5. Контрольные вопросы

1. Что такое лабораторная диагностика?

2. Каковы задачи лабораторной диагностики, как научного раздела клинической медицины?

3. Классификация методов лабораторной диагностики.

4. Источники вариабельности лабораторных показателей.

5. Что такое референтные лабораторные показатели, как они определяются.

6. Что такое чувствительность и специфичность лабораторного теста, каково их клиническое значение?

7. Характеристики лабораторных методов: чувствительность, специфичность, правильность, воспроизводимость.

8. Принципы интерпретации данных лабораторных тестов.

8. Литература

Основная:

1. Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики: Для врачей и фельдшеров, оказывающих первичную медико-санитарную помощь / А.А.Кишкун. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 780с.

2. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / Под ред.Меньшикова В.В. - М.: Медицина, 1987. - 365с.

Дополнительная:

1. Клиническая лабораторная диагностика: Толкование результатов исследований.Справочник для врачей / В.В.Медведев; Под ред.Яковлева В.А. - 2-е изд.,стер. - СПб.: Гиппократ, 1997. - 208с.

2. Лабораторная и инструментальная диагностика: Спутник интерниста / П.А.Воробьев. - М.: Ньюдиамед-АО, 1997. - 212с.

3. Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике: Справочник: Пер. с англ / Под ред. В.Н.Титова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 960с.

Микробиологическая

и иммунологическая диагностика в хирургии:

Большая доля заболеваний человека, в том числе и хирургических заболеваний, вызывается микробами, выступающими этиологическим (причинным) фактором. Выявление этого фактора может быть определяющим для исхода заболевания, так как сейчас имеются достаточно эффективные средства подавления микрофлоры в очаге инфекции и организме в целом - химические антисептики, антибиотики, сыворотки, вакцины. Но, к сожалению, клиническая диагностика дает лишь косвенные признаки инфекции и не может определить микроба непосредственно. Клиника инфекционного заболевания может быть специфической (актиномикоз, столбняк, туберкулез), то есть характерной именно для данного заболевания и данного возбудителя, но чаще она неспецифична. Так, гнойные процессы, составляющие большинство в структуре общехирургической патологии, могут быть вызваны десятками возбудителей, и при этом разницы в симптомах не будет наблюдаться, и в таком случае нельзя с уверенностью назначать лечение. В любом случае, выявление причинного фактора инфекционного заболевания позволяет лечить человека целенаправленно и обоснованно, что и составляет основное назначение микробиологической диагностики.

Не менее важно и профилактическое значение микробиологической диагностики. При ее помощи можно выявлять скрытые очаги инфекции в организме носителей микроба - пациентов и медработников, предупреждая затем распространение микроба в окружающей среде и возникновение заболеваний. Кроме того, микробиологическая диагностика позволяет объективно оценивать качество работы медперсонала по предупреждению распространения инфекций путем исследования рук, инструментов, воздуха в операционной, препаратов и имплантатов на наличие микрофлоры.

Микробиологическая диагностика - лабораторная диагностика, направленная на идентификацию возбудителя, определение его свойств или на выявление иммунного ответа организма больного на него.

Данная диагностика осуществляется в условиях специальных микробиологических лабораторий, которые редко имеются в лечебных учреждениях, как правило, такие лаборатории централизованы и обслуживают несколько клиник. Микробиологические лаборатории должны быть изолированы от помещений лечебных учреждений, доступ в них резко ограничен.

Начальным этапом микробиологической диагностики является отбор материала и транспортировка проб в лабораторию. Вид материала для исследования определяется особенностями заболевания. Берут для исследования тот материал, где может присутствовать предполагаемый возбудитель инфекции - это может быть раневое отделяемое, кровь, моча, кал, мокрота, смывы с кожи и слизистых. Так, при сепсисе обязательному исследованию подлежит кровь и гной из первичного очага инфекции или гнойных метастазов. Существует несколько общих условий взятия материала. Для более достоверного результата пробы рекомендуется брать до начала антибактериальной терапии или после выведения антибактериального препарата из организма. При взятии материала соблюдают правила асептики, то есть предупреждать попадание посторонней микрофлоры в пробы. Количество материала должно быть достаточным для проведения анализа. Материал, полученный от больных с хроническими вялотекущими инфекционными процессами, содержит меньше микроорганизмов, чем при остром процессе. поэтому для выделения возбудителя требуется большее его количество. Образцы материала собирают в стерильную посуду, которую маркируют и направляют в лабораторию.

В сопроводительном документе (направлении) приводят сведения о характере материала, времени его взятия, данные о больном, включающие предполагаемый клинический диагноз и перечисление антибиотиков, использованных в лечении, указывают название учреждения, отделения, направляющего материал.

Транспортировку материала для исследования осуществляют в предельно сжатые сроки. Охлаждение материала в холодильнике при t° +4° позволяет увеличить время до начала исследования на 30—60 мин. Более длительное хранение может привести к гибели возбудителей или изменению количественных соотношений частей микрофлоры. Поэтому в случаях, когда хранение и транспортировка длятся более суток, используют консервант или транспортные (поддерживающие, накопительные) среды и специальные средства, сохраняющие жизнедеятельность микроорганизмов (глицерин). Так, для транспортировки образцов материала. предназначенных для выделения анаэробных бактерий, применяют герметизированные флаконы или пробирки, заполненные бескислородным газом.

В некоторых случаях посев необходимо производить ex tempore (при менингококковой инфекции, дизентерии). Методы, позволяющие провести посев материала у постели больного, значительно повышают вероятность выделения возбудителя.

Кровь для исследования антител охлаждают до +4 градусов, но не замораживают во избежание геиолиза, и транспортируют, сроки транспортировки не так критичны, поскольку антитела относительно стабильны.

Все методы микробиологической диагностики можно разделить на микроскопические, бактериологические, биологические и серологические.

Микроскопия микроорганизмов широко применяется в микробиологической диагностике. Так, микроскопию бактерий (бактериоскопию) проводят при анализе исходного материала от больного, а также после выращивания возбудителей на жидких или твердых питательных средах и визуального изучения особенностей выросших колоний. При этом можно определить морфологию микроба - форму, размеры, параметры окраски. Наиболее распространенным методом окраски препаратов для бактериоскопии является метод Грама и его модификации. С помощью метода бактерии подразделяют на две группы: грамположительные, окрашенные в сине-фиолетовый цвет, и грамотрицательные, имеющие розовый или красный цвет. При целенаправленном поиске какого-либо возбудителя применяют специальную окраску.

Нахождение в мазках грамположительных кокков (типа ланцетовидных диплококков). окруженных зоной не окрасившейся капсулы. может свидетельствовать о наличии пневмококков. Если обнаруживают грамположительные кокки, расположенные цепочкой, то предполагают, что в исследуемом материале содержатся стрептококки. Расположение грамположительных кокков в виде гроздей винограда может указывать на присутствие стафилококков. Грамотрицательные палочки различной величины, окруженные капсулой в виде светлого ореола. характерны для клебсиелл, а бескапсульные палочки — для синегнойной палочки, эшерихий, протеев и других энтеробактерий. При обнаружении в мазках грамположительных длинных палочек предполагают наличие споровых анаэробов или аэробов.

Другое важное тинкториальное свойство бактерий (отношение к окраске) связано с тем, что не которые кислотоспиртоустойчивые бактерии не обесцвечиваются смесью кислоты со спиртом после окрашивания горячим раствором карболового фуксина Циля. Это свойство выявляется при окраске по методу Циля — Нельсена микобактерии туберкулеза и отдельных родственных им бактерий, а также некоторых актиномицет и спор бактерий, которые окрашиваются в красный цвет. а остальные элементы мазка — в синий.

Фазово-контрастная микроскопия микроорганизмов в нативном состоянии имеет ограниченное применение, главным образом при выявлении их подвижности, изучении морфологии микроорганизмов, лишенных клеточной стенки (микоплазм и L-форм бактерий). Для приготовления препаратов живых микробных клеток используют суспензии культур микроорганизмов. выращенных в жидких и на плотных питательных средах.

Микроскопия микроорганизмов позволяет выявлять форму, морфологические особенности микробных клеток, их подвижность, что дает возможность без постановки дополнительных тестов составить представление о возбудителе и приступить к бактериологическим методам исследования. Микроскопия - достаточно быстрый, но недостаточно специфичный метод диагностики, так как видов патогенных микробов неизмеримо больше, чем вариантов их морфологии.

Бактериологический метод является основным в идентификации возбудителя-бактерии. Основными этапами метода являются посев материала на питательные среды, выделение чистой культуры (популяции микроорганизмов одного вида), идентификация и дифференциация выделенных культур, определение чувствительности изолированных микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам.

Используемые для посева среды разнообразны по составу ит консистенции (жидкие, полужидкие и плотные). В зависимости от цели бактериологического исследования, а также на основании результатов бактериоскопии, изучения эпидемической ситуации (т.е. предполагаемой видовой принадлежности микробов) осуществляют выбор одной или нескольких питательных сред для посева.

Изучение особенностей роста микроорганизмов на средах, содержащих различные вещества и индикаторы, определяющие процесс их ферментации бактериями, позволяет судить об их культуральных свойствах. При росте в жидких средах отмечают степень ее прозрачности, наличие осадка или пленки на поверхности среды. При изучении колоний на плотных питательных средах обращают внимание на их размер, прозрачность, форму, особенности очертаний, плотность, консистенцию, наличие пигмента, специфического запаха, гемолиза и т.д.

Выделению чистых культур возбудителей способствует использование элективных и селективных сред (обеспечивающих избирательный рост определенных видов микроорганизмов). Посев материала для исследования на дифференциально-диагностические среды (содержат как вещества, угнетающие рост посторонней микрофлоры, так и субстраты для выявления отдельных ферментов) позволяет оценить чистоту культуры возбудителей, сопоставить относительную численность колоний каждого типа по цвету колоний на питательной среде в результате изменения индикатора. Так, дифференцирующим субстратом в средах Эндо, Плоскирева, Мак-Конки является лактоза, по отношению к которой отличают бесцветные колонии бактерий, не ферментирующие этот углевод (шигеллы, сальмонеллы и др.), от окрашенных колоний, обладающих этой способностью (большинство энтеробактерий).

На основании изучения культуральных свойств микроорганизмов определяют, к какой из систематических групп относится полученная чистая культура возбудителя, что важно для идентификации возбудителя. Чаще всего идентифицируют род и вид выделенной культуры возбудителя, исследуя при этом ее биохимическую активность.

В ряде случаев микробиологическая диагностика включает в число своих задач идентификацию до уровня отдельных штаммов, что особенно важно при выявлении источника заражения и путей распространения возбудителей. При этом помимо исследования биохимических особенностей штамма проводят типирование с помощью типовых сывороток, бактериофагов, и бактериоцинов (колицинов, пиоцинов и др.), определяют антибиотикограммы (показатели чувствительности микроорганизмов к антибиотикам) и т.д.

Определение антибиотикограмм является основным этапом микробиологической диагностики, обеспечивающим выбор оптимального препарата для антибактериальной терапии. Ведущим методом определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам является дискодиффузионный метод, отличающийся простотой выполнения и экономичностью. Метод основан на измерении диаметра зон задержки роста испытываемого микроорганизма вокруг бумажного диска с антибиотиком. Наиболее точными в количественном отношении являются методы последовательных (серийных) разведений антибиотиков в жидкой или плотной питательной среде. Мерой чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам при использовании этих методов служит минимальная подавляющая концентрация (МПК) — наименьшая концентрация антибиотика, которая подавляет развитие штамма бактерий при стандартных условиях постановки опыта. Знание минимальной подавляющей концентрации позволяет выбрать оптимальную дозу препарата.

Критерии чувствительности микроорганизмов к антибиотикам зависят не только от микроорганизмов, но и от концентрации антимикробного препарата в патологическом очаге, его фармакокинетических и фармакодинамических свойств (величины максимальной терапевтической дозы, токсичности и т.д.). Чувствительными к химиотерапевтическому препарату считаются те микроорганизмы, на которые он оказывает бактериостатическое или бактерицидное действие в концентрации, близкой к концентрации, достигаемой в очаге инфекции. При отношении минимальной подавляющей концентрации препарата к концентрации препарата в очаге поражения в случае введения терапевтической дозы менее единицы микроорганизмы расцениваются как чувствительные, а при отношении, равном единице или более, микроорганизмы относят к устойчивым. Для достижения терапевтического эффекта необходимо создание в крови концентрации препарата, примерно в 4—8 раз превышающей минимальную подавляющую концентрацию. Поскольку уровень концентрации препаратов в очагах варьирует у больных в широких пределах, один и тот же возбудитель может быть одновременно охарактеризован как чувствительный и как устойчивый для одного и того же больного.

Биологический метод (метод биологических проб) используется в микробиологической диагностике для обнаружения возбудителя в организме больного, выделения культуры возбудителя и определения его патогенности. Биологический метод основан на заражении восприимчивых лабораторных животных исследуемым материалом (кровь, выделения больного) или чистой культурой возбудителя. Его применяют при зоонозных инфекциях (чуме, туляремии и др.). а также для обнаружения токсинов возбудителей. Чаще пробы ставят на белых крысах, мышах, морских свинках и кроликах. Заражение в зависимости от целей постановки биологической пробы производят перорально, интраназально, внутривенно, накожно, внутрикожно, подкожно, внутримышечно, внутрибрюшинно и субдурально.

Вирусологический метод предполагает культивирование вируса на восприимчивых животных, культурах клеток или курином эмбрионе. Эти субстраты заражают материалом, полученным от больного и после накопления вируса его типируют при помощи сывороток, так как самостоятельным метаболизмом и культуральными свойствами вирус не обладает.

В диагностике инфекционных болезней используют реакции иммунитета, которые в зависимости от принципа используемого метода делят на две группы: по известным антителам определяют неизвестный антиген (возбудитель); по известным антигенам выявляют неизвестные антитела в сыворотке крови.

При многих инфекциях соответствующие антитела появляются, через 7-14 дней после того, как возбудители начинают размножаться в организме, и сохраняются несколько месяцев или лет. Выявление антител не всегда связано с текущим заболеванием, а может указывать на контакт с возбудителем в прошлом. Поэтому диагностическое значение имеет нарастание титра антител за 5-7 суток. Определение антител из-за анамнестических, прививочных и перекрестных реакций лишь относительно достоверно и в лабораторной практике имеет вспомогательное значение.

Кожные тесты (выявление повышенной реактивности кожи при антигенном раздражении) также могут быть положительны не только при наличии инфекции, но и указывать на то, что организм был инфицирован в прошлом. Реакцию кожи может подавлять ряд заболеваний, гормональная и иммунодепрессивная терапия, что в свою очередь, приводит к ложноотрицательным результатам тестирования.

К более перспективным относят методы, основанные на обнаружении в ранней стадии болезни микробных антигенов в сыворотке крови. К таким методам относится реакция цепной полимеризации (ПЦР), протекающая в случае реакции «антиген-антитело». Метод высоко чувствителен и специфичен.

Заключительным этапом микробиологической диагностики является составление ответа (заключения), который дает бактериологическая лаборатория по окончании анализа. Ответ содержит информацию, необходимую для установления клинического диагноза и назначения рационального лечения: перечень всех видов микроорганизмов, выделенных из исследуемого материала, их количественное содержание, чувствительность к антибактериальным препаратам каждой культуры микроорганизма, при необходимости отмечают особые характеристики и свойства выделенной микрофлоры, дают рекомендации по проведению дальнейших и дополнительных исследований.

Интерпретация результатов микробиологической диагностики зависит от многих клинических и лабораторных показателей. Так, если микроорганизм изолирован из пробы материала, который в норме стерилен (кровь, цереброспинальная жидкость), то он рассматривается как возбудитель заболевания, хотя существует ряд исключений (например, транзиторная бактериемия). В этих случаях на наличие инфекции могут указывать отклонения от нормы результатов клинических анализов — лейкоцитоз, нарастающая анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов, повышение концентрации С-реактивного белка и т.д. Когда исследуемый материал (фекалии, мокрота, смывы с кожи и др.) содержит микроорганизмы в норме, учитывают качественные и количественные изменения в составе микрофлоры, появление нетипичной микрофлоры для данной системы органов, повторность ее выделения и т.д. Поскольку начало развития инфекционного процесса сопряжено с колонизацией возбудителя и достижением им определенного критического числа, его количественное содержание в тканях или биологических жидкостях многократно выше, чем сопутствующей микрофлоры

При многих инфекционных болезнях, в том числе гнойно-септических лаборатория сообщает окончательный ответ через 4-6 дней, а при туберкулезе, бруцеллезе — через 3—4 нед. Возросшая потребность в оптимизации труда клинико-микробиологических лабораторий и сокращении сроков получения результатов стимулировала разработку экспресс-методов, позволяющих регистрировать результаты через 3—6 ч, то есть в день проведения исследования. а не на следующие сутки, что чрезвычайно важно в экстренных клинических ситуациях. Новые системы и методы микробиологического анализа менее трудоемки и более экономичны, что имеет большое значение при массовых обследованиях с целью выявления скрытых инфекций. Их развитие идет по пути миниатюризации и автоматизации (компьютеризации) исследований, при этом для регистрации жизнедеятельности бактерий используют разнообразные принципы: фотометрический, кондуктометрический, радиометрический, биолюминесцентный, газохроматографический, колориметрический и многие другие. Наиболее разработаны методы регистрации оптической плотности или электропроводности жидкой питательной среды в процессе роста бактерий.

Данные микробиологической диагностики необходимы и широко используются в решении задач научной и клинической медицины, эпидемиологии, больничной гигиены. Они помогают при расшифровке механизмов патогенеза заболеваний, вызванных микроорганизмами, роль которых в инфекционном процессе неизвестна или еще недостаточно ясна. Очень важны результаты микробиологической диагностики для эпидемиологической оценки циркуляции возбудителей, проведения активного эпидемиологического надзора за динамикой развития и распространения лекарственной устойчивости микроорганизмов.

Иммунологическая диагностика - лабораторная диагностика, направленная на изучение морфологических и функциональных параметров иммунной системы (иммунного статуса) человека. Все методы иммунологической диагностики можно разделить на методы исследования гуморального иммунитета и методы исследования клеточного иммунитета.

При исследовании гуморального иммунитета определяют содержание в крови всех классов иммуноглобулинов, фракций системы комплемента. В основе методов изучения гуморального иммунитета лежит весьма чувствительная и специфическая реакция «антиген-антитело» с образованием иммунного комплекса. Таким образом, при положительной реакции с известным антителом можно уверенно говорить о наличии соответствующего ему антигена, а при реакции с известным антигеном - о наличии соответствующего антитела. Определяемым результатом образования комплекса «антиген-антитело» может быть конъюгация, преципитация, агглютинация, связывание иммунным комплексом комплемента. Эти явления определяются визуально непосредственно или в результате изменения свойств реагентов (флюоресценции, электропотенциала, вязкости и др.). Реакция конъюгации и преципитации происходит в растворе или геле, для отделения иммунных комплексов в геле применяют электрофорез. Агглютинация оценивается макроскопически. Связывание комплемента определяют при помощи индикаторной системы из эрироцитов барана, связанных с антителами кролика - при наличии гемолиза этих эритроцитов комплемент считается не связанным, а реакция отрицательной, отсутствие гемолиза говорит о связывании комплемента комплексом «антиген-антитело». Также применяют реагенты - антитела или антигены, меченые флюоресцентной, ферментной или радиоактивной меткой, которую потом определяют.

Кроме того, существуют методы исследования гуморального иммунитета in vivo - кожные пробы. Антиген можно вводить внутрикожно или накожно. Проба производится в сравнении с контролем, в качестве которого выступает растворитель. Накожная аппликация антигена дает более надежный и достоверный результат. Реакция на антиген может быть как немедленного типа - через 10-20 минут, так и по типу феномена Артюса - через 2-4 часа, и замедленного типа - через 24-48 часов. Поэтому первичную оценку результата производят через 24 часа, повторную через 48 и 72 часа. Оценка накожной пробы полуколичественная: покраснение - +, покраснение и инфильтрация - ++, покраснение, инфильтрация и пузырьки или некроз - +++.

Клеточный иммунитет изучают путем выделения субпопуляций лимфоцитов методом розеткообразования, реакций связывания меченого флюоресцентной или радиоактивной меткой антигена лимфоцитами, при помощи бласттрансформации после контакта лимфоцита с соответствующим антигеном, определяемой визуально. Функцию лимфоцитов определяют при помощи реакции торможения миграции.

Методы иммунологической диагностики позволяют оценить иммунную систему в норме и патологии, диагностировать аутоиммунные заболевания, сенсибилизацию к аллергену, подобрать совместимую пару донор-реципиент, контролировать подавление иммунитета, осуществлять иммунодиагностику и иммунотерапию опухолей.

Каждого пациента хирургического профиля следует рассматривать как пациента с иммунодефицитом. Угнетению иммунной системы способствует операционный стресс, в генезе которого играют роль такие гормоны, как АКТГ, кортикостероиды и катехоламины. Их выработке способствуют такие неизбежные в хирургии факторы, как психоэмоциональное напряжение, боль, кровопотеря, сама операционная травма. Стресс сопровождается угнетением метаболических процессов во второстепенных системах органов (мышечная, иммунная) в пользу жизненно важных. Кроме того, играют роль в подавлении иммунитета алиментарные ограничения в послеоперационном периоде, фармакологические средства (кортикостероиды, средства для наркоза - барбитураты, фторотан).

Иммунологическая диагностика позволяет количественно оценивать нарушения иммунной системы, сопутствующие хирургической патологии и хирургической агрессии, ставить показания к иммунокоррекции и контролировать ее эффективность.

Контрольные вопросы

1. Что такое микробиологическая диагностика?

2. Каковы задачи микробиологической диагностики, как научного раздела клинической медицины?

3. Классификация и диагностические возможности методов микробиологической диагностики.

4. Принципы интерпретации данных микробиологической диагностики.

5. Что такое иммунологическая диагностика?

6. Каковы задачи иммунологической диагностики, как научного раздела клинической медицины?

7. Классификация и диагностические возможности методов иммунологической диагностики.

8. Принципы интерпретации данных иммунологической диагностики.

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. А.А.Ярилин Основы иммунологии: Учебник. -М.: Медицина, -1999. -608с.: ил.

2. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. Учебник для студентов мед. вузов./Под ред. А.А.Воробьева, -М.:ООО Медицинское информационное агенство,2006-704с.

3. О.К.Поздеев Медицинская микробиология. Учебное пособие./Под ред. В.И.Покровского, -М.:ГЭОТАР –МЕДИА,2006-768с

4. Л.Б.Борисов Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. Учебник -М.:ООО Медицинское информационное агенство,2005-736с.

Дополнительная:

1. И.П.Назаров, Ю.С.Винник, С.И.Назарова, С.А.Артемьев, Ю.А.Гулько Иммунитет в хирургии. В 2-х томах. -Красноярск. -2006.

2. Клиническая иммунология и аллергология. В 3 томах. Пер. с нем./Под ред. Л.Йегера. -2-е изд., переработанное и дополненное. -М.: Медицина, 1990.

3. А.Ройт, Дж.Бростофф, Д.Мейл Иммунология Пер. с англ. -М.: -Мир, -2000. -592с., ил.

4. Л.Б.Борисов и др.Руководство к лабораторным занятиям по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии. Учебное пособие-М.:Медицина,1993-240с.

Эндоскопические и морфологические методы диагностики в хирургии:

История развития эндоскопии

Эндоскопическая диагностика начала применяться с конца XVIII столетия. Выделяют четыре основных периода развития эндоскопии: ригидный 1795 - 1932; полугибкий 1932 - 1958; волоконно-оптический 1958 - 1981; электронный 1981 - по настоящее время.

1. Ригидный период. Начало первого этапа следует отнести к концу 18 века, когда были предприняты первые, достаточно опасные попытки эндоскопических исследований. В 1806 г. Philip Bozzini (1773-1809) сконструировал аппарат для исследования прямой кишки и матки, используя в качестве источника света свечу. Однако, сконструированный им аппарат не нашел практического применения и никогда не использовался для исследования на людях. В то время не понимали значения этого изобретения, а сам изобретатель был наказан медицинским факультетом города Вены за "любопытство". Французский хирург Antoine Jean Desormeaux, считающийся "отцом эндоскопии", в 1853 г. применил для освещения во время эндоскопического исследования спиртовую лампу, что позволило осуществлять более детальный осмотр. Инструмент совмещал в себе систему зеркал и линз и использовался, главным образом, для осмотра урогенитального тракта. Главными осложнениями при таких исследованиях были ожоги.

A. Kussmaul в 1868 г. ввел в практику методику гастроскопии с помощью металлической трубки с гибким обтуратором. Вначале в желудок вводился гибкий проводник (обтуратор), а по нему металлическая полая трубка. Введение такой трубки было возможно при условии, что верхние зубы находились на одной прямой с осью пищевода. В дальнейшем принцип Куссмауля был положен в основу всех методик с использованием жестких и полужестких гастроскопов. В конце XIX столетия при эндоскопии начали применять миниатюрные электрические лампочки. Сконструированный W. Brunnings (1907) эзофагоскоп с электрическим освещением (электроскоп) применялся в практике до 70-х годов XX столетия.

Несмотря на совершенствование аппаратуры, гастроскопия жесткими эндоскопами не находила широкого применения из-за сложности методики, значительного риска осложнений и недостаточной информативности.

2. Полугибкий период. Наибольший вклад в развитие гастроскопии в этот период сделал R. Schindler (1932), который описал эндоскопическую картину слизистой оболочки желудка при ряде заболеваний, а также разработал конструкцию полугибкого линзового гастроскопа. Этот аппарат в различных модификациях широко использовался в 1932-1958 гг. и ознаменовал собой начало нового этапа в развитии эндоскопических методов исследования желудка. Гастроскоп Шиндлера представлял собой трубку o длиной 78 см, его гибкая часть имела 24 см в длину, 12 мм в диаметре и содержала большое число короткофокусных линз, обеспечивающих возможность осмотра. Этот инструмент позволял детально обследовать 4/5 или 7/8 слизистой оболочки желудка, однако большинству исследований сопутствовал довольно выраженный дискомфорт, что ограничивало применение гастроскопии. В 1948 г. Е. В. Benedict создал операционный гастроскоп, имеющий биопсийный канал и позволяющий производить манипуляции внутри желудка.

3. Волоконно-оптический период. Идея передачи света по гибким стеклянным волокнам была предложена уже в 1927 году. В создании первого фиброгастроскопа приняли участие Curtiss, Hirschowitz и Peters. Этот аппарат обладал значительно большими разрешающими возможностями по сравнению с самой совершенной моделью полугибкого эндоскопа, и исследование с его помощью легче переносилось больными. С этого времени начинается развитие современной эндоскопии, которая постоянно расширяет сферу своего применения. В настоящее время в эндоскопии желудка используются фиброгастроскопы, которые позволили значительно расширить границы осмотра, детально оценивать состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной и начального отдела тощей кишки, производить прицельную биопсию, запись, передавать изображение на телеэкран. Особую роль приобрела эзофагогастродуоденоскопия в связи с развитием и совершенствованием эндоскопических лечебных манипуляций.

4. Электронный период. Нынешний электронный период начался в Bell Laboratories (AT&T), когда Boyle и Smith в 1969 году создали прибор, преобразующий оптические сигналы в электрические импульсы. Десять лет спустя инженерами компании Welch Allyn был создан первый электронный эндоскоп - эндоскопия вошла в век цифровых технологий. Электронная видеоэндоскопия дала возможность сразу нескольким специалистам видеть весь процесс эндоскопического исследования, увеличивать изображение и сохранять его в компьютерной базе данных, передавать по сети.

Своеобразным было развитие методов эндоскопии толстой кишки. Одним из наиболее старых является эндоскопическое исследование ее дистальных отделов с использованием ригидных ректосигмоидоскопов. Опыт применения ректороманоскопии показал, что эндоскопическое исследование является наиболее информативным в диагностике заболеваний дистального отдела толстой кишки, однако отсутствие соответствующей аппаратуры не позволяло осматривать толстую кишку на расстоянии более 30 см от ануса. Диагностика заболеваний толстой кишки длительное время оставалась прерогативой рентгенологического исследования.

Интраоперационная ригидная колоноскопия выполнялась через небольшие разрезы в стенке толстой кишки (3-5 колотомии), что давало возможность осмотреть все отделы толстой кишки.

В 1964 г. H.Watanabe в сотрудничестве с фирмой "Machida" (Япония) разработали первую модель фиброколоноскопа, с помощью которого можно было осмотреть толстую кишку выше пределов достижимости жесткого ректосигмоидоскопа.

Методика лапароскопии также имеет историю. Внедрение этого метода в клиническую практику связано с именем русского хирурга Д.О.Отта, который в 1901 г. впервые произвел осмотр брюшной полости. Используя электрическую лампочку и лобный рефлектор, он осматривал нижний этаж брюшной полости через задний свод влагалища. В 1901 г. G.Kelling предложил вводить в брюшную полость воздух для лучшего осмотра внутренних органов. В 1910 г. Н.С.Jacobaeus сообщил "о возможности применения цистоскопа для исследования серозных полостей". Пунктируя брюшную полость у больных с асцитом, он заменял выпускаемую жидкость воздухом. После введения воздуха брюшная полость осматривалась с помощью эндоскопа. Пользуясь этим способом, автор впервые выявил метастатическое поражение печени. Н. С. Jacobaeus назвал свой метод лапароскопией.

Эффективность современных методов эндоскопической диагностики и лечения основано на применении совершенной аппаратуры, позволяющей четко визуализировать исследуемый объект и осуществлять при необходимости дополнительные диагностические и лечебные манипуляции. Использование видеоэндоскопов и специальных приспособлений дает возможность наиболее полно (в том числе и коллегиально) оценивать информацию и архивировать материал. Современные эндоскопические методики предполагают применение сочетанных диагностических пособий. Новое направление представлено сочетанием эндоскопических и ультразвуковых методик. Использование ультразвукового эндоскопа или специальных зондов дает возможность оценить характер и глубину поражения опухолью пищевода, желудка и толстой кишки, уточнить наличие регионарных метастазов, оценить характер стриктуры желчевыводящих и панкреатических протоков, наличие в них опухоли и конкрементов.

Лечебные манипуляции, производимые с помощью эндоскопических методик, способствуют существенному сокращению частоты "больших" хирургических вмешательств, достигая вместе с тем аналогичного эффекта. К ним относятся методы остановки кровотечений, источником которых являются эрозивно-язвеннные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, варикозные вены пищевода. При этом могут использоваться различные местные средства гемостаза — инъекции лекарственных препаратов, термическое воздействие, включающее лазерное излучение и аргоно-плазменнную коагуляцию, клипирование и лигирование пораженных участков. К современным лечебным методикам, выполняемым с помощью эндоскопа, относится удаление доброкачественных и злокачественных опухолей на начальных стадиях развития. В этих ситуациях методом выбора является эндоскопическая резекция слизистой, которая в ряде случаев позволяет избежать полостной операции. Дилатация и реканализация пищевода и толстой кишки посредством применения высокоэнергетического лазерного излучения или других средств воздействия с установкой стентов при стриктурах опухолевого и доброкачественного генеза также является инновационным направлением в рассматриваемой специальности. Манипуляции на моче- и желчевыводящих путях, связанные с восстановлением проходимости, удалением и дроблением конкрементов, протезированием, уже на протяжении многих лет является "рядовой" манипуляцией, позволяющей с достаточно высокой частотой достигнуть радикального лечебного эффекта при сравнительно малом объеме вмешательства.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - метод визуального исследования внутренней поверхности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью специального прибора — гастроскопа.

Эзофагогастродуоденоскопию применяют для диагностики заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, а также для контроля за динамикой процесса. Эзофагогастродуоденоскопия дает возможность детального изучения внутренней поверхности органов. В изучении патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки ЭГДС значительно превосходит все имеющиеся диагностические методы исследования и является ведущим методом раннего выявления рака. Она имеет большое значение при распознавании эзофагита, гастрита, эрозий, язв и полипов, в т.ч. имеющих малые размеры, которые практически не определяются при рентгенологическом исследовании. В ходе ЭГДС возможно проведение дополнительных диагностических манипуляций — биопсии слизистой оболочки (гастробиопсия) с последующим гистологическим и гистохимическим исследованием полученного материала, а также ряда лечебных манипуляций (извлечение инородных тел, удаление или диатермокоагуляция опухолей, полипов, остановка кровотечения, в т.ч. с помощью лазера, введение в желудок лекарственных препаратов и др.).

Рис 4. Язва желудка

Рис 5. Ранняя форма рака желудка

Рис 6. Рак желудка

Абсолютными противопоказаниями к ЭГДС являются химический ожог пищевода без признаков кровотечения, аневризма аорты, острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, декомпенсированная легочно-сердечная недостаточность, гемофилия; при использовании аппарата с боковой оптикой исследование абсолютно противопоказано больным с большим дивертикулом, пептической язвой, варикозным расширением вен пищевода. В экстренных случаях (острый живот, желудочно-кишечное кровотечение) перечень абсолютных противопоказаний сокращается. Относительными противопоказаниями являются общее плохое самочувствие больного на момент исследования, острые воспалительные заболевания рото- или носоглотки, органов дыхания, гипертонический криз.

Плановую ЭГДС проводят после тщательного клинического обследования больного, а при использовании аппарата с боковой оптикой — также рентгенологического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Перед плановой гастроскопией за 10 часов прекращается прием пищи. За 20—30 мин до исследования проводится общая премедикация холинолитическими действами (0,5—1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, метацина или 0,2% раствора платифиллина), которые вводят подкожно. Непосредственно перед исследованием показана местная анестезия небно-язычных и небно-глоточных дужек, мягкого неба, боковых и задней стенок глотки, входа в пищевод 10% раствором лидокаина. Важное значение имеет психологическая подготовка больного. Экстренная гастроскопия выполняется после промывания желудка при помощи зонда.

Наиболее удобным положением при гастроскопии является положение на левом боку. В полость желудка нагнетается воздух, что обеспечивает хорошую видимость. Введение в желудок чрезмерного количества воздуха может вызвать у обследуемого болезненные ощущения, срыгивания, рвоту. При использовании современных гастроскопов «слепых» зон в желудке не существует. Осмотр органов производится как при введении, так и при извлечении аппарата. При гастроскопии возможны такие осложнения, как повреждения слизистой оболочки пищевода и желудка, перфорация пищевода, кровотечения.

Колоноскопия - метод эндоскопической диагностики заболеваний толстой кишки. Является информативным методом ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и др. При колоноскопии возможно также выполнение различных лечебных манипуляций — удаление полипов, остановка кровотечения, извлечение инородных тел, реканализапия стеноза кишки, разворот сигмовидной кишки при завороте и др.

Рис 7. Полип толстой кишки

Рис 8. Рак толстой кишки

Показанием к проведению колоноскопии является подозрение на любое заболевание толстой кишки. Противопоказано исследование при острых инфекционных болезнях, перитоните, а также при декомпенсированной сердечной и легочной недостаточности, выраженных нарушениях свертывающей системы крови.

Подготовка при отсутствии стойкого запора включает прием больным накануне за 24 часа до исследования 3-4 литров раствора макрогола (фортранс) в течение 3-4 часов. При заболеваниях, сопровождающихся диареей, слабительные средства не дают, достаточно применения очистительных клизм. Экстренная колоноскопия больным с кишечной непроходимостью и кровотечением может быть произведена после трех серий из двух очистительных клизм с получасовым перерывом между сериями.

За 20—30 мин до исследования проводится общая премедикация холинолитическими действами (0,5—1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, метацина или 0,2% раствора платифиллина), которые вводят подкожно. Больным с выраженными болями в области заднего прохода показана местная анестезия (дикаиновая мазь, ксилокаингель). При тяжелых деструктивных процессах в тонкой кишке, массивном спаечном процессе в брюшной полости целесообразно осуществлять колоноскопию под общей анестезией. Наиболее частым и опасным из осложнений является перфорация кишки.

Бронхоскопия - метод исследования внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью специальных оптических приборов; используется также для проведения ряда лечебных мероприятий. С диагностической целью бронхоскопию проводят при патологии трахеи, бронхов, легких и внутригрудных лимфатических узлов, сопровождающейся кровохарканьем, упорным кашлем, одышкой, изменениями на рентгенограммах (например, при подозрении на опухоль, туберкулез, инородное тело бронхов, при гнойно-воспалительных бронхолегочных процессах, системных заболеваниях с поражением легких и органов средостения). Во время бронхоскопии помимо осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов возможно выполнение таких диагностических манипуляций, как биопсия стенки трахеи, бронхов и опухолей; пункционная биопсия перибронхиально растущих опухолей и лимфатических узлов средостения; трансбронхиальная биопсия легочной паренхимы; забор содержимого дыхательных путей и дренирующихся бронхами внутрилегочных полостей для бактериологических и цитологических исследований; промывание (лаваж) мелких бронхов и альвеол для изучения клеточного и биохимического состава промывной жидкости, введение красителей, избирательно накапливающихся в пораженных тканях и окрашивающих их при обычном или монохроматическом освещении (хромобронхоскопия). Через бронхоскоп в просвет дыхательных путей можно вводить датчики для измерения кровотока и воздушности легочной ткани, газового состава выдыхаемого воздуха, рН слизистой оболочки бронхов и др. Во время бронхоскопии возможно также выполнение селективной бронхографии.

Бронхоскопия позволяет осуществить ряд лечебных мер: удаление инородных тел бронхов, аспирирование патологического жидкого содержимого бронхов (мокрота, кровь и др.) и тем самым восстановление нарушенной проходимости дыхательных путей, ликвидацию асфиксии, санирование трахеобронхиального дерева при гнойных бронхитах, бронхоэктазах путем введения в его просвет лекарственных препаратов; трансбронхиальное дренирование абсцессов легкого и введение в полость абсцесса лекарственных средств, пломбировку бронхов при бронхоплевральных свищах. Она является эффективным методом выявления источника легочного кровотечения и его остановки. Разработаны методы эндобронхиальной (эндотрахеальной) хирургии при новообразованиях и стенозах трахеи и бронхов.

Возможности проведения бронхоскопии ограничены у больных ишемической болезнью сердца, бронхиальной астмой, при нарушениях свертывающей системы крови.

Бронхоскопию проводят с помощью жесткого или гибкого бронхоскопа. Исследование с помощью жестких бронхоскопов выполняют в стационаре, под внутривенным наркозом с применением миорелаксантов. Исследование с помощью гибкого бронхоскопа выполняют под наркозом или под местной анестезией. Перед бронхофиброскопией под местной анестезией необходима медикаментозная (атропин, транквилизаторы) и психологическая подготовка больного. Врач должен разъяснить ему цель исследования, а иногда и способ его выполнения, т.к. без должного контакта с больным трудно рассчитывать на успех. Бронхофиброскоп проводят в бронхи через рот или нос после обезболивания слизистой оболочки дыхательных путей местноанестезирующими средствами (5% раствором тримекаина, 2—4% растворами лидокаина, 10% раствором новокаина и др.); исследование можно выполнять в положении больного сидя или лежа. Благодаря своей эластичности, малому диаметру и управляемости бронхофиброскоп представляет значительно большие возможности для осмотра мелких бронхов и биопсии по сравнению с жестким бронхоскопом.

Осложнения бронхоскопии могут быть связаны с обезболиванием (общим или местным), механическим повреждением стенок дыхательных путей тубусом бронхоскопа или вводимыми в бронх инструментами. При пункции стенки бронха может возникнуть кровотечение или развиться эмфизема средостения, а при биопсии в периферических зонах легкого — пневмоторакс. У больных с дыхательной недостаточностью серьезными осложнениями при выполнении бронхоскопии под местной анестезией бывают гипоксия и вызванные ею нарушения сердечного ритма. В случае недостаточной анестезии могут развиться ларингоспазм и бронхоспазм, что особенно опасно у больных бронхиальной астмой. Возможность возникновения осложнений требует наличия условий для оказания срочной реанимационной и хирургической помощи.

Лапароскопия - эндоскопическое обследование органов брюшной полости и малого таза. Применяется в тех случаях, когда с помощью современных клинико-лабораторных, рентгенологических и других методов не удается установить причину и характер заболевания органов брюшной полости. Высокая информативность, относительная техническая простота и малая травматичность лапароскопии обусловили ее широкое распространение в клинической практике. Широко применяются не только диагностическая лапароскопия но и лечебные лапароскопические методики: дренирование брюшной полости, холецисто-, гастро-, еюно- и колоностомия, рассечение спаек, холецистэктомия, некоторые гинекологические операции.

Показаниями для диагностической лапароскопии являются: заболевания печени и желчных путей, опухоли брюшной полости, подозрение на острое хирургическое заболевание или повреждения органов брюшной полости, особенно при отсутствии сознания у пострадавшего, асцит неясного генеза.

Противопоказаниями к лапароскопии являются нарушения свертываемости крови, декомпенсированная легочная и сердечная недостаточность, нагноительные процессы на передней брюшной стенке, обширный спаечный процесс брюшной полости, наружные и внутренние грыжи, метеоризм, выраженное ожирение.

Для лапароскопии используют специальный инструментарий: иглу для наложения пневмоперитонеума, троакар с гильзой для прокола брюшной стенки, лапароскоп, пункционные иглы, биопсийные щипцы, электроды, электроножи и другие инструменты, которые можно проводить либо через манипуляционный канал лапароскопа, либо через прокол брюшной стенки.

Диагностическая лапароскопия может быть проведена под местной или под общей анестезией. Желудочно-кишечный тракт и переднюю брюшную стенку готовят как для полостной операции.

Первым этапом лапароскопии является наложение пневмоперитонеума. Брюшную полость пунктируют специальной иглой и вводят 3000—4000 см³ воздуха. закиси азота или окиси углерода. Скальпелем делают разрез кожи длиной 1 см, рассекают подкожную клетчатку и апоневроз прямой мышцы живота. Затем троакаром с гильзой прокалывают переднюю брюшную стенку, извлекают троакар, а через его гильзу вводят лапароскоп. Осмотр брюшной полости проводят последовательно справа налево, осматривая правый латеральный канал, печень, подпеченочное и надпеченочное пространство, поддиафрагмальное пространство, левый латеральный канал, малый таз. При необходимости можно изменить положение больного для более детального осмотра.

Среди осложнений встречаются инструментальная перфорация органов желудочно-кишечного тракта, повреждение сосудов брюшной стенки с возникновением внутрибрюшною кровотечения, ущемление грыж передней брюшной стенки. Как правило, при развитии таких осложнений показана экстренная операция.

Биопсия - прижизненное взятие тканей, органов или взвеси клеток для микроскопического исследования с диагностической целью, а также для изучения динамики патологического процесса и влияния на него лечебных мероприятий. В зависимости от способа взятия материала выделяют инцизионную, эксцизионную, пункционную и аспирационную биопсии.

При инцизионной биопсии часть ткани из органа иссекают хирургическим путем. При эксцизионной биопсии иссекают весь пораженный участок ткани или орган. Биоптат фиксируют обычно в растворе формалина, после чего проводят гистологическое исследование. Нередко характер патологического процесса, например особенности опухоли, необходимо установить во время проведения операции. В этих случаях прибегают к так называемой срочной биопсии. При пункционной биопсии биоптат органа («столбик» ткани) получают с помощью специальной иглы или троакара. Разновидностью пункционной биопсии является трепанобиопсия, при которой получают материал из костей или хрящей с помощью специального инструмента — трепана. При аспирационной биопсии материал для исследования (в виде жидкого содержимого) получают из полых органов или полостей с помощью специальных инструментов. С этой же целью изучают диализирующий раствор из бронхов, желудка, плевральной или брюшной полостей, из полости матки. Полученный материал подвергают цитологическому исследованию.

Биопсию можно выполнять при помощи традиционных хирургических методик, эндоскопически или под лучевым контролем (УЗИ, рентгеноскопия).

Морфологическое исследование обладает максимальной чувствительностью и специфичностью и является последней инстанцией диагностического процесса. При заболеваниях, требующих длительного и агрессивного лечения (злокачественные опухоли, неспецифический язвенный колит и др.) подтверждение диагноза морфологическим путем - верификация, является обязательным.

Эндоскопические манипуляции находят все более широкое применение в диагностике и лечении заболеваний желудка, бронхов, толстой кишки и других органов. Однако при использования гибких эндоскопов возникают проблемы, и в частности, возможность передачи возбудителей инфекции. Многочисленными исследованиями была выявлена необходимость надлежащей очистки, дезинфекции или стерилизации эндоскопов.

Очистка-это удаление с объектов всех посторонних веществ (например, солей, загрязнений, органических веществ). Обычно очистка выполняется с применением воды, механических воздействий и детергентов или ферментных препаратов. Исследования показали, что ручная и механическая очистка эндоскопов снижает число загрязняющих микроорганизмов примерно в 10000 раз.

Первичную очистку эндоскопов водой следует производить сразу после применения инструмента во избежание высыхания биологических жидкостей. Перед механической очисткой следует промыть все каналы моющим средством для смягчения, увлажнения и разведения органических остатков, а воздушный канал следует прочистить сжатым воздухом. Доступные каналы должны быть очищены специальной щеткой для удаления плотных частиц. Следует прокачать раствор моющего средства через все каналы для удаления снятого с поверхности материала. Рекомендуемые средства для предварительной очистки: велтолен, септабик, септодор, септодор-форте, бланизол, сайдезим.

Все съемные части (колпачки и вентили отсоса) снимают и погружают в раствор моющего средства. Неровные поверхности съемных частей протирают щеткой для полного удаления всех органических остатков. Щетки для чистки применяют одноразовые или после каждого употребления подвергают тщательной очистке с последующей дезинфекцией высокого уровня или стерилизацией.

После механической очистки части тщательно промывают водой.

Существует несколько уровней дальнейшей обработки:

Стерилизация - полное уничтожение всех форм живых микроорганизмов. Она выполняется физическими или химическими средствами.

Дезинфекция - процесс, при котором с неживых объектов устраняются микроорганизмы за исключением спор бактерий. Выделяют три уровня дезинфекции.

При дезинфекции высокого уровня уничтожаются все микроорганизмы, и частично бактериальные споры. Дезинфекция среднего уровня инактивирует микобактерии туберкулеза, вегетативные формы бактерии, большинство вирусов и грибов, но не обязательно уничтожает споры бактерий. При дезинфекции низкого уровня убивается большинство бактерий, некоторые вирусы и грибы, но этот уровень не может быть надежным методом уничтожения резистентных микроорганизмов, например, микобактерии туберкулеза или спор бактерий.

Согласно Рекомендациям Ассоциации специалистов по противоинфекционной работе и эпидемиологии по выбору и применению дезинфицирующих средств, эндоскопы, проникающие в просвет полых органов (например, эзофагогастродуоденоскопы, колоноскопы, ректороманоскопы, бронхоскопы, цистоскопы) не должны содержать каких-либо микроорганизмов, но могут содержать споры бактерий, т. к. неповрежденные слизистые оболочки обычно являются эффективным барьером для инфицирования спорами широко распространенных бактерий, однако подвержены действию других микроорганизмов, например, микобактерии туберкулеза или вирусов. Поэтому эндоскопы для желудочно-кишечного тракта и бронхиального дерева могут быть подвергнуты дезинфекции высокого уровня, а не стерилизации, которая отрицательно сказывается на сроке службы дорогостоящей аппаратуры.

Дезинфекция высокого уровня достаточна для эндоскопов, контаминированных вирусами, в т. ч. ВИЧ, гепатита В и С, т. к. эти возбудители заболеваний инактивируются распространенными химическими бактерицидами. Рекомендуемые средства для дезинфекции высокого уровня: сайдекс 15 минут (90 минут при туберкулезе), сайдекс-опа 5 минут (12 минут при туберкулезе), эригид-форте, аниоксид-1000, экодез 15 минут.

После химической дезинфекции эндоскопы промывают стерильной водой. Допускается промывание эндоскопа водопроводной водой с последующей промывкой 70% раствором этилового или изопропилового спирта. После промывки водой эндоскоп (особенно его каналы) должен быть тщательно просушен воздухом. Окончательная сушка, включающая промывку спиртом, а затем продувку воздухом всех каналов, значительно снижает возможность повторного загрязнения эндоскопов микроорганизмами, содержащимися в воде, и вероятность роста микроорганизмов в каналах эндоскопа.

Для эндоскопов, проникающих в нормально стерильные полости (например, лапароскопы, торакоскопы, артроскопы и другие), обязательна стерилизация бактерицидным газом (этиленоксид, озон, пары формалина) или раствором антисептика (первомур, сайдекс, глутаровый альдегид). После стерилизации жидким стерилизующим средством эндоскоп этой группы следует промыть стерильной водой. После промывки эндоскоп следует высушить и хранить методом, который не допускает повторного загрязнения инструмента (ультрафиолетовая камера).