Лекция №10.

Тема: Геморрагический васкулит у детей.

Геморрагический васкулит = анафилактическая пурпура, ревматоидная пурпура, болезнь Шенлейна-Геноха, геморрагический капилляротоксикоз.

1801 г – первое описание симптомов болезни у пятилетнего ребенка (описал Heberbtn): геморрагическая сыпь на конечностях, мелена, абдоминальный синдром, макрогематурия.

1808 г – Willian описал похожее состояние и назвал его «purpura urticans». W. Olser – объяснил это состояние анафилаксией.

1837 г – Иоганн Шенлейн и Э. Генох дали полную характеристику болезни.

Геморрагический васкулит – системное воспалительное заболевание сосудов микроциркуляторного русла (капилляров, пре- и посткапилляров), обусловленное реакцией гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ).

Геморрагический васкулит – иммунный генерализованный микротромбоваскулит неясной этиологии, поражающий мелкие сосуды кожи, суставов, почек и желудочно-кишечного тракта.

Эпидемиология.

Геморрагический васкулит редко возникает у лиц негроидной расы, в Южной Америке. В России регистрируется у 25 человек на 10 тысяч населения. Чаще встречается у детей дошкольного возраста. Соотношение мальчиков и девочек равно 2:1.

Этиология.

Этиология не ясна.

Провоцирующие факторы:

1. Инфекционные:

- Вирусы (гепатит В и С, парвовирус В₁₉, вирус простого герпеса, аденовирус, вирус кори, краснухи, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра).

- Микоплазма, хламидии, токсоплазма.

- Бактерии (стрептококк, стафилококк, клебсиела, иерсения, сальмонелла и др.).

2. Аллергические:

- Вакцинация.

- Пищевые аллергены (цитрусы, земляника, клубника, шоколад, яйцо, рыба, морепродукты, лимон, грибы, орехи и др.).

- Инсективные аллергены (укусы насекомых).

- Глистно-протозойные инвазии.

3. Другие.

- Лекарственные препараты.

- Переохлаждение.

- Хронические очаги инфекции (хронический тонзиллит, кариес, синусит и др.).

4. Генетическая предрасположенность.

- Ассоциации с антигенами HLA.

• HLA – B8.

• HLA – B18.

• HLA – Bw35.

• Сочетание HLA – B8 и Bw35 – при нефрите.

Патогенез.

В основе геморрагического васкулита лежат 2 механизма:

- Иммунопатологические нарушения.

- Нарушения гемостаза.

Иммунопатологические нарушения.

В основе гемморрагического васкулита лежит третий тип реакций – иммунокомплексной. В тяжелых случаях при неблагоприятном течении геморрагического васкулита могут запускаться аутоиммунные реакции по геморрагическому типы:

- Антигены: внешний или аутоантиген (компоненты сосудистой стенки).

- Антитела: иммуноглобулины преимущественно класса А.

- ЦИКи (циркулирующие иммунные комплексы): хорошо растворимые, низкомолекулярные, трудно подвергаются фагоцитозу (патологические ЦИКи).

При попадании провоцирующих факторов (инфекции или алергена) в организм в ответ на них образуются антитела – иммуноглобулин А. Формируется ЦИК. ЦИК эндотелиотропны – адгезия к эндотелию сосудов, но сами сосуды они повреждать не могут. К ЦИК присоединяется С3 компонент комплемента, и происходит активация системы комплемента по классическому пути. Это приводит к образованию биологически активных веществ, хемоаттрактантов, привлекающих в очаг иммунокомпетентные клетки.

Для патогенеза определенный интерес представляет сочетание с С5 по С9 компонентами системы комплемента. Это так называемый мембраноатакующий комплекс. Он представляет из себя канал. Компоненты комплемента встраиваются в эндотелиоцит, образуя поры (каналы). Это приводит к перераспределению ионов и осмотическому лизису клетки – гибели эндотелиоцитов.

Нарушение гемостаза.

Пусковым моментом является повреждение эндотелия сосудов. При геморрагическом васкулите перевешивает свертывающая система крови и страдает противосвертывающая система крови – дисбаланс. Возникает нарушение гемостаза.

Свертывающая система крови.

Триггером является повреждение эндотелия сосудов. Это ведет к:

1. Повышению активности тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. При повреждении эндотелия происходит синтез коллагена, его высвобождение, который активирует тромбоциты. Из тромбоцитов начинает выделятся адреналин, серотонин, тромбоксан А₂. Все это ведет к спазму сосудов, адгезии и агрегации тромбоцитов.

2. Каогуляционный гемостаз (повышение активности). Активация внутренних и внешних механизмов (процессы идут параллельно). При повреждении эндотелия сосудов происходит активация фактора Хагемана, который приводит последовательно к активации следующие факторы: XI, IX, X. X фактор способствует превращению протромбина в тромбин. Это стимулирует превращение фибриногена в фибрин, образуется тромб.

3. При повреждении сосудистой стенки выделяется тромбопластин, который запускает внешний путь каогуляционного гемостаза. Тромбопластин активирует X фактор. X фактор способствует превращению протромбина в тромбин. Это стимулирует превращение фибриногена в фибрин, образуется тромб.

Так как повреждение эндотелиоцитов происходит генерализовано, то образование микротромбов происходит генерализовано. Подобные изменения сходны с I стадией ДВС-синдрома (гиперкоагуляция).

В норме в ответ на активацию всертывающей системы крови должна отвечать противосвертывающая система:

- антитромбин III.

- гепарин.

- протеин С и S.

- продукты деградации фибрина.

Но при геморрагическом васкулите происходит их быстрое истощение, происходит образование тромбов с небольшой активацией противосвертывающей системы крови.

Клиническая картина геморрагического васкулита.

Клиника представлена рядом синдромов.

1. Кожный синдром (в 100% случаев).

- тип кровоточивости – васкулитно-пурпурный.

- сыпь папулезно-геморрагическая, иногда сливающаяся, слегка приподнимается, симметричная, не исчезает при надавливании предметным стеклом. Возможно в центре появление некрозов.

- сыпь полиморфная, отцветающая: от ярко красной, до желтой (гемоглобин превращается в билирубин).

- локализация – разгибательные поверхности нижних конечностей, ягодицы, реже – верхние конечности, лицо, туловище.

2. Суставной синдром.

- поражаются крупные суставы (коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные).

- status localis: отек, повышенная температура тела над суставами, нарушение функции (ограничение объема активных и пассивных движений).

- артралгии.

- течение благоприятное, деформаций не остается.

3. Абдоминальный синдром (50-70%).

- причины: кровоизлияние в стенку кишки или брюшину, дискинезия желудочно-кишечного тракта.

- болевой синдром: боли приступообразные, схваткообразные, внезапные, мучительные с локализацией в околопупочной области, сопровождаются вегетативными реакциями.

- диспепсический синдром: мелена, гематохезис (кровавая рвота), диарея или запор.

- осложнения: желудочно-кишечные кровотечения, перфорация, инвагинация.

4. Почечный синдром.

Развивается у каждого 4-ого или 2-ого ребенка. Нет параллелизма между кишечным и почечным синдромами.

Клинические варианты:

- гематурическая форма – сопровождается повышением артериального давления, микро- или макрогематурией.

- нефротическая форма – массивная протеинурия, массивные отеки, нарушение жирового обмена.

- смешанная форма.

- быстро прогрессирующая форма – быстрое развитие хронической почечной недостаточности – неблагоприятный прогноз.

- появление изолированного мочевого синдрома в виде микрогематурии.

Морфологические формы:

• Мезангиопролиферативная.

• Мезангиокапиллярная.

• Фибропластическая.

• Нефрит с тубулоинтерстициальным компонентом.

Исход: хроническая почечная недостаточность, которая развивается у 20-30% детей.

Классификация геморрагического васкулита.

По фазам болезни.

- начальный период болезни (единичные высыпания на нижних конечностях, возможно развитие абдоминального, почечного или печеночного синдромов).

- рецидив (особенно кожный синдром).

- ремиссия (исчезновение всех клинических симптомов и нормализация лабораторных показателей).

Клинические синдромы.

- кожный.

- суставной.

- абдоминальный.

- почечный.

В диагнозе должны звучать все клинические синдромы. Наиболее часто встречается только кожный синдром – простая форма геморрагического васкулита.

Степень тяжести.

- легкая.

- средней тяжести.

- тяжелая.

Степень тяжести определяется интенсивностью кожных проявлений, наличием абдоминального и почечного синдрома.

По активности процесса выделяют:

- низкую степень активности.

- умеренную степень активности.

- высокую степень активности.

Активность определяется лабораторными показателями.

Характер течения.

- острый – до 2 месяцев.

- затяжной – до 6 месяцев.

- хронический.

Осложнения.

- перфорация кишечника.

- кишечная непроходимость.

- ДВС-синдром – возникает редко, при отсутствии лечения геморрагического васкулита.

- тромбозы.

- постгеморрагическая анемия.

Диагностика.

- анамнез.

- клиника.

- лабораторные данные.

Лабораторные исследования.

Развернутый анализ крови.

- Признаки асептического воспаления – нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

- Признаки нарушения гемостаза – ускорение время свертывания крови, увеличение количества тромбоцитов.

- Признаки анемии (чаще при абдоминальном и почечном синдроме) – уменьшение эритроцитов, уменьшение гемоглобина.

Биохимический анализ крови (1-2 раза в неделю).

- диспротеинемия – увеличение α2 (за счет острофазовых белков) и γ-глобулинов (в результате иммунокомплексного процесса повреждения сосудов).

- увеличение фибриногена.

- увеличение С-реактивного белка.

- увеличение уровня серомукоида, дифениламиновой реакции (ДФА).

Исследование гемостаза.

- увеличение уровня фактора Вилебранда.

- снижение антитромбина III.

- снижение АЧТВ (активированное частичное тромбированное время).

- признаки гиперкоагуляции в аутокоагуляционном тесте.

Иммунограмма.

- повышение иммуноглобулина А.

- повышение ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов).

- снижение уровня С₃ компонента комплемента.

- наличие криоглобулинов (специфические белки крови, которые изменяют свою форму при снижении температуры) – криоглобулинемическая форма геморрагического васкулита.

Исследование функционального состава почек.

- общий анализ мочи (3-4 раза в неделю).

- анализ мочи по Нечипоренко, Амбурше, Аддис-Кокковскому.

- проба Земницкого (концентрационная функция).

- клиренс по эндогенному креатинину.

- УЗИ.

- нефросцинтиграфия – по показаниям.

Лечение.

Госпитализация обязательна. Режим постельный в течение 5-7 дней после последнего высыпания (в среднем 3-4 недели) для предупреждения возникновения ортостатической пурпуры. Затем режим полупостельный, затем палатный и общий. Диета гипоаллергическая, при абдоминальном синдроме диета №1, при почечном – стол №7 (на 1 месяце соль ограничивается до 0,5 грамм в сутки).

Базисная терапия.

Антикоагулянтная.

1. Гепарин.

- ингибирует коагуляционный гемостаз (преимущественно тромбин).

- ингибирует активацию первого компонента комплемента.

- начальная доза – 150-200 Ед/кг/сутки.

- максимальная доза – 500-600 Ед/кг/сутки.

- контроль гепаринотерапии: АЧТВ (состояние внутреннего пути коагуляционного гемостаза наиболее полно отражает гепаринотерапию), тромбиновое время, время свертывания. Эффективная доза гепарина повышает данные показатели в 1,5-2 раза.

2. При дефиците антитромбина III – свежезамороженная плазма (10-20 мл/кг/сутки).

Антиагрегантная терапия.

Основной механизм действия – угнетение циклооксигеназы, тромбоксинсинтетазы и простоциклинсинтетазы тромбоцитов → снижение агрегации тромбоцитов.

- Курантил – 3-5 мг/кг/сутки.

- Трентал – 5-10 мг/кг/сутки.

- Аспирин 5-10 мг/кг/сутки.

- Тиклопидин 0,25 × 2 раза в день.

Как правило назначают 2 препарата с различными механизмами действия, нередко 1 из них парентеральный (например трентал – внутривенно, курантил per os).

НПВС.

Особенно при суставном синдроме.

- основной эффект – противовоспалительный.

- Диклофенак.

- Индометацин.

- Ортофен.

- Аспирин.

Инфузионная терапия.

Цель: улучшение реологических свойств крови и периферической микроциркуляции.

Реополиглюкин, реомакродекс (10-20 мл/кг).

Глюкокортикостероиды.

- основной эффект: иммуносупрессивный и противовоспалительный.

- показания – тяжелое течение васкулита. Но побочный эффект – гиперкоагуляция.

Цитостатики (Азатиоприн).

- основной эффект – иммуносупрессивный.

- показания – тяжелое, быстропрогрессирующее течение заболевания с нефритом, неэффективность проводимой терапии.

При абдоминальном синдроме.

- глюкозоновакоиновая смесь (1:2) - 10 мл/год, но не более 100 мл.

Прогноз определяется почечным синдромом.

Диспансеризация.

1. Диспансерное наблюдение в течение 3-5 лет.

2. Выявление и санация хронических очагов инфекции.

3. Профилактика переохлаждения и ОРВИ.

4. Гипоаллергическая диета в течение года.

5. Отвод от профилактических прививок на 3-5 лет.

6. При нефрите – домашний режим, обучение на дому в течение 1 года, при ОРВИ – антибиотические препараты пенициллинового ряда, дезагреганты и витамин Е в течение 7-10 дней, контроль за функциональным состоянием почек.

Лекция №11.

Тема: Функциональная диспепсия у детей.

Впервые функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта начали изучать с 1988 года – Всемирный конгресс гастроэнтерологов (Рим). Был создан комитет по функциональным заболеваниям желудочно-кишечного тракта и подкомитет по функциональным заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки.

1991 г – был впервые определен синдром функциональной диспепсии.

1999 г – были определены диагностические критерии синдрома функциональной диспепсии.

К пониманию функциональных нарушений существует 2 подхода:

1. Интерпретирует функциональные нарушения как разнообразную комбинацию гастроинтестинального симптома без структурных или биохимических нарушений.

2. Функциональные нарушения – нарушение функции органов.

Термин диспепсия = дис – нарушения, пептин – переваривание.

Диспепсия – симптомокомплекс желудочной диспепсии, включающий боли и дискомфорт в эпигастральной области, ближе к серединной линии. Под дискомфортом понимают тяжесть, переполнение и раннее насыщение, тошноту и вздутие в эпигастральной области.

Эпидемиология.

Распространенность синдрома функциональной диспепсии – 5-70%. К врачу обращается только каждый четвертый больной. Среди заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта на долю функциональной диспепсии у детей приходится более 70%. Чаще – среди девочек (в 1,5 раз).

Этиология.

1. Алиментарные факторы.

- нарушение режима питания.

- еда всухомятку.

- переедание.

- злоупотребление рафинированными углеводами, жирами, грубой клетчаткой и специями.

2. Нервно-психические факторы.

- смерть близких, особенно родителей.

- развод родителей.

- жестокое обращение в семье.

- неприятие в коллективе сверстников.

- неудовлетворение амбиций родителей и ребенка.

3. Инфекционные – Helicobacter pillory - нарушается функция водителя ритма желудка. Helicobacter pillory приводит к недостатку функциональной релаксации; нарушает антро-дуоденальную координацию. Цитокины клеток воспалительного инфильтрата (интерлейкин 1β, интерлейкин 6, 8, ФНОα) оказывают ингибирующее действие на моторику желудка.

4. Вредные привычки и применение лекарственных средств. Существует 2 мнения:

- не выявлена достоверная связь между симптомами функциональной диспепсии и употреблением кофе, чая, НПВС, курением.

- вышеперечисленные факторы значительно повышают риск развития функциональной диспепсии.

Патогенез.

Механизмы:

1. Нарушение моторики желудка (у 75% детей с функциональной диспепсией).

Виды:

- расстройство аккомодации желудка в ответ на прием пищи. Аккомодация – способность проксимального отдела желудка расслабляться после приема пищи.

- нарушение ритма перистальтики (желудочная дисритмия), может протекать по типу: тахигастрии, дисритмии, брадигастрии (крайний вариант - гастропарез).

- нарушение антро-дуоденальной координации.

2. Висцеральная гиперчувствительность (у 50%) – может быть изолированно или вместе с первым механизмом – повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению.

3. Гиперсекреция соляной кислоты. Роль данного фактора в патогенезе функциональной диспепсии основывается на положительном эффекте от приема антисекреторных препаратов, особенно при язвенно-подобном варианте функциональной диспепсии.

4. Нарушение моторики двенадцатиперстной кишки изолированное или сочетанное. Относятся нерегулярные эпизоды тонических и фазовых сокращений двенадцатиперстной кишки и возникновение антиперистальтики.

Клинические симптомы функциональной диспепсии.

• Боль, локализованная в подложечной области по срединной линии – воспринимается как неприятное ощущение.

• Дискомфорт, локализующийся в подложечной области по срединной линии. Это тоже неприятные ощущения, воспринимаемые как чувство раннего насыщения, переполнения желудка, вздутие в эпигастрии и тошнота.

Раннее насыщение – чувство переполнения желудка сразу после начала еды, независимо от объема принятой пищи, в результате прием пищи не может быть завершен.

Чувство переполнения желудка – неприятное ощущение задержки пищи в желудке, связанное или несвязанное с приемом пищи.

Вздутие в эпигастрии – чувство распирания в подложечной области.

Тошнота – чувство дурноты и приближающейся рвоты, как правило, не заканчивается рвотой.

Клинические варианты функциональной диспепсии.

1. Язвенно-подобный вариант. В клинике преобладает болевой синдром, боль локализуется в эпигастрии, нередко возникают голодные боли, проходящие после приема пищи и/или антацидов.

2. Дискинетический вариант. В клинике преобладает симптом дискомфорта.

3. Неспецифический вариант. Либо сочетает в себе симптомы предыдущих вариантов, либо содержит разнообразные трудно классифицируемые жалобы.

Диагностика.

МКБ 10: К.30 – диспепсия.

Диагностические критерии:

• Постоянная или рецидивирующая диспепсия в виде боли и/или дискомфорта в подложечной области по срединной линии, продолжительность которой равна не менее 12 недель, на протяжении последнего года.

• Отсутствие доказательств органических заболеваний: гастроэзофагиальной рефюксной болезни, язвенной болезни, хронического холецистита, желчнокаменной болезни, хронического панкреатита, у взрослых – рака желудка, подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, эндоскопическими и УЗ исследованиями.

• Отсутствие доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с частотой и/или формой стула.

Состояние с такими симптомами – синдром раздраженного кишечника.

Существуют симптомы тревоги, которые позволяют заподозрить органические заболевания:

1. пробуждение от боли ночью.

2. необычное поведение ребенка во время приступа.

3. анорексия или рвота.

4. задержка роста.

5. лихорадка.

6. изменения в анализах крови.

7. появление кровавых каловых масс, или рвотных масс.

8. отягощенная наследственность по язвенной болезни.

9. частые однотипные боли в эпигастрии с иррадиацией.

Диагностика.

- анамнез.

- клинические симптомы.

- специальные методы, направленные на изучение функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки.

Отражают моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Электрогастрография.

• Дуоденокинезиметрия.

• Поэтажная манометрия (состояние сфинктера исследования).

• УЗИ желудка.

• Гастроскан «ГЭМ».

- рН метрия.

- моторика.

Изучение кислотообразующей функции желудка.

• Желудочное зондирование.

• рН-метрия.

- суточная.

- топографическая.

Методы для исключения органических заболеваний.

• Эндоскопия.

• Абдоминальное УЗИ.

• Рентгенолог.

• Лаборант.

Методы направленные на выявление Helicobacter pillory.

Алгоритм.

При первичное обращении ребенка и отсутствии симптомов тревоги проводится лечение синдрома функциональной диспепсии без эндоскопического исследования, если симптомы сохраняются, тогда необходимо исключить органическую патологию.

Дифференциальная диагностика.

- с рядом функциональных заболеваний.

- с органическими заболеваниями.

1. Цикличная функциональная рвота – остро возникающие приступы тошноты, рвота продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, перемежающаяся с бессимптомными периодами. Возникает у детей старше трех лет, требует тщательного неврологического обследования.

2. Аэрофагия – заглатывание воздуха, приводящее к повторной отрыжке и метеоризму продолжительностью не менее 12 недель в течение 1 года. У детей до 1 года – вариант нормы. У детей старше 1 года – требуется исключение неврологической симптоматики.

3. Функциональная абдоминальная боль – появление боли чаще в околопупочной области на протяжении 12 недель при частичном или полном отсутствии связи между болью и физиологическими событиями (приемом пищи, актом дефекации), сопровождается незначительной потерей повседневной активности, отсутствием органической причины боли и других функциональных гастроэнтерологических заболеваний.

4. Абдоминальная боль – приступообразная боль интенсивного диффузного характера, сопровождаемая тошнотой, рвотой, анорексией в сочетании с побледнением и похолоданием конечностей и другими вегетативными проявлениями, длительностью от нескольких часов до нескольких дней. Встречается у детей старше 1 года, в анамнезе – мигрень у родственников.

5. Синдром раздраженной кишки – боли или дискомфорт в животе в течение не менее трех месяцев за последний год, которые снижаются после дефекации и сочетаются с изменением частоты и/или формы стула.

6. Язвенная диспепсия включает в себя язвенную болезнь, гастроэзофагеальный рефлюкс, злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит.

Функциональную диспепсию требуется дифференцировать с органическими заболеваниями: гастроэзофагеальный рефлюкс, язвенная болезнь, хронический панкреатит, которые диагностируются на основании дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования. Но существуют определенные критерии:

Признаки.	Органические заболевания.	Синдром функциональной диспепсии.
Длительность заболевания.	Значительная.	Небольшая.
Выраженность жалоб.	Постоянная.	Изменчивая.
Локализация боли.	Ограниченная.	Диффузная, изменчивая.
Потеря массы тела.	++	(+)
Связь возникновения жалоб со стрессовыми ситуациями.	_	+++
Связь с приемом пищи, ее качеством.	++	(+)
Жалобы нарушения дневного сна.	++	(+)
Другие функциональные вегетативные жалобы: - со стороны желудочно-кишечного тракта. - со стороны других органов.	+ (+)	+++ +++

Лечение.

- нормализация образа жизни.

- нормализация режима питания и диеты с ведением пищевого дневника.

- медикаментозная терапия.

Питание: точное, более частое и регулярное – не менее 5-6 раз в день, избегая переедания. Стол №5 по Левзнеру. Следует учитывать индивидуальную непереносимость, исключить жирные и жаренные блюда, копчености, острые приправы, газовые напитки, ограничивают сладости.

Антациды.

• Связывают свободную соляную кислоту.

• Стимулирует синтез мукополисахаридов.

• Обладает обволакивающим действием.

- всасывающиеся антациды.

- невсасывающиеся антациды – только их можно применять у детей.

- Магнийсодержащие.

- Сальцийсодержащие.

- Алюминийсодержащие.

Магнийсодержащие: усиливают слизеобразование и моторику желудочно-кишечного тракта (магния карбонат, магалфил).

Кальйсодержащие: замедляю моторику желудочно-кишечного тракта, активируют пищеварительные ферменты (кальция карбонат).

Алюминейсодержащие: усиление синтеза простагландинов, адсорбируют желчные кислоты, замедляют перистальтику (альмагель, фосфамогель).

Ванадийсодержащие: цитопротектор, усиление синтеза простагландинов (викамин, викаир, де-нол).

Комбинированные – алмазилат = алюминий + магний, маолак, магалдрат, гстрал, гелусил-лак, гастрин (медь + магний).

Алгинаты.

Образуют взвесь в полости желудка, адсорбируют желудочные кислоты.

Антисекреторные препараты.

• Н₂-гистаминоблокаторы.

- I поколения – циметидин.

- II поколения – ранитидин.

- III поколения – фамотидин – 0,5-0,8 мг/кг в сутки, по 20 мг 2 раза в день или 40 мг на ночь.

- IV поколения – низатидин нет преимуществ перед III поколением, поэтому практически не используются.

- V поколения - роксатидин

• Блокаторы водородно-кальевой помпы – в несколько раз активней Н₂-гистаминоблокаторов, активируются только в кислой среде желудка. Не вызывают синдрома рикошета. Омепразол – с рождения, лансопразол, рабепразол (париет) – у детей старше 12 лет, эзомепразол – у детей не применяется.

Прокинетики.

I поколение – Церукал (Реглан) – действует очень активно, проникает через гематоэнцефалический барьер, что обуславливает его побочные эффекты (экстрапирамидные расстройства – особенно при передозировке), преимущественно действует на верхние отделы желудочно-кишечного тракта.

II поколение – Мотилиум (Далперидон) – менее активен, не проникает через гематоэнцефалический барьер, действует только на верхние отделы желудочно-кишечного тракта.

III поколение – Цизаприд – действует местно на холинергические рецепторы, не проникает через гематоэнцефалический барьер, действует на верхние и нижние отделы желудочно-кишечного тракта.

! Наблюдались случаи детской смертности на фоне приема этого препарата в результате аритмии, которая возникает у детей с исходно имеющимся синдромом удлиненного интервала QT. Поэтому при применении данного препарата необходим контроль ЭКГ.

IV поколение – Тримебутин – действует только на нижние отделы желудочно-кишечного тракта. При синдроме функциональной диспепсии не применяется, а только при синдроме раздраженного кишечника.

Язвенно-подобный вариант.

- Антисекреторные препараты – Н₂-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонового насоса.

- Эрадикационная терапия при наличии Helicobacter pillory.

- Антациды – «по требованию».

Дискинетический вариант.

- Прокинетики (курс не менее 2-3 недель) – мотилиум, цизаприд (ЭКГ контроль), метоклопрамид (осторожно).

- Антациды – «по требованию».

Неспецифический вариант.

- Антисекреторные препараты.

- Прокинетики.

- Эрадикационная терапия при наличии Helicobacter pillory.

- Антациды – «по требованию».

Также необходима консультация психолога, нормализация вегетативного статуса ребенка, седативная терапия при необходимости.

Лекция №12.

Тема: Язвенная болезнь у детей.

Язвенная болезнь – хроническое, рецидивирующее заболевание, протекающее с формированием язвы, т.е. дефекта слизистой оболочки, проникающего до подслизистой основы, с локализацией в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Эпидемиология.

Распространенность у детей равна 1,6 на 1000 детей. У детей школьного возраста язвенная болезнь встречается в 7 раз чаще, чем у дошкольников, у городских детей в 2 раза чаще, чем у сельских. Пик заболеваемости 8-13 лет. Чаще болеют мальчики. В структуре язвенной болезни у детей язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки составляет 81%, язвенная болезнь желудка – 13%, сочетанная локализация язвенных дефектов в желудке и двенадцатиперстной кишке – 6%. Применение современной схемы антихеликобактерной терапии приводит к снижению числа рецидивов язвенной болезни, снижению числа больных с осложнениями и непрерывно-рецидивирующим течением. В настоящее время в России язвенной болезнью страдают около 50 тысяч детей – 7 тысяч дошкольников, 4 тысячи с осложненными формами.

Терминология.

Пептическая язва:

• Хроническая язва при язвенной болезни (первичная).

• Острая симптоматическая язва (вторичная).

Этиология.

Первичная пептическая язва:

• Чаще локализуется в двенадцатиперстной кишке.

• Имеет признаки хронизации с фибронозно-гнойными продуктами распада и активным воспалением.

• Чаще встречается в возрасте 8-13 лет.

Вторичная пептическая язва:

• Локализуется в желудке.

• Острая, не имеет признаков хронизации, с чистым дном, нет признаков воспаления.

• Встречается в любом возрасте.

Причины.

Первичная пептическая язва:

- ассоциированные с Helicobacter pillory (90-100%).

- Helicobacter pylori негативные – идиопатические (0-10%). Диагностируются в том случае, если минимум двумя методами не удается обнаружить Helicobacter pillory и отсутствуют причины, вызывающие развитие вторичной язвы.

Вторичная пептическая язва:

- физиологический стресс.

- ожоги, сепсис, шок, гипоксия, черепная травма, уремия.

- применение лекарственных средств (НПВС, химиотерапия, вальпроевая кислота и т.д.).

- инфекции.

- гиперсекреторные состояния.

- сосудистая недостаточность, геморрагии.

Предрасполагающие факторы.

1. Наследственно-конституциональная (20-60%), чаще по отцовской линии.

2. Экзогенные факторы:

- нарушение ритма и качества питания.

- перенесенные пищевые отравления и кишечные инфекции.

- нервно-психические перегрузки в школе и дома.

- длительный и беспорядочный прием лекарственных средств.

3. Эндогенные факторы.

- хронические очаги инфекции.

- интоксикация.

- другие заболевания желудочно-кишечного тракта.

- заболевания других органов и систем.

Патогенез.

В основе развития язвенной болезни лежит нарушение равновесия между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки желудка.

Факторы агрессии:

• Helicobacter pillory.

• Гиперпродукция соляной кислоты.

• Пепсин.

• Желчные кислоты и лизомецитин.

• Панкреатические ферменты.

• Преобладание тонуса блуждающего нерва (ваготония).

• Повышенная возбудимость обкладочных клеток.

• Нарушение кровоснабжения слизистой оболочки.

Факторы защиты:

• Слизистый барьер.

• Секреция бикарбонатов и лизоцина.

• Стабилизация тканевых лизосом.

• Регенерация.

• Достаточное кровоснабжение слизистой оболочки.

Факторы агрессии Helicobacter pillory.

1. Ферменты:

- уреаза (расщепляет мочевину с образованием СО₂ и токсического NH₃).

- каталаза и супероксиддисмутаза – тормозят фагоцитоз.

- муциназа – разрушает муцин.

- фосфолипаза – расщепляет фосфолипиды слизистого барьера желудка.

2. Липополисахариды.

- аналогичен эндотоксину грамотрицательных бактерий.

3. Адгезины – осуществляют взаимодействие микроорганизма с поверхностным эпителием желудка, обеспечивая «вспрыскивание» токсина в клетки.

4. Гены Helicobacter pillory, которые определяют его патогенность.

- Cag A – (ген, ассоциированный с цитотоксином А) – ассоциируется с более выраженным воспалением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

- Vac A – (Vac A sl/ml)(продукт гена – вакуолизирующий цитотоксин) – способствует образованию вакуолей в эритроците и их гибели, ассоциируется с более выраженным воспалением и активностью гастрита.

- Jce A (Jce A1, A2)(продукт неизвестен) – доказано, что Jce A1 – чаще встречается при язвенной болезни, Jce A2 – при поверхностном гастрите.

- Bab A (Bab A1, А2)(продукт гена - Bab A-протеин) – выполняет функцию адгезина.

Эффекты Helicobacter pillory.

- Непосредственное токсическое поражение слизистой оболочки желудка.

- Иммуноопосредованное воспаление (4 тип иммунопатологических реакций (по Джилю-Кумбсу) – реакция антитело-независимой цитотоксичности лимфоцитов – СД8, иммунокоплекные реакции (тип III) – с поражением местного сосудистого русла, аутоиммунные реакции гуморального и клеточного типов при неблагоприятном течение).

- Вызывает гиперплазию G-клеток (гастрин-продуцирующих) в атриуме – гиперпродукция соляной кислоты.

Язвенная болезнь развивается на фоне хронического гастрита.

Классификация хронического гастрита (Сиднейская система).

По этиологии.

- Гастрит типа А (аутоиммунный гастрит) – часто поражает тело желудка.

- Гастрит типа В (бактериальный, ассоциированный с Helicobacter pillory) – антриум гастрит.

- Гастрит типа С (химический, лекарственный, рефлюксный).

- Особые формы гастрита:

• Гранулематозный.

• Эозинофильный.

• Лимфоцитарный.

Эндоскопически выделяют:

- поверхностный гастрит.

- гастрит с эрозиями.

- геморрагический гастрит.

Топографически.

- гастрит антриума.

- фулальный гастрит.

- пангастрит.

Морфологические критерии.

- активность гастрита.

- воспаление (наличие мононуклеарного инфильтрата).

- атрофия (подсчет желез). У детей может быть только ложная атрофия.

- кишечная метаплазия.

- Helicobacter pylori.

Классификация язвенной болезни.

По локализации:

- в желудке:

• Медиогастральная.

• Пилороантральная.

- в двенадцатиперстной кишке:

• Луковичная.

• Постлуковичная.

Клиническая фаза и эндоскопическая стадия.

- Обострение:

I стадия – свежая язва.

II стадия – начало эпителизации.

- Стихание обострения:

III стадия – заживление язвы.

• Без образования рубцов.

• С формированием рубцово-язвенной деформации.

- Ремиссии.

По степени тяжести течения:

- легкое течение.

- средне-тяжелое течение.

- тяжелое течение.

Осложнения.

- кровотечения.

- перфорация.

- пенетрация.

- стеноз.

- перивисцерит.

Клиника.

Клиническая картина состоит из трех основных синдромов.

1. Болевой синдром.

2. Диспепсический синдром.

3. Астеновегетативный синдром.

У детей дошкольного возраста преобладают симптоматические боли нелокализованные или локализуются вокруг пупка, диспепсические явления в виде дискомфорта, вздутия живота после приема пищи, чувства быстрой насыщаемости, тошнота, рвота, анорексия. Быстро развивается анемия и потеря массы тела. Нередко бессимптомное течение. У детей школьного возраста клиническая картина аналогична проявлениям заболевания у взрослого человека.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Боли интенсивные, приступообразные, режущие, возникающие натощак или через 1,5-2 часа после приема пищи, нередко ночные боли. Локализуются в пилеродуоденальной зоне или в эпигастрии. Характерен ритм боли голод-боль-прием пищи-исчезновение боли-голод-боль и т.д. Диспепсический синдром – изжога, отрыжка кислым, рвота, склонность к запорам. Аппетит нормальный или даже повышен. Астеновегетативный синдром не выражен.

Язвенная болезнь желудка.

Боли малоинтенсивные, тупые, давящие, возникают сразу после приема пищи, локализуются в эпигастрии. Диспепсический синдром проявляется тошнотой, часто рвотой, склонностью к послаблению стула, метеоризму. Аппетит снижен, быстрая потеря массы тела. Астеновегетативный синдром выражен – слабость, вялость, утомляемость.

Диагностика.

- анамнез.

- клиника.

- специальные методы.

Специальные методы.

1. Методы основанные на изучении морфологических свойств желудка и двенадцатиперстной кишки.

- фиброгастродуоденоскопия с обязательной биопсией. Берут 2 кусочка из антрального отдела и 1 кусочек из тела желудка.

- гистологические и гистохимическое исследование биоптата.

- УЗ желудка (грубый метод).

- рентгенологическое исследование.

2. Методы основанные на изучении функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки.

- рН-метрия (суточная, топографическая) – гиперацидные состояния, либо нормальная секреция.

- электрогастрография.

- поэтажная монометрия.

- дуоденокинезиометрия.

3. Методы направленные на выявление Helicobacter pillory инфекции.

- гистобактериоскопия (морфологическое исследование биоптата) – золотой стандарт. Окраска бактерии в гистологических препаратах различными красителями (по методу Гимза, акридиновый оранжевый, талуидин синий).

- цитологический – окраска бактерий в мазках отпечатках.

- бражбиопсия.

- бактериологический – посев биоптата на питательную среду. Метод очень дорогой. Используется при определении антибактериальной чувствительности Helicobacter pillory.

- ыхательный – определение в выдыхаемом больным воздухе меченных изотопов углерода.

-уреазный (скрининг-метод) – определение уреазной активности Helicobacter pillory в биоптате слизистой оболочки.

- иммунологический – определение антигенов Helicobacter pillory в капробиоптате.

- ПЦР-метод – генотипирование Helicobacter pillory и т.д.