5. Матеріали для самоконтролю.

Крок-2   1. Хворий 65 років у коматозному стані поступив в реанімаційне відділення з терапевтичної клініки, де хворому проводили підбір гіпотензивних і сечогінних препаратів у зв'язку з артеріальною гіпертензією на тлі діабетичного гломерулосклероза, цукрового діабету 2-го типу. Перед втратою свідомості був агресивний, відзначалися судоми поперечно-смугастої мускулатури. Осередкової неврологічної симптоматики немає. Обстеження виявило креатинін крові 0,14 ммоль/л, глікемію 2,3 ммоль/л. Брав глібенкламід (доза не збільшувалася протягом останніх 2-х років), пропроналол, фуросемід. Препарати калію не отримував. Причина коми 1 Гіпоглікемія   2.Епілепсія   3.Гіпокаліемія   4.Уремія   5. Гіперосмолярний синдром   2. У хворого 42 років з ожирінням III ступеня раптово з'явився біль за грудиною, непритомність, утруднене дихання, через 2 дні кровохаркання. Об'єктивно: ортопное, виражений дифузний ціаноз, набряклі шийні вени. ЧДД - 42 в 1 хв., ЧСС - 120 в 1 хв. АД 90/60 мм рт.ст. Печінка на 5 см нижче за край реберної дуги, набряки гомілок і стоп, хворобливі варикозні вени гомілок. ЕКГ - синусова тахікардія, різкий поворот електричної осі серця вправо, глибокі SI, QIII, підйом сегмента ST в III відведенні, R в V1 - 9мм. Клінічна ситуація розцінюється як: 1. Тромбоемболія легеневої артерії 2. Інфаркт міокарда. 3. Крупозна пневмонія. 4. Клапанний пневмоторакс. 5. Напад пароксизмальної миготливої аритмії.

3. Лікар-ендокринолог був терміново викликаний в урологічне відділення до хворого М., 46 років, який поступив з приступом ниркової коліки. Під час інструментального обстеження втратив свідомість. АТ знизився до 40/20 мм рт. ст. в анамнезі тривалий (6 років) прийом глюкокортикоїдів у зв’язку з тим, що хворіє ревматоїдним артритом. В останні 3 дні глюкокортикоїди не приймає. Об’єктивно: загальмований, шкіра звичайного кольору, вологості, тони серця глухі, пульс 100 на 1хв., слабкого наповнення, ритмічний. Легені та органи черевної порожнини без особливостей. Суглоби кінцівок деформовані, припухлості та почервоніння немає. Глюкоза 3,0 ммоль/л, натрій крові 117 ммоль/л, калій крові 6,0 ммоль/л. Попередній діагноз?

1. Гостра надниркова недостатність

2. Кардіогенний шок

3. Адреналова криза

4. Гіповолемічний шок

5. Гіпоглікемічна кома

Ситуаційні задачі.     1. Хвора 30 років скаржиться на часті запаморочення, відчуття слабості, зниження працездатності, тривалі ниючі болі в області серця не пов'язані з фізичними навантаженнями. Стан погіршився три місяці тому, після нервового стресу. У матері відзначається артеріальна гіпотензія.     При огляді: долоні вологі, тремтіння повік і пальців рук, стійкий червоний дермографізм. Пульс 90 в хвилину, ритмічний. АТ - 95/60 мм.рт.ст. лежачи і 90/55 мм.рт.ст. - Стоячи. Вранці артеріальний тиск нижче, ніж увечері.      1. Сформулюйте попередній діагноз.      2. Призначте план обстеження.      3. Проведіть диференційну діагностику.      4. Складіть план лікування. 2. Хворий 66 років переніс рік тому інфаркт міокарда під час фізичного навантаження (працював на дачі) раптово втратив свідомість. Виникли клонічні судоми, мимовільне сечовипускання. Напад тривав в цілому кілька хвилин. За 20 секунд не визначався пульс на сонній артерії. Після нападу відзначалася сплутаність свідомості.      1. Сформулюйте попередній діагноз.      2. Призначте план обстеження.      3. Проведіть диференційну діагностику.      4. Опишіть невідкладну допомогу      5. Складіть план лікування надалі. 6. Рекомендована література

Основна.

1.Основы внутренней медицины/ В.Г.Передерий, С.М.Ткач – Киев, 2008,

675 с.

2.Рекомендации по диагностике и лечению синкопальніх состояний (редакция 2009 г.) Новости медицині и фармации №305, 2009, с.5-36

Додаткова.

1. Бова. А. А. Синкопальные состояния в клинической практике: учеб.-метод. пособие / А. А. Бова. Минск: «Асобны», 2009. 45 с.

2. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / под ред. A. M. Вейна. М., 1998. 752 с.

3. Гуков. А. О. Проблемы диагностики и лечения, больных с неврокардиоген-ными синкопальными состояниями / А. О. Гуков, А. М. Жданов // Кардиология. 2000. № 2. С. 92–96.

4. Диагностика болезней внутренних органов (Сердечно-сосудистая система)/ А.Н.Окороков – М.: Медицинская литература, 2009, 387 с.

Доцент кафедри  внутрішньої медицини № 1

Монастирський Ю.І.