Осложнения послеоперационного периода

Причинами осложнений при остром аппендиците яв­ляются:.

1. Позднее оперативное вмешательство вследствие позднего установления диагноза.

2. Дефекты хирургической техники.

3. Непредвиденные причины.

Процент осложнений при остром аппендиците с каж­дым годом падает и колеблется от 2,1 До 4,7%, Самым надежным средством предупреждения всевозможных осложнений при остром аппендиците является его раннее распознавание, своевременная госпитализация боль­ных и срочная операция.

Все осложнения послеопера­ционного периода можно сгруппировать следующим об­разом:

1) осложнения операционных ран;

2) осложнения со стороны брюшной полости;

3) осложнения со стороны других органов и систем.

Осложнения могут быть ранними, то есть развиваться в ближайшем послеоперационном периоде, и поздними.

Осложнения операционных ран (нагноения, инфильт­раты, гематомы) являются наиболее частыми и срав­нительно безопасными. Частота их не превышает 3—4%. Эта цифра наверное ниже, так как представляет суммарную, вне зависимости от формы аппендицита; не­правильно будет считать нагноением раны после аппенд­эктомии по поводу гангренозного или перфоративного аппендицита.

Нагноение послеоперационных ран можно профилактировать довольно простыми и доступными во всех условиях мерами:

1) наложением редких швов на кожу;

2) применением первично-отсроченных швов зашивания кожи и подкожной клетчатки;

3) инфильтрацией краев раны 0,25% раствора новокаина с добавлением антибиотиков. Благоприятно сказывается облучение послеоперационного рубца ультра­фиолетовыми лучами.

Инфильтраты брюшной стенки более часты (от 1 до 10%), чем нагноение ран. Здесь также наблюдается закономерная зависимость образования инфильтрата от формы аппендицита, но при деструктивных формах инфильтраты наблюдаются реже, так как в этих слу­чаях чаще приходится прибегать к тампонаде ран или наложению вторичных швов. Чаще всего инфильтраты образуются в зоне операционной раны в виде валика. Под влиянием своевременно начатого противовоспали­тельного лечения (инфильтрация раствором новокаина с антибиотиками) и физиотерапевтических процедур (солюкс, кварц, УВЧ-терапия) удается добиться расса­сывания инфильтрата. Нагноение инфильтратов наблю­дается редко.

Гематомы образуются у 1,4% больных и проявляются в виде небольшой безболезненной припухлости в области ран.

Если гематома диагностируется до снятия швов, то показано производство ее пункции вне линии разреза соблюдением правил асептики; после эвакуа­ции содержимого полость наполняется раствором анти­биотиков. Если при пункции не удается добыть содер­жимого гематомы, то выполняется раскрытие раны на протяжении 1—2 см и опорожнение ее с помощью, не­значительного надавливания на рану. После этих манипуляций на рану накладывается мешочек с песком, а для рассасывания остаточных -явлений назначаются физиотерапевтические процедуры. При нагноившейся гематома выполняется широкое раскрытие раны. Про­филактика гематом проста и требует от хирурга соблю­дения безукоризненной асептики, тщательной оператив­ной техники и гемостаза, избежания “мертвых прост­ранств” при зашивании раны.

Расхождение краев раны отмечается в 1%, чаще всего у больных, оперированных по поводу деструктив­ных аппендицитов, у истощенных больных и лиц пожи­лого и старческого возраста.

Лигатурные свищи, чаще всего встречаются у больных через 2—3 недели после выписки из стационара. Лечение заключается в извлечении лигатуры, более ред­ко приходится прибегать к рассечению свищевого хода под местной анестезией, удалению лигатур, поддержи­вающих нагноение, иссечению грануляций, введению в рану антибиотиков и наложению редких швов на кожу.

Рассмотрим теперь осложнения, возникающие после аппендэктомии, другой этиологии. Прежде чем гово­рить о них, хотелось бы остановиться на вопросе обсле­дования брюшной полости после аппендэктомии.

В ходе повторного вмешательства перед хирургом встает ряд вопросов, первым из которых является проблема “не­полных аппендэктомии”. Оставление длинной культи червеобразного отростка в последующем является мес­том развития воспалительного процесса даже, спустя 20-лет. Поэтому обследование места погружения культи при повторной операции является обязательным момен­том. В большинстве случаев оставленная часть отростка являлась его основанием. Культя отростка при этом распластана на стенке слепой кишки и покрыта брюшиной. Инвагинированная культя отростка может в ред­ких случаях симулировать опухоль слепой кишки. В этом случае речь идет либо о шовной гранулеме, либо о париетальной инвагинации при слишком длинной культе отростка. Иногда приходится прибегать к диагностическому вскрытию слепой кишки и срочной биопсии,

Выше, в разделе дифференциальной диагностики, го­ворилось о трудностях при апоплексии яичника. Поэтому иногда встает вопрос о выполнении аппендэктомии как сочетанной операции. Что можно сказать по этому поводу? Сочетанная (попутная) аппендэктомия при операциях на органах брюшной полости оправдана в случаях выявления макроскопически измененного черве­образного отростка. Даже незначительные визуальные изменения практически всегда указывают на его пато­логию. Чаще всего такая патология червеобразного отростка наблюдается при гинекологических заболеваниях. Выполнение сочетанной аппендэктомии незначи­тельно увеличивает длительность хирургического вме­шательства и не повышает его риска.

Что же касается апоплексии яичника, то клиниче­ские проявления ее в определенной мере могут быть обусловлены развитием сопутствующих воспалительных изменений в червеобразном отростке. Изменения в от­ростке (в серозном покрове его) могут быть следствием влияния излившейся крови. Частое сочетание апоплек­сии яичника и острого аппендицита не исключает пато­генетической зависимости между двумя заболеваниями и являются показанием к аппендэктомии.

Внутрибрюшинные кровотечения и гематомы после аппендэктомии возникают у 0,03—0,2% больных после аппендэктомии. Причина их кроется в технических по­грешностях в ходе операции при недостаточном или неправильном лигировании культи аппендикулярной артерии. Реже отмечаются капиллярные кровотечения, однако они опасны формированием внутрибрюшинных гематом с последующим развитием ограниченного и да­же разлитого перитонита. Внутрибрюшинные профузные кровотечения в первые часы и дни после аппендэктомии проявляются симптомами острой анемии. Трудности ди­агностики ограниченных гематом обусловлены медлен­ным нарастанием кровотечения, проявляющегося карти­ной вялотекущего перитонита. Ранняя релапаротомия при внутрибрюшинном кровотечении после аппендэкто­мии выполняется тотчас после установления диагноза и помимо санации брюшной полости должна, быть закончена, окончательным и тщательным гемостазом.

Ранняя спаечная кишечная непроходимость после аппендэктомии осложняет течение послеоперационного периода у 0,9—4,2% больных. Чаще она наблюдается у больных, оперированных по поводу .деструктивных форм аппендицита — 86,3 %; при операции по поводу гангренозного аппендицита или удалении отростка из инфильтрата отмечается у 13% больных. Вначале не­проходимость клинически принимается за парез кишеч­ника, протекает по типу частичной, поэтому проводимая консервативная терапия дает положительный эффект, что усыпляет бдительность врача. Тактически правиль­но поступит хирург, если после проведенных консерва­тивных мероприятий кишечная непроходимость не лик­видируется или ремиссия короткая, поставив показания к повторной операции. Эта еще более обосновано и тем, что чаще всего такая непроходимость носит странгуляционный характер.

Профилактика ранней спаечной кишечной непрохо­димости заключается в щадящей методике операции, непродолжительным пребыванием в брюшной полости, ранней активации больных, нормализации функции ки­шечника, проведении противовоспалительной терапии. Показано внутримышечное применение протеолитических ферментов, особенно если аппендэктомия выполнялась из инфильтрата.

Кишечные свищи после аппендэктомии возникают в 0,14—5%, осложняя послеоперационный период у больных, оперированных по поводу деструктивных форы аппендиците. Эта группа бальных дает высокие цифры летальности, которая колеблется от 6,6 да 22%, что лишний раз подчеркивает важность хирургической проб­лемы острого аппендицита. Как правило, у всех боль­ных развитию свища, предшествует какое-то гнойное осложнение: перитонит и гнойники брюшной полости, эвентерация, спаечная кишечная непроходимости, нагноение послеоперационной раны. В других случаях причи­ной возникновения свища может служить пролежень, образовавшийся вследствие продолжительного давле­ния грубой дренажной трубки или тугого тампона на воспаленную кишечную стенку, особенна на десерозированном участке. Открываются кишечные свищи после аппендэктомии обычно в операционную рану.

Время появления кишечных свищей приходится обычно на конец первой или второй недели после первой операции, но возможны случаи и более позднего их образования. Распознавание кишечного свища нетрудно. Появление на повязке кишечного содержимого свиде­тельствует об образовании свища. Чаще всего свищ - несут слепая кишка, подвздошная или сочетание тонкой и толстой кишки.

Большинство трубчатых кишечных свищей после аппекдэктомии закрывается самостоятельна при прове­дении консервативной терапии. Губовидные и не сфор­мированные свищи требуют оператавного лечения. Все больные с кишечными свищами нуждаются в предопера­ционном периоде в интенсивной терапии с индивидуаль­ным расчетом парентерального питания. Кафедра гос­питальной хирургия располагает достаточным симптом лечения больных с кишечными свищами и может пред­ложить свою методику ведения таких больных. У боль­ных с сформированными толстокишечными свищами выполняется секторальная резекция слепой кишок. При множественных тонкокишечных и сочетанных свищах наиболее оправдана тактика раннего оперативного вме­шательства, которое выполняется в два этапа: отключе­ние тонкого и толстого кишечника, несущего свищи, путем илестрансверзоанастомоза с последующей гемиколонэктомией. У больных с тонкокишечными свищами целесообразна ранняя первичная резекция тонкой кишки, несущей свищ, с наложением концевого анастомоза в пределах здоровых тканей. Под ранним оперативным вмешательством имеется в виду сроки до 1 месяца с момента образования свища;

Тактика хирургов при лечении наружных свищей органов брюшной полости должна определяться резо­люцией VI Всероссийского съезда хирургов (г. Воро­неж, 1983), в которой говорится, что “...значительное число наблюдений наружных свищей аппендикулярного происхождения может быть расценено как свидетельство неадекватного использования тампонов в брюшной по­лости, длительного нахождения дренажных трубок из малосовместимых с биологическими тканями материа­лов и погрешностей оперативной техники”.

Сравнительная оценка частоты использования раз­личных типов операций в сопоставлении их с результа­тами лечения позволили прийти к таким выводам:

1. Внутрибрюшинные операции выгодно отличаются от внебрюшинных своей радикальностью и пригод­ностью для успешного применения в подавляющем боль­шинстве случаев губовидных свищей.

2. Внутрибрюшинная боковая энтерорафия менее травматична, чем циркулярная резекция кишки, но усту­пает по своей эффективности краевой резекции с анас­томозом в 3/4.

3. Внебрюшинные операции сопровождаются мень­шей летальностью и более просты по технике выполне­ния, однако имеют ограниченные показания.

4. При наличии сложных свищей, открывающихся в полости абсцессов, следует выполнить длительное дре­нирование двупросветными катетерами с промыванием полости и одномоментной непрерывной аспирацией, что облегчает предоперационную подготовку..

Основной причиной смерти больных является пери­тонит. В послеоперационном периоде должно быть про­должено интенсивное лечение с полноценной коррекци­ей нарушенного белкового, водносолевого и углеводного обменов.

Важным моментом в лечении больных с кишечными свищами является предотвращение истечения кишечного содержимого. С этой целью в клинике в комплекс лече­ний включена ферромагнитная жидкость и сочетании с постоянным магнитом. В состав магнитной жидкости входит винилин, который является биологически активным препаратом, способствующим регенерации тканей и эпителизации, а также -обладающим бактериостатическим и анальгезирующим свойствами. Эффективность метода была проверена экспериментально (Ю. В. Николаенков) и затем применена в клинике у больных с послеоперационными свищами. Ферромагнитная жидкость, удерживаемая с помощью постоянного магнита, позволяет сразу же надежно пред­отвратить истечение кишечного содержимого, что улуч­шает эффективность общей терапии, уменьшает мацера­цию кожи, дает возможность добиться самостоятельно­го стула и сокращает количество перевязок. У большин­ства больных с трубчатыми свищами удалось закрыть свищ без оперативного вмешательства, остальные боль­ные с губовидными и несформированными свищами были подготовлены к радикальному оперативному вме­шательству.

Среди прочих осложнений после аппендэктомии не­обходимо выделить расстройства мочевыделительной системы в виде затрудненного мочеиспускания, а иногда даже полной задержки мочи.. Расстройства эти носят нервно-рефлекторный характер и возникают в силу ря­да причин: одни больные не могут мочиться лежа; дру­гие из-за болей в ране боятся напрягать брюшной пресс; у третьих назначаемый после операции морфин может вызвать парез мускулатуры мочевого пузыря; наконец у пожилых и стариков это может быть вызвано наличием аденомы предстательной, железы. При нормальном тече­нии послеоперационного периода больные могут сами помочиться через 8—12 часов после операции. Если за­держка мочи длится сутки и более, то это можно счи­тать осложнением. Мерами стимуляции мочеиспускания в этих ситуациях является перемена положения тела больного (сесть, а иногда встать), применение тепла на область мочевого пузыря или промежность. Иногда этого бывает достаточно. Из лекарственных препаратов применяют внутрь салол, уротропин. При неэффектив­ности этих мероприятий следует прибегнуть к катетери­зации мочевого, пузыря, соблюдая при этом самые стро­гие правила асептики. Катетеризацию не следует выполнять более 2 раз в сутки.

Тромбэмболические, осложнения чаще всего отмеча­ются у лиц пожилого и старческого возраста, отягощен­ных заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и проявляется в виде тромбофлебита нижних конечностей и таза, эмболий легочной артерии, сосудов головного мозга, инфаркта миокарда, тромбоза вен брыжейки, ворот­ной вены. Об их профилактике и лечении мы говорили.

Среди прочих осложнений необходимо отметить воз­можности развития паротита, психозов и обострения латентной инфекции.

Заканчивая лекцию, остановлю ваше внимание на вопросах предупреждения ошибок при диагностике и лечении острого аппендицита. Для судьбы больного важно на каком этапе диагностики произошла ошибка. Если это произошло на догоспитальном этапе, но врач направил больного в стационар, то это поправимо. Хо­телось бы предостеречь от очень грубой ошибки, заклю­чающейся в игнорировании первичного диагноза. Дина­мичность течения острого аппендицита и те несколько часов, прошедшие от момента первого осмотра, могут настолько изменить клиническую картину, что действи­тельно возникают сомнения в первичном диагнозе. Но не отбрасывайте его! Диагностическая ошибка на этом этапе повлечет за собой тактическую с неблагоприят­ными последствиями в ближайшем или отдаленном будущем. Хорошо аргументируйте как показания к операции, так и отказ от нее. Опыт показывает, что операция, выполненная в первые 12—15 часов от момен­та заболевания, дает хорошие результаты. Оперировать больного в первые 5—6 часов при неясном диагнозе— ошибка, особенно, если эта операция выполняется у мо­лодых женщин. Если отросток не настолько изменен, что вы его не удалили, больной должен получить пол­ную, обоснованную информацию об объеме операции.

Возможны и противоположного рода ошибки: слабо выраженная симптоматика в первые 3—4 часа приводит к тому, что больного отпускают домой, а при повтор­ной госпитализации через несколько часов находят де­структивный процесс со стороны отростка. Поэтому, когда больной поступает с выраженными болями в под­ложечной области, сопровождаемыми рвотой, а от на­чала болевого приступа прошло 2—3 ,часа, никогда нельзя исключить острого аппендицита.

Помните, что большинство ошибок допускаются все же на госпитальном этапе и основная причина ошибок лежит в нарушении существующих четких рекомендаций по диагностике и лечебной тактике и недостаточной ургентной настороженности хирургов.