Клиника и диагностика

Клиническая картина при неосложненных паховых грыжах довольно типична. Жалобы больной предъявляет на наличие опу­холевидного образования в паховой области и боли различной интенсивности ососбенно при физической нагрузке. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства при­чиняет оно при ходьбе и физической работе, ограничивая трудо­способность. Часто больные жалуются на хронические запоры. При скользящей грыже мочевого пузыря больные жалуются на учащен­ное мочеиспускание с резями. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запора­ми.

Осматривая больного следует обратить внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного - вертикальном и горизонтальном. При косой паховой грыже вы­пячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу па­хового канала, часто опускается в мошонку. При прямой грыже оно округлое или овальное, расположено у медиальной части па­ховой связки.

Затем следует исследовать у больного "симптом кашлевого тол­чка". С этой целью, инвагинируя мошонку указательным паль­цем, надо пропальпировать лонный бугорок, после чего про­двинуть палец вперед и кзади по направлению к наружному отверстию пахового канала. В норме наружное отверстие про­пускает кончик пальца. При грыже в зависимости от ее величи­ны диаметр отверстия увеличивается до 2- 3 см и больше. Не извлекая пальца, больного просят покашлять. При этом ощу­щаются толчкообразное давление на верхушку пальца - симп­том кашлевого толчка. Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной и канальцевой грыжи. Затем, не извлекая пальца, другой рукой у корня мошонки захваты­вают семенной канатик и слегка его подтягивая, вновь просят больного натужиться. Если у больного косая грыжа, то выпя­чивание появляется кнаружи от семенного канатика, а если пря­мая - кнутри от него.

Очень важна до операции диагностика скользящих паховых грыж, так как она определяет действия хирурга во время опера­ции, исключая случайные ранения органов. Наличие скользящей грыжи следует предполагать в следующих случаях:

1)при длитель­но существующих грыжах больших размеров с широкими грыже­выми воротами;

2) при многократно рецидивирующих грыжах, когда нередко происходит разрушение задней стенки пахового канала;

3) при наличии у больного жалоб, характерных для со­скальзывания того или иного органа;

4) при частичной или пол­ной невправимости грыжи;

5) если при пальпации грыжевого меш­ка в нем определяется тестоватость консистенции;

6) когда наблю­дается мочеиспускание в два приема (при. скользящих грыжах мо­чевого пузыря вначале больной опорожняет мочевой пузырь, а за­тем после вправления грыжи, у него появляется новый позыв к мо­чеиспусканию).

При наличии опухолевидного образования в паховой облас­ти в первую очередь следует исключить лимфаденит и натёчные абсцессы. В отличие от паховой грыжи воспалительная опухоль не изменяется в размерах, невправима. Паховый канал не расши­рен. Отсутствует симптом кашлевого толчка. Нередко имеется ги­перемия кожных покровов, повышена температура тела, пальпа­ция опухоли болезненная. Натечные абсцессы наблюдаются при туберкулезе позвоночника. Для этого заболевания характерны на­рушения функции позвоночника и специфические изменения тел позвонков. Невправимость опухоли, отсутствие расширения на­ружного отверстия пахового канала и симптома кашлевого толч­ка, а также наличие флюктуации позволяют исключить грыжу.

Отличие косой пахово-мошоночной грыжи от водянки яичка зак­лючается в том, что водяночная опухоль имеет округлую или оваль­ную форму, четкие границы и плотно-эластическую консистенцию. При прекуссии этой опухоли определяется тупой звук, при грыже - чаще тимпанит.

Иногда у больных с ожирением и у женщин с отвислым живо­том возникают затруднения при дифференциации паховой и бед­ренной грыжи. В этих случаях для определения проекции пупартовой связки надо условно провести линию, соединяющую лон­ный бугорок и верхнюю наружную ость подвздошной кости. Грыжа, расположенная выше этой проекции - паховая, ниже - бедренная.

Оперативное лечение паховых грыж. В настоящее время при паховой грыже существует около 100 различных способов, но все они отличаются друг от друга завершающих этапом - плас­тикой пахового канала. Остальные этапы операции проводят­ся однотипно.

1) Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее от нее на 2 см, от передне-верхней подвздошной ости до симфиза. Это позволяет обнажить паховый канал на всем протяжении, создает удобный оперативный доступ к грыжево­му мешку, семенному канатику, позволяет легко манипулиро­вать в области глубокого пахового кольца и пахового проме­жутка. Освобождается и рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота.

2) Тщательное выделение из окружающих тканей грыжевого мешка, высокая его перевязка у шейки и отсечение.

3) Ушивание глубокого пахового отверстия до нормальных размеров (0,6-0,8 см) при его расширении или разрушении.

4) Пластика пахового канала: следует выбирать индивидуаль­но, исходя из вида грыжи, размеров грыжевых ворот, состояния тканей, возраста больного. Пластику передней стенки пахового канала следует применять при косых небольших грыжах у моло­дых больных. При прямых грыжах, сложных грыжах, больших ко­сых паховых грыжах целесообразнее производить пластику зад­ней стенки пахового канала.

Способы пластики передней стенки пахового канала.

1). Способ Жирара - внутренняя косая и попередная мышца по­верх семенного канатика пришивается к пупартовой связке. За­тем медиальный листок рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота подшивается к пупартовой связке. После этого нижний листок апоневроза в виде дубликатуры подшивается к ме­диальному листку. При наложении швов вблизи лонного бугор­ка необходимо следить, чтобы вновь образованное отверстие па­хового канала пропускало кончик пальца.

2). Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Жирара. Отличается от него тем, что мышцы и медиальный лос­кут апоневроза пришивается к паховой связке одним рядом швов.

3). Способ Боброва - одним рядом швов верхний листок апо­невроза вместе с внутренней косой, поперечной мышцей и попе­речной фасцией пришивается к паховой связке и нижнему листку апоневроза наружной косой мышцы живота.

4). Способ Кимбаровского - первый шов накладывается таким образом, чтобы верхний лоскут апоневроза окутывал нижние края внутренней косой и поперечной мышц. Вкол иглой делается отсту­пя 1,5-2 см от края разреза апоневроза через него и мышцы. Затем игла возвращается на переднюю поверхность апоневроза у него края и сшивается с пупартовой связкой. Латеральный лоскут при­шивают сверху медиального листка.

5). Способ Мартынова - сшивается верхний лоскут апоневро­за наружной косой мышцы живота с пупартовой связкой. Поверх первого ряда швов нижний лоскут апоневроза пришивают поверх верхнего листка. Мышцы в шов не захватывают.

Способы пластики задней стенки пахового канала.

1). Способ Бассини - семенной канатик берется на держалку. Под ним внутреннюю косую, поперечную мышцу и поперечную фасцию подшивают к пупартовой связке. Последним швом в ниж­нем углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы к лон­ному бугорку и паховой связке. Семенной канатик укладывают на вновь образованную мышечную стенку, после чего сшивают над ним рассеченный апоневроз, оставляя отверстие для прохож­дения семенного канатика.

2). Способ Кукуджанова - после удаления грыжевого мешка и ушивания пахового кольца накладывают швы:

а) между влага­лищем прямой мышцы живота и верхней лонной связкой (связкой Купера), швы накладываются на протяжении 3 см от лонного бу­горка до фасциального футляра подвздошных сосудов;

б) между верхним слоем рассеченной поперечной фасции и паховой связкой. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза на­ружной косой мышцы живота.

3). Способ Постемского –

а) швы на рассеченную поперечную фасцию;

б) швы под семенным канатиком между медиальным лис­тком рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связкой;

в) дубликатура апоневроза над семенным ка­натиком.

Ошибки, опасности и осложнения при паховом грыжесечении.

1. Повреждение (захватывание в шов при пластике) подвздошно-пахового и подвздошно-чревного нерва приводят к развитию в послеоперационном периоде болевого синдрома;

2. Повреждение семенного канатика - при выделении грыжево­го мешка надо видеть элементы семенного канатика и осторожно, частично тупым, частично острым путем сдвигая эти элементы вы­делять мешок, применяя гидравлическую препаровку тканей но­вокаином.

3. Ранение кишечника и мочевого пузыря при выделении гры­жевого мешка и его обработке особенно при скользящих грыжах. Избежать подобной ошибки позволяет пальпация стенок грыже­вого мешка. Их утолщение, тестоватость, а иногда и урчание дол­жны быть сигналом опасности. Признаки, по которым можно рас­познать близость мочевого пузыря следующие: близость околопу­зырной клетчатки, мясистость стенки, трабекулярное строение мы­шечной оболочки, позыв к мочеиспусканию при потягивании стен­ки пузыря.

4. Повреждение бедренных сосудов - во избежание этого ос­ложнения необходимо паховую связку прошивать поверхност­но, широко по плоскости. При наложении швов на паховую связку подтягивать ее с помощью зажимов, наложенных на ниж­ний листок апоневроза, этим удается ее приподнять над сосу­дами.