Ответы:

1. Картина периферической крови при поступлении в клинику не отличается от нормальной. Во втором анализе (на четвёртые сутки) – признаки нормохромной (цветовой показатель 0,96) регенераторной (ретикулоцитоз) анемии.

2. В первые часы/сутки после острой кровопотери содержание Hb и эритроцитов в периферической крови, как правило, сохраняется в пределах нормы. Лишь к концу третьих суток после острой кровопотери обнаруживаются признаки увеличения ОЦК (вследствие компенсаторной мобилизации тканевой жидкости). Развивается гемодилюция. В связи с этим гематокрит снижается. Именно поэтому на четвёртые сутки у пострадавшего выявлено снижение содержания в крови Hb и эритроцитов.

3. В момент поступления пациента в клинику у него развилась гипоксия (циркуляторная), которая сохранилась и на четвёртые сутки пребывания в ней.

4. Механизм развития гипоксии в указанные периоды наблюдения различен: при поступлении пострадавшего в клинику гипоксия была преимущественно циркуляторного типа (гиповолемический коллапс). На четвёртые сутки она в основном гемического типа (в результате снижения кислородной ёмкости крови в связи со снижением концентрации Hb.

Задача № 2

Пациентка Д. 42 лет обратилась в поликлинику с жалобами на головные боли, плохой сон, слабость, повышенную утомляемость и периодические маточные кровотечения, не совпадающие с менструациями. Кровотечения начались около полугода тому назад. В анализе крови, сделанном в поликлинике, обнаружено: Hb 95 г/л, эритроциты 3,31012/л, ретикулоциты 8,5%. Содержание сывороточного железа в пределах нормы.  По семейным обстоятельствам Д. не проходила дальнейшее обследование и лечение. Кровотечения продолжались, прежние жалобы усугубились, состояние пациентки ухудшилось настолько, что ещё через полгода она была госпитализирована в гинекологическую клинику, где был поставлен диагноз «Миома матки». В анализе крови при поступлении в клинику: Hb 45 г/л, эритроциты 2,21012/л, в мазке крови гипохромия и анизоцитоз эритроцитов (с преобладанием микроцитов), ретикулоциты 0,05%. Содержание сывороточного железа ниже нормы. Вопросы:

1. Оцените картину крови у Д. в оба периода наблюдения, т.е. через полгода и через год от начала заболевания (рассчитайте цветовой показатель в каждом анализе крови). Какое заключение Вы можете сделать? Обоснуйте Ваше мнение.

2. Сравните результаты обоих анализов. Какие количественные и качественные признаки отличают состояние крови Д. при поступлении в клинику от предыдущей картины крови, обнаруженной в поликлинике? В чём причина качественных отличий второго анализа крови от первого? Каково прогностическое значение обнаруженных изменений в крови?

3. Охарактеризуйте типовую форму патологии системы крови у больной в каждый из двух периодов её наблюдения: поликлинический и клинический.

4. Какие принципы терапии данной формы патологии следует реализовать при составлении плана лечения пациентки?

Ответы:

1. По результатам первого анализа крови в поиклинике (через полгода от начала заболевания): анемия нормохромная (цветовой показатель 0,86) регенераторная (ретикулоцитоз). По результатам второго анализа крови в клинике (через год от начала заболевания): анемия гипохромная (цветовой показатель 0,60) гипорегенераторная (число ретикулоцитов ниже нормы).

2. Динамика картины крови прогностически неблагоприятна. Не только наросла выраженность анемии, но и изменился характер её течения: из регенераторной она стала гипорегенераторной, из хронической постгеморрагической трансформировалась в железодефицитную. О железодефицитном характере анемии свидетельствуют: снижение уровня сывороточного железа, значительное уменьшение цветового показателя, гипохромия и микроцитоз эритроцитов. Причиной дефицита железа стало истощение его запасов в организме в результате повышенной утраты в условиях хронической кровопотери.

3. В поликлинике у Д. была выявлена хроническая постгеморрагическая нормохромная регенераторная анемия. При поступлении в клинику она приобрела характер железодефицитной гипорегенераторной. Это свидетельствует об усугублении анемии и состояния Д..

4. При составлении плана лечения пациентки следует реализовать: 1) этиотропный принцип (устранение источника хронической кровопотери путем удаление миомы матки); 2) патогенетический (устранение дефицита железа путём назначения его препаратов); 3) симптоматический (назначение аналгетиков и снотворных).

ЛЕЙКОЦИТОЗЫ И ЛЕЙКОПЕНИИ

Задача №1

В медсанчасть поступил рабочий 38 лет, пострадавший несколько часов назад во время пожара на производстве. У него имеются ожоги кожи первой–второй степени правой половины туловища (около 10% поверхности тела). Состояние средней тяжести. Температура тела 37,8°C. На пятые сутки состояние пострадавшего усугубилось в связи с инфицированием обожжённой кожи, появились признаки выраженного гнойно экссудативного воспаления кожи и подкожной клетчатки, температура тела 40,2°C. У пострадавшего дважды проводили анализ крови. Вопросы:

1. В чём, на Ваш взгляд различие показателей гемограмм «А» и «Б»? Проведите анализ и сформулируйте заключение по каждой из них.

2. Один из анализов проведён в день поступления, а другой — на пятые сутки пребывания пациента в медсанчасти. Какая из гемограмм («А» или «Б») типична для состояния пациента в первые сутки после ожога и какая для состояния на пятые сутки?

3. Каковы причины и механизмы изменений в крови, учитывая динамику ожогового процесса у данного пациента?

Ответы: 1.Анализ «А»Hb – нормохромная, регенераторая анемия нормобластического типа. Эритроциты –норма. Цветовой показатель – норма. Лейкоциты – признаки лейкоцитоза нейтрофильного. Нейтрофилы: абсолютное число увеличено, относительное число нормальное (абсолютная нейтрофилия): палочкоядерные: абсолютное и относительное число увеличено; сегментоядерные нейтрофилы: абсолютное число увеличено, относительное на верхней границе нормы; сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево гиперрегенераторный, индекс ядерного сдвига нейтрофилов 0,1. Лимфоциты: абсолютное содержание нормальное, относительное – снижено. Моноциты: абсолютное и относительное число в пределах нормального. Заключение: лейкоцитоз нейтрофильный, сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево гипорегенераторный, индекс ядерного сдвига нейтрофилов 0,1. Других изменений нет. Анализ «Б» Hb – нормохромная, регенераторая анемия нормобластического типа. Эритроциты – норма. Цветовой показатель – норма. Лейкоциты – значительный лейкоцитоз. Нейтрофилы: абсолютная и относительная нейтрофилия: миелоциты: абсолютное и относительное число увеличено, метамиелоциты: абсолютное и относительное количество увеличено, палочкоядерные: абсолютное и относительное содержание увеличено, сегментоядерные: относительное число уменьшено, абсолютное – увеличено; сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево гиперрегенераторный, индекс ядерного сдвига нейтрофилов 0,3. Лимфоциты: абсолютное число увеличено, относительное – снижено. Моноциты: абсолютное число увеличено, относительное число нормальное. Заключение: лейкоцитоз нейтрофильный, гиперрегенераторный ядерный сдвиг нейтрофилов влево, индекс ядерного сдвига нейтрофилов 0,3. 2.Гемограмма «А» характерна для состояния пациента на первые сутки после ожога, а гемограмма «Б» — 7 е сутки. 3. Причиной лейкоцитоза в первый день госпитализации (гемограмма «А») является ожог кожи, сочетающийся со стрессом (и, в связи с этим, с гиперкатехоламинемией). Механизм лейкоцитоза в основном перераспределительный, а также - регенераторный. Причина лейкоцитоза на 7 е сутки после ожога (гемограмма «Б») — ожог, осложнённый присоединившейся гнойной инфекцией. По механизму развития этот лейкоцитоз регенераторный (истинный), о чём свидетельствует выраженный ядерный сдвиг нейтрофилов влево. 

Гемобластозы. Лейкемоидные реакции

Алгоритмы и примеры решения клинико-лабораторных ситуационных задач

При решения задач следует ориентироваться на значения приведённых ниже показателей. Границы нормального диапазона показателей, приведенные ниже, могут отличаться от таковых в других источниках, что связано, в основном, с разной чувствительностью методов их исследования. Основные показатели периферической крови в норме (для взрослого человека)

Hb	130–160 г/л (муж)
	120–140 г/л (жен)
Эритроциты	4,0–5,0*10^12/л (муж)
	3,9–4,6*10^12/л (жен)
Цветовой показатель	0,85–1,05
Ретикулоциты	0,3–1,2%
Тромбоциты	180,0–320,0*10^9/л
Лейкоциты	4,0–9,0*10^9/л
Нейтрофилы:
Миелоциты	0%
Метамиелоциты	0%
Палочкоядерные	1–6%
Сегментоядерные	47–72%
Эозинофилы	0,5–5,0%
Базофилы	0–1%
Лимфоциты/плазмоциты	19–37% / 0
Моноциты	3–11%
СОЭ	2–10 мм/час (муж)
	2–15 мм/час (жен)
Ht	0,40–0,48 (муж)
	0,36–0,42 (жен)