10. Дневники наблюдения

Ежедневное наблюдение за течением основных проявлений заболевания и осмысление врачом состояния больного и изменений в течение болезненного процесса, отклонение динамики течения заболевания. Интерпретация дополнительных методов исследования с подтверждением клинического диагноза ранее установленного.

Врач обязан отражать в дневнике изменения в планах лечения и обследования, если этого требует динамика болезненного патологического процесса. Анализировать эффективность проводимого лечения, побочные эффекты.

При установленном диагнозе, удовлетворительном состоянии больного ведется один раз в три дня. Но больной осматривается ежедневно. При тяжелом состоянии больной также осматривается каждый день, запись в истории болезни делается каждый день, а в ряде случаев (неотложное состояние) – неоднократно с указанием часа и минут осмотра.

11.Осмотр заведующего отделением, профессора, доцента, ассистента

Контроль качества своевременности, полноты диагностики основного, сопутствующего заболеваний, обследования и лечения.

При поступлении больного обязательно обсудить с заведующим отде-лением следующие вопросы: диагноз, план обследования и лечения и дифференциально-диагностический ряд, необходимость в консультации смежных специалистов, проведение консилиума. Необходимо осматривать больного совместно с зав. отделением в три первых дня, затем через 10 дней, если состояние стабильное.

Перед выпиской проверяется выполнение стандартов обследования и лечения больного, соответствие диагноза клинической ситуации и совре-менной классификации, оцениваются признаки, свидетельствующие о выздо-ровлении при остром заболевании, или исчезновение признаков активности при хронических болезнях. Составляется план профилактических и реабили-тационных мероприятий для амбулаторного ведения больного. Даются индивидуальные рекомендации, расписывается медикаментозное лечение с указанием доз препаратов, частоты и длительности приема, а также изменения тактики лечения с учетом течения болезни на амбулаторно-клиническом этапе.

10. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

(с обоснованием клинического диагноза и оценкой состояния больного)

Пишется каждые 10 дней наблюдения больного в стационаре. Цель – осмысление определенного временного этапа ведения больного, полученных результатов параклинических исследований, сопоставление клинических признаков и выдвинутого клинического диагноза.

Необходимо в этапном эпикризе обозначить следующее:

1. Отразить доказательства выдвинутого клинического диагноза(лабораторные и инструментальные);

2. Если появились новые, ранее не отраженные признаки, то постараться интерпретировать их и если нужно выдвинуть другую рабочую гипотезу;

3. Оценить изменения в состоянии больного по субъективным, объек-тивным, лабораторным и инструментальным данным;

4. Дать оценку результатам проводимого лечения;

5. Отразить эффективность дополнительно назначенных методов обсле-дования и лечения (в случае если они необходимы);

6. Оценить позицию больного к лечению, соблюдение им режима и рекомендаций врача;

7. Выявить признаки выздоровления и наметить сроки выписки из стационара.