3. Підтримуючий догляд під час пологів і розродження

1. Забезпечується максимальне порозуміння та психологічна підтримка медичного персоналу та роділлі.

2. Персональна психологічна підтримка вагітної від чоловіка, родичів чи тренера.

3. Підтримується чистота роділлі та її оточення.

4. Забезпечується рухливість роділлі:

• жінка заохочується до активної поведінки та вільного ходіння під час пологів;

• допомагають роділлі вибрати положення для пологів.

4. Знеболювання пологів за погодженням жінки

Якщо роділля страждає від болю під час переймів або потуг:

• психологічно підтримується та заспокоюється;

• пропонується перемінити положення тіла; заохочується до активних рухів; пропонується партнерові масажувати спину, протирати обличчя губкою між переймами; пропонується дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих).

Вимоги, що ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на матір та плід, простота та доступність.

Використовують неінгаляційні (системні) та інгаляційні анестетики, регіональна анестезія. За фізіологічних пологів з цією метою застосовують системні анальгетики, опіоїдні алкалоїди (при розкритті шийки матки не більше 5-6 см) похідні фенотіазину.

При застосуванні системних анальгетиків – похідних фенотіазину та анальгетиків інших груп – враховується їхнє трансплацентарне проникнення та можлива дія на дихальний та інші життєво важливі центри плода, експозиція від часу введення до народження плода.

Закис азоту – аналгезія досягається інгаляцією кисню із закисом азоту у співвідношенні 1 : 1 або 1 : 2. Ефективність через 5-10 хв.

Промедол – найбільш оптимальна доза – 10-20 мг промедолу (1-2 мл 1% розчину). Остання ін’єкція промедолу має бути здійснена за 1,5-2 години до розродження для уникнення розвитку депресії у плода.

Фентаніл – найбільш оптимальним є сполучення фентанілу з нейролептичними препаратами (дроперидол). Не виключено пригнічення дихальної функції у вагітної та плоду. Використання фентанілу допускається тільки в І періоді пологів.

Оксібутират натрію – завдяки седативним та наркотичним властивостям виявляє значну спазмолітичну дію на шийку матки, нормалізує пологову діяльність, покращує фетоплацентарний кровообіг.

Перидуральна анестезія. Пролонгована перидуральна анестезія – один з найбільш ефективних засобів знеболювання пологів. В перидуаральний простір через поліхлорвініловий катетер вводять анестетик. Попередньо вводиться пробна доза – 2 мл 2,5% розчину тримекаїну або 2 мл 2,5% лідокаїну, потім – основна доза – від 6,0 до 12 мл. Аналгезія настає через 10 хвилин.

Електроаналгезія. Сеанс електроаналгезії починають в І періоді пологів. Тривалість у більшості роділлей – 1,5-2 години. Негативного впливу на вагітну та плід немає. Аналгезія проявляється через 15 хвилин від початку сеансу. Можна застосовувати ароматерапію ефірними маслами, душ, ванну, масаж.

Психопрофілактична підготовка до пологів

В проблемі знеболювання пологів велике значення має необхідність в позбавленні вагітної почуття страху перед пологам. Це означає оздоровити її психіку, нормалізувати перебіг та взаємозв’язок нервових процесів у вищих відділах мозку та вегетативних центрах, упорядкувати поведінку жінки в пологах, ліквідувати спастичний стан м’язів нижнього сегменту та шийки матки, м’язів тазового дна, промежини.

Фізіо-психопрофілактична підготовка вагітної до пологів включає комплекс послідовних занять, завдяки яким:

1. У вагітної формується вірна установка на пологи як на фізіологічний процес.

2. Виникає позитивна спрямованість по відношенню до пологового акту.

3. Викладаються в доступній формі відомості про фізіологію пологів, клінічний їх перебіг, про відчуття, які виникають в кожному періоді пологів.

4. Підкреслюється значення гімнастичних вправ, які покращують фізіологічні функції всіх органів і систем.

5. Жінка отримує інформацію про правильну поведінку при пологах, навчається певним прийомам зі знеболювання, правильному диханню.

Підготовка включає 6 занять (індивідуальних або групових).

І заняття Мова йде про анатомо-фізіологічні особливості жіночого організму, про зміни, які виникають під час вагітності і в пологах. Звертається увага на фізіологічність цих змін.

ІІ заняття Присвячене пологовому акту як природному процесу вигнання плоду з організму матері. Роз’яснюється фізіологія І періоду пологів, що таке перейми, навчають правильному диханню.

ІІІ заняття Вагітних навчають спеціальним прийомам знеболювання:

• правильне глибоке дихання під час переймів;

• погладжування переднє-бокових поверхонь живота;

• натискання великими пальцями переднє-верхніх остей клубових кісток;

• натискання кулаками точок, які відповідають зовнішнім кутам ромба Міхаеліса;

• погладжування крижів.

ІV заняття Вагітну знайомлять з фізіологією ІІ та ІІІ періодів пологів.

V заняття Повторення попередніх занять. Вагітну знайомлять з перебігом післяродового періоду, підготовкою молочних залоз до годування дитини, з правилами грудного годування.

V заняття Вагітну навчають догляду за новонародженим.

ІІ період пологів

Це надзвичайно відповідальний період. Організм роділлі перебуває в стані значного напруження. Велике навантаження припадає на серцево-судинну, дихальну, м'язову і нервову системи. Це може зумовити ряд ускладнень при наявності захворювань цих систем.

Після відходження вод і появи потуг погіршується матково-плацентарний кровообіг, що може спричинити гіпоксію плода.

У ІІ періоді пологів ведеться спостереження за загальним станом роділлі, геодинамічними показниками (артеріальний тиск, пульс – кожні 10 хв.), станом плода – контроль серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин, просуванням голівки плода по родовому каналу.

Якщо не відбулося своєчасного вимиття вод, в асептичних умовах проводиться амніатомія. З метою контролю за просуванням голівки використовують метод Піскачека – промацування голови при натисканні пальцями на промежину вглиб паралельно до піхви.

У ІІ періоді пологів забезпечується право жінки вибирати положення, яке є зручним як для неї, так і для медичного персоналу. Медичний персонал приймає пологи у чистих халатах, масках, окулярах та стерильних рукавичках.

Народження голівки плоду потребує обережного надання ручної допомоги, метою якої є не тільки збереження цілісності промежини, але й попередження внутрішньочерепної та спинальної травми плода.

Якщо промежина є суттєвою перепоною, проводиться епізіо- або перінеотомія лікарем за показаннями із забезпеченням попереднього знеболювання.

Ручна допомога при головному передлежанні

1. Регуляція потуг.

2. Завада передчасному розгинанню голівки.

3. Ослаблення напруження тканин промежини за рахунок позики тканин з бокових відділів (обережно стягують тканини промежини і великих статевих губ з голови вниз).

4. Виведення голівки плода поза потугою (тиск на промежину слабкий). Ризик травми голівки мінімальний. Роділля не тужиться, глибоко дихає.

5. Звільнення плечового пояса.

Після зовнішнього повороту голівки акушерка захоплює її обома руками так, щоб долоні лежали на скронях, вухах і щоках, але не стискували шию плода, відхиляє голівку донизу, підводить переднє плече під нижній край лона, а потім піднімає її вгору, народжується заднє плече. Голівка плода відтягується вниз, виводиться переднє плече, потім тулуб і ноги.

Оцінка стану дитини при народженні, первинний туалет новонародженого та раннє прикладання до грудей

За умови задовільного стану плода при народженні (дитина доношена, води чисті, дитина дихає або кричить, має рожевий колір шкіри та задовільний м’язовий тонус) дитина викладається на живіт матері, проводиться обсушування сухою пелюшкою, накривається іншою сухою пелюшкою, здійснюється клемування пуповини через одну хвилину и перетин пуповини. За необхідності проводиться видалення слизу з ротової порожнини грушею або електровідсмоктувачем. Одягається шапочка і шкарпетки. Протягом знаходження дитини на животі матері здійснюється спостереження за її життєво важливими функціями. Далі дитина укладається на груди матері і покривається разом з матір’ю ковдрою для забезпечення умов "теплового ланцюжка". Контакт "шкіра до шкіри" проводить до реалізації смоктального рефлексу (прикладання до грудей), але не менше як 30 хвилин . Після цього проводиться обробка пуповини, накладається скобка на культю пуповини, ведення подальше відкритим способом, шкіру навколо культі та культю пуповини дезрозчином не обробляють. Вимірюють зріст дитини. Дитину вільно пеленають та залишають біля матері до переведення породіллі у післяпологове відділення. Новонароджений до моменту переведення матері із пологової зали не виноситься.

Оцінку стану новонародженого за шкалою Ардаг здійснюють на 1-й і 5-й хвилині, забезпечують підтримування температури тіла дитини.

Протягом 30 хвилин новонародженому вимірюють температуру тіла і записують у карту розвитку новонародженого.

Профілактику офтальмії усім новонародженим протягом першої години життя проводять із застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі.

ІІІ період пологів

З метою профілактики кровотечі протягом першої хвилини після народження плода внутрішньом'язово вводиться 10 ОД окситоцину.

Проводиться контрольована тракція за пуповину тільки за умови наявності ознак відділення плаценти від стінок матки. При цьому однією рукою здійснюється обережне контрольоване потягування за пуповину, а другою рукою, що знаходиться над лобком, утримується матка і дещо відводиться від лона, тобто у протилежному напрямку відносно контрольованої тракції.

Ознаки відшарування плаценти від стінок матки

1. Ознака Шредера. Зміна форми і висоти стояння дна матки. Після народження дитини матка набуває круглої форми і лежить нижче від пупка. Після відшарування плаценти матка витягується за довжиною, дно її піднімається вище від пупка і відхиляється праворуч.

2. Ознака Альфельда. Лігатура чи затискач, накладений на пуповину біля статевої щілини, опускається на 10-12 см після відшаруванні плаценти.

3. Ознака Чукалова-Кюстнера. При натисканні ребром долоні над лобком при відокремленій плаценті пуповина не втягується, при невідокремленій – втягується.

4. Ознака Довженка. Під час глибокого вдиху і видиху в разі відшарування плаценти пуповина не втягується.

5. Ознака Клейна. Якщо роділля натужилась, і пуповина при цьому не опускається, а при паузі не втягується , то плацента відшарувалась від стінок матки.

6. Ознака Мікуліча. Коли відокремлена плацента опускається в піхву, виникає (не завжди) позив до потуги.

7. Ознака Штрассмана. При легкому ударі через черевну стінку по дну матки при відшаруванні плаценти гідростатичні удари в пуповині не відчуваються.

Якщо за наявності ознак відшарування плаценти послід не виділяється із статевих шляхів самостійно впродовж 30 хвилин (за відсутності кровотечі), вживають заходів щодо його виділення.

Спорожняють сечовий міхур і пропонують роділлі потужитись. Плацента народжується. Якщо цей спосіб являється неефективним, то вдаються до виділення посліду зовнішніми прийомами.

1. Спосіб Абуладзе. Передню стінку живота беруть в вертикальну складку і пропонують жінці потужитись. Спосіб фізіологічний і досить ефективний.

2. Спосіб Гентера. Двома кулаками натискають на матку по її кутах. При цьому підвищується тиск і тонус матки. Спосіб травматичний.

3. Спосіб Креде-Лазаревіча. Стоячи ліворуч від роділлі, лікар правою рукою через передню черевну стінку захоплює дно матки (великий палець на передній стінці, чотири – на задній) і тисне в напрямку до входу в таз. Наркоз не застосовують. Метод травматичний.

За відсутності ознак відшарування плаценти і зовнішньої кровотечі протягом 30 хвилин після народження плоду проводиться ручне відокремлення плаценти і виділення посліду під наркозом.

Після народження посліду слід пересвідчитися у тому, що плацента, оболонки плодового міхура повністю видалені і матка скоротилася. Особливу увагу звертають на краї плаценти, ревізують оболонки, дивляться, чи немає на них обірваних судин, які відходять від плаценти. Якщо їх виявили, то це свідчить про те, що додаткова долька залишилась в порожнині матки.

Для перевірки цілості плаценти використовують спеціальні проби: повітряну, молочну, ошпарювальну, але вони не є надійними.

Ранній післяродовий період передбачає: огляд пологових шляхів у дзеркалах, відновлення цілісності промежини у разі епізіотомії або перінеотомії безперервними або окремими швами полігликолевою ниткою, спостереження за загальним станом матері, скороченням матки та кількістю кров’яних виділень кожні 15 хвилин протягом 2-х годин у пологовій залі і в наступні 2 години у післяпологовій палаті.

Використання міхура з льодом на низ живота у ранньому післяродовому періоді не застосовується.

6. Матеріали для самоконтролю (додаються)

7. Рекомендована література

1. Акушерство / За ред. акад. НАН України проф. Грищенка В.І. – Харків: Основа, 2000. – 597с.

2. Бодяжина В.І., Жмакін К.Н., Кірющенков А.ГП. Акушерство. – Курск, 1995. –535с.

3. Запорожан В.М. Акушерство і гінекологія. Книга 1. Акушерство. – К.: Здоров’я, 2000. – 431с.

4. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство. – К.: Здоров’я, – 2000.

5. Клінічні протоколи з акушерської та гінекологічної допомоги. – 2003. №582.

6. Зміни і доповнення, внесені до клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги. – 2005. №782; 2006. №905.

Контрольні питання