56.Тазовые предлежания плода 57.Возможн осложнения по периодам

Классификация: 1) ягодич. предлежания (сгибательные): а) чисто ягодичные (неполные) предлежания – ко входу в таз обращены ягодицы б) смешан. ягодичные (полные) предлежания –плод в позе на «корточках»; 2) ножные (разгибат.) предлежания: а) полные ножные предлежания - ко входу в таз предлежат обе ножки плода; б) неполные ножные предлежания - предлежит одна ножка, ; в) коленные предлежания -. Ножные предлежания образ-ся во вр. родов. Причины: 1) материнские - аном разв матки, опухоли матки, узкий таз, опухоли таза, сниж. или повыше. тонуса матки у многорожавших, рубец на матке после операций, в том числе КСи др.; 2) плодовые – недонош-ть, многоплодие,ЗВУР, врожд. аном. плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправ. членорасположение плода, особ-ти вес­тибуляр.аппарата у плода и др.; 3) плацентар. факторы: предлежание плаценты, располож. ее в обл. дна или углов матки, маловодие или многоводие. Хар-р предлежания плода оконч-но форм-ся к 34-36 нед Бер-ти. Диаг-ка:пальпаторно отличить головку плода от ягодиц. При наруж.акуш иссл испол. четыре приема Леопольда: 1 -дно матки стоит выше, чем при голов.предлежаний, 3 - над входом или во входе в таз прощуп-ся крупная, неправ. формы предлежащая ч. мягковатой консистен­ции, неспособная к баллот-нию; 4 – уточн-ся предлежащая ч. (круп­ная, неправ. формы, мягковатой консист.). Тазовый конец до конца бер-ти наход-ся над входом в таз. Сердцебиение плода - выше пупка, ин. на его уровне. Влаг. иссл: через передний свод прощуп-ся объемистая мягков. консистенции предлежащая ч. плода. УЗИ. При электрокардиограф. иссл компл. QRS обращен книзу, а не кверху, как при гол. предлежаний. Амниоскопия – хар-р предлежания плода, кол-во и цвет о/плод вод, возможное предлежание петель пуповины. Мех-зм родов: 1 момент – внутр. поворот ягодиц начин. при пере­ходе ягодиц из шир. ч. полости таза в узкую; в выходе таза попереч. размер ягодиц оказывается в прям. размере таза; перед. ягодица подходит под лобк. дугу (между большим вертелом и краем подвздошной кости), образуя(.) фиксации, задняя же устанавл-ся над копчиком; при этом туловище плода под­вергается незначит.боков.сгибанию выпуклостью кзади в соот­вет. с изгибом крестца. 2 момент - боковое сгибание пояснич. ч. позв-ка плода:задн. ягодица выкатывается над промежн-ю и вслед за ней из-под лобк. сочлен. рождается перед. ягодица; в это время плечики вступают своим попереч. размером в тот же косой размер входа в таз, ч/з кот. прошли ягодицы. 3 момент – внутр. поворот плечиков и наруж. поворот туло­вища; этот поворот завершается установлением плечиков в прям. размере выхода; при этом спинка поворач-ся в сторону, перед. плечико плода подходит под лобк. дугу,а заднее устанавл-ся впереди копчика над промеж-ю. 4 момент - бок. сгибание шейно-грудной части позвон-ка => рождение плеч. пояса и ручек. 5 момент – внутр. поворот головки (затылком кпереди); голов­ка вступает мал. косым размером в кос. размер входа в таз, противоположный тому, в кот. проходили плечики; при переходе из шир. в узкую часть таза головка совершает внутр. поворот, в резул.кот. сагиттальный шов оказыв. в прям. размере вы­хода, а подзатыл. ямка — под лобк. сочлен, где образуется (.)фиксации. 6 момент - сгибание головки прорезывание головки (рождение): последовательно подбородок, рот, нос, темя и затылок; головка прорезыв-ся малым косым размером. Течение бе-ти и родов. Осложн. в перв. пол.бер-ти - угроза прерывания( истмико-цервикальк. недостат-ть, токсикоз и др.); во втор.пол. беременности - гестоз различ степ. тяжести, угроза прерывания Бер-ти, гипотрофия плода, обвитие пуповиной, маловодие и др. Течение родов осложняется: в перв. пер. родов - раннее или преждевременное излитие о/плод вод (чаще при ножн. предлежаниях) => выпаден. петель пуповины и мелк. ч. плода => сдавление петли пуповины к гипоксии и гибели плода. Слабость род. де­ят-ти, особенно при раннем и преждеврем. излитии о/плод­. вод => наруш маточно-плацент. кровообращения гипоксии у плода, также способ-ет проникн. инфекции в матку => ин­фицирование оболочек, плаценты, матки и плода. Поворот плода спинкой кзади, когда подбородок фикс-ся под лобк. симфизом, головка разгибается угроза гипоксии, травмы плода и матери. Травмы у матери в виде разрывов шейки матки, влаг-ща промеж-ти. Ведение бер-ти и родов: - до 28 нед – выжидател. набл-е (возможен спонтанный поворот на головку);> 29-30 нед –мероприятия, направ. на измен. таз. предлежания на головное => комплекс гимнаст. упр; наруж. проф. поворот на головку (предложенный Архангельским) - после 36-37 нед при достаточном кол-ве о/плод вод под контр. УЗИ. Выбор родоразрешения зависит от: возраста женщины, срока бер-ти, зрелость ш/м, размеров м/т, сопут. экстрагенит. патологии, осложнений данной бер-ти и др. Тактика: спонтанное начало родов и роды ч-з естественные род. пути, родоразрешение в срок или до срока родов, КС - в план. порядке.

58. Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто-ягодичных предлеж: Метод основан на сохранении нормального членорасположения плода. Тем самым предупреждается возникновение таких неблагоприятных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. При нормальном членорасположении ножки вытянуты по длине туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке; стопа вытянутой ножки достигает уровня лица и поддерживает сгибание подбородка по направлению к грудной клетке. При пособии по методу Цовьянова такое членорасположение поддерживается посредством того, что ножки прижимают к туловищу, не дают им преждевременно родиться.

Сохранение нормального членорасположения чрезвычайно важно и в том отношении, что происходит достаточное расширение родовых путей для рождения последующей головки. На уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и вытянутыми ножками значительно больше (в среднем 42 см.) объема головки (32-34 см.), поэтому рождение ее произойдет без препятствий.

Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании заключается в следующем. Как только прорезались ягодицы, их захватывают руками таким образом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук - вдоль крестца. Такое расположение рук предупреждает преждевременное выпадание ножек, свисание туловища вниз. Рождающееся туловище направляется вверх, по продолжению оси родового канала. По мере рождения туловища плода руки врача продвигаются по направлению к половой щели роженицы, продолжая осторожно прижимать вытянутые ножки к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещаются кверху по спине. Надо стремиться к тому, чтобы ножки не выпадали раньше рождения плечевого пояса. При прорезывании плечевого пояса ручки обычно выпадают сами. Если ручки самостоятельно не рождаются, их освобождают следующим простым приемом. Не меняя положения рук, устанавливают плечевой пояс в прямом размере таза и отклоняют туловище плода кзади (книзу). При этом передняя ручка выходит из-под лобковой дуги. Затем туловище поднимают кпереди (кверху) и над промежностью рождается задняя ручка. Одновременно с задней ручкой выпадают ножки (пятки) плода. После этого в глубине половой щели появляются подбородок и рот плода. При сильных потугах головкиа рождается самостоятельно; при этом туловище следует направлять кверху

59. Техника ручного пособия по Цовьянову при ножных предлежаниях: При ножных предлежаниях осложнения родов и мертворождаемость встречаются чаще, чем при ягодичных. Возникновение осложнений связано с тем, что рождающиеся ножки не могут расширять родовые пути для безпрепятственного рождения объемистого плечевого пояса и головки. Поэтому при ножных предлежаниях нередко наблюдаются запрокидывание

ручек, разгибание головки и ущемление ее в судоржно сократившейся шейке матки. Эти осложнения можно предупредить, если к моменту изгнания плечевого пояса зев матки будет раскрыт полностью. С этой целью Н.А. Цовьянов предложил прием, которым ножки удерживаются во влагалище до полного раскрытия зева.Уточнив путем влагалищного исследования ножное предлежание, покрывают стерильной салфеткой наружные половыеорганы роженицы и ладонью, приложеннойквульве,препятствуютпреждевременному выпадению ножек из влагалища. Задерживание ножек способствует полному раскрытию зева потому, что при этом

плод как бы садится на корточки и образует смешанное ягодичное

предлежание.Плод, продвигаясь по родовому каналу, оказывает сильное

давление на нервное крестцовое сплетение, усиливая схватки и поткги.На полное раскрытие зева указывает сильное выпячивание промежности напирающими ягодицами, зияние заднепрходного отверстия, частые и сильные потуги и стояние пограничного кольца на 4-5 поперечных пальцев выше симфиза. Под напором опускающихся ягодиц половая щель раскрывается и ножки плода, несмотря на противодействие, показываются из-под краев ладони.При наличии признаков, указывающих на полное раскрытие зева, противодействие продвижению ножек прекращают; в дальнейшем роды ведут по общим правилам, принятым для тазовых предлежаний.

60.Выходные АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ - 1) название операции извлечения плода с помощью специальных щипцов; Наложение АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ производят при необходимости быстрого завершения родов в интересах матери или плода, чаще обоих. Показаниями для наложения АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ являются острая гипоксия плода, осложнения беременности (тяжелая нефропатия, преэклампсия, эклампсия), экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг (пороки сердца, миопия высокой степени и др.), слабость родовой деятельности в периоде изгнания плода. Наложение выходных акушерских щипцов (на примере переднего вида затылочного предлежания плода). Выходные АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ накладывают в поперечном размере таза и на поперечный (бипариетальный) размер головки. Первой вводят всегда левую ложку. При замыкании щипцов она должна лежать под правой (иначе замыкания не произойдет). Чтобы не ошибиться в выборе ложки, перед введением щипцы складывают и, держа за рукоятки обеими руками, ставят их перед собой так, чтобы обе ложки были рядом: левая - слева (в левой руке), правая - справа (в правой руке). Положение ложек перед введением изображено на рис. 1. Левую ложку берут левой рукой, держат как писчее перо или как смычок (нельзя захватывать ложку всей кистью, поскольку можно развить большую силу и нанести травму роженице и плоду). Перед введением левой ложки для контроля и защиты мягких тканей в левую половину влагалища вводят четыре пальца правой (контрольной) руки так, чтобы они заходили за теменные бугры головки плода, затем левой рукой в левую половину влагалища вводят левую ложку, располагая ее между пальцами правой руки и головкой плода (рис. 2). Поступательное движение ложки щипцов должно осуществляться гл. обр. за счет силы ее тяжести; отчасти продвижению можно помочь находящимся снаружи большим пальцем контрольной правой руки (легким подталкиванием на нижнее ребро ложки). Остальными пальцами правой (контрольной) руки, введенными внутрь, направляют ложку щипцов вперед с таким расчетом, чтобы она легла на головку сбоку, в плоскости поперечного размера выхода таза. О правильном положении введенной ложки в тазу можно судить по крючкам Буша: они должны стоять строго в поперечном размере выхода таза. Ложка должна непременно зайти за концы пальцев контрольной руки, т. е. за теменной бугор. Вводить ложку надо с большой осторожностью, легко, без всякого насилия. Рукоятку введенной левой ложки передают помощнику, к-рый должен удерживать ее в этом положении. Всякого рода смещения правильно наложенной ложки в дальнейшем могут привести к осложнениям.

Правую ложку АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ вводят правой рукой в правую половину влагалища под защитой введенных во влагалище пальцев левой руки по тем же правилам, что и левую. Правая ложка щипцов всегда должна лежать над левой. После введения правой ложки щипцы замыкают При этом надо проследить, чтобы в замок не попала кожа промежности или слизистая оболочка влагалища роженицы. Для правильного замыкания рукоятки щипцов должны лежать в одной плоскости и параллельно.

Правильность наложения щипцов проверяют с помощью пробной тракции. Для этого правой рукой захватывают рукоятки щипцов, левую руку кладут сверху на правую; вытянутый указательный палец левой руки должен соприкасаться с головкой плода в области малого родничка (рис. 5). Если щипцы наложены правильно, головка при тракции следует за щипцами и за указательным пальцем левой руки, соприкасаясь с ним.

осле наложения АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ нередко встречаются повреждения и разрывы шейки матки, влагалища, вульвы, промежности, поэтому после операции необходимо тщательно осмотреть мягкие ткани родовых путей женщины и зашить разрывы. травмы плода: повреждение кожи, вдавление костей черепа, парез лицевого нерва, внутричерепное кровоизлияние и др

61.Вакуум экстракция плода:— родоразрешающая операция, при которой плод искусственно извлекают через естественные родовые пути с помощью специального аппарата — вакуум-экстрактора.

Основными элементами аппарата для вакуум-экстракции являются: герметичная емкость-буфер и связанный с ней манометр, ручной отсос для создания отрицательного давления,. Вакуум-экстракция плода имеет ограниченное применение в связи с неблагоприятными последствиями для плода. Вакуум-экстракцию используют только в случаях, когда нет условий для выполнения других родоразрешающих операций.Показаниями к вакуум-экстракции являются слабость родовой деятельности, начавшая асфиксия плода. Противопоказана вакуум-экстракция при тяжелых формах гестоза, декомпенсированных пороках сердца, м/иопии высокой степени, гипертонической болезни, так как во время вакуум-экстракции плода требуется активная потужная деятельность роженицы; при несоответствии размеров головки плода и таза матери; при разгибательных предлежаниях головки плода; при недоношенности плода (менее 36 недель). Последние два противопоказания связаны с особенностью физического действия вакуум-экстрактора. Размещение чашечек на головке недоношенного плода или в области большого родничка чревато тяжелыми осложнениями. Условиями для проведения операции являются: полное открытие маточного зева; отсутствие плодного пузыря; соответствие размеров таза матери и головки плода. Головка плода должна находиться в полости малого таза большим сегментом во входе в малый таз.Операция вакуум-экстракции плода проходит следующим образом. Сначала чашечку вводят во влагалище боковой поверхностью. Затем ее поворачивают и рабочей поверхностью прижимают к головке плода, по возможности ближе к малому родничку. Чашечку присоединяют к аппарату и в течение 3-4 минут создают отрицательное давление до 0,7-0,8 атмосфер (500 мм рт. ст.). Извлечение плода за головку выполняют синхронно с потугами в направлении, соответствующем биомеханизму родов. При прорезывании через вульварное кольцо теменных бугров чашечку снимают, после этого головку выводят ручными приемами. Наиболее частым осложнением является соскальзывание чашечки с головки плода, что происходит при нарушении герметичности в аппарате. На головке плода часто возникают кефалогематомы, наблюдают мозговые симптомы

62.. Плодоразрушающие операции (синоноим эмбриотомии) — акушерские операции, при которых плод расчленяют, чтобы облегчить его извлечение через естественные родовые пути. Как правило, проводят на мертвом плоде. На живом плоде допустимы только при невозможности его рождения через естественные родовые пути и отсутствии условий для родоразрешения с помощью операций, позволяющих сохранить жизнь плода (кесарево сечение, акушерские щипцы и др.).Плодоразрушающие операции возможны только при полном раскрытии шейки матки (не менее 8—10 см), истинной конъюгате таза более 6,5 см. Их проводят под наркозом. Перед операцией осуществляют разрез промежности по средней линии или под углом к ней К плодоразрушающим операциям относят краниотомию, декапитацию, эвисцерацию, спондилотомию и клейдотомию. Краниотомия состоит из трех этапов: прободения (перфорации) головки плода, разрушения и удаления головного мозга (эксцеребрации) и извлечения плода. Показаниями для краниотомии служат резкое несоответствие размеров таза беременной и головки плода, смерть плода в родах при наличии другой акушерской патологии (например, слабости родовой деятельности), неблагоприятное предлежание плода (лобное, передний вид лицевого), невозможность извлечь головку плода (например, при гидроцефалии). Операцию выполняют при головном предлежании плода под контролем зрения (после введения влагалищных зеркал). Головку плода фиксируют ко входу в малый таз, удерживая ее через переднюю брюшную стенку роженицы и захватывая кожу головки пулевыми щипцами, введенными во влагалище. Для перфорации головки плода используют копьевидный перфоратор Бло, который вводят после рассечения кожи через швы или роднички черепа, при лицевом предлежании — через глазницу. Для разрушения и удаления головного мозга применяют кюретку или вакуум-аспиратор. Извлечение плода осуществляют путем захвата головки крепкими щипцами (например, щипцами Дуайена) или с помощью специального инструмента — краниокласта, одну браншу которого вводят в полость черепа, другую накладывают на головку снаружи. Применение указанных инструментов довольно травматично для матери.И.А. Сытник с соавторами сконструировал устройство для проведения краниотомии — инструмент, позволяющий выполнить все этапы операции. Этот инструмент вводят во влагалище под контролем зрения и пальцев, специальным винтом разрушают вещество головного мозга, затем его отсасывают с помощью вакуум-аппарата. Уменьшенную в объеме головку извлекают в соответствии с механизмом родов. При использовании данного устройства исключена возможность повреждения родовых путей женщины как инструментом, так и костями головки плода.

63. Кесарево сечение - хирургическая операция, при которой плод извлекают через разрез передней брюшной стенки и матки. Показаниями к операции кесарева сечения во время беременности являются:полное предлежание плаценты; неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением или наличием внутриутробного страдания плода;

несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке;

два рубца и более на матке после операций кесарева сечения в предшествующих родах;

анатомически узкий таз II—IV степени сужения (истинная коньюгата 9 см и меньше), опухоли или деформации костей таза; состояние после операций на тазобедренных суставах и тазе; пороки развития матки и влагалища; опухоли шейки матки, яичников и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути; множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов; тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путях; тяжелые экстрагенитальные заболевания (болезни сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, нервной системы, сахарный диабет, миопия высокой степени, особенно осложненная и др.); рубцовые сужения шейки матки и влагалища после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей; выраженное расширение варикозных вен в области влагалища и вульвы; поперечное положение плода; сросшаяся двойня; тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой при массе плода более 3600 г и менее 1500 г с анатомическими изменениями таза; экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе;

хроническая гипоксия или гипотрофия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии;

возраст первородящих более 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией; длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами; гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей, переношенная беременность в сочетании с отягощенным гинекологическим или акушерским анамнезом, неподготовленностью родовых путей и отсутствием эффекта от родовозбуждения; экстрагенитальный рак и рак шейки матки;Показаниями к операции кесарева сечения в родах являются:клинически узкий таз; преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения; аномалия родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии; острая гипоксия плода; отслойка нормально или низко расположенной плаценты; угрожающий или начинающийся разрыв матки; предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях; неправильные вставления ипредлежания головки плода (лобное, передний вид лицевого и др.); состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плод. Обезболивание при кесаревом сечении Может быть: общим (эндотрахеальный наркоз) региональным (эпидуральная или спинальнаяанестезия). УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ- Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях).- Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний).- У беременной нет признаков инфицирования. Разрез по Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят на несокращающейся части матки (нижний сегмент), что снижает вероятность разрыва или расхождения краев рубца при следующих беременностях. Шов проходит параллельно мышечным волокнам, располагается сразу за пузырно-маточной складкой брюшины. Недостаток в опасности повреждения сосудов, идущих вдоль ребра матки

8