- •Вестник ОАР № 9
- •Предисловие
- •Глава 1 Беременность и роды: общие сведения
- •Общие принципы проведения анестезиологических пособий у беременных женщин
- •Выбор анестезиологического пособия во втором триместре беременности
- •Выбор анестезиологического пособия в третьем триместре беременности
- •Основные факторы риска
- •Интубация желудка с целью опорожнения
- •Дополнительные меры профилактики аспирационного синдрома
- •Интубация больного в сознании
- •Быстрая индукция
- •Мониторинг во время интубации
- •Интубация в сознании
- •Ретроградная интубация
- •Общие сведения
- •Показания:
- •Противопоказания
- •Ингаляционные анестетики
- •Наркотические аналгетики
- •Тиопентал натрия
- •Кетамин
- •Бензодиазепины
- •Пропофол
- •Местные анестетики
- •Лечение угнетения плода
- •Лекарственная терапия тяжелого угнетения
- •Состояние матери и плода удовлетворительное
- •Общая анестезия.
- •Преимущества
- •Недостатки
- •Регионарная анестезия.
- •Преимущества
- •Недостатки:
- •Выводы
- •Глава 10. Проведение общей анестезии при кесаревом сечении
- •Подготовка
- •Преоксигенация
- •Введение анестетика
- •Введение миорелаксанта
- •Анестезия
- •Премедикация
- •Индукция
- •Период анестезии
- •Эпидуральная анестезия
- •Преимущества
- •Недостатки
- •Спинальная анестезия
- •Достоинства
- •Недостатки.
- •Подготовка к спинальной анестезии
- •Уровень анестезии
- •Порядок выполнения
- •Местные анестетики
- •Осложнения спинальной анестезии
- •Утеротоническая терапия
- •Токолитики
- •Препараты, влияющие на свертываемость крови
- •Глава 13. Акушерские кровотечения
- •Этапность оказания помощи
- •Массивная кровопотеря
- •Медикаментозная терапия
- •Часто встречаемые ошибки
- •Профилактика ДВС-синдрома
- •Лечение ДВС–синдрома
- •Местная остановка кровотечения
- •Критерии и причины
- •Профилактика маточных кровотечений
- •Основные понятия
- •Обследование и мониторинг
- •Инфузионная терапия
- •Порядок оказания помощи
- •Критерии HELLP-синдрома
- •Лечение
- •Отек мозга
- •Родоразрешение и анестезия
- •Послеоперационный период
- •Гипотензивная терапия
- •Если больная находится в коме
- •Острая почечная недостаточность
- •Основные причины АГ
- •Пытаемся понять, какая причина гипертензии у пациентки
- •Основные принципы антигиперензивной терапии
- •Почему нельзя слишком быстро снижать повышенное АД
- •Профилактика ТЭЛА
- •Противопоказания к назначению
- •Передозировка антикоагулянтов
- •Отдельные антикоагулянты
- •Основные рекомендации
- •Выбор антибиотика
- •Приложение
- •Дозирование антибактериальных препаратов у взрослых
- •Препараты для гипотензивной терапии
- •Доксазозин
- •Клонидин (Клофелин).
- •Лабеталол.
- •Нитроглицерин для инъекций
- •Нифедипин (кордафен, коринфар)
- •Нитропруссид натрия
- •Метилдопа.
- •Метопролол
- •Пропранолол
- 44 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
рические растворы являются и гиперос- |
рошую симпатическую, сенсорную |
и |
молярными. Ряд авторов считают, что |
моторную блокаду; |
|
применение подобных растворов может |
· Используя эти препараты, при одномо- |
|
привести к повреждению нервных воло- |
ментном введении, можно варьировать |
|
кон, особенно безмиелиновых, со всеми |
длительность обезболивания от |
не- |
вытекающими последствиями. И на этом |
скольких десятков минут, до нескольких |
|
основании рекомендуется отказаться от |
часов. |
|
их |
применения. |
Действительно, |
если |
· Низкая местная тканевая токсичность; |
|||||||||||||
достаточно длительно, много часов и су- |
· Препараты |
принадлежат |
к |
амидной |
|||||||||||||
ток действовать на нервное волокно та- |
группе, |
риск |
развития |
аллергических |
|||||||||||||
ким образом, повреждение может воз- |
реакций очень низок; |
|
|
|
|
|
|||||||||||
никнуть. |
Но здравый смысл, и опыт про- |
· Относительно низкая стоимость. |
|
|
|||||||||||||
ведения сотен тысяч(!) спинальных ане- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
стезий во многих странах мира, говорит о |
Таким образом, если в лечебном учреж- |
||||||||||||||||
том, что риск подобного осложнения ни- |
дении есть эти препараты, то практиче- |
||||||||||||||||
чтожно мал. А вот частота гемодинами- |
ски без всех других местных анестетиков |
||||||||||||||||
ческих |
осложнений |
при |
использовании |
можно обойтись. Рассмотрим примене- |
|||||||||||||
изобарических растворов заметно выше. |
ние этих препаратов для субарахнои- |
||||||||||||||||
|
В итоге. Я все же считаю, что для |
дальной анестезии. |
|
|
|
|
|
||||||||||
одномоментной |
спинальной |
анестезии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
лучше |
использовать |
гипербарические Лидокаин |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
растворы анестетика, |
так |
как |
они |
реже |
Мы предпочитаем использовать 2% рас- |
||||||||||||
вызывают высокий спинальный блок, и |
твор лидокаина в 7,5% глюкозе. Вполне |
||||||||||||||||
связанные с этим осложнением наруше- |
приемлемым вариантом является при- |
||||||||||||||||
ния гемодинамики у больной, и позволя- |
менение 2% раствор лидокаина без глю- |
||||||||||||||||
ют, в какой–то степени, изменять границу |
козы. |
Средняя |
доза лидокаина 60 мг. |
||||||||||||||
анестезии. Если в распоряжении анесте- |
Длительность анестезии 50–70 минут. К |
||||||||||||||||
зиолога |
нет |
гипербарического |
раствора |
недостаткам этого анестетика примени- |
|||||||||||||
анестетика, он |
использует |
изобариче- |
тельно к анестезии при кесаревом сече- |
||||||||||||||
ский раствор. Кстати, |
в США, Федераль- |
нии следует отнести избыточную степень |
|||||||||||||||
ным медицинским управлением в каче- |
моторной блокады. Это может привести |
||||||||||||||||
стве |
средства |
для субарахноидального |
во время |
вмешательства |
к вентиляци- |
||||||||||||
введения, одобрены только гипербари- |
онной недостаточности, что иногда тре- |
||||||||||||||||
ческие растворы бупивакаина. |
|
|
бует |
проведения |
искусственной |
или |
|||||||||||
Местные анестетики |
|
|
|
вспомогательной вентиляции легких. |
|
||||||||||||
|
|
|
|
В |
последнее |
десятилетие |
было |
||||||||||
Среди имеющегося разнообразия мест- |
показано, что лидокаин обладает боль- |
||||||||||||||||
ных |
анестетиков, |
наибольшее |
распро- |
шей, по сравнению с бупивакаином, ней- |
|||||||||||||
странение в акушерстве получили лидо- |
ротоксичностью. |
Речь |
|
идет |
оTNS– |
||||||||||||
каин и бупивакаин. |
|
|
|
|
преходящих неврологических |
нарушени- |
|||||||||||
Достоинства: |
|
|
|
|
|
|
ях. Суть данного синдрома заключается |
||||||||||
· Быстрое начало действия; |
|
|
|
в том, что спустя 2-5 часов после восста- |
|||||||||||||
· Уникальная способность вызывать раз- |
новления нормальных сенсорных и мо- |
||||||||||||||||
личные виды нервного блока в зависи- |
торных функций у пациентов появляются |
||||||||||||||||
мости от концентрации: в низкой – пре- |
тупые, тянущие, иногда |
пульсирующие |
|||||||||||||||
параты вызывают исключительно сим- |
боли и дизестезии в нижних конечностях, |
||||||||||||||||
патическую блокаду; |
|
|
|
а также в области ягодиц и промежности. |
|||||||||||||
· В средних – преимущественно симпа- |
В большинстве случаев проявления син- |
||||||||||||||||
тическую и сенсорную. В высоких – хо- |
дрома |
раздражения |
нервных |
корешков |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проходят в течение 3-5 дней. |
|
|
|
длядлязаметок
- 45 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
Бупивакаин |
|
|
|
|
|
|
улучшает качество анестезии. Однако |
|||||||||
На сегодняшний день – препарат вы- |
существует риск отсроченной депрессии |
|||||||||||||||
бора для анестезии при кесаревом се- |
дыхания (через 6–24 часов). Другие |
по- |
||||||||||||||
чении. Его характеризует оптимальная |
бочные эффекты: кожный зуд, задержка |
|||||||||||||||
длительность |
действия (2–2,5 |
часа) |
и |
мочи. В лечебных учреждениях, где ор- |
||||||||||||
относительно |
слабая |
степень |
моторной |
ганизовать |
качественное |
послеопераци- |
||||||||||
блокады. Используют в виде гипербари- |
онное |
наблюдение невозможно, суб- |
||||||||||||||
ческих или изобарических растворов, в |
арахноидальное |
введение |
|
морфина |
||||||||||||
0,5 % концентрации. Средняя доза 14–16 |
лучше не использовать. |
|
|
|
|
|||||||||||
мг. |
|
|
|
|
|
|
|
Фентанил |
|
|
|
|
|
|
||
При использовании бупивакаина в0,5% |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
концентрации иногда отмечают недоста- |
Наиболее |
часто используемый |
адью- |
|||||||||||||
точную степень моторной блокады. |
|
вант. Фентанил, |
применяемый для в/в |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
введения, |
не |
содержит |
консервантов, |
|||||
Адьюванты, улучшающие качество |
поэтому его можно смело использовать и |
|||||||||||||||
для субарахноидального введения. Об- |
||||||||||||||||
спинальной анестезии |
|
|
|
|
ладая по сравнению с морфином высо- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
кой липотропностью, не вызывает в ре- |
||||||||
Клофелин |
|
|
|
|
|
|
комендуемых дозировках (15–25 мкг) от- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
сроченной депрессии дыхания. Повыша- |
||||||||||
Комбинация |
клофелина |
и |
бупивакаина |
|||||||||||||
ет качество анестезии, не угнетает плод, |
||||||||||||||||
заметно |
не |
влияет |
на |
продолжитель- |
однако |
длительность |
|
послеоперацион- |
||||||||
ность и качество анестезии. |
|
|
|
|
ной аналгезии очень невелика - 1–4 часа. |
|||||||||||
Добавление 100 мкг клофелина |
в |
|||||||||||||||
В последние годы широко применяется в |
||||||||||||||||
раствор лидокаина увеличивает -дли |
||||||||||||||||
акушерской практике и у нас в стране. |
||||||||||||||||
тельность спинальной анестезии до3–4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
часов. И еще втечении 4–6 часов сохра- |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
няется достаточная аналгезия. Распола- |
Осложнения спинальной анестезии |
|||||||||||||||
гая заметным собственным опытом при- |
||||||||||||||||
Как и при любом другом методе анесте- |
||||||||||||||||
менения этого метода (около 100 чело- |
||||||||||||||||
век) у больных хирургического и уроло- |
зии, при проведении спинальной анесте- |
|||||||||||||||
гического профилей, мы не можем под- |
зии могут встретиться осложнения. |
|
||||||||||||||
твердить мнение ряда авторов[2,5], что |
Остановка сердца |
|
|
|
|
|||||||||||
такая комбинация не оказывает большо- |
|
|
|
|
||||||||||||
го влияния на течение анестезии. Прак- |
Начнем с самого неприятного – останов- |
|||||||||||||||
тически у всех больных отмечались зна- |
ки сердца. По данным различных источ- |
|||||||||||||||
чительная |
седатация. Депрессивное |
ников частота ее составляет0,03%-0,15 |
||||||||||||||
влияние на гемодинамику было более |
% от общего числа спинальных анесте- |
|||||||||||||||
выраженным, а главное, более длитель- |
зий. Причем у 30–40% |
пациентов оста- |
||||||||||||||
ным (до 4 часов). Учитывая, что дли- |
новка |
сердца |
закончилась |
летальным |
||||||||||||
тельность анестезии явно избыточна для |
исходом. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
данного вмешательства, существует риск |
Считается, что в основе этого ос- |
|||||||||||||||
большей |
депрессии |
гемодинамики, мы |
ложнения лежат вагусные реакции на |
|||||||||||||
не можем рекомендовать этот метод к |
снижение преднагрузки. Пациенты, |
ко- |
||||||||||||||
широкому использованию для проведе- |
торые до вмешательства имели частоту |
|||||||||||||||
ния кесарева сечения. |
|
|
|
|
|
сердечных сокращений в покое менее 60 |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
уд/мин, |
|
или |
получали |
бета- |
||||
Морфин |
|
|
|
|
|
|
|
адреноблокаторы, имеют более высокий |
||||||||
Морфин в дозе 0,25–0,3 мг |
обеспечива- |
риск остановки сердца. У этой группы |
||||||||||||||
ет прекрасную послеоперационную анал- |
больных есть смысл увеличить объем |
|||||||||||||||
гезию |
длительностью 16–26 |
|
часов |
и |
прегидратации, |
дозу |
атропина, |
прово- |
длядлязаметок
- 46 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
дить пункцию в положении лежа на боку. |
сердца, вводится адреналин в дозе |
|||||||||||||||||||
Внимание! Если во время спинальной |
0,25–0,5 мг в/в и атропина 1 мг в/в (при |
|||||||||||||||||||
анестезии у пациентки возникла тя- |
брадикардии). При необходимости вве- |
|||||||||||||||||||
желая брадикардия, особенно в соче- |
дение адреналина продолжается в ви- |
|||||||||||||||||||
тании |
|
с |
сенсорным |
блоком |
выше де капельной инфузии; |
|
|
|
||||||||||||
уровня Т6 и гипотензией, следует |
· С максимальной скоростью продолжа- |
|||||||||||||||||||
немедленно |
ввести 0,5–1мг |
адрена- |
ют введение ГЭКа, солевых растворов; |
|||||||||||||||||
лина внутривенно, а уже затем ис- |
· Появление |
мышечной слабости и |
па- |
|||||||||||||||||
пользовать атропин (1 мг в/в). |
|
рестезий в руках, невозможности сде- |
||||||||||||||||||
Тотальный спинальный блок |
|
|
лать произвольный глубокий вдох, за- |
|||||||||||||||||
|
|
труднений в произношении слов, тре- |
||||||||||||||||||
Чем шире зона распространения анесте- |
бует |
немедленного |
перевода |
больной |
||||||||||||||||
тика, |
тем больше |
степень симпатиче- |
на управляемое дыхание, даже если |
|||||||||||||||||
ской |
блокады. |
Симпатическая |
блокада |
значительная |
гипотония |
отсутствует. |
||||||||||||||
сосудов приводит к их расширению и де- |
Проводится |
кратковременная |
вспомо- |
|||||||||||||||||
понированию |
|
крови. |
Уменьшается |
ве- |
гательная вентиляция при помощи ту- |
|||||||||||||||
нозный возврат, и снижается сердечный |
гой маски 100 % кислородом (с выпол- |
|||||||||||||||||||
выброс. При блокаде грудных сегментов |
нением приема Селлика), с последую- |
|||||||||||||||||||
(Т1–Т5) происходит симпатическая деи- |
щей интубацией трахеи и ИВЛ. Как пра- |
|||||||||||||||||||
нервация |
сердца, |
развивается |
бради- |
вило, |
введение |
релаксантов |
в |
этом |
||||||||||||
кардия. |
|
Симпатическая |
деинервация |
случае не требуется; |
|
|
|
|||||||||||||
надпочечников |
с |
уменьшением |
выброса |
· Матка смещается влево от средней ли- |
||||||||||||||||
эндогенных |
катехоламинов |
усугубляет |
нии и удерживается в этом положении |
|||||||||||||||||
нарушения гемодинамики. |
|
|
|
(даже если под ягодицей больной уже |
||||||||||||||||
|
На фоне глубокой гипотензии на- |
имеется валик). На мой взгляд, нельзя |
||||||||||||||||||
рушается ауторегуляция мозгового кро- |
в этой ситуации для устранения син- |
|||||||||||||||||||
вотока, |
приводящая |
к депрессии дыха- |
дрома |
порто–кавальной |
|
компрессии |
||||||||||||||
тельного |
центра |
и |
вторичному |
выклю- |
поворачивать женщину на бок. Даже |
|||||||||||||||
чению |
дыхания. |
Описываемая |
картина |
при нормальных показателях артери- |
||||||||||||||||
соответствует картине тотального спи- |
ального давления, в условиях симпати- |
|||||||||||||||||||
нального блока. |
|
|
|
|
|
|
|
ческой блокады (спинальная, |
эпиду- |
|||||||||||
Строго |
|
говоря, |
тотальный |
спинальный |
ральная анестезия) поворот из поло- |
|||||||||||||||
блок гораздо чаще встречается при слу- |
жения лежа на спине в положение на |
|||||||||||||||||||
чайной пункции твердой мозговой обо- |
боку очень часто сопровождается рез- |
|||||||||||||||||||
лочки |
|
|
при |
|
проведении |
эпидуральной ким снижением АД. Считают, |
что это |
|||||||||||||
анестезии, и достаточно редко – при спи- |
связано с |
исчезновением остаточного |
||||||||||||||||||
нальной. |
Понятно, что риск для |
жизни |
тонуса капилляров под действием сил |
|||||||||||||||||
матери и плода, в этом случае, очень |
гравитации. В условиях исходной гипо- |
|||||||||||||||||||
велик. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тонии этот эффект проявляется еще |
|||||||||
Помощь должна оказываться неза- |
сильнее. Впрочем, |
не только |
поворот |
|||||||||||||||||
медлительно: |
|
|
|
|
|
|
|
на бок, но и любое изменение положе- |
||||||||||||
· Вводится 10 мг эфедрина или 100 мкг |
ния |
тела, |
может |
быть потенциально |
||||||||||||||||
фенилэфрина (мезатона) в/в. |
При |
не- |
опасным; |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
достаточном эффекте – по 10 мг эфед- |
· Целесообразность |
перевода |
больного |
|||||||||||||||||
рина или по 100 мкг фенилэфрина (ме- |
в положение Тренделенбурга, реко- |
|||||||||||||||||||
затона) ежеминутно до повышения АД |
мендуемого во многих пособиях по |
|||||||||||||||||||
выше критического уровня. Если эф- |
проведению спинальной и эпидураль- |
|||||||||||||||||||
фекта от введения эфедрина или фе- |
ной анестезии для улучшения венозно- |
|||||||||||||||||||
нилэфрина (мезатона) в |
течение 3–4 |
го возврата, вызывает большие |
со- |
|||||||||||||||||
минут |
|
нет, |
и |
|
есть |
угроза |
остановки |
мнения. Во-первых, |
в этом |
положении |
длядлязаметок
- 47 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
резко возрастает внутричерепное -ве |
пломбирования аутокровью. Для этого |
||||
нозное |
давление. При низком артери- |
производят пункцию эпидурального про- |
|||
альном |
давленнии это неизбежно при- |
странства на |
уровне |
предшествующей |
|
ведет к еще большему снижению пер- |
спинальной пункции. Из вены больного |
||||
фузионного |
давления, уменьшению |
забирают 10 мл |
крови и |
сразу вводят в |
мозгового |
кровотока |
с |
усугублением эпидуральную иглу. |
У отдельных |
боль- |
|||||||||
ишемии мозга. Понятно, что у больных |
ных может отмечаться небольшой подъ- |
|||||||||||||
с исходно нарушенной регуляцией моз- |
ем температуры тела, боли в месте вве- |
|||||||||||||
гового кровотока (эклампсия, |
преэк- |
дения. |
Изредка |
требуется |
повторное |
|||||||||
лампсия, внутричерепная гипертензия) |
пломбирование аутокровью. |
|
|
|
||||||||||
последствия могут быть непредсказуе- |
Асептический менингит |
|
|
|
||||||||||
мыми. Во-вторых, пока |
емкость всего |
|
|
|
||||||||||
венозного резервуара не будет запол- |
Асептический менингит возникает в -те |
|||||||||||||
нена, венозный приток не увеличится. |
чение первых суток после пункции. Как и |
|||||||||||||
В условиях гиповолемии и нарушенной |
при других формах менингита, отмечает- |
|||||||||||||
регуляции тонуса сосудов организм с |
ся повышение температуры, ригидность |
|||||||||||||
этой задачей справиться не сможет. В- |
мышц тела, сильная головная боль, све- |
|||||||||||||
третьих, в этом положении анестетик |
тобоязнь. Для дифференциальной диаг- |
|||||||||||||
будет |
распространяться |
в |
каудальном |
ностики с гнойным менингитом требуют- |
||||||||||
направлении, что неизбежно приведет |
ся повторные люмбальные пункции. От- |
|||||||||||||
к увеличению высоты блока. |
|
|
сутствие высокого цитоза и бактерий го- |
|||||||||||
Возникает |
закономерный |
вопрос, |
ворит в пользу асептического менингита. |
|||||||||||
а как можно избежать возникновения то- |
Проводится |
симптоматическая |
терапия. |
|||||||||||
тального |
спинального блока? Конечно, |
В течение недели симптоматика исчеза- |
||||||||||||
самым надежным методом следует при- |
ет. |
|
|
|
|
|
|
|||||||
знать |
метод |
продленной |
|
спинальной К счастью, |
очень |
редко |
встречаются |
|||||||
анестезии. |
Но |
он пока |
малодоступен. |
другие |
осложнения: адгезивный |
арах- |
||||||||
Другим вариантом снижения риска широ- |
ноидит, |
травматические |
повреждения |
|||||||||||
кого распространения анестетика явля- |
нервов, синдром «конского |
хвоста», |
вы- |
|||||||||||
ется |
использование |
гипербарическихпадение волос, нарушения зрения и раз- |
||||||||||||
растворов |
для |
проведения |
спинальной |
витие скотомы, гнойный менингит, гема- |
||||||||||
анестезии. |
|
|
|
|
|
тома спинного мозга и эпидурального |
||||||||
Постпункционная головная боль |
пространства. |
|
|
|
|
|||||||||
Глава 12. Анестезия и |
||||||||||||||
Как уже упоминалось, головная боль и |
||||||||||||||
боль в позвоночнике являются наиболее |
||||||||||||||
частыми осложнениями спинальной ане- |
препараты, наиболее |
|
||||||||||||
стезии. О том, какие факторы влияют на |
часто используемые в |
|||||||||||||
частоту их возникновения, мы обсуждали |
||||||||||||||
выше. |
|
|
|
|
|
|
акушерской практике: |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Лечение заключается в назначе- |
взаимодействие, ос- |
|
||||||||||||
нии нестероидных аналгетиков, кофеина, |
|
|||||||||||||
постельного режима, адекватной гидра- |
ложнения |
|
|
|
|
|||||||||
тации. При очень сильных головных бо- |
|
|
|
|
||||||||||
лях, для устранения ликворной гипотен- |
Утеротоническая терапия |
|
||||||||||||
зии, приходится прибегать к круглосуточ- |
|
|||||||||||||
ному введению солевых растворов – 2,5– |
Анестезиолог должен помнить, что к вве- |
|||||||||||||
3,5 л/сут. При очень упорных головных |
дению препаратов, способных вызывать |
|||||||||||||
болях, продолжающихся более недели, |
сокращение |
матки, |
следует |
приступать |
||||||||||
показано |
|
проведение |
|
эпидурального |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
только после извлечения плода. |
|
|
длядлязаметок