Нередко в групповых сеансах используются не только -элементы самовнушения, но и врачебного внушения (гетерогенная тренировка). В зависимости от особенностей клинической картины включаются специфические формулы, направленные на нормализацию деятельности отдельных систем организма (направленная органотренировка). Помимо седативного, в утреннее время может применяться активирующий вариант аутотренинга (психотоническая тренировка). Вариантом АТ является также метод биологической обратной связи (В. Луте, 1974; В. Е. Рожнов. А. С. Слуцкий, 1979), когда больной во время тренировок с помощью технических средств имеет возможность следить за изменениями у себя некоторых физиологических показателей: тем

пературы тела, тонуса мышц, частоты сердечных сокращений, состояния сосудистого тонуса, биоэлектрической активности мозга и т. д.

В медицинской практике различные варианты АТ широко используются в качестве симптоматических методов терапии.

В последние годы АТ находит также применение как психо- профилактическое. психогигиеническое средство в спорте, производственных процессах, связанных с эмоциональным напряжением.

3. Поведенческая (условнорефлекторная) психотерапия

Метод условнорефлекторпон терапии впервые был предложен В. М. Бехтеревым в 1914 г. В основе метода лежит принцип торможения патологических условных рефлексов и формирования новых, более здоровых форм поведения. На этом принципе построена методика систематической десенсибилизации (J.Wolpe, 1958) при лечении фобических расстройств. Технически она выполняется следующим образом. Составляется шкала из 20 ситуаций, в которых больной испытывает страх (от простых до самых волнующих). Далее, во время сеанса релаксации и состоянии глубокого эмоционального покоя больной образно представляет себе первую фобическую ситуацию в течение 15—40 сек., затем представляет успокаивающую ситуацию. Такие сеансы (продолжительностью 20—30 минут) повторяются до тех пор, пока воображаемая неблагоприятная ситуация уже не будет вызывать чувство страха. Затем больной переходит к следующей, более трудной ситуации, т. д. Таким образом, между объектом страха и тормозящим его расслаблением формируется условнорефлектор- иая связь.

Для преодоления навязчивых страхов у невротических больных используется также методика функциональных тренировок (психоортопедия). Заключается она в следующем: больные, страдающие, например, навязчивым страхом открытых пространств, вначале совершают выходы в реальную фобическую обстановку в сопровождении врача, постепенно увеличивая расстояние, затем также последовательно, но уже самостоятельно.

Следует отметить, что методы поведенческой терапии, как правило, не являются единственными, а используются в комплексе с другими методами психотерапии.

4. Другие методы психотерапии

В комплексную психотерапию могут включаться дополнительные методы, оказывающие активирующее, либо седативное влияние на эмоциональную сферу, отвлекающие от болезненных мыслен и ощущений, помогающие больному преодолеть физические страдания, неблагоприятную жизненную ситуацию.

В качестве примеров можно привести следующие дополнительные методы психотерапии.

Музыкотерапия. Используется лечебное влияние прослушивания определенных музыкальных произведений на психовегетативные процессы.

Библиотерапия. Лечение чтением художественных книг, помогающих больным решать личные проблемы.

Арттерапия. Лечение больных творческой деятельностью художественно-прикладного характера (рисунки, лепка, резьба, выжигание. чеканка и т. д.). Этот метод является одновременно и формой трудотерапии и имеет большое значение в психоневрологической практике, помогая больным побороть неуверенность в себе, выявить определенные творческие способности.

3. ПОКАЗАНИЯ К ПСИХОТЕРАПИИ. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ПАТОЛОГИИ

Существуют две системы показаний к психотерапии: медицинские и психологические. При одновременном наличии их у больного психотерапия становится наиболее эффективной.

Медицинские показания включают круг заболеваний, у которых в лечебном комплексе является целесообразным применение методов психотерапии.

Психологические показания заключаются в положительной установке больного на психотерапию, т. с. вере и желании больного лечиться данным методом.

В последнее время психотерапия находит применение при широком круге заболеваний. В психиатрической и наркологической практике — это прежде всего неврозы, психопатии, логоиеврозы, сексуальные расстройства, алкоголизм, другие токсикомании, наркомании, неврозоподобные расстройства в структуре эндогенных психических заболевании и органических заболеваний ЦНС.

Большое значение имеет психотерапия в лечении так называемых психосоматических заболеваний: ишемической болезни

сердца, гипертонической болезни, бронхиальной астме, спастических расстройствах желудочно-кишечного тракта, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и др.

Наконец, в общесоматической медицине психотерапия используется в качестве дополнительного средства у больных с невротическими наслоениями: фобическими, депрессивными, ипохондрическими и др., вызванными психической реакцией на болезнь.

Остановимся более подробно на особенностях психотерапии некоторых заболеваний.

Нервно-психические расстройства

Наиболее широко используется психотерапия в клинике неврозов. Методы рациональной психотерапии, индивидуальной и групповой психотерапии применяются практически при всех формах неврозов и направлены, как уже указывалось, на устранение заболевания в целом. В качестве симптоматических средств используются также и другие методы психотерапии.

Так, при неврастении с вегетативными расстройствами симпа- тикотоннческого характера наиболее эффективными являются методы аутогенной тренировки, длительный гипноз-отдых. У больных с истерическими расстройствами при положительной их установке на лечение высокий эффект оказывают прямые внушения в бодрствующем или гипнотическом состояниях. При зафиксированных истерических моносимптомах применяют наркопсихотерапию. Наконец, при неврозе навязчивых состояний, наряду с нар- копсихотерапией, гипнотерапией, вариантами аутогенной тренировки, используются методы поведенческой (условнорефлекторной) терапии, например, функциональные тренировки. Особенно они эффективны больным с затяжными обсессивнофобнческимн расстройствами.

Следует отметить, что выбор метода психотерапии зависит не только от формы невротического расстройства, но и от особенностей клинической картины, ее динамики в процессе лечения, особенностей личности больного и специфики психотравмнрующих обстоятельств. Все это требует дифференцированного и комплексного подхода в лечении неврозов с одновременным или последовательным использованием разных методов психотерапии.

Психотерапия при психопатиях применяется в меньшей степени. Поскольку декомпенсации часто вызываются психическими травмами, психотерапевтические мероприятия, как указывает М. С. Лебединский (1971), должны быть направлены на укрепление сопротивляемости личности к психогенным факторам, изменение отношений больного к себе и окружающим, повышение уровня ответственности, самоконтроля, саморегуляции. С этой целью используются методы рациональной психотерапии, аутогенной тренировки.

Лечение больных логоневрозом (заиканием) также включает наряду с логопедическими занятиями различные методы психо

терапии: гипнотерапию, аутогенную тренировку, внушения в бодрствующем состоянии, функциональные тренировки речи. Разработана также методика «одномоментного» снятия заикания (В. М. Шкловский, 1973) путем императивного внушения. Однако, как отмечает Г>. Д. Карвасарскнй (1985), заикание, будучи системным речедвигательным неврозом, кроме речевых расстройств, включает также нарушения в эмоциональной сфере, личностные н другие расстройства и потому требует длительного, настойчивого лечения.

Психотерапия при шизофрении, главным образом при мало- прогредиентной форме пли в период ремиссий, проводится с целью предотвращения аутизацин, повышения социальной активности больных, снижения актуальности болезненных переживаний, выработки более критичного отношения к болезни, облегчения процессов общения. Достигается это в основном методами групповой психотерапии, функциональными тренировками поведения. В ряде случаев применяется аутогенная тренировка, способствующая устранению внутреннего напряжения.

Психотерапия применяется также при органических заболеваниях ЦНС. Органические расстройства головного мозга, имеющие, как правило, длительное, многолетнее течение, клинически проявляются не только истинной органической симптоматикой, но и неврозоподобнымп расстройствами (нарушением сна, аппетита, настроения, астеническими явлениями со снижением внимания, памяти, работоспособности), вызванными основным заболеванием, а также вторичными невротическими расстройствами: ипо

хондрическими, депрессивными, фобическими и др., связанными с реакцией личности на болезнь. В силу сниженной выносливости и сопротивляемости у этих «органических» больных легко возникают декомпенсации по психогенному пути (В. Н. Мясищев, I960). Поэтому в комплексе лечебных мероприятий органических заболеваний ЦНС, помимо биологических, основных методов, определенное место занимает психотерапия. Так, методы рациональной психотерапии, аутогенной тренировки, гипнотерапии способствуют уменьшению невротической и неврозоподобной симптоматики, в то время как методы групповой психотерапии направлены на восстановление социальной активности больных, формирование правильного отношения к симптомам болезни. Кроме того, гипносуггестивная терапия способствует ослаблению чисто органической неврологической симптоматики, особенно диэнце- фального происхождения.

Наркологические расстройства

Психотерапия занимает большое место в наркологии, особенно при лечении алкоголизма, применяясь в различных формах. Так, метод коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии (В. Е. Рожнов, 1974) направлен на выработку у больных условнорефлекторной тошнотно-рвотной реакции на вид, запах и вкус

алкоголя. Метод стрессопсихотерапии (А. Р. Довженко, 1982) заключается в создании у больного стойкой эмоционально отрицательной установки на алкоголь. При этом больным в амбулаторных условиях вначале проводится коллективное занятие, включающее элементы рациональной психотерапии, внушений в бодрствующем состоянии, а затем осуществляются индивидуальные императивные внушения (так называемое «кодирование») на различные сроки действия. Смысл «кодирования» заключается в формировании в мозге сильного очага возбуждения, который по механизму доминанты подавляет влечение к алкоголю.

Существуют и другие суггестивные методы эверсионной терапии, которые с успехом могут заменить фармакологические, особенно в случае их противопоказаний в связи с соматическим состоянием больного или другими причинами. Однако в последние годы все более развиваются методы групповой личностно-ориентированной психотерапин, целью которой является преодоление у больных анозогнозии, выработка более адекватного отношения к последствиям алкогольного образа жизни, формирование установок на трезвость. Па завершающих этапах лечения важное значение приобретают различные социальные мероприятия (еоциоте- рапия), направленные на реабилитацию и адаптацию больного в условиях трезвенничества.

Аналогичные методы психотерапии могут быть использованы при лечении других токсикомании, наркоманий.

Наряду с этими методами большую помощь в формировании трезвого образа жизни больным алкоголизмом оказывают общества анонимных алкоголиков (АА), получившие распространение в настоящее время в 115 странах мира. АА представляет собой содружество больных, объединенных общим стремлением излечиться от алкоголизма и помочь в этом другим. Программа общества включает 12 ступеней (шагов), в которых отражены психотерапевтические взгляды, принципы, помогающие больным понять значение биологических, психологических и социальных факторов в развитии болезни, разрушить старые стереотипы, принять новые поведенческие установки.

Соматические и психосоматические расстройства

В последние годы среди соматических заболеваний выделяют большую группу психосоматических расстройств, т. е. заболевании, в возникновении которых важное значение имеют психические, главным образом эмоциональные факторы.

Известно, что всякая эмоция имеет три компонента: психический, вегетативный и соматический. Согласно теории функциональных систем П. К. Анохина, эмоции через вегетативную нервную систему влияют на деятельность внутренних органов, что имеет биологически защитное, приспособительное значение (например, готовит организм к борьбе при физической опасности). Однако у человека вегетативные реакции возникают и в ответ на соци-

альныё стрессовые ситуации. Подавление (сдерживание) усилием воли внешних проявлений эмоций не ослабляет их влияния на вегетативные и соматические процессы, а наоборот, лишь усиливает висцеровегетативную симптоматику, что в конечном итоге приводит к разнообразным психосоматическим расстройствам. «Длительное вмешательство в целостный эмоциональный комплекс и переадресовка всей силы эмоционального выражения с внешних на внутренние процессы приводит к стойкому патологическому повышению тонуса ряда внутренних органов» (П. К. Анохин, 1975). Биологическая теория эмоций во многом объясняет клинические проявления маскированных (соматизнро- ванных) депрессий, при которых собственно депрессивная симптоматика завуалирована висцеро-вегетативными расстройствами, имитирующими различные соматические органические заболевания. К их числу относят психогенный псевдоревматизм, психогенные дискинезии кишечника и желчных путей, психогенные урологические расстройства и др. (В. Д. Тонолянский, М. В. Стру- ковская, 1986).

Такая взаимосвязь соматических расстройств с психическим состоянием диктует необходимость включения в лечебный комплекс средств психофармакотерапни и психотерапии. При лечении соматических и особенно психосоматических расстройств важное место занимает рациональная психотерапия, направленная на переоценку больными их представлений о своем состоянии, преодоление ипохондрической фиксации внимания на болезни, разъяснение способов предупреждения отдельных клинических проявлений болезни (например, приступов тахикардии, повышения артериального давления и др.). Тактика врача в отношении симптоматических методов психотерапии в каждом конкретном случае индивидуальна. Для устранения ряда психопатологических расстройств (астенических, депрессивных, фобических) применяют гипносуггестивную терапию, аутогенную тренировку. Различные варианты аутотренинга (направленная оргаиотренировка, метод биологической обратной связи) используется и для регуляции вегетативных функций: сердечно-сосудистой, дыхательной и других

систем (например, при гипертонической болезни, ИВС, бронхиальной астме). Наконец, в последние годы развиваются методы групповой психотерапии соматических больных с патологическими формами реакции на болезнь, нарушенными в результате заболевания социальными связями.

Противопоказания, осложнения

Противопоказаниями для суггестивной терапии являются бредовые формы психозов, эпилепсия, некоторые истерические личности.

Осложнения при проведении психотерапии наблюдаются редко, касаются в основном методов гипнотерапии и возникают как