11. Фонові захворювання та сумісна патологія при гсн

Існує низка захворювань, за яких ГСН розвивається de novo або які служать пусковим механізмом для декомпенсації ХСН. ІХС і гострий коронарний синдром є найчастішими причинами ГСН. Захворювання інших органів і систем можуть значно ускладнювати лікування ГСН.

11.1. Ішемічна хвороба серця

При гострому коронарному синдромі (нестабільна стенокардія або інфаркт міокарда), ускладненому розвитком ГСН, показане проведення коронарної ангіографії. При ГІМ проведення реперфузійної терапії достовірно знижує частоту розвитку ГСН. Черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) або оперативне втручання (аортокоронарне шунтування – АКШ) можливі вже на ранніх стадіях захворювання. Якщо ні ЧКВ, ні АКШ не можуть бути зроблені протягом короткого терміну, рекомендується проведення ранньої тромболітичної терапії.

Усім пацієнтам з ГІМ та ознаками серцевої недостатності слід проводити ехокардіографію для оцінки загальної та локальної скоротливості, виявлення клапанної дисфункції (особливо мітральної регургітації) і виключення низки інших станів (наприклад, перикардиту, кардіоміопатії, тромбоемболії легеневої артерії).

За наявності кардіогенного шоку у пацієнтів з гострим коронарним синдромом якнайшвидше потрібно провести коронарну ангіографію і реваскуляризаційну процедуру. Тимчасова стабілізація пацієнта може досягатися інфузійною терапією, внутрішньоаортальною балонною контрпульсацією, фармакологічною інотропною підтримкою.

Алгоритм ведення хворих з ГСН при ГІМ: застосування ЕхоКГ

1) Алгоритм А.

* Ехокардіографія:

- рідина в порожнині перикарда (особливо коли товщина шару більше ніж 10 мм);

- ехо-ущільнення в рідині;

- ехо-ознаки тампонади серця.

* Діагноз: розрив зовнішньої стінки шлуночка.

* Нестабільний стан пацієнта – Перикардіоцентез. Об’ємна інфузія. Інотропні засоби. Вирішити питання про внутрішньоаортальну балонну контрапульсацію (ВАБК).

* Негайне оперативне втручання:

2) Алгоритм Б.

* Ехокардіографія.

* Діагноз: розрив МШП – локалізація, розмір.

* Фармакотерапія.

* Нестабільний стан пацієнта – ВАБК. Штучна вентиляція легенів. КЛА.

* Коронарна ангіографія.

* Негайне оперативне втручання.

3) Алгоритм В.

* Ехокардіографія:

- ехо-ознаки гострої важкої МР;

- +/- візуалізація розриву сосочкового м’яза.

* Якщо діагноз неясний, зробити ЧС-ЕхоКГ.

* Якщо ЧС-ЕхоКГ не дає результату, встановити КЛА для виключення розриву МШП.

* Діагноз: гостра МР.

* Фармакотерапія.

* Нестабільний стан пацієнта – ВАБК. Штучна вентиляція легенів. КЛА.

* Коронарна ангіографія.

* Негайне оперативне втручання.

4) Алгоритм Г.

* Ехокардіографія:

- акінезія верхівки;

- гіперкінезія базальних відділів МШП, ПСД.

* В тактику:

- відмінити препарати з позитивною інотропною дією, нітрати, ВАБК;

- призначити бета-блокатори, альфа-адреноміметики.

* Ехокардіографія.

- низька ФВ без механічних ускладнень.

* Діагноз: кардіогенний шок унаслідок ”втрати” великої кількості міокарда.

* Фармакотерапія.

* Нестабільний стан пацієнта – ВАБК, штучна вентиляція легень.

* ЧКВ або АКШ, АДК.

* Трансплантація серця.

_____________________

Примітки.

МР – мітральна регургітація, ЧС-ЕхоКГ – черезстравохідна ехокардіографія, МШП – міжшлуночкова перегородка, ПСД – передній систолічний рух, АДК – апарат допоміжного кровообігу.