Сердечные биомаркеры

При повреждении сердечных миоцитов в плазму крови выходят внутриклеточные вещества, некоторые из них используются как маркеры некроза или повреждения миокарда. В настоящее время для диагностики ИМ применяют оценку таких сердечных биомаркеров как миоглобин, креатинкиназа МВ, тропонины Т и I(таблица 2).

Особенно полезны сердечные биомаркеры для диагностики ИМ при отсутствии типичных изменений на ЭКГ. Основная проблема заключается в достаточно позднем обнаружении индикаторов в плазме. Например, тропонин Т выявляется при ИМ в первые 4 ч только в 50% случаев. Оптимальным считают время взятия анализа на тропонин 6–9 ч (NHLBI, 2007). Точность полуколичественных тестов (например, «Троп Т»), ниже чем количественных, особенно в первые часы.

Раньше всего (в среднем через 2 ч) при ИМ повышается в плазме содержание миоглобина, что важно при недавно возникшем дискомфорте в груди при отсутствии повреждения скелетных мышц. При позднем поступлении пациента для диагностики ИМ ценно свойство тропонинов сохраняться в крови до 1–2 недель. Вместе с тем, ранние повторные ИМ лучше выявлять с помощью креатинкиназы МВ, повышение активности которой регистрируется в плазме до 48–72 ч.

Наиболее чувствительным индикатором некроза миокарда являются тропонины. Например, у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента STпри нормальном уровне креатинкиназы МВ в трети случаев определяется повышение тропонина Т, позволяя диагностировать ИМ.

Таблица 2. Время повышения уровня маркеров некроза при ИМ (ACC/AHA, 2004;NACB, 2007).

Маркер	начало (ч)	пик (ч)	длительность (сут)
Креатинкиназа МВ	3-12	24	2–3
Тропонин I	3-12	24	4–7
Тропонин T	3-12	12–48	10–14
Миоглобин	1-4	6–7	1

Поскольку повреждение миокарда любой природы (воспаление, травма, острая перегрузка) и почечная недостаточность могут вызвать повышение уровня сердечных биомаркеров в крови, диагностика ИМ основывается на характерной динамике исследуемых веществ.

ЭКГ

Основные критерии

Как правило, при ИМ появляются изменения на ЭКГ. Если ЭКГ недиагностическая и сохраняется подозрение на ИМ рекомендуется повторная регистрация ЭКГ через каждые 5–10 мин или мониторинг 12 отведений ЭКГ.

На основании феноменологии ЭКГ выделяют острый коронарный синдром без подъема сегмента STи с подъемом сегментаST, ИМ с зубцомQи без зубцаQ(рисунок 3). Такая классификация коррелирует со временем от начала ИМ, степенью поражения миокарда, течением и прогнозом заболевания.

Рисунок 3. Классификация и динамика форм острой ишемии миокарда (ACC/AHA, 2004).

В первые часы ИМ на ЭКГ обычно регистрируются признаки острой ишемии миокарда: смещение сегмента STили инверсия зубца Т. Поскольку не всегда в этих случаях развивается ИМ, то в начале обычно используют термин острый коронарный синдром.

Критерием подъема сегмента STсчитается повышение в точкеJ(начало сегментаST)2 мм у мужчин и1.5 мм у женщин в отведенияхV_2-3 и/или1 мм в других отведениях (ESC/ACCF/AHA/WHF).

В последующем формируется патологический комплекс QSили зубецQ(рисунки 4, 5, 6, 7). Патологическим считается комплексQSили любой зубецQ0.02 сек в отведенияхV_2-3или0.03 сек и глубиной1 мм в двух смежных отведениях (I, aVL, V₆; V₄-V₆; II, III, aVF). В случае ИМ в правом желудочке выявляют зубец R продолжительностью0.04 сек в отведениях V₁-₂и соотношением R/S > 1 в сочетании с конкордантным позитивным зубцом T при отсутствии нарушений проводимости. Такой ИМ с зубцомQхарактеризуется более тяжелым течением и высоким риском осложнений (таблица 3).

Рисунок 4. Типичная динамика ЭКГ при ИМ с зубцом Q.

Заметим, что наличие зубца Qассоциируется в большей степени с площадью поражения, чем числом участков трансмурального некроза миокарда (MoonJ.C.etal, 2004). Периодизация динамики ЭКГ при ИМ с зубцомQ(острейший, острый и подострый период) в настоящее время утратила свое значение, поскольку не соответствует современной тактике ведения ИМ.

Таблица 3. Характеристика ИМ с зубцом Qи без зубцаQ.

Признак	ИМ с зубцом Q	ИМ без зубца Q
Окклюзия коронарной артерии	Полная	Неполная (70%)
Площадь некроза	Большая	Малая
Глубина поражения	Трансмуральный (70%)	Субэндокардиальный (70%)
Осложнения (шок, отек легкого)	Нередко	Очень редко
ЭКГ	ST, Q	ST, T-
Реинфаркты, стенокардия	Редко	Часто (16% в 1 год)
Противотромботическая терапия	Тромболитики	Гепарин

При острых коронарных синдромах без подъема сегмента STна ЭКГ регистрируют горизонтальные или нисходящие депрессии сегментаST0.5 мм или инверсию зубца Т1 мм в 2 смежных отведениях с доминирующим зубцомRили соотношением R/S >1 (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007).

Очень важным для точной интерпретации ЭКГ является сравнительная оценка ЭКГ с пленками, предшествующими данному острому коронарному эпизоду.

Чем более выражены изменения на ЭКГ (глубже депрессия STи зубец Т, больше отведений), тем выше вероятность острого коронарного синдрома и хуже прогноз.

Первоначальная депрессия сегмента STили инверсия зубца Т при ИМБПSTобычно сохраняется несколько дней–недель, постепенно нивелируясь (рисунок 7). Важно отметить, что не существует надежных электрокардиографических признаков (включая «коронарный» зубец Т и медленную динамику сегментаSTи зубца Т), позволяющих установить диагноз ИМ.

Рисунок 5. Электрокардиографическая динамика ИМ с зубцом Q.

Рисунок 6. ЭКГ в динамике у мужчины 40 лет с ангинозными болями около 1 часа ночью 20.12.06, в последующие дни болей не было.

Р

реинфаркт

исунок 7. Электрокардиографическая динамика ИМ с зубцом Q.

Рисунок 8. Электрокардиографическая динамика ИМ без зубца Q. 21.08 слабый дискомфорт за грудиной в течение 10 часов. Выраженные ангинозные боли, купированные морфином, 5.09.

Локализация

Локализация ИМ определяется по характерным изменениям в определенных отведениях ЭКГ (рисунок 9). Согласно современным рекомендациям целесообразно вместо «задняя стенка» использовать термин «нижнее–базальная стенка» левого желудочка.

Рисунок 9. ЭКГ диагностика локализации ИМ – слева стенки желудочков, справа – отведения.

Особенности клинической картины и лечения в зависимости от локализации ИМ по данным ЭКГ представлены в таблице 4.

Таблица 4. Клиническая характеристика ИМ разной локализации.

Локализация	Диагностика	Лечение
Передний	Высокая летальность и риск осложнений.	Наибольший эффект тромболизиса.
Нижний	Абдоминальные боли. Нередко синусовая брадикардия и АВ блокада. Необходима регистрация V4R. Хороший прогноз.	Умеренный эффект тромболизиса.
Задний	Двухмерная эхокардиография обладает высокой отрицательной предсказательной ценностью. Регистрация V7-8. Хороший прогноз.	Умеренный эффект тромболизиса.
Правый желудочек	До 30% при нижнем ИМ и до 10% при переднем ИМ. Регистрация V4R. Возможна гиповолемия с гипотензией или шоком.	Опасны нитраты. При гипотензии – инфузия.

Большие трудности в диагностике ИМ появляются при наличии блокады ножки пучка Гиса, особенно левой. Впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса рассматривается как эквивалент ИМП STи является основанием для проведения тромболизиса при наличии других признаков ИМ.