- •Тема 11. Проблемы работы этических комитетов при медицинских учреждениях. План:
- •1. Введение.
- •2. Этические основы современной медицинской деятельности.
- •3. Этический аспект реанимационных мероприятий в свете решений этических комитетов и комиссий сша.
- •4. Вопросы методики разрешения трудных нравственных проблем комитетами и комиссиями по этике.
- •5. Этический аспект анализа историй болезни по опыту американских комитетов по этике.
- •6. Этические аспекты права на медицинское обслуживание и справедливость в распределении ресурсов в сфере медицины.
- •Тесты по аспектам биомедицинской этики в работе этических комитетов и комиссий.
- •Словарь терминов к теме
4. Вопросы методики разрешения трудных нравственных проблем комитетами и комиссиями по этике.
Методика разрешения трудных этических проблем - явление весьма сложное. По опыту США, членам «этического комитета» приходится принимать во внимание множество факторов: медицинских, этических, юридических, межличностных. Обычно выработка решения состоит из следующих четырех этапов:
1) сбор и оценка фактов;
2) формулирование этической проблемы, т.е. какие ценности оказались в конфликте (установление приоритетов между релевантными этическими принципами);
3) рассмотрение альтернативных вариантов решения проблемы;
4) выработка конкретных рекомендаций.
Каждый из этих этапов деятельности «этических комитетов» и комиссий весьма сложен по характеру и объему работы. Например, при сборе и оценке фактов учитываются:
данные медицинского характера о пациенте, предусматривающие 10 пунктов;
психологическая характеристика пациента, его взгляды и предпочтения, предусматривающая 13 пунктов;
позиция, занимаемая семьей и товарищами, предусматривающая 9 пунктов;
позиция, занимаемая лицами, обеспечивающими медицинское обслуживание пациента, предусматривающая 4 пункта;
совокупность юридических, административных и иных факторов, предусматривающая 6 пунктов.
Члены «этического комитета» даже при отсутствии консенсуса, как правило, могут подготовить для медперсонала ряд полезных рекомендации или проинформировать его о мнениях, высказанных в процессе обсуждения проблемы членами этического комитета.
Опыт работы «этических комитетов» в США и в Западной Европе свидетельствует о том, что, в основном, они ограничиваются анализом проводимых научных исследований и медицинского обслуживания пациентов. Что касается других проблем, например, взаимоотношений между врачами, врачами и младшим медперсоналом и т.д., целесообразно рассматривать в других комитетах.
«Этические комитеты» обычно входят в состав административных или лечебных подразделений. Доступ посторонних лиц к документам комитетов и комиссии по этике в США и некоторых странах Запада защищен законами. Следует отметить, что вопрос о возможности нарушения принципа конфиденциальности членами «этического комитета» во всех странах остается недостаточно разработанным. Также законодательно не определена возможность членов «этического комитета» выступать в суде в качестве официальных свидетелей и информировать суд о тематике заседаний комитета.
Опыт западных стран свидетельствует о том, что число членов «этических комитетов» обычно составляет 8-15 человек. Одну треть составляют врачи, одну треть - администраторы, юристы и др., оставшуюся часть – младший мед. Персонал. Причем, все они должны быть подготовлены в области биомедицинской этики. Если таковой подготовки у членов «этического комитета» нет, то в состав комитета должны входить приглашенные со стороны лица, подготовленные в области биомедицинской этики.
Основные функции «этического комитета», по опыту западных стран, состоят в следующем.
1) Самообразование членов «этического комитета», в частности, посредством обсуждения различных публикаций, историй болезни сложных в этическом отношении гипотетических "случаев". Для повышения этического уровня сотрудников медицинских учреждений комитеты и комиссии по этике организуют конференции различного уровня.
2) выработка рекомендаций в отношении трудных в этическом отношении случаев.
3) Подготовка текста, отражающего общую концепцию, которой руководствуется комитет в своей работе, и соответствующих инструкций. Разработка общей концепции - длительный и трудоемкий процесс. Подготовленный документ включает формулировку общей концепции, перечень этических принципов, лежащих в ее основе. При этом все термины должны быть четко определены применительно к условиям функционирования данного медицинского учреждения. В документе четко определяются мероприятия, которые в обязательном порядке осуществляются медперсоналом при возникновении трудных этических ситуаций.
4) Рецензирование историй болезни - это крайне деликатный раздел работы «этических комитетов». При этом осуществляется и перспективный, и ретроспективный анализ историй болезни. Опыт показывает, что лучше всего проводить этот анализ таким образом, чтобы он воспринимался персоналом медицинского учреждения в качестве одной из разновидностей консультативной деятельности.
Накопленный на Западе опыт позволяет сформулировать и основные недостатки в работе «этических комитетов». Они сводятся, в основном, к следующему:
Недостаточная четкость в определении целей и задач комитета (комиссии).
Нечеткость в выборе основного направления деятельности: чрезмерное увлечение "консультациями" вместо выполнения «рутинной», кропотливой и требующей больших затрат времени работы по выработке общей линии поведения медперсонала.
Недостаточная этическая подготовка членом комитета (комиссии).
Дублирование работы иных комитетов.
Чрезмерно пессимистическая оценка эффективности своей работы. Медицинские комитеты по этике в США с особым пиететом относятся к принципам: конфиденциальности, свободы совести, права на равную защиту. Следует особо остановиться на понимании конфиденциальности. Пациент имеет право распоряжаться всей касающейся его личной жизни информацией. Передавая ее другому лицу, он вправе быть уверенным в том, что она не будет передана без его разрешения сторонним лицам. Часть конфиденциальной информации неприкосновенна и нераскрываема. Эта неприкосновенность защищена законом. Но в определенных условиях врач обязан нарушить принцип конфиденциальности. Полагают, что пациент должен быть поставлен в известность о таком нарушении. Отношение «этических комитетов» к конфиденциальной информации недостаточно определено и является сегодня предметом многочисленных дискуссий.
Этические комитеты США особое внимание уделяют проблеме компетентности пациента. Как с юридической, так и с этической точки зрения, взрослый пациент должен выразить свое отношение к предложенной ему терапии. Однако, для этого он должен обладать компетентностью. Вопрос о компетентности пациента обычно возникает лишь тогда, когда он отказывается следовать рекомендациям врача. Решение о некомпетентности пациента относится к прерогативам суда. Оно осложнено тем, что компетентность может быть частично или временно снижена. «Этические комитеты» в своей работе должны исходить из принципа «презумпции компетентности пациента» и лишь в случае необходимости обращаться к анализу фактов, свидетельствующих о ее частичной или полной утрате.
Следует отметить, что законы 40 штатов и округа Колумбия признают за компетентным пациентом право отказаться от терапии, необходимой для поддержания его жизни. В связи с этим понятна тенденция к разработке различного рода документов типа «прижизненного завещания», в которых пациент заранее оговаривает, как следует поступать врачам при утрате им компетентности, наступлении перманентного бессознательного состояния и пр. Некоторые из них имеют силу юридического документа, другие же лишь информируют врача о предпочтениях пациента. Унифицированный анатомический «дарственный» акт - распоряжение об использовании органов пациента после наступления смерти с целью их пересадки или проведения научных исследований признан в качестве юридического документа в США и большинстве европейских стран.