VSP_4_2009_internet[1]

Оригинальная статья

Д.И. Садыкова, И.Я. Лутфуллин, З.Р. Хабибрахманова, В.П. Булатов

Казанский государственный медицинский университет

Когнитивные возможности и показатели мозгового

кровообращения у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией

Контактная информация:

Садыкова Динара Ильгизаровна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования Казанского государственного медицинского университета

Адрес: 423000, Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 140, тел.: [phone]

Статья поступила: 01.04.2009 г., принята к печати: 10.08.2009 г.

51

При реоэнцефалографическом исследовании мозгового кровообращения у 101 подростка с повышением артериального давления обнаружены значительные нарушения перфузии ткани головного мозга, затрагивающие различные звенья кровообращения и зависящие от тяжести артериальной гипертензии. Выявлено снижение способности к концентрации внимания у подростков со стабильной артериальной гипертензией, что позволяет считать когнитивные возможности личности функцией-мишенью для повышенного артериального давления.

Ключевые слова: подростки, артериальная гипертензия, мозговое кровообращение, когнитивная функция.

Значительные изменения в возможности ­контроля			ется почти в 4 раза выше, чем в индустриально раз­
сердечно-сосудистых заболеваний,		произошедшие	витых странах. На долю кардиоваскулярной патологии
в Европе­	в 70–80 х годах XX века	(известные как	приходится 52–55% всей смертности [1]. Наибольший
«сердечно-сосудистая революция»), к сожалению, мало			удельный вес среди заболеваний сердечно-сосудистой
коснулись России на демографическом уровне. Сегодня			системы составляет артериальная гипертензия (АГ).
в России	сердечно-сосудистая заболеваемость оста­		По данным популяционных исследований, в России

D.I. Sadykova, I.Ya. Litfullin, Z.R. Khabibrachmanova, V.P. Bulatov

Kazan’ State Medical University

Cognitive opportunities and rates of cerebral blood flow in adolescents with essential arterial hypertension

The study included 101 adolescents with increased blood pressure (BP). They undergo rheoencephalography, which showed consi­ derable disorders of cerebral tissue perfusion, affecting different parts of blood flow, and depending on severity of arterial hypertension (AH). It was detected, that the ability of concentration of attention was lowered in adolescents with stabile AH, which allow considering cognitive abilities of personality as a target function to increased AH.

Key words: adolescents, arterial hypertension, cerebral blood flow, cognitive function.

52

Оригинальная статья

не менее 42 млн человек старше 15 лет страдают АГ [2]. С середины 90 х годов прошлого века распространен­ ность АГ среди подростков также непрерывно растет; это опасная тенденция, так как истоки заболевания часто лежат именно в детском и подростковом возрасте [3, 4]. Повреждающее действие повышенного АД приводит

кремоделированию сосудистой стенки, сопровождает­ ся ее утолщением и, нередко, последующей облитера­ цией части артериол с нарушением микроциркуляции. Уменьшение растяжимости сосудистой стенки приводит

кувеличению скорости пульсовой волны и в конечном счете к возрастанию гемодинамического удара, под дей­ ствием которого еще более активируются фибробласты, увеличивается число коллагеновых волокон в медии, а также механически травмируется эндотелиальная выстилка стенки сосуда [5–7]. Доказано, что ишеми­ ческие изменения головного мозга наступают задолго до появления клинических признаков неврологического дефицита и обусловливают начало развития энцефало­ патии [8–10]. Исподволь развивающееся повреждаю­ щее действие повышенного АД на сосудистую систему и вещество головного мозга формирует симптоматику гипертензивной энцефалопатии с характерным для нее снижением когнитивных способностей [11]. В литературе представлены результаты нейропсихологического тести­ рования, продемонстрировавшего наличие когнитивного дефицита у взрослых пациентов с АГ [12–15]. Крайне актуально выяснить этот аспект течения эссенциаль­ ной АГ у подростков, поскольку чем раньше начинается повышение­ АД, тем выше риск развития когнитивных нарушений в последующем [16]. Тем не менее работ, посвященных этой проблематике в подростковом воз­ расте, в литературе немного. Имеющиеся данные показы­ вают, что высокий уровень АД в подростковом возрасте сопровождается нарушением ряда когнитивных функций. При длительном течении у школьников эссенциальной АГ отмечены более низкие математические, творческие способности и мануальные навыки, чем у их здоровых ровесников [17].

Целью настоящего исследования явилось изучение ког­ нитивных возможностей у подростков с повышенным АД во взаимосвязи с показателями мозгового кровообра­ щения.

Материалы и методы

Обследован 101 подросток с повышением АД в возрасте от 14 до 17 лет (39 девушек и 62 юноши). Контрольную группу составили 38 практически здоровых подростков того же возраста. Подростков с симптоматической АГ в исследование не включали. На суточное мониториро­ вание АД направляли пациентов, у которых по резуль­ татам 3 измерений во время 3 кратных визитов к врачу показатели систолического и (или) диастолического АД были равны или превышали значения 95 го перценти­ ля с учетом соответствующих пола, возраста и роста. Измерялись средние значения систолического и диасто­ лического АД в разные периоды суток, индексы времени гипертензии, вариабельность и организация циркадного ритма АД. В соответствии с современными рекоменда­ циями [18] по результатам суточного мониторирования АД подростков объединили в 3 группы: со стабильной АГ, лабильной АГ и феноменом «гипертензии белого хала­ та». Для оценки состояния сосудистого русла головного мозга всем подросткам проводили реоэнцефалографию. Этот метод используется для оценки тонуса, эластич­

ности сосудистой стенки и реактивности сосудов мозга, периферического сосудистого сопротивления, величины пульсового кровенаполнения [19]. Исследование прово­ дили методом биполярной реоэнцефалографии на аппа­ рате «Рео-Спектр-2/Р» (Россия) в положении подростка сидя. Учитывали наиболее информативные и биофизиче­ ски обоснованные показатели: реографический индекс (отн. ед.), максимальную скорость быстрого наполнения (Ом/с), время запаздывания реоволны (с), модуль эла­ стичности (%), диастолический индекс (%), дикротический индекс (%) и коэффициент асимметрии (%).

Когнитивные функции у обследуемых подростков оцени­ вали с помощью Stroop color word test (в русскоязычной литературе — Струп-тест). Метод позволяет судить о кон­ центрации внимания при информационных нагрузках. Струп-тест начал разрабатываться с 1935 г. и в настоя­ щее время признан «золотым стандартом» при изучении таких показателей, как внимание и когнитивная актив­ ность [20]. К 2003 г. опубликовано более 40 тыс. работ, посвященных этому тесту; методика его проведения описана в специальной литературе [21]. Мы учитывали так называемый Струп-эффект — время, необходимое пациенту для обработки конгруэнтной и неконгруэнтной информации 1. Чем продолжительнее Струп-эффект, тем ниже когнитивные возможности, способность к концен­ трации внимания испытуемого. Этот тест используется для изучения селективности настройки произвольного внимания [22].

Статистический анализ результатов исследования выполнен с помощью программы Excel пакета Microsoft Office 2003. Количественные показатели представлены в виде среднего арифметического значения ± стан­ дартное отклонение. Сравнение количественных пока­ зателей проведено с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Связь количественных при­ знаков оценивали с помощью корреляционного анали­ за по Пирсону с вычислением коэффициента корреля­ ции r. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты изучения мозгового кровообращения у под­ ростков с повышением АД представлены в табл. 1 и 2. Нами обнаружена зависимость реографического индек­ са (амплитудный показатель реограммы, характеризую­ щий систолическое кровенаполнение головного мозга

висследуемом отведении от вида АГ) от уровня АД, повышение которого приводило к снижению пульсового кровенаполнения. Статистически достоверное снижение реографического индекса и в правом, и в левом полу­ шариях, а также в каротидном и в вертебробазилярном бассейнах отмечалось у подростков со стабильной АГ (по сравнению с контролем). У подростков этой группы

вкаротидном бассейне реографический индекс справа

всреднем составил 0,10 отн. ед. (р < 0,05), слева — 0,09 отн. ед. (р < 0,05), в вертебробазилярном бассей­ не — 0,08 отн. ед. (р < 0,05) с обеих сторон, в то вре­ мя как в контрольной группе реографический индекс

вкаротидном бассейне составлял 0,16 отн. ед. с обеих

1Конгруэтная информация — 2 одновременно поступаю­ щих сигнала несут одинаковый смысл (например, слово «красный» написано красными чернилами), неконгруэнтная информация — сигналы противоречивы (например, слово «красный» написано синими чернилами).

Таблица 1. Показатели мозгового кровообращения у подростков с разными уровнями АД по данным реоэнцефалографии во фронто-мастоидальном отведении

Контрольная группа,

Феномен «гипертензии

Лабильная АГ,

Стабильная АГ,

Показатель

n = 29

белого халата», n = 30

n = 31

n = 30

Л

П

Л

П

Л

П

Л

П

РИ, отн. ед.

0,16

± 0,02

0,16

± 0,03

0,16

± 0,04

0,14

± 0,03

0,12

± 0,03

0,13

±

0,02

0,09 ± 0,04*

0,10 ± 0,03*

МСБН, Ом/с

1,8

± 0,2

1,7

± 0,3

1,8

± 0,1

1,6

± 0,3

1,5

± 0,4

1,4

±

0,3

2,0

± 0,2

1,9

±

0,3

ВЗР, с

0,13

± 0,04

0,14

± 0,02

0,14

± 0,04

0,15

± 0,03

0,12

± 0,02

0,14

±

0,05

0,13

± 0,05

0,16

±

0,06

МЭ, %

15,2 ± 2,0

15,4 ± 2,3

12,7 ± 2,7

13,2 ± 2,9

17,3 ± 3,2

16,8 ± 4,8

20,7

± 2,7*

19,9

± 3,0*

ДСИ, %

69,1

± 10,3

68,8 ± 9,1

71,2 ± 9,6

70,6

± 10,3

73,1 ± 8,4

74,4 ± 9,7

73,2

± 11,2

76,2

± 10,1

ДКИ, %

62,3 ± 5,4

64,4 ± 6,1

76,2

± 7,1*

72,5

± 6,5*

76,4 ± 6,3**

74,9 ± 5,1**

79,5 ± 8,3**

80,6 ± 9,1**

КА, %

9,2 ± 2,1

15,4 ± 3,5*

19,1 ± 5,7**

18,2 ± 4,3**

Примечание.

* — p < 0,05; ** — p < 0,01 — по сравнению с показателем в контрольной группе; РИ — реографический индекс;

МСБН — максимальная скорость быстрого наполнения; ВЗР — время запаздывания реоволны; МЭ — модуль эластичности; ДСИ — диастолический индекс; ДКИ — дикротический индекс; КА — коэффициент асимметрии; Л — левое полушарие; П — правое полушарие (здесь и в табл. 2).

Таблица 2. Показатели мозгового кровообращения у подростков с разными уровнями АД по данным реоэнцефалографии во окципито-мастоидальном отведении

Контрольная группа,

Феномен «гипертензии

Лабильная АГ,

Стабильная АГ,

Показатель

n = 29

белого халата», n = 30

n = 31

n = 30

Л

П

Л

П

Л

П

Л

П

РИ, отн. ед.

0,12

± 0,02

0,13

± 0,04

0,14

± 0,03

0,13

± 0,04

0,10

± 0,02

0,11

± 0,03

0,08 ± 0,02*

0,08 ± 0,03*

МСБН, Ом/с

1,7

± 0,3

1,9

± 0,2

1,3

± 0,4

1,6

± 0,3

1,5

± 0,2

1,8

± 0,3

1,7

± 0,4

1,8 ±

0,2

ВЗР, с

0,12

± 0,04

0,14

± 0,02

0,14

± 0,05

0,15

± 0,03

0,12

± 0,05

0,13

± 0,03

0,13

± 0,02

0,14 ±

0,04

МЭ, %

15,6 ± 2,4

14,4 ± 3,0

14,1 ± 2,7

15,2 ± 2,3

16,2 ± 2,1

15,3 ± 1,8

17,8 ± 3,1

18,0 ± 2,5

ДСИ, %

68,4 ± 6,3

70,2 ± 5,2

75,2 ± 9,4

74,8 ± 9,9

78,1

± 4,3*

77,2

± 6,1*

71,5

± 10,1

73,6 ± 9,3

ДКИ, %

63,4 ± 8,3

62,5 ± 7,1

73,2

± 11,9

70,1

± 12,1

71,7

± 18,4

75,2

± 17,5

77,8 ± 6,3**

76,3 ± 7,7**

КА, %

9,8 ± 3,2

16,1 ± 4,1*

17,4 ± 4,9**

17,0 ± 4,1**

сторон, а в вертебробазилярном — 0,12 отн. ед. слева	достоверных различий в значениях этих показателей
и 0,13 отн. ед. — справа. В группах лабильной АГ и фено­	между группами обследованных.
мена «гипертензии белого халата» значения данного	Модуль эластичности — показатель тонуса стенки арте­
показателя не отличались от контрольных (в каротидном	рий малого и среднего калибра («сосуды сопротив­
бассейне соответственно 0,12 и 0,17 отн. ед., в вертебро­	ления») — достоверно выше контрольных значений
базилярном — 0,10 и 0,11 отн. ед.). Систолическое крове­	в группе подростков со стабильной АГ во фронтома­
наполнение в этих группах также было ниже (тенденция	стоидальных отведениях (левое полушарие — 20,7%,
статистически недостоверная).	­правое — 19,9%; в контроле — соответственно
Показатели максимальной скорости быстрого напол­	15,2 и 15,4%; р < 0,05). В вертебробазилярном бассейне
нения и времени запаздывания реоволны в меньшей	показатель у подростков со стабильной АГ не отличался
степени связаны с мозговым кровотоком. В первую оче­	от такового у подростков контрольной группы (левое
редь они характеризуют эластичность сосудистой стенки	полушарие — 17,8%, правое — 18,0%; в контрольной
магистральных артерий («сосуды распределения»), а так­	группе — 15,6 и 14,4% соответственно). Несколько иная
же эффективность работы сердца. Нами не обнаружено	картина наблюдалась в группах подростков с лабильной

53

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 8/ № 4

54

Оригинальная статья

АГ: в данной группе кривая распределения была «двугор­ бой», т. е. без однозначной направленности изменений модуля эластичности. При этом у 11 (36%) подростков отмечена тенденция к повышению модуля эластичности (> 17%) в одном из отведений, в то время как у 7 (23%) наблюдалась обратная тенденция (модуль эластично­ сти < 14%) в одном из отведений. Лишь у 13 (42%) обсле­ дованных значения модуля эластичности соответство­ вали норме. На наш взгляд, такие изменения можно охарактеризовать как дистонические. В группе подрост­ ков с феноменом «гипертензии белого халата» досто­ верных отличий от контроля мы не обнаружили, однако имелась тенденция к более низким значениям показате­ ля (в каротидном бассейне: левое полушарие — 12,7%, правое — 13,2%, в вертебробазилярном бассейне — соответственно 14,1 и 15,2%).

Показатель диастолического индекса (характеризует состояние оттока крови в вены и тонус стенок вен) был достоверно более высоким в группе подростков

слабильной АГ в вертебробазилярном бассейне, чем в контрольной группе (левое полушарие — 78,1%, пра­ вое — 77,2%, в контроле соответственно 68,4 и 70,2%; р < 0,05); в каротидном бассейне величина показателя в сравниваемых группах не различалась (левое полу­ шарие — 73,1%, правое — 74,4%; в контроле — 69,1% и 68,8%). У подростков со стабильной АГ и феноменом «гипертензии белого халата» средние значения данного показателя не различались.

Дикротический индекс (показатель, характеризующий состояние тонуса стенок артериол, определяющих пери­ ферическое сосудистое сопротивление) был достоверно выше контрольных значений в группе подростков со ста­ бильной АГ во фронтомастоидальных отведениях (левое полушарие — 79,5%, правое — 80,6%; в контроле соот­ ветственно 62,3 и 64,4%; р < 0,01), а также в вертеброба­ зилярном бассейне (левое полушарие — 77,8%, правое —

76,3%; в контроле 63,4 и 62,5%; р < 0,05). У подростков

слабильной АГ дикротический индекс во фронтомастои­ дальном отведении также был выше, чем в контрольной группе (левое полушарие — 76,4%, правое полушарие — 74,9%; р < 0,05). Для окципито-мастоидального отведе­ ния разница оказалась статистически недостоверной (левое полушарие — 71,7%, правое — 75,2%). В группе

сфеноменом «гипертензии белого халата» значение дикротического индекса было выше, чем у подростков контрольной группы, в каротидном бассейне левого полу­ шария (76,2 против 62,3%; р < 0,05). В других отведениях различий отмечено не было.

Коэффициент асимметрии (показатель, характеризую­ щий разницу в кровоснабжении между полушариями; условной границей нормы и патологии для подростко­ вого возраста считается значение, не превышающее 15%; повышение коэффициента асимметрии связано

сдизрегуляцией механизмов межбассейнового пере­ распределения церебрального кровотока и является проявлением сосудистой дистонии) был повышенным

уподростков из группы со стабильной АГ в каротидном (18,2 против 9,2% в контроле; р < 0,01) и вертебро­ базилярном (17,0 против 9,8% в контроле; р < 0,01) бассейнах. Аналогичные изменения выявлены у под­ ростков с лабильной АГ: в каротидном бассейне коэф­ фициент асимметрии составил 19,1% (р < 0,05), в верте­ бробазилярном — 17,4% (р < 0,05). У подростков группы

сфеноменом «гипертензии белого халата» также выяв­ лен высокий коэффициент асимметрии (15,4% в каро­

Рис. 1. Продолжительность Струп-эффекта в группах подростков с нормальным и повышенным АД

	70				66,4 ± 7,2
с	60		55,1 ± 7,7	58,2 ± 8,0
,
Продолжительность	50	45,4 ± 6,1
	40
	30
	20
	10
	0
		Контрольная	ФГБХ	Лабильная	Стабильная
		группа		АГ	АГ

Примечание.

ФГБХ — феномен «гипертония белого халата»; АГ — артериальная гипертензия.

тидном бассейне и 16,1% — в вертебробазилярном; р < 0,05 по сравнению с группой контроля).

Результаты изучения когнитивных возможностей по дан­ ным Струп-теста показали (рис. 1), что его максимальная продолжительность наблюдается в группе подростков со стабильной АГ, минимальная — в контрольной группе

(p < 0,05).

При изучении результатов теста с учетом пола достовер­ ных различий между группами не выявлено: средняя продолжительность Струп-эффекта для юношей соста­ вила 56,7 с, для девушек — 58,2 с. При анализе с уче­ том возрастного критерия статистически достоверной разницы также не наблюдалось: в возрастной группе 14 летних средний результат теста был равен 54,6 с; 15 летних — 58,3 с; 16 летних — 51,3 с; 17 летних —

52,4 с; 18 летних — 44,5 с. Таким образом, продолжи­ тельность Струп-эффекта не зависела ни от возраста, ни от пола подростка.

Количество ошибок, допущенное при проведении дан­ ного теста, менялось с той же закономерностью, как и продолжительность Струп-эффекта: 5,3 — у подростков со стабильной АГ; 5,9 — при лабильной АГ; 4,8 — в груп­ пе с феноменом «гипертензии белого халата» и 4,1 — в контрольной группе, однако тенденция к увеличению по мере нарастания степени АГ количества ошибок не достигала достоверных значений.

При изучении коррелятивных связей когнитивных воз­ можностей с показателями суточного мониторирования АД и реоэнцефалографии отмечена достоверная кор­ реляция продолжительности Струп-эффекта со средним суточным и дневным систолическим АД соответственно (r = 0,33 и 0,41; p < 0,05), дневным индексом времени систолического АД (r = 0,52; p < 0,05), а также со сред­ ним ночным диастолическим АД (r = 0,48; p < 0,05). Выявлена также корреляция с рядом показателей моз­ гового кровообращения: усредненным значением рео­ графического индекса в каротидном и вертебробази­ лярном бассейнах (r = -0,27 и 0,34 соответственно; p < 0,05); усредненным дикротическим индексом в каро­ тидном бассейне (r = 0,29; p < 0,05) и усредненным зна­ чением модуля эластичности в каротидном и вертебро­ базилярном бассейнах, соответственно (r = 0,34 и 0,30; p < 0,05) (рис. 2).

Таким образом, изучение особенностей мозгового кро­ вообращения у подростков с разными уровнями АД показало­ , что наиболее значительные изменения обна­ руживаются при стабильной АГ. В этой группе отмече­ ны снижение пульсового кровенаполнения, уменьшение эластичности стенок артерий мелкого калибра, повыше­ ние общего периферического сосудистого сопротивления

изначительная межполушарная асимметрия церебраль­ ного кровотока. У подростков с лабильной АГ преобла­ дали дистонические изменения тонуса стенок артерий среднего и малого калибра, нарушения венозного отто­ ка, повышение общего периферического сопротивления, а также межполушарная асимметрия церебрального кро­ вотока. Подобные изменения выявлены и у подростков группы с феноменом «гипертензии белого халата». Изучение нейрокогнитивного функционирования у под­ ростков с разными формами АГ продемонстрировало снижение показателей когнитивной функции при ста­ бильной АГ. Это позволяет считать когнитивные функции своего рода функцией-мишенью при АГ (по аналогии с понятием «орган-мишень»). Изучение корреляционных взаимоотношений между когнитивными возможностями

ипоказателями инструментальных методов обследова­ ния показало, что на когнитивные возможности влияет сложный комплекс факторов, относящихся и к уровню АД,

ик параметрам мозгового кровообращения.

СПИСОК ЛитературЫ

1.  Леонтьева И. В. Проблема артериальной гипертензии у детей

иподростков // Российский вестник перинатологии и педиа­ трии. — 2006. — № 5. — С. 7–18.

2.  Барсуков А. В. Клинико-патогенетические аспекты вариа­ бельности артериального давления при артериальной гипер­ тензии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2003. — № 2. — С. 82–85.

3.  Белоконь H. A., Кубергер М. Б. Болезни сердца и сосудов у детей: руководство для врачей. — М.: Медицина, 1987. — Т. 2. — 205 с.

4.  Леонтьева И. В., Агапитов Л. И. Метод суточного монитори­ рования артериального давления в диагностике артериальной гипертензии у детей // Российский вестник перинатологии

ипедиатрии. — 2000. — № 2. — С. 32–38.

5.  Boulanger C. Vanhoutte P. M. The role of the endothelium in the regulation of vasomotor activity // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. — 1991. — V. 84, № 1. — Р. 150–156.

6.  Pepine C., Celermajer D., Drexler H. Vascular health as a therapeutic target in cardiovascular disease. — University of Florida, 1998. — 146 р.

7.  Michael J. NO and Cardiovascular Homeostasis. Paris: Menarini In ternational Industrie Farmaceutiche Riunite s. r.l. — 1999. — 122 р. 8.  Суслина З. А., Варакин Ю. Я., Верещагин Н. В. Сосудистые заболевания головного мозга / Под ред. З. А. Суслиной. — М.: Медкнига, 2006. — 254 с.

9.  Яхно Н. Н., Захаров В. В. Сосудистые когнитивные расстрой­ ства // РМЖ. — 2005. — № 12. — С. 789–793.

10. Смоленская О. Г., Комельских О. Г. Структурные изменения головного мозга и значение церебропротекции при лечении артериальной гипертонии // Кардиология. — 2008. — № 4. — С. 38–41.

11. Гуревич М. А. Артериальная гипертензия, когнитивные расстройства и мозговой инсульт: особенности терапии // Фарматека. — 2006. — № 8. — С. 22–26.

Рис. 2. Корреляционные связи между характеристиками
когнитивной функции, по данным Струп-теста
и клинико-инструментальными показателями
	СМАД			РЭГ
Среднее	Среднее	Дневной	Среднее	РИ	РИ
ночное	дневное		суточное	каротид.	вертебр.
ДАД	САД	ИВ САД	САД	бассейна	бассейна
		r = 0,52	r = 0,33	r = 0,27	МЭ
					каротид.
				r = 0,34	бассейна
	r = 0,41			r = 0,34	МЭ
r = 0,48		Когнитивные		r = 0,30	вертебр.
					бассейна
		возможности
				r = 0,29	ДКИ
					каротид.
					бассейна
Примечание.
СМАД — суточное мониторирование АД;
РЭГ — реоэнцефалография; ДАД — диастолическое АД;
САД — систолическое АД; ИВ — индекс времени;						55
РИ — реографический индекс; МЭ — модуль эластичности;
ДКИ — дикротический индекс.

		ТОМ 8/ № 4
	12. Конради А. О. Антигипертензивная терапия в профилактике	/2009/
	и коррекции когнитивных расстройств // Артериальная гипер­	ПЕДИАТРИИ
	тензия. — 2005. — № 11. — С. 160–163.
	13. Киландер Л., Ниман Н., Боберг М. и др. Взаимосвязь артери­
	альной гипертензии с когнитивными нарушениями: Результаты
	20 летнего наблюдения 999 пациентов // Обзоры клинической
	кардиологии. — 2005. — № 2. — С. 37–49.	СОВРЕМЕННОЙ
	14. Сервилла Д. А., Принс М., Лавстоун С. и др. Долгосрочные
	предикторы результатов оценки когнитивных функций в когорте
	пожилых лиц, страдающих артериальной гипертензией // Обзоры
	клинической кардиологии. — 2005. — № 2. — С. 2–12.
	15. Singh–Manoux A.,Marmot M. Highbloodpressurewasassociated­
	with cognitive function in middle–age in the Whitehall II study // J. Clin.
	Epidemiol. — 2005. — V. 58, № 12. — Р. 1308–1315.	ВОПРОСЫ
	16. Остроумова О. Д. Артериальная гипертония и когнитив­
	ные нарушения: возможности антигипертензивной терапии //
	Сердце. — 2005. — № 4. — С. 328–332.
	17. Lande M., Kaezorwski J., Auinger P. et al. Elevated blood pressure
	and decreased cognitive function among school–age children and
	adolescents in the United States // J. Pediatr. — 2003. — V. 143,
	№ 6. — Р. 720–724.
	18. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипер­
	тензии у детей и подростков. Рекомендации ВНОК и Ассоциации
	детских кардиологов // Педиатрия (Приложение 1). — 2003. —
	№ 2. — 31 с.
	19. Зенков Л. Р., Ронкин М. А. Функциональная диагностика нерв­
	ных болезней. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 492 c.
	20. Macleod C. The Stroop task: the «gold standard» of attention
	measures // J. Exper. Psych. General. — 1992. — № 121. — Р. 12.
	21. Сидоренко Г. И., Фролов А. В., Воробьев А. П. Психоэмо­ ­
	циональныетестыиперспективыихприменениявкардиологии//
	Кардиология. — 2004. — № 6. — С. 59–63.
	22. Stroop J. Studies of interference in serial verbal reactions //
	J. Exp. Psychol. — 1935. — № 18. — Р. 643–662.

Оригинальная статья

О.В. Осипенко1, И.В. Вахлова1, Е.Б. Трифонова2

1 Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург 2 Уральский НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина, Екатеринбург

		Клинические и лабораторные признаки
		дефицита кальция у подростков
		Контактная информация:
		Вахлова Ирина Вениаминовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней Уральской государственной
		медицинской академии
		Адрес: 620149, Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной, д. 32, тел.: [phone]
		Статья поступила: 15.08.2008 г., принята к печати: 10.08.2009 г.
		Представлены результаты исследования минерального обмена у практически здоровых детей пре- и пубертатного
		возраста. Рассмотрены факторы, способствующие нарушению минерализации костной ткани, проанализированы
		параметры физического развития детей. Представлены результаты исследования биохимических маркеров костного
		ремоделирования и минеральной плотности костной ткани у подростков в возрасте 10–15 лет.
		Ключевые слова: дети, пубертатный возраст, минеральная плотность костной ткани, остеопения, спорт.
	56
		Детство и отрочество — периоды, характеризующиеся	ограничение потребления молочных продуктов, низкая
		активными процессами роста и созревания костной	масса тела, снижение физической активности и отсут­
		ткани. В процессе постнатального развития опорные	ствие достаточных физических нагрузок в детском воз­
		структуры скелета проходят ряд последовательных эта­	расте [1–3]. В ряде работ показано, что значительная
		пов формирования, сопровождающихся изменениями	часть населения, в том числе детского, недополучает
		микроструктуры и степени минерализации костного	с продуктами питания от 500 до 1000 мг кальция еже­
		матрикса. В результате формируется пиковая костная	дневно. В то же время установлено, что при высокой
		масса. В клинической практике критерий «пиковая кост­	физической активности прочность костей позвоночни­
		ная масса» используется как показатель достижения	ка усиливается только при условии потребления каль­
		максимального развития скелета на момент заверше­	ция более 1000 мг/сут, а в подростковом возрасте
		ния его формирования [1]. По данным многих исследо­	баланс минерала становится положительным при его
		вателей, в настоящее время все чаще регистрируются	потреблении до 1500 мг/сут, что приводит к дости­
		задержка формирования пиковой костной массы, сни­	жению пиковой костной массы [3]. Наибольшая ско­
		жение минеральной плотности костных структур у детей	рость включения кальция в скелет отмечается в перио­
		и подростков. Причина этого кроется во влиянии ком­	ды интенсивного роста ребенка — с 1 года до 3 лет,
		плекса неблагоприятных генетических и средовых фак­	с 5 до 6 и с 11 до 15 лет. Именно в эти возрастные
		торов, к которым относятся недостаточное питание,	периоды наиболее важен адекватный прием кальция,

O.V. Osipenko1, I.V. Vakhlova1, Ye.B. Trifonova2

1 Ural State Medical Academy, Yekaterinburg

2 V.D. Chaklin Ural Scientific Institute of Traumatology and Orthopedics, Yekaterinburg

Clinical and laboratory signs of calcium deficiency in adolescents

The article presents the results of a study of mineral metabolism in healthy children of preand pubertal age. Factors leading to the disorders of bone tissue mineralization and parameters of physical development of children are analyzed. Authors describe the results of study of bone remodeling and mineral density of bone tissue biochemical markers in adolescents of 10–15 years old.

Key words: children, pubertal age, mineral density of bone tissue, osteopenia, sport.

который ведет к увеличению размеров скелета и длины тела в целом [4]. По результатам разных исследований известно, что полностью обеспечены пищевым кальцием из молочных продуктов только около 10% детей в возрас­ те от 5 до 17 лет [5, 6]. Профилактическое применение препаратов, содержащих кальций и витамин D3, в частно­ сти препарата «Кальцинова» у детей в возрасте 5–6 лет, оказывает нормализующее влияние на минеральный обмен, состояние опорно-двигательного аппарата и эма­ ли зубов. По мнению ряда исследователей, применение препарата «Кальцинова» у детей, начиная с 2 летнего возраста, представляет собой один из методов серьезной­ профилактики возможного гипокальциемического состо­ яния у детей в период пубертата [4, 7, 8]. Таким образом, дети, имеющие адекватную пищевую нагрузку кальцием

впериод «полуростового» скачка смогут реализовать

вдальнейшем генетическую программу накопления пико­ вой костной массы и достичь наибольшего вытяжения

впериод пубертата. Известно, что пиковая костная масса на 30–40% нарастает в период полового созревания. В то же время и в пубертатном периоде есть возрастные различия по накоплению минерала в кости. Так, извест­ но, что максимальный прирост показателей минеральной плотности костной ткани (МПКТ) на фоне кальциевой дотации происходит именно у детей в возрасте 12–13 лет

вотличие от возрастных групп 10–11 и 15–16 лет [9]. При возникновении тенденции к снижению уровня каль­ ция в крови высвобождающийся из подвергающихся рас­ сасыванию участков кости кальций поступает в кровоток, восполняя временно возникший дефицит. На фоне дефи­ цита остеогенных микронутриентов этот процесс может идти по пути разрежения костной ткани и снижения ее качества (остеопения) [10]. Исследование остеопении

вдетском возрасте — сложная задача, обусловленная высокой скоростью обновления кости, динамическим изменением МПКТ, высокими темпами линейного роста, значительной распространенностью факторов риска [2]. Для оценки состояния минерального обмена использу­ ется определение основных физиологических констант

вбиологических жидкостях — кальция, фосфора, иони­ зированного кальция, которому принадлежит наиболь­ шая физиологическая роль в поддержании кальциевого гомеостаза­ ; а также — биохимических маркеров форми­ рования и резорбции кости, характеризующих соответ­ ственно функции остеобластов и остеокластов.

К маркерам формирования кости относят остеокальцин, карбокси- и аминотерминальные фрагменты проколла­ гена I типа, костный изофермент щелочной фосфатазы, которая локализована главным образом в остеобластах и принимает непосредственное участие в образовании коллагена и ядер кристаллизации костной ткани. В расту­ щем организме костная щелочная фосфатаза должна составлять не менее 80–90% от уровня тканевой фосфа­ тазы. К маркерам резорбции кости относят пиридинолин, дезоксипиридинолин, карбокси- и аминотерминальные телопептиды коллагена I типа, оксипролин, галактозилок­ силизин, кислую фосфатазу, проникающие в биологиче­ ские жидкости из зон резорбции. Метаболиты коллагена

ввиде оксипролина, присутствуя в биологических жидко­ стях, отражают в основном метаболизм костного коллаге­ на. По данным многих исследователей, именно коллаген кости является основным источником оксипролина мочи [3]. Кроме того, с помощью остеоденситометрии прово­ дится оценка основных показателей МПКТ.

Целью настоящего исследования явилось изучение пока­ зателей минерального обмена и формирования МПКТ у детей в возрасте 10–15 лет или в пубертатном периоде развития.

Пациенты и методы

Методом случайной выборки обследованы 105 практи­ чески здоровых детей (63 девочки и 44 мальчика) в воз­ расте 10–15 лет — учащихся общеобразовательных школ г. Екатеринбурга. Обследование было направлено на выявление факторов риска формирования остеопе­ нического синдрома и включало оценку физического развития ребенка, его осанки и состояния свода стопы, исследование биохимических показателей минерально­ го обмена с определением маркеров костеобразования и костной резорбции, оценку МПКТ.

Влияние интенсивности физической нагрузки на показа­ тели минерального обмена анализировали в 2 группах: основную группу составили 29 детей, имевших профес­ сиональные физические нагрузки (фигурное катание, хоккей), контрольную — 44 подростка с уровнем спор­ тивной нагрузки в рамках программы общеобразова­ тельной школы. Была также проведена оценка мине­ рального обмена в 2 возрастных группах: 1 ю составили 45 детей в возрасте 10–12 лет, 2 ю — 29 детей в возрас­ те 13–15 лет.

Для выполнения 1 го этапа исследований были разрабо­ таны анкеты, с помощью которых анализировали суточный рацион питания и потребление детьми продуктов — источ­ ников пищевого кальция; уровень физической актив­ ности; наличие и частоту переломов. В процессе работы использовалась медицинская документация — школьные медицинские и амбулаторные карты (форма № 112).

Оценку физического развития проводили путем инте­ гральной непараметрической оценки антропометриче­ ских показателей с применением центильных региональ­ ных стандартов [11]. Определяли уровень биологической зрелости (на основании показателей длины тела, зубной формулы) и морфофункциональный статус (отношение массы тела к его длине, оценка жироотложения и раз­ вития мышечной системы). Оценивали пропорциональ­ ность телосложения с определением соотношения высоты головы и длины тела, расположения средней точки тела, расчета индекса Эрисмана (разность окружности груди

иполовиной длины тела). Вид осанки определяли методом соматоскопии, для исследования свода стопы применяли плантографию в скрининг-модификации для массовых осмотров по методике А. В. Сидоровой [11], оценку план­ тографии проводили по методике В. А. Яралова-Яраленца

исоавт. [11].

Лабораторное исследование минерального обме­ на выполнено у 74 детей; оно включало определение маркеров костеобразования и костной резорбции. Исследовали содержание общего и ионизированного кальция, фосфора сыворотки крови, из маркеров кост­ ного формирования — тканевую и костную щелочную фосфатазу; из маркеров костной резорбции — гидрокси­ пролин и кислую фосфатазу сыворотки крови, суточную экскрецию оксипролина с мочой. Рассчитывали индексы оксипролин/креатинин суточной мочи, соотношение тка­ невая щелочная фосфатаза/кислая фосфатаза (маркер формирования кости/маркер резорбции кости).

Оценку МПКТ (в г/см2) проводили методом 2 энер­ гетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) в поясничном (L1–L4) отделе позвоночника на приборе «LUNAR DPX-A». Полученные данные сравнили с рефе­ рентной базой, поставляемой с программным обеспе­ чением прибора. Кроме того, учитывали интегральный показатель — Z-score, который характеризует МПКТ обследуемого ребенка по отношению к средневозраст­ ной норме детей того же пола и выражается в едини­ цах стандартного отклонения (SD). Нормальной считали МПКТ при Z-score > -1 SD, пониженной (остеопения) —

57

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 8/ № 4

58

Оригинальная статья

при величине Z-score < -1 SD и > -2,5 SD, остеопороз						кариес и его последствия, у 12 (11%) — диспластичный
диагностировали при Z-score < -2,5 SD. Показатель МПКТ						рост зубов. Таким образом, только у 1/3 подростков
оценивался в соответствии с методологией клинической						(31%) были здоровые зубы при своевременном темпе их
оценки костной массы, разработанной Л. А. Щеплягиной						прорезывания.
и соавт. [12].						В целом физическое развитие по уровню биологической
Статистическая обработка данных осуществлена с исполь­						зрелости соответствовало паспортному возрасту у 58%
зованием программы STATISTICA 6.0 (StatSoft, США).						обследованных, опережающее развитие отмечено у 28%,
Количественные признаки представлены в виде средних						отставание (за счет низкого роста и запоздалого темпа
арифметических значений ± среднеквадратичная ошибка;						прорезывания зубов) — у 14% подростков.
достоверность результатов рассчитывалась по критерию						При исследовании пропорциональности развития по
Стьюдента для независимых групп; при непараметрическом						совокупности измеряемых признаков лишь у 17 (16%)
распределении — по критерию Манна–Уитни. Различия						детей установлено пропорциональное развитие. Наи­
считали статистически значимыми при р < 0,05. Для уста­						более выраженные отклонения прослеживались в отно­
новления взаимосвязей использовали корреляционный						шении индекса Эрисмана: более чем у половины детей
анализ Пирсона (ранговый анализ Спирмена для перемен­						(57%) отмечены резко отрицательные его значения, что
ных с непараметрическим распределением). Для оценки						является отражением вступления ребенка в период 2 го
эффективности лечебно-профилактического воздействия						ростового скачка (табл. 1).
использованы	методы	эпидемиологической			статистики	Метод соматоскопии опорно-двигательного аппарата
с расчетом значимости снижения абсолютного риска.						позволил обнаружить ряд патологических изменений
						со стороны костно-суставной и мышечной системы. Так,
Результаты исследования и их обсуждение						у 51 (49%) школьника выявлен разный уровень рас­
Изучение анамнеза показало, что у 55% школьников						положения плеч и ключиц, у 56 (53%) — разный уровень
в ежедневном рационе питания отсутствовали молоч­						расположения сосков, у 54 (51%) — деформации груд­
ные продукты (молоко, сыр, творог, кисломолочные про­						ной клетки. Асимметричность треугольников талии при
дукты, являющиеся основными источниками кальция),						осмотре была отмечена у 92 (88%) детей; умеренное
2/3 детей (68%) не принимали, даже периодически,						отставание лопаток зафиксировано в 62 (59%) случаях.
препараты витаминов и минералов. Ежедневные физи­						При осмотре детей сбоку в 11 (10%) случаях имела место
ческие упражнения в достаточном объеме выполняли						сглаженность физиологических			изгибов позвоночника
50% школьников. У 1/3 подростков (31%) в анамнезе						в грудопоясничном отделе. Изменение хода дуги с укло­
имели место переломы, при этом у мальчиков — в 2 раза						ном вправо или влево отмечено в 73 (70%) случаях; суту­
реже, чем у девочек (соответственно в 38 и 69% случа­						лость была выявлена у 18 (17%) детей. Сколиотическая
ев). У большинства подростков перечисленные факторы						осанка отмечена у 45 (43%) школьников, сутулая осан­
сочетались, что определяло высокий риск нарушения						ка — у 5 (5%), выпрямленная — у 10 (9%), сочетанные
минерального обмена и, соответственно, развития остео­						нарушения осанки — у 23 (22%), легкие ее изменения —
пенического синдрома. Таким образом, анамнестические						у 21% детей. Следовательно, практически у 80% детей
данные свидетельствовали об отсутствии условий для						имелись изменения со стороны опорно-двигательного
накопления оптимальной пиковой костной массы к концу						аппарата. Необходимо отметить, что в школьных меди­
пубертатного периода.						цинских картах диагнозы, свидетельствующие о наличии
Оценка физического развития показала, что масса тела						сколиоза и плоскостопия, встречались реже: сколиоз
школьников в среднем составила 43,4 ± 1,1 кг (диапазон						был диагностирован в 31% случаев, нарушение осанки —
25–74 кг), рост — 155,2 ± 1,2 см (131,5–180,0 см), окруж­						в 26%, плоскостопие — у 24% школьников.
ность грудной клетки — 73,2 ± 0,8 см (57,5–90,5 см).						Минеральный обмен		исследован у 74		подростков
У 15 (14%) детей длина тела была ниже значений 25 пер­						(табл. 2). Выявлено, что средние значения общего и иони­
центиля, чуть более чем у половины (58%) соответствовала						зированного кальция в сыворотке крови находились
значениям 25–75 перцентиля; у 29 (28%) — она была выше						на уровне нижних границ нормативных показателей.
75 перцентиля. У 68% детей масса тела соответствовала						Среднее значение фосфора сыворотки крови равня­
его длине, т. е. был определен гармоничный морфофунк­						лось 1,30 ± 0,04 ммоль/л, что с учетом нормативных
циональный статус, у 20% детей — дисгармоничный, в том						показателей можно трактовать и как нормальный, и как
числе у 11% — за счет дефицита массы тела. Резко дис­						пониженный уровень [13, 14]. Содержание тканевой
гармоничный статус в связи с выраженным дефицитом или						щелочной фосфатазы оставалось в пределах нормы, а ее
избытком массы тела был установлен в 13 (12%) случаях.						костного изофермента — снижено. Суточная экскреция
Оценка темпа роста зубов как одного из критериев био­						минералов с мочой также была ниже нормативных пока­
логической зрелости показала своевременный темп про­						зателей: кальция — в 1,5 раза, фосфора — в 2 раза.
резывания зубов у 92 (88%) школьников, его отставание						Этот факт можно объяснить с двух позиций. С одной
отмечено у 13 (12%) детей. В 75 (71%) случаях выявлены						стороны, низкая суточная экскреция кальция наблюда­
Таблица 1. Основные признаки пропорциональности у детей в возрасте 10–15 лет
					Признаки пропорциональности
Число детей	соотношение высота головы/длина тела					средняя точка тела		индекс Эрисмана
n = 105
	> 1/6		1/7–1/8		< 1/9	уровень лобкового		> -1	-1– -3	< -3
			(норма)			сочленения			(норма)
Абс.	11		85		9	105		21	24	59
%	10,5		80,9		8,6	100		20,2	23,1	56,7

ется при адаптации организма к дефициту кальция путем увеличения его всасывания в кишечнике и уменьшения почечной экскреции [15]. С другой стороны, снижение экскреции минералов обусловлено недостаточным их потреблением с пищей. По данным П. В. Новикова [14], при умеренном потреблении кальция с пищей его экскре­ ция с мочой снижается до 0,05–0,15 г/сут, при низком потреблении — до 0,005–0,04 г/сут. Среднее значение

всуточной моче оксипролина, маркера костной резорб­ ции, соответствовало норме, но было ближе к нижнему пороговому значению.

Мы рассчитывали соотношение уровней тканевой щелоч­ ной фосфатазы и кислой фосфатазы, которое косвен­ но может являться отражением степени равновесия между синтетической функцией остеобластов и раз­ рушающей (резорбирующей) функцией остеокластов. По нашим данным, в норме это соотношение составляет от 33,6 до 50,0; снижение показателя < 33,6 свидетель­ ствует о замедлении процессов костеобразования, повы­ шение > 50,0 — об активации костеобразования. Кроме того, одним из показателей, характеризующих костную резорбцию, может являться соотношение содержания

всуточной моче оксипролина и креатинина, составив­ шее, по нашим данным, в среднем 95,9 ± 5,6 мкг на 1 г креатинина. Повышение индекса оксипролин/креатинин суточной мочи свидетельствует об активации процессов резорбции костной ткани и, соответственно, о снижении интенсивности остеосинтеза.

Анализ отдельно взятых характеристик костного обмена показал, что у 21 (28%) обследованного имелась уме­ ренная гипокальциемия (2,0–2,2 ммоль/л кальция сыворотки), у 4 (5%) — выраженная гипокальциемия (< 2,0 ммоль/л). Пониженный уровень ионизированного кальция (< 1,22 ммоль/л) имел место у 42 (57%) школьни­ ков.Сочетаниепониженногоуровняобщегоиионизирован­ ного кальция выявлено у 18 (24%) детей. У 17 (23%) обсле­ дованных было повышено содержание тканевой щелочной фосфатазы, но только у 6 (8%) подростков отмечен нормаль­ ный уровень ее костного изофермента (80–90% от обще­ го содержания щелочной фосфатазы), у остальных детей содержание костного изофермента щелочной фосфатазы было понижено. Соответственно у 29 (39%) детей соотноше­ ние уровней тканевой щелочной фосфатазы и кислой фос­ фатазы было < 33,6, что свидетельствовало о замедлении процессов костеобразования. Выявлена отрицательная корреляционная связь (r = -0,82; р < 0,05) между изучен­ ными формами щелочной фосфатазы и ионизированным кальцием. Увеличение активности фосфатаз при одновре­ менном снижении уровня кальция в сыворотке крови ука­ зывает на повышение активности остеобластов, а значит, на высокую потребность в кальции. В то же время суточная экскреция кальция с мочой была понижена более чем у половины детей (54%), а фосфора — практически у всех (97%). Высокий уровень кислой фосфатазы (> 2,5 Ед/л) выявлен у 20 (27%) обследованных. Содержание оксипро­ лина мочи было понижено в 42% случаев, что также говорит о низкой скорости костного метаболизма.

В целом минеральный обмен у практически здоровых школьников в возрасте 10–15 лет чаще характеризо­ вался умеренно выраженной гипокальциемией, выра­ женной гипокальциурией и гипофосфатурией, а также низкими показателями остеосинтеза (уровня костного изофермента щелочной фосфатазы, соотношения уров­ ней тканевой щелочной фосфатазы и кислой фосфатазы), что косвенно свидетельствовало о замедлении процес­ сов костного ремоделирования.

При оценке МПКТ (n = 66), проводившейся методом денситометрии, анализировали интегральный показа­

59

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 8/ № 4

60

Оригинальная статья

Таблица 2. Показатели костного ремоделирования у подростков в возрасте 10–15 лет (n = 74)

	Показатели	Собственные данные		Норма, пределы колебаний
	Основные физиологические константы
	Кальций общий сыворотки крови, ммоль/л	2,19	± 0,02	2,2–2,8 [14]
	Кальций ионизированный сыворотки крови, ммоль/л	1,17	± 0,01	1,22–1,37 [14]
	Фосфор сыворотки крови, ммоль/л	1,30	± 0,04	0,7–1,6 [10]; 1,45–1,78 [17]
	Кальций мочи, г/сут	0,075	± 0,004	0,1–0,2; до 6 мг/кг/сут [14]
				(в среднем до 0,18–0,30 г/сут)
	Фосфор мочи, г/сут	0,450	± 0,022	0,6–1,2; 30 мг/кг/сут [14]
				(в среднем 0,9–1,5 г/сут)
	Маркеры костеобразования
	ЩФ, Ед/л	224 ± 10		150–290
	Костный изофермент ЩФ, Ед/л	76 ± 8		Не ниже 80–90% от уровня ЩФ
	Соотношение ЩФ/КФ	33,6–50,0 (выведена)
	Маркеры костной резорбции
	КФ сыворотки крови, Ед/л	2,3	± 0,2	2,0–2,4 (выведена)
	Гидроксипролин крови, мкг/мл	4,70	± 0,24	1,01–2,49
	Оксипролин мочи, мг/сут	71 ± 4		63–180 [18]
	Индекс оксипролин/креатинин в суточной моче, мкг/г креатинина	96 ± 6		25–150

Примечание.

ЩФ — щелочная фосфатаза; КФ — кислая фосфатаза (здесь и в табл. 4, 5).

тель Z-score и собственно показатель МПКТ (BMD, bone	кальция и фосфора на фоне ухудшения состояния мине­
mineral density). По значениям Z-score установлено, что	ральной плотности костной ткани. Это свидетельствует
у 79% детей была нормальная МПКТ, у 20% — пони­	о максимальной утилизации кальция и одновременно
женная или остеопения и у 1 ребенка — остеопороз.	нарастающем его дефиците в организме. В то же время
Таким образом, практически у каждого пятого ребенка	активируются процессы резорбции, на что указывает
из обследуемой возрастной группы обнаружено нару­	отрицательная связь (r = -0,84; р < 0,05) между показа­
шение формирования костной ткани. Среднее значение	телем BMD и маркером костной резорбции — индексом
BMD составило 0,876 ± 0,002 г/см2. Коррекция с учетом	отношения оксипролин/креатинин.
значений BMD привела к сокращению на 15% частоты	Анализ показателей костного ремоделирования и кост­
встречаемости остеопении, полученной при использова­	ной плотности у подростков в зависимости от интенсив­
нии референтной базы прибора (Z-score). Вместе с тем,	ности физической нагрузки выявил значимые различия
применяя стандартизованные по росту показатели BMD,	в уровне ионизированного кальция и фосфора сыво­
остеопения была обнаружена еще у 14 (21%) детей.	ротки крови, кислой фосфатазы и индекса соотношения
Таким образом, в целом можно говорить о снижении	уровней тканевой щелочной фосфатазы и кислой фосфа­
МПКТ у 25 (38%) обследованных подростков (табл. 3).	тазы (табл. 4).
Анализ взаимосвязей выявил положительную корре­	У детей-спортсменов содержание ионизированного
ляцию значений BMD и длины тела (r = 0,61; р < 0,05),	кальция находилось на нижней границе нормы и было
свидетельствующую о более высоких значениях костной	достоверно выше, чем в контрольной группе (р = 0,006).
плотности у детей высокого роста. Была установлена	Напротив, уровень неорганического фосфора в сыворот­
положительная связь (r = 0,68; р < 0,05) между суточной	ке крови был выше у детей, не занимавшихся спортом,
экскрецией кальция и фосфора с мочой и показате­	что, вероятно, связано с интенсивными физическими
лями МПКТ, что указывало на уменьшение экскреции	нагрузками, испытываемыми детьми-спортсменами.

Таблица 3. Показатели МПКТ у подростков в возрасте 10–15 лет (n = 66)

	Z-score, абс. (%)				BMD, г/см2
Z > -1 SD		52	(78,8)	Собственные данные		Норма [9]
-2,5 SD < Z < -1 SD		13	(19,7)			12 лет (девочки) — 0,788 ± 0,010
				0,876 ± 0,002		13 лет (девочки) — 0,743 ± 0,070
Z < -2,5 SD		1	(1,5)
						13 лет (мальчики) — 0,856 ± 0,040