ТестыТАОХТипографияПроверка

Вурологическом отделении прооперирован больной с почечнокаменной болезнью. Операция удаления камней выполнена оперативным доступом по Бергману–Израэлю. Послеоперационный период протекал гладко.

Впоследующем у больного развилась атрофия нижних отделов прямой, внутренней косой и поперечной мышц живота на стороне операции. Кроме того, при неврологическом обследовании отмечено нарушение кожной чувствительности в паховой области. Дайте топографо-анатомическое объяснение развившемуся осложнению.

Входе операции по поводу злокачественной опухоли почки оказалось, что опухоль проросла в печень, 12-перстную кишку и восходящую ободочную. Укажите, какая почка поражена опухолью и дайте топографоанатомическое обоснование такого распространения патологического процесса.

Вхирургическое отделение доставлен больной со сквозным пулевым ранением левой половины туловища. Входное отверстие раны расположено на передней брюшной стенке, у левого края рѐберной дуги, вблизи хряща X ребра. Выходное отверстие располагается слева и сзади, в XI межреберье, между лопаточной и околопозвоночной линиями. Раненый в состоянии шока, резко анемичный, АД – 60\10 мм рт. ст., гемопневмоторакс, выраженная гематурия, в области входного отверстия определяется небольшое количество кишечного содержимого. Опишите повреждения, причинѐнные пулей. Дайте топографо-анатомическое объяснение повреждений при этом ранении, исходя из указанного направления раневого канала и клинических признаков.

У больного обнаружена флюктуирующая припухлость в поясничной области справа, ниже 12-го ребра у наружного края выпрямителя туловища. На операции обнаружен гнойник, распространяющийся из забрюшинной клетчатки. Дайте топографо-анатомическое обоснование такому распространению гнойного процесса.

Хирург, оперируя больного по поводу гнойного перфоративного аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, обнаружил поддиафрагмальный абсцесс. Дайте топографоанатомическое обоснование такому осложнению.

На почве брюшного тифа с язвенным поражением кишечника у больного образовались спайки между подвздошной кишкой и передней брюшной стенкой, затем сформировались кишечные свищи, сообщающиеся в подвздошно-паховой области с предбрюшинной клетчаткой и далее – с

51

забрюшинной клетчаткой правой половины живота. В последующем в правой половине грудной полости между отслоѐнной париетальной плеврой и диафрагмой сформировался гнойник с кишечным содержимым. Проведите топографо-анатомический анализ этого наблюдения.

В ходе операции по поводу далеко зашедшего осложнѐнного гнойного пиелонефрита обнаружены следующие гнойные скопления и затѐки: в фасциальное влагалище подвздошной мышцы, поддиафрагмальное пространство, в паранефральную клетчатку, в фасциальное влагалище большой поясничной мышцы, в забрюшинное клетчаточное пространство. Восстановите последовательность и пути распространения гнойного процесса.

Больному поставлен диагноз забрюшинной флегмоны. Выяснено, что причиной явился инфицированный панкреонекроз. Назовите слои клетчатки, по которым гной проник в собственно забрюшинное клетчаточное пространство.

Доставлен больной 20 лет с колото-резаной раной в поясничной области справа, рана расположена под 12-м ребром у наружного края разгибателя спины. Какие органы вероятнее всего могут быть повреждены, какие слои пройдет хирург при первичной хирургической обработке раны?

У больного с хроническим туберкулѐзным спондилитом появилась припухлость над крылом подвздошной кости у наружного края широчайшей мышцы спины, при пункции получен казеозного характера гной. Какое осложнение можно предполагать, почему оно образовалось именно в этом месте?

К хирургу в поликлинике обратился больной 37 лет с приступами острых болей в поясничной области справа, иррадиирущих по наружному краю прямых мышц живота в пах и в мошонку. В анамнезе у больного отмечено наличие почечнокаменной болезни. Дайте анатомическое обоснование иррадиации болей.

Мужчина 43 лет при резком торможении троллейбуса ударился левой поясничной областью о поручень. При обследовании в больнице установлен диагноз подкапсулярного разрыва левой почки. Где будет локализована гематома?

52

Вхирургическое отделение поступила больная с жалобами на припухлость в поясничной области ниже 12-го ребра. Можно ли предположить наличие у неѐ грыжи?

Вурологическое отделение доставлен больной с острой почечной коликой. Больной жалуется на боли в поясничной области, иррадиирующие в нижний отдел живота, паховую область, половые органы и переднемедиальную поверхность бедра в месте расположения овальной ямки. Какими топографо-анатомическими взаимоотношениями можно объяснить данную иррадиацию болей?

Вхирургическое отделение доставлен больной с закрытой травмой живота после автодорожной аварии. Произведена лапаротомия, повреждений внутренних органов брюшной полости не обнаружено. При ревизии правого бокового канала и правой брыжеечной пазухи обнаружена обширная забрюшинная гематома. В каких анатомических слоях скопилась кровь, которая просматривается через париетальную брюшину?

Входе нефрэктомии при выделении почки из жировой капсулы и попытки вывести еѐ в рану возникло интенсивное артериальное кровотечение. Почечная артерия не повреждена. Дайте объяснение возникшего кровотечения. Как следует выполнять этот этап операции, чтобы избежать такого осложнения?

При выполнении операции нефрэктомии, хирург произвел мобилизацию и вывел в операционную рану почку, выделил почечную ножку. В каком порядке располагаются элементы почечной ножки и в какой последовательности хирург должен выполнять их обработку?

Больной вскрыт правосторонний паранефральный гнойник. Удалено около 500 мл гноя, произведено дренирование. При перекладывании больной на каталку через трубку выделилось дополнительно еще 300 мл гноя. Внесите коррективы в предварительно выставленный диагноз. Какие дополнительные мероприятия нужно провести?

У больного флегмона забрюшинной клетчатки справа. Какой оперативный доступ и оперативный прием показаны больному?

Больному производится диагностический ретропневмоперитонеум. После введения 100 мл газа подача его прекратилась. Укажите причину прекращения поступления газа. Что в этом случае должен предпринять хирург?

53

У больного паранефрит. Произведена люмботомия. Выделилось до 500 мл гноя. При обследовании гнойной полости врач обнаружил плотную шероховатую поверхность. Почки в полости определить не удалось. Гноетечение из раны в течение трех недель. О развитии какого осложнения можно думать? Что следует предпринять врачу?

Больному планируется операция по поводу почечнокаменной болезни. Большой камень расположен в области лоханки. Какой оперативный доступ лучше избрать?

Женщине 47 лет поставлен диагноз вазоренальной гипертонии, причиной которой служит атеросклеротическое сужение почечной артерии. Планируется пластическая операция на почечной артерии. Какой оперативный доступ лучше избрать?

Во время паранефральной блокады больной почувствовал распирающую боль в поясничной области. Хирург обратил внимание на затруднение введения новокаина. При обратном движении поршня в шприц начата поступать кровь. Какая ошибка допущена хирургом?

Больному производят удаление почки. После перевязки сосудов в области ворот почки на этапе выделения почки из околопочечной клетчатки возникло сильное кровотечение. Укажите на возможные источники кровотечения.

В хирургическое отделение поступил больной с закрытой травмой живота. Для ревизии органов брюшной полости больному была выполнена диагностическая лапаротомия срединным доступом. Укажите ориентиры для производства срединной лапаротомии. Перечислите ткани, послойно рассекаемые хирургом при срединной лапаротомии. С какой стороны следует обходить пупок?

Оперируя 7-летнего ребенка по поводу ущемленной пупочной грыжи, хирург произвел вертикальный доступ к грыжевому мешку, расширив грыжевые ворота. При этом грыжевой мешок самопроизвольно вправился в брюшную полость. Хирург произвел пластику грыжевых ворот по способу Сапежко и послойно закрыл операционную рану. Есть ли ошибка в действиях хирурга?

В хирургическую клинику поступил больной с проникающим ранением брюшной полости в области пупка. Перечислите поврежденные при этом слои брюшной стенки.

54

Вхирургическую клинику поступил больной с проникающим ранением брюшной полости в левой паховой области. Перечислите поврежденные при этом слои брюшной стенки.

Вхирургическое отделение машиной скорой помощи доставлена больная 28 лет. Два часа тому назад появились резкие боли в правой паховой области. Больная тучная. Разлитая болезненность брюшной стенки, но больше вокруг пупка и в правой паховой области. Здесь же определяется нерезкое защитное напряжение мышц, слабое раздражение брюшины. Температура 38 °С. Была рвота. Пульс в пределах 80-90 ударов в минуту. При влагалищном исследовании определяется резкая болезненность правых придатков матки. У больной третий месяц задержка менструаций. Какой диагноз должен поставить хирург? Каким разрезом войдет в брюшную полость?

Производя оперативное вмешательство по поводу косой паховой грыжи, хирург рассек кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Какие слои брюшной стенки необходимо еще рассечь хирургу, чтобы обнажить грыжевой мешок?

У больного на второй день после операции по поводу левосторонней паховой грыжи появились боли по ходу левого семенного канатика. Левая половина мошонки увеличена в размерах, отечна, синюшна. Укажите причину данного осложнения. Дайте свои рекомендации.

Больному показано срочное оперативное вмешательство по поводу ущемленной паховой грыжи. После проведенной премедикации и наркоза хирург послойным рассечением тканей обнажил грыжевой мешок, вскрыл его, но грыжевого содержимого в мешке не обнаружил. Какая грубая ошибка допущена при подготовке больного к операции?

Во время операции грыжесечения у больного мальчика 12 лет обнаружили, что внутри грыжевого мешка находится яичко. Какая грыжа у ребенка? Объясните механизм ее возникновения. В чем заключаются особенности оперативного приема в таких случаях?

Во время операции по поводу ущемленной грыжи в грыжевом мешке были обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца и их осмотра, они признаны жизнеспособными (розового цвета, просматривается перистальтическая волна, сосуды брыжейки пульсируют) и вправлены в брюшную полость. Была произведена обработка грыжевого мешка и пластика грыжевых ворот. На следующий день у

55

больного появились признаки перитонита. Какая ошибка была допущена хирургом?

Хирург, оперируя больного с ущемленной бедренной грыжей, рассек внутреннее кольцо бедренного канала вверх. Правильно ли поступил хирург?

Хирург, оперируя больного с ущемленной бедренной грыжей, рассек внутреннее кольцо бедренного канала с медиальной стороны. После рассечения возникло сильное кровотечение. Какая ошибка допущена хирургом при выполнении операции?

У больной 48 лет во время операции по поводу внутрибрюшинного кровотечения при ревизии на диафрагмальной поверхности правой доли печени обнаружена кровоточащая рана. Какой прием должен использовать хирург для временной остановки кровотечения? Какие особенности топографии структур печеночно-двенадцатиперстной связки лежат в основе этого приема?

Больному 53 лет выполняется срочная операция по поводу перфоративной язвы желудка. Во время ревизии брюшной полости перфоративное отверстие на передней стенке не обнаружено. В правом боковом канале обнаружено желудочное содержимое. Какими должны быть дальнейшие действия хирурга в этом случае?

Больному 28 лет выполнена спленэктомия. В послеоперационном периоде на пятые сутки возникли симптомы острого панкреатита. Что явилось причиной этого осложнения?

У больного 65 лет внезапно возникла кровавая рвота. В анамнезе алкогольный цирроз печени. Больному поставлен диагноз «кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода». Какие топографо-анатомические особенности венозной системы органов верхнего этажа брюшной полости лежат в основе возникновения данного осложнения?

Больному 48 лет выполняют резекцию 2\3 желудка по поводу язвенной болезни желудка. Какие приемы может использовать хирург для перевязки основного ствола левой желудочной артерии?

Больная 49 лет поступила в хирургическую клинику по поводу острого панкреатита. При лапароскопии и УЗИ был установлен отек поджелудочной железы, общий желчный проток резко расширен, имеются камни,

56

желчный пузырь напряжен, не опорожняется. Чем обусловлено такое осложнение? Какой вероятнее всего должна быть тактика хирурга в этом случае?

Убольного с подозрением на острый аппендицит при ревизии илеоцекального угла не удается найти червеобразный отросток. Что следует предпринять хирургу в данной ситуации?

Убольного во время операции, проводимой по поводу острого аппендицита, с брыжейки червеобразного отростка соскользнула лигатура. Повторно наложить зажим на брыжейку не удалось. Что следует предпринять хирургу для остановки кровотечения?

Убольного, оперированного 5 дней назад по поводу острого деструктивного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Печень выходит из-под края реберной дуги на 6 см. О развитии какого осложнения вероятнее всего следует думать? В чем будет заключаться тактика хирурга?

На вторые сутки после операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у больного 62 лет резко ухудшилось общее состояние. Возник озноб, температура поднялась до 39 °С, появились боли в правом подреберье. При пальпации стала определяться увеличенная и болезненная печень. В последующие двое суток озноб сохранялся, появилась желтушность склер. Рентгенологических изменений в грудной и брюшной полостях не обнаружено. Какое осложнение возникло у больного? Чем оно обусловлено?

Ушивая продольную резаную рану тонкой кишки, хирург наложил продольно один ряд серо-серозных швов и, осушив брюшную полость, послойно закрыл рану брюшной стенки. Есть ли погрешности в действиях хирурга при ушивании раны кишки?

Во время операции по поводу ущемленной паховой грыжи, в грыжевом мешке обнаружена петля тонкой кишки с признаками некроза. После резекции омертвевшего участка кишки, ввиду несоответствия диаметра просвета приводящей и отводящей петли, хирург наложил межкишечный анастомоз по типу «бок в бок», причем размер соустья в два раза превышал ширину отводящей петли. В послеоперационном периоде в области соустья возникла кишечная непроходимость. Каковы вероятные причины этого осложнения? Что необходимо сделать хирургу для их предупреждения?

57

При резекции тонкой кишки и последующем наложении межкишечного соустья по типу «конец в конец» хирург в поперечном направлении пересек петлю кишки. В чем ошибка хирурга? Каких осложнений, вероятнее всего, следует ожидать после наложения анастомоза?

Больному 65 лет поставлен диагноз рака нижней трети пищевода IV стадии ввиду наличия метастатического узла на шее слева. Больной истощен и обезвожен. По пищеводу проходит только вода. Какая операция показана больному в этом случае?

На четвертые сутки после наложения гастростомы по Витцелю больной случайно выдернул резиновую трубку, находившуюся в просвете желудка. Какая ошибка была допущена хирургом при выполнении операции наложения гастростомы? Какой будет тактика хирурга в этом случае?

Больной 60 лет оперирован по поводу рака антрального отдела желудка с явлениями резкого сужения выхода из него. При ревизии обнаружено, что опухоль прорастает в головку поджелудочной железы. Имеется большое количество метастатических лимфатических узлов по ходу брюшной аорты, в малом и большом сальнике. Желудок растянут, малоподвижен. Как бы Вы закончили операцию?

Больному 47 лет, месяц назад ему была выполнена позадиободочная задняя гастроэнтеростомия по поводу неоперабельной опухоли антрального отдела желудка. На 6 сутки после операции после каждого приема пищи у больного отмечался жидкий стул. Визуально в кале определяются кусочки непереваренной пищи. При копрологическом исследовании отмечено значительное количество слизи и непереваренной пищи. Какая ошибка была допущена хирургом во время операции? Что следует предпринять в этом случае?

Больному 45 лет в плановом порядке была сделана резекция желудка по способу Бильрот I по поводу язвы желудка. На третьи сутки состояние больного резко ухудшилось. Появились острые боли в эпигастральной области, постепенно распространившиеся по всему животу. При осмотре язык сухой, живот вздут, болезненный в эпигастральной области, напряжен. Симптом Щеткина–Блюмберга положителен. В отлогих местах брюшной полости обнаружено притупление перкуторного звука. О развитии каких осложнений вероятнее всего следует думать? Какова тактика лечения больного в этом случае?

58

Во время операции у больного раком желудка обнаружена опухоль антрального отдела, имеющая инфильтративный рост. Видимых метастазов не обнаружено. Какая операция должна быть выполнена больному в этом случае?

У больного с «повышенным риском» оперативного вмешательства по ходу операции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки выяснилось, что язва расположена низко, резко выражены явления перидуоденита, пе- ченочно-двенадцатиперстная связка «замурована». Ваш опыт в желудочной хирургии сравнительно небольшой. Как Вы поступите в этом случае?

При ревизии органов брюшной полости хирург обнаружил, что источником внутреннего кровотечения является травматический разрыв правой доли печени. Какими должны быть дальнейшие тактические действия в данной ситуации?

При ревизии брюшной полости у больного после тупой травмы живота хирург обнаружил сильное кровотечение из печени. Как произвести временную остановку кровотечения в данном случае?

У больного 60 лет, страдающего приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ окончательно не купировался. В течение последующих двух месяцев больной продолжал отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили его постоянно. При пальпации в правом подреберье отмечается значительных размеров плотноэластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины нет. Температура нормальная. В периферической крови отмечается незначительный лейкоцитоз. К какому диагнозу вероятнее всего Вы склонитесь? Какова Ваша тактика лечения больного?

Больная 78 лет, тучная женщина, поступила в хирургическое отделение на третий день от начала приступа острого холецистита. Калькулезным холециститом страдает более 30 лет. Приступы часты, протекают довольно тяжело. Однако, учитывая возраст больной, а главное – наличие противопоказаний (у больной тяжелая легочная недостаточность, недостаточность кровообращения и ожирение) – операцию раньше больной не предлагали. Энергичное консервативное лечение эффекта не принесло, воспалительный процесс явно прогрессировал и возникла угроза перфорации желчного пузыря. Какой, по Вашему мнению, должна быть тактика хирурга?

Больная 50 лет оперирована по поводу острого холецистита. Операция прошла гладко. Желчный пузырь удален субсерозным способом «от шей-

59

ки». Пузырная артерия и проток хорошо перевязаны. Культя желчного пузыря и ложе надежно перитонизированы. Общий желчный проток проходим. Как Вы зашьете брюшную полость?

Больной 64 лет с механической желтухой оперирован с подозрением на камень общего желчного протока. Во время операции выяснилось, что у больного рак Фатерова сосочка с переходом на стенку общего желчного протока. Пузырный проток проходим, желчный пузырь резко растянут и напряжен. Какую операцию можно выполнить в данном случае?

У больного спустя 2 часа после выполненной операции аппендэктомии появилась сильная слабость, головокружение, была однократная потеря сознания. Общее состояние средней тяжести. Пульс 110 уд/мин, АД 70/40 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены. При пальпации в области послеоперационной раны отмечается напряженность и болезненность. При перкуссии во фланках живота отмечено наличие смещаемых участков притупления перкуторного звука. О развитии какого осложнения вероятнее всего следует думать в данном случае? Какой должна быть тактика хирурга?

Каким способом обработки культи червеобразного отростка необходимо пользоваться при наличии выраженного тифлита?

Какой должна быть тактика мобилизации червеобразного отростка при его ретроцекальном расположении в брюшной полости?

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРОМЕЖНОСТИ И МАЛОГО ТАЗА. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ПРОМЕЖНОСТИ И МАЛОГО ТАЗА

1. Не существует в малом тазу этажа:

1)	подкожного;	2)	подбрюшинного;
3)	брюшинного;	4)	надбрюшинного.

2. Тазовая фасция является продолжением фасции:

1)	поперечной;	2)	внутренностной;
3)	промежностной;	4)	забрюшинной.

3. От сухожильной дуги тазовой фасции мышца берет начало:

1)копчиковая мышца;

2)поверхностная поперечная мышца промежности;

3)глубокая поперечная мышца промежности;

4)мышца, поднимающая задний проход.

60