-ти

Пути глубокой чувс-ти (мышечно-суставной, вибрационной, частично тактильной) имеют ряд важных отличий от проводящих путей поверхностной чувс-ти. Попадая ч/з задние корешки Сп мозга центральные волокна клеток Сп ганглия(1 нейрон) не заходят в задние рога, а направляются в задние канатики, в которых располагаются на одноименной стороне. Волокна идущие от нижележащих отделов располагаются более медиально и образуют тонкий пучок – Голля. Волокна несущие раздражение от проприорецепторов верхних конечностей занимают наружный отдел задних канатиков и образуют клиновидный пучок (Бурдаха). В составе тонкого и клиновидного пучков волокна доходят до продолговатого мозга и заканчиваются в ядрах задних канатиков, где начинается вторые нейроны образующие булбо-таламические пути. Пути глубокой чувс-ти совершают перекрест на уровне продолговатого мозга и образуют медиальную петлю, к которой на уровне передних отделов моста присоединяются волокна спино-таламического пути. В результате в медиальной петле концентрируются проводники всех видов чувс-ти, идущие от противоположной стороны. Проводники глубокой чувс-ти вступают в центральное ядро зрительного бугра, где начинается третий нейрон. Из зрительного бугра в составе таламокортикального пути, ч/з задний отдел задней ножки внутренней капсулы волокна подходят к задней центральной извилине и коре больших полушарий (верхней теменной дольке и некоторым отделам теменной доли). Помимо путей Голля и Бурдаха проприорецептивные импульсы проходят по спинно-мозжечковым путям, где включаются в сложную систему координации движений.

Глубокую чувс-ть исследуют при проведении пассивных движений в суставах – больной лежит на спине с закрытыми глазами – необходимо распознать направление движения. Чувство давления исследуют по способности больного локализовать давление производимое на тот или иной участок тела. Чувство массы исследуют при помощи двух одинаковых опорных предметов разной массы. Вибрационная чувс-ть – с помощью камертона. Дискренационная чувс-ть – способность воспринимать два отдельно наносимых раздражения, ориентируются на то когда человек перестает различать два отдельных укола. Двухмернопространственное чувство – нанесение не тело фигур или цифр. Стереогноз – способность узнавать предметы на ощупь.

2.16

Спиноталамическая система чувствительности. пути поверхностной чувствительности (болевой температурной частично тактильной) – центральные отростки псевдоуниполярных нервных клеток (1нейрон) ч\з задние корешки вступают в задние рога СП мозга одноимённой стороны, где расп-ся второй нейрон. Волокна от клеток заднего рога проходят ч\з переднюю спайку на противоположную сторону и поднимаются на 2-3 сегмента выше и в составе передних отделов боковых канатиков Сп мозга направляются вверх, заканчиваясь в нижнем отделе наружного ядра зрительного бугра-латеральный спиноталамический путь. В боковых канатиках проводники кожной чувствительности, идущие из нижних сегментов располагаются более латерально, чем проводники, идущие из верхних сегментов-закон эксцентрического расположения проводникового путей. III нейрон начинается от клеток вентролатерального ядра таламуса и заканчиваются в коре, его отростки образуют кортикоталамический путь. ч\з верхнюю треть задней ножки внутренней капсулы, затем в составе лучистого венца он направляется в проекционную чувствительную зону коры (задняя центральная извилина). Часть волокон может оканчиваться в коре верхней теменной дольки. Исследование чувствительности. важно установить не только характер поражения, но его динамику и границы распространения. Это имеет значение для топической диагностики. Болевая-нанесение уколов при помощи иголок на симметричных участках в зависимости от предполагаемого очага. Тактильная – прикосновение пальца или кисточки на симметричных участках. Температурная – поднесение горячих и холодных предметов. Качественные изменения чувствительности необусловлены изменением порога восприятия, а связанны с нарушением принимаемой информации. Среди них выделяют: 1 раздвоение болевого ощущения (нанесение укола – 1. прикосновение 2. боль) 2 полиэстезия – одиночное раздражение воспринимается как множественное. 3 Аллоплегия – раздражение воспринимается на противоположной стороне, а не на месте нанесения. 4 Дисэстезия - нарушение восприятия рецепторных раздражений (тепло как холод, и наоборот). К качественным нарушениям чувствительности относят гипопатии, которые проявляются повышением восприятий болевых ощущений. Важное значение имеют болевые синдромы. Местный – возникает в месте нанесения болевого раздражения. Дистанционный – при раздражении нервного ствола и как бы проецируются на кожную зону, иннервируемую данным нервом. Иррадиирующие – в зоне иннервации одной из ветвей (например при раздражении тройничного нерва). Отраженные боли при соматических заболеваниях – локализуются в определённых зонах – зоны Захарьева – Геда. Каузалгия – характеризуется наличием приступообразных болей жгучего характера (возникают при прикосновении, волнении, дуновение ветра. Боль очень сильная, характерен симптом «мокрой тряпки»). Фантомные боли – после ампутации. Культя ампутированного нерва продуцирует патологические импульсы, которые проецируются в чувствительную зону коры. Симптом натяжения – болевые симптомы которые определяются при поражение задних корешков, сплетений, стволов переферических нервов. Симптом Пассена – болезненность при натяжение седалищного нерва при попытки больного согнуть ногу в тазобедренном суставе (1 фаза), при попытке больного согнуть ногу в коленном суставе болевые ощущения уменьшаются (2фаза). Симптом Нейри – сгибание головы вперёд вызывает боль в пояснице ( повышается компрессия корешков Сп мозга ). Симптом Вассермана – боли по передней поверхности бедра при попытке поднять ногу лёжа на животе. Болезненность при пальпации точек Ваале – подягодичная складка, подколенная ямка, давление на ахиллово сухожилие.

2.17 При исследовании чувствительности важно установить не только характер нарушения но и его динамику и границы распространения, что имеет значение для топической диагностики. Границы распространённости расстройств чувствительности различаются в зависимости от локализации поражения. Можно выделить три основных варианта 1 нарушение чувствительности в зоне иннервации периферического нерва(переф-й ти расстройства). 2Нарушение чувствительности в зоне сегментарной иннервации(сегмен-й тип). 3 Нарушение чувствительности на всём протяжении ниже уровня поражения(проводниковый тип). Различают также 4й корковый тип при котором локализация выпадения чувствительности определяется поражением определённого участка проекционной чувствительной зоной КБП. Периферический тип расстройства глубокой и поверхностной чувствительности возникает при поражении периферического нерва и сплетения. Сегментарный тип выпадения глубокой чувствительности отмечается при поражении заднего корешка и спинального ганглия, а сегментарный тип выпадения поверхностной чувствительности – при поражении заднего корешка, спинального ганглия, заднего рога и передней серой спайки Сп мозга. Поражение путей чувствительности в задних и боковых канатиках Сп мозга, стволе мозга, зрительном бугре, задней трети ножки внутренней капсулы и белом субкортикальном в-ве обуславливает проводниковый тип выпадения чувствительности. Необходимо при этом отметить, что выпадение глубокой чувствительности по проводниковому типу возникает начиная с центрального отростка I нейрона, образующего задние канатики, а поверхностной чувствительности – при поражение начиная аксона II нейрона, формирующего латеральный спиноталамический путь в боковых канатиках Сп мозга. Расстройства чувствительности многообразны и включают количественные и качес-твенные изменения. Под количественными изменениями подразумевается понижение или повышение порога чувствительности, т.е. неадекватное восприятие силы раздражения. К качественным изменениям можно отнести искаженное восприятие, таких характеристик раздражения, как локализация, однократность или многократность, направленность на определенный тип рецепторов.

2.18

При поражение зрительного бугра выявляется нарушение всех видов чувствительности на противоположной очагу стороне, причём анестезия и сенситивная гемиатаксия сочетаются с явлениями гиперпатии, трофическими расстройствами, нарушением зрения. В случае поражения задней ножки внутренней капсулы возникает нарушение всех видов чувствительности на противоположной очагу стороне, гемианопсия, сенситивная гемиатаксия. При поражение КБП в области задней центральной извилины и верхней теменной дольки наблюдается выпадение всех видов чувствительности на противоположной стороне. Поскольку чаще встречаются лишь частичные поражения задней центральной извилины, то корковые чувствительные расстройства имеют вид моноанестезий – выпадение чувствительности только на руке или на ноге. Корковые нарушения чувствительности более выражены в дистальных отделах. Раздражение области задней центральной извилины может привести к появлению так называемых сенсорных джексоновских приступов – пароксизмально возникающего чувства жжения, покалывания, онемения в соответствующих участках противоположной половины тела. При поражении верхней теменной области возникают сложные расстройства чувствительности: астереогноз, нарушение схемы тела, когда у больного возникает неправильное представление о пропорциях своего тела, положении конечностей. Больному кажется что у него имеются «лишние» конечности (псевдополимелия), или наоборот отсутствует одна из конечностей (амелия). Другим симптомами поражения верхней теменной области является: аутопагнозия – неспособность узнавать части собственного тела, анозогнозия – «неузнавание» собственного дефекта, болезни (например, больной отрицает наличие у него паралича).

2.19 При поражение проводников чувствительности на уровне мозгового ствола, в частности медиальной петли, возникает выпадение поверхностной и глубокой чувствительности на противоположной половине тела (гемианестезия и сенситивная гемиатаксия). При одновременном вовлечении в патологический процесс черепных нервов могут наблюдаться алттернирующие или перекрестные синдромы – выпадение функций черепных нервов на стороне поражения и утрата всех видов чувствительности на противоположной стороне. При частичном поражение медиальной петли возникают диссоциированные проводниковые расстройства глубокой чувствительности на противоположной стороне.

2.20

При поражение заднего рога спинного мозга возникает диссоциированное расстройство чувствительности: выпадение поверхностной чувствительности в соответствующих сегментарной зоне на одноимённой стороне при сохранение глубокой чувстви-тельности, поскольку проводники глубокой чувствительности не заходят

в задний рог. При двустороннем поражение задних рогов а также при поражение передней серой спайки, где происходит перекрест путей поверхностной чувствительности, выявляются расстройства поверхностной чувствительности по сегментарному типу с обеих сторон. При поражение белого вещества Сп мозга в области задних канатиков наблюдаются расстройства глубокой чувствительности (мушечносуставного чувства, вибрационной чувст-ти), частично тактильной чув-ти и сохраняется поверхностная чувс-ть. Чувст-ть расстраивается по проводниковому типу на соответствующей очагу стороне, т.е. на всём протяжение ниже уровня его локализации. Одновременно развивается т.н. заднеканатиковая или сенситивная атаксия – нарушение координации движений усиливающиеся при закрытых глазах. При поражение спинного мозга в области бокового канатика наблюдается расстройство поверхностной чувствительности (болевой и температурной) по проводниковому типу на противоположной очагу стороне ниже места поражения. Верхняя граница нарушения чувствительности определяется на 2-3 сегмента ниже места поражения, поскольку латеральный спиноталямический путь совершает перекрест на 2-3 сегмента выше соответствующих чувствительных клеток в заднем роге. При частичном поражении латерального спиноталямического пути следует помнить что волокна от нижних частей тела расположены в нём более латерально.

2.21

При половинном поражении Сп мозга развивается синдром Броун – Секара, характеризующийся выпадением глубокой чувствительности и пирамидной иннервацией на соответствующей очагу стороне и нарушением поверхностной чувс-ти на противоположной стороне, сегментарными расстройствами на уровне пораженного сегмента. При поперечном поражение Сп мозга отмечается двусторонне поражение всех видов чув-ти по проводниковому типу

2.22 При поражение ствола периферического нерва нарушаются все виды чувствительности. Зона расстройств чув-ти соответствует территории иннервации данного нерва. При полиневритах может отмечатся дистальный тип расстройства чув-ти в виде «перчаток», «носков», «чулков» - т.н. полиневритический тип расстройства чув-ти. При поражение сплетений отмечаются резкая местная болезненность и нарушение всех видов чув-ти в зоне иннервации нервов исходящих из данного сплетения. При поражение задних корешков Сп мозга наблюдаются расстройства всех видов чув-ти в соответствующих сегментарных зонах. Уровень сегментарной иннервации можно определить пользуясь следующими ориентирами: уровень подмышечной впадины – Th2, уровень сосков – Th…, уровень пупка - Th…, уровень паховой складки - Th…

Нижние конечности иннервируются поясничными и нижними крестцовыми сегментами. Важно помнить, чтосегменты Сп мозга и позвонки не соответствуют друг другу. Так например, поясничные сегменты расположены на уровне 3х нижних грудных позвонков, поэтому не следует путать уровень сегментарного поражения Сп мозга с уровнем поражения позвоночника. Зоны сегментарной иннервации на туловище расположены поперечно, тогда как на конечностях – продольно. На лице и в области промежности зоны сегментарной иннервации имеют форму концентрических окружностей. При раздражении задних корешков наблюдаются сильные боли опоясывающего характера, парастезии. При вовлечение в патологический процесс спинномозгового узла, кроме сильных болей в области соответствующих сегментов, появляются герпетические высыпания (Herpes varicella zoster

2.23 Зрительный анализатор человека является сложной нервно-рецепторной системой, предназначенной для восприятия и анализа световых раздражений. Согласно И. П. Павлову, в нем, как и в любом анализаторе, имеются три основных отдела - рецепторный, проводниковый и корковый. В периферических рецепторах - сетчатке глаза - происходят восприятие света и первичный анализ зрительных ощущений. Проводниковый отдел включает зрительные пути и глазодвигательные нервы. В корковый отдел анализатора, расположенный в области шпорной борозды затылочной доли мозга, поступают импульсы как от фоторецепторов сетчатки, так и от проприорецепторов наружных мышц глазного яблока, а также мышц, заложенных в радужке и ресничном теле. Кроме того, имеются тесные ассоциативные связи с другими анализаторными системами.

Источником деятельности зрительного анализатора является превращение световой энергии в нервный процесс, возникающий в органе чувств.

Центральное зрение осуществляется колбочковым аппаратом сетчатки. Оно характеризуется высокой остротой зрения и восприятием цвета. Другой важной чертой центрального зрения является визуальное восприятие формы предмета. В осуществлении форменного зрения решающая роль принадлежит корковому отделу зрительного анализатора. Так, человеческий глаз легко формирует ряды точек в виде треугольников, наклонных линий за счет именно корковых ассоциаций. Значение коры большого мозга в осуществлении форменного зрения подтверждают случаи потери способности распознавать форму предметов, наблюдаемые иногда при повреждении затылочных долей мозга.

Периферическое палочковое зрение служит для ориентации в пространстве и обеспечивает ночное и сумеречное зрение.

В неврологической практике наиболее значимы сведения об остроте зрения (visus), о состоянии полей зрения и о результатах офтальмоскопии, в процессе которой возможен осмотр глазного дна и визуализация при этом диска зри­тельного нерва. При необходимости возможно и фотографирование глазного дна.

Острота зрения. Исследование остроты зрения обычно проводится по спе­циальным таблицам Д.А. Сивцева, состоящим из 12 строк букв (для негра­мотных — незамкнутые кольца, для детей — контурные рисунки). Нормально видящий глаз на расстоянии 5 м от хорошо освещенной таблицы четко диф­ференцирует буквы, составляющие ее 10-ю строку. В таком случае зрение при­знается нормальным и условно принимается за 1,0 (visus = 1,0). Если пациент различает на расстоянии 5 м лишь 5-ю строку, то visus = 0,5; если он читает только 1-ю строку таблицы, то visus = 0,1 и т.д.

Поля зрения определяются с помощью периметра. Гемианопсия-выпадения половины полей зрения. Гетероонимное гемианопсия - выпадение наружных(битемпоральных) или внутренних (биназальная) половин полей зрения. Гононимная гемианопсия-выпадение односторонних (правых или левых) половин полей зрения. Квадратная гемианопсия- выпадение четвертей полей зрения. цветоощущение определяется посредством полихромотических таблиц. Выявление ахроматомсии - нарушение способности различать цвета. Офтальмоскопической исследоввание глазного дна. Нистагм- непроизвольные ритмические поддергивания глазных яблок.

2.24

I пара – n. olfactorii- обонятельный нерв(ОН). Клетки из которых возни кают волокна ОН расположены в верхнем слизистой оболочки носа. Центральные отростки этих клеток образуют обонятельные нити, которые входят в полость черепа ч/з lamina cribrosa решетчатой кости и оканчи- ваются в обонятельной луковице на основании мозга. Второй нейрон начи-нается в обонят луковице, аксоны его направляются кзади и образуют обоня-тельный тракт, который заканчивается в первичных обонятельных центрах – trigonum olfacorium, substantia perforata anterior, septum pellucidum. Нейроны первичных обонятельных центров про-водят раздражение к корковым обонят центрам, расположенным главным образом в извилине гиппокампа. Обонятельные тракты имеют связи с обонят корковыми центрами обоих полушарий. Механизм действия обонят рецептора недостаточно ясен. Предполагалось, что рецептор воспри-нимает непосредственное воздействие молекул пахучего в-ва. Однако наблю-дение над поведением некоторых видов насекомых показали, что они могут при помощи обоняния улав-ливать необычайно низкие концен-трации в-ва, которые выражаются величинами порядка 2-3 молекулы на 1 км пути полета. В связи с этим пред-полагается и другой механизм воспри-ятия улавливания волн от колебаний атомов в молекуле. Для человека острота обоняния не имеет сущ-го значения, однако понижение ее нередко сопровождается снижением вкусовых ощущений и как следствие этого снижение аппетита. Понижение обоняния м.б. врожденной особен-ностью, но может возникать при пора-жении обонятельных путей, а также при заболеваниях носовой полости. Поражение обонят луковицы и тракта с одной стороны сопровождается гемо-латеральным выпадением обоняния. В ряде случаев наблюдается обострение обоняния – гиперосмия (например во время менструации, при беремен-ности), дизосмия (извращение обоняния). Раздражение височной доли КБП в области гиппокампа приводит появлению обонятельных галлюци-наций. В частности, судорожный припадок может начинаться с пред-вестников в виде ощущения какого-либо запаха (обонятельная аура). Область гиппокампа и другие отделы обонятельного мозга входят в так называемую лимбическую систему, которая играет важную роль в регу-ляции вегетативных функций и эмоци-ональных реакций, связанных с инстинктами. В связи с этим нару-шение обоняния у детей (например при искривлении носовой перегородки, увеличение аденоидов, хрон воспа-ление слиз об-ки и т.п.) нередко сопро-вождается нарушениями в эмоциональ-но волевой сфере. Для исследования обоняния дают понюхать различные пахучие в-ва отдельно каждым носовым ходом (мятные капли, камфорное масло, настойку валерианы, нашатырный спирт и т.д.), следует избегать резко пахучих в-в поскольку они воспринимаются окончаниями тройничного нерва. Могут наблю-даться нарушения узнавания запахов при сохранении способности их отличать др от др. У детей используют мяту и ментол, нашатырный спирт не применяют.