- •Л.П. Ковалева
- •Кардиология Внезапная сердечная смерть
- •Брадиаритмии
- •Тахиаритмии узкокомплексные
- •Тахиаритмии широкомплексные
- •Гипертонический криз
- •Острый коронарный синдром
- •Острая сердечная недостаточность
- •Тромбоэмболия легочной артерии
- •Невысокая вероятность
- •Высокая вероятность
- •Пульмонология Острая дыхательная недостаточность
- •Обострение бронхиальной астмы
- •Обострение хронической обструктивной болезни легких
- •Легочное кровотечение
- •Гастроэнтерология Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- •Абдоминальная боль
- •Острая диарея
- •Билиарная колика
- •Эндокринология Кома гипергликемическая кетоацидотическая
- •Гипогликемическая кома
- •Другие состояния Анафилаксия
- •Обмороки
- •Почечная колика
- •Литература
Билиарная колика
Патогномоничным симптомом желчнокаменной болезни является билиарная колика, приступы которой обычно связаны с погрешностью в диете и развиваются после обильного приема жирной, жареной или острой пищи. Механизм развития билиарной боли, независимо от причины, ее вызвавшей, связан с обструкцией билиарного тракта, ведущей к повышению давления в нем и его расширению. При длительно существующей обструкции, как правило, присоединяются воспалительные изменения. Самой частой причиной обструкции билиарного тракта служит холелитиаз (камень в шейке желчного пузыря или протоке). Однако нарушение функционирования желчного пузыря и/или сфинктера Одди также может приводить к преходящей обструкции и повышению давления в системе желчевыделения.
Клиника.
сильные боли продолжительностью от 15 мин до 4 ч, могут прекратиться так же быстро, как и началась, либо постепенно;
локализация боли в эпигастрии, правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину, под правую лопатку;
боли возникают чаще всего вечером или ночью;
лихорадка и иктеричность кожных покровов обычно указывает на развитие осложнений (холангита, панкреатита и др.).
Лабораторные данные
Повышение в сыворотке крови уровня билирубина (не более 85 мкмоль∕л), активности щелочной фосфатазы и аминотрансфераз. Активность амилазы повышена в 15 % случаев, при развитии желчнокаменного панкреатита.
Инструментальное обследование
УЗИ позволяет уточнить анатомо-топографи-ческое состояние желчного пузыря и желчных протоков (размеры, форма, дефор-мация и т.д.), оценить толщину стенок, выявить в просвете конкременты (коли-чество, размеры, подвижность) и /или сгущение желчи, может выявить расширение желчных протоков, но не позволяет обнаружить камни в общем желчном протоке. ЭРХПГ или транспеченочная холангиография подтверждает диагноз.
Дифференциальный диагнозпроводят с острым холециститом, почечной коликой, перфорацией внутреннего органа, панкреатитом.
Пример диагноза
Основной Ds: Острый калькулезный холецистит (множественные мелкие камни желчного пузыря). Осложнение: Холедохолитиаз.
Лечение
1. Необходимо вначале купировать боль: мепередин 1-1,5 мг∕кг в∕м каждые 3 часа, диклофенак peros25-50 мг 2-3 раза в день или 75 мг в∕м, мелоксикам 7,5-15 мгperos, кеторолак 10-60 мг в∕м или в∕в.
2. Затем решить вопрос о дальнейшем ведении пациента. Рассмотреть показания и противопоказания для оперативного лечения, т.к. при отказе от эндоскопической холецистэктомии у больного возможно развитие панкреатита, эмпиемы и перфорации желчного пузыря, острого холецистита и холангита, обтурационной желтухи и повторных билиарных колик.
Эндокринология Кома гипергликемическая кетоацидотическая
Гипергликемическая кетоацидотическая кома имеет в основе патогенеза гипергликемию с гиперкетонемией и кетонурией, следствием которых являются выраженное нарушение водно-солевого обмена и сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза.
Основные причины:
Поздняя диагностика диабета.
Нарушения режима лечения: перерывы в лечении, введение инсулина в неадекватной дозе, неисправность в системах введения инсулина.
Присоединение интеркуррентных заболеваний.
Хирургические вмешательства.
Травмы.
Стресс.
Клиника
Характерно постепенное развитие кетоацидоза в течение нескольких дней или даже недель. Ранними признаками, указывающими на декомпенсацию диабета, являются: снижение массы тела при хорошем аппетите, жажда, учащенное обильное мочеиспускание, нарастающая слабость и утомляемость, нередко зуд, частые инфекционные и гнойно-воспалительные заболевания.
Симптомы прекомы и начинающейся кетоацидотической комы:
Вялость, сонливость вплоть до сопора, усиление жажды и полиурии;
Абдоминальный синдром - тошнота, рвота, интенсивные боли в животе, клиника «острого живота» с лабораторным гиперлейкоцитозом, нейтрофилезом, палочко-ядерным сдвигом;
Кожа сухая, бледная, с сероватым оттенком, на лице «диабетический румянец», снижение тургора тканей, запах ацетона в выдыхаемом воздухе; тахикардия, приглушенность тонов сердца, АД снижено;
Если не оказать своевременную медицинскую помощь, развивается глубокая кома.
Лабораторно.Высокая гликемия (20-30 ммоль/л), глюкозурия, ацетонемия, повышение мочевины, креатинина, лактата в крови, гипонатриемия, -калиемия; рН 7,3-6,8, ВЕ> 3-20.
Пример диагноза.
Основной Ds: Сахарный диабетIст., тяжелой степени, декомпенсация.
Осложнение: гипергликемическая кома.
Неотложная помощь:
Срочная госпитализация
Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, оксигенотерапия.
Обеспечить доступ к венозному руслу: в течение 1 часа в/в кап 0,9 % р-р натрия хлорида 20 мл/кг; при гиповолемии - 30 мл/кг;
В последующие 24 часа продолжить инфузионную терапию из расчета 50-150 мл/кг; средний суточный объем - 2000-2500 мл. В первые 6 часов ввести 50%, затем - 25% и в оставшиеся 12 часов - 25% жидкости. Введение 0,9% раствора NaClпродолжать до уровня сахара в крови 14 ммоль/л. Затем подключить 5% раствор глюкозы, вводя его поочередно с 0,9% р-ромNaClв соотношении 1:1.
Инсулин короткого (!) действия (актрапид, хумулин регуляр) в/в струйно в дозе 0,1 ЕД/кг (при давности диабета более 1 года - 0,2 ЕД/кг) в 100-150 мл физ. р-ра. Затем инсулин вводить в/м из расчета 0,1 ЕД/кг*ч под контролем гликемии. Уровень гликемии не должен снижаться более чем на 2,8 ммоль/час. При снижении сахара крови до 12-14 ммоль/л перейти на введение инсулина через 4 часа из расчета 0,1 ЕД/кг.
Через 2-3 часа от начала терапии в/в кап. 1% раствора KClиз расчета 2 ммоль/кг*сут (1/2 дозы - внутривенно и 1/2 - при отсутствии рвоты внутрь); при наличии показателей уровня калия в крови скорость введения следующая: до 3 ммоль/л - 3 г/ч, 3-4 - 2 г/ч, 4 -5 -1,5 г/ч, 6 и более - введение прекратить. Препараты калия не вводить, если больной в шоке и при анурии!