Часть 2

ГРУДНАЯ КЛЕТКА

Грудной отдел обычно известен как грудная клетка. В этой части мы будем изучать, главным образом, костно-мышечные структуры грудной области, а также основные сосуды и нервы. Мы увидим легкие и сердце, но только коротко. Мы их полностью изучим в шестой части атласа. Начнем, как обычно с костей. Затем осмотрим плевру, потом мышцы, далее кровеносные сосуды и нервы.

КОСТИ

Кости грудной клетки представлены грудными позвонками, 12-тью парами ребер и грудиной. Верхние десять пар ребер соединены с грудиной с помощью реберных хрящей.

Первое ребро маленькое. Как все ребра, оно расположено под углом вниз сзади наперед. Мы уделим особое внимание первому ребру.

С первого по третье ребра грудная клетка расширяется, наподобие купола, на около 2/3 всей своей ширины. С третьего по седьмое ребра грудная клетка расширяется меньше в форме конуса. С седьмого ребра по 12-тое грудная клетка немного сужается, а ребра становятся гораздо короче.

Грудина состоит из трех частей: рукоятки, тела и мечевидного отростка.

Рукоятка прикреплена к телу грудины хрящевым суставом, в котором возможно небольшое движение. Между рукояткой и телом есть небольшой угол - угол грудины, его легко пропальпировать, как и верхний край рукоятки.

Реберные хрящи образуют ряд упругих и гибких соединений между ребрами и грудиной. Первый реберный хрящ сочленяется с рукояткой, второй сочленяется с суставом между рукояткой и телом, а с третьего по шестой или седьмой реберные хрящи сочленяются с телом.

Вот как выглядят реберные хрящи на трупе. Они немного подвижны. Это реберно-хрящевые соединения, где хрящи соединяются с ребрами.

Четыре нижние реберных хряща (седьмой, восьмой, девятый и десятый) соединены друг с другом, образуя реберную дугу.

Угол между двумя реберными дугами называется эпигастральным углом. Мечевидный отросток выступает вниз в эпигастральный угол, где он легко пальпируется.

Одиннадцатое и двенадцатое ребра не соединены с реберной дугой. Так как они не сочленены с грудиной, они называются «плавающие ребра».

Ребра, грудина и реберные хрящи образуют расширяющийся контейнер для легких и сердца. Большое отверстие, образованное с каждой стороны реберной дугой и двумя последними ребрами, называется нижней грудной апертурой. Она почти полностью перекрыта диафрагмой, которая разделяет грудную полость и полость живота.

Гораздо меньшее отверстие выше, образованное рукояткой, первыми ребрами и первым грудным позвонком, называется верхней грудной апертурой.

Теперь, когда мы осмотрели грудную клетку в целом, взглянем на типичное ребро – шестое. Ребро тонкое и плоское, искривлено в форме спирали.

В задней части есть два утолщения, головка и бугорок, которые разделены шейкой. Изгиб ребра обрывается этим углом, который обозначает место прикрепления подвздошно-реберной мышцы, уже виденной нами мышцы спины.

Спереди конец ребра имеет выемку для прикрепления реберного хряща. Наружная поверхность ребра равномерно искривлена. Внутренняя поверхность отмечена снизу этой бороздой, в которой проходят межреберные сосуды и нерв.

Как мы видели в части про позвоночник, ребро сочленяется с соответствующим позвонком в двух местах, головкой и бугорком. Головка ребра имеет две суставные поверхности. Две поверхности сочленены с телами позвонков выше и ниже, образуя реберно-позвоночный сустав.

Поверхность на бугорке ребра сочленяется с кончиком поперечного отростка, образуя реберно-поперечный сустав. Эти два сустава синовиальные. Они обеспечивают движения ребра при дыхании.

Суставы между ребрами и позвонками укреплены связками. Мощнейшие из них, это лучистая связка, здесь и верхняя реберно-поперечная связка, здесь.

Движение ребер очень важно при дыхании, как мы позже узнаем. Далее мы продолжим изучение первого ребра – ключевой структуры, после которой грудная клетка продолжается в шею.

Первое ребро самое закругленное из всех ребер. Оно также самое широкое. При боковом осмотре его верхний край лежит в плоскости под углом 30⁰ к горизонтали. Вдобавок, при осмотре спереди, его плоская верхняя поверхность наклонена вниз, также под углом около 30⁰.

Реберный хрящ первого ребра сочленяется с рукояткой грудины не у верхушки, а ниже у самой широкой части. Первый реберный хрящ короткий и массивный. Он почти не позволяет движения, таким образом два первых ребра вместе с рукояткой движутся вверх и вниз, как одна жесткая дуга.

Это секция с рукояткой и двумя первыми ребрами, все остальные ребра удалены. Такое движение эти структуры совершают, когда мы делаем глубокий вдох и выдох.

Верхняя часть грудной клетки почти полностью окружена мышцами плечевого пояса, которые начинаются от ребер, а также от позвонков. Эти мышцы рассмотрены в первом разделе атласа. Чтобы оценить, как значительно структуры плечевого пояса влияют на форму верхней части тела, мы добавим кости плечевого пояса: ключицы и лопатки.

Это ключица, это лопатка. Эти две кости сочленены с костями грудной клетки только в одном месте, здесь. Медиальный конец ключицы сочленяется с высочайшей точкой рукоятки, образуя грудино-ключичный сустав.

Ключицу легко пропальпировать. Вот ее медиальный конец. Первое ребро трудно пропальпировать. Это из-за того, что оно лежит ниже и позади ключицы, а также прикрыто спереди толстым слоем мышц.

Латеральный конец ключицы сочленяется с этим выростом лопатки, акромионом, образуя акромиально-ключичный сустав. Кроме этого, очень подвижного костного соединения, лопатка удерживается на теле полностью мышцами.

Таким образом это обеспечивает большой объем движения, вверх и вниз, а также вперед и назад около стенки грудной клетки. Подвижность лопатки сильно способствует подвижности верхней конечности.

Прежде чем идти далее, проведем короткий обзор костей грудной клетки.

ОБЗОР КОСТЕЙ

Это грудные позвонки и ребра. Это головка ребра, бугорок, шейка и угол. Это реберно-позвонковый сустав и реберно-поперечный сустав.

Это реберные хрящи, реберная дуга, это грудина: рукоятка, тело и мечевидный отросток. Верхняя грудная апертура и нижняя грудная апертура.

Это ключица, лопатка, грудино-ключичный сустав и акромио-ключичный сустав.

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ, ПЛЕВРА

Далее мы должны взглянуть на важный слой ткани, выстилающий грудную стенку изнутри – плевру. Чтобы разобраться с плеврой, мы должны коротко осмотреть порядок расположения главных структур внутри грудной клетки.

Чтобы увидеть, что находится внутри грудной клетки, мы изучим секцию, на которой ребра со второго по седьмое каждой стороны были рассечены вдоль этой линии и удалены с большей частью грудины, реберные дуги при этом оставлены целыми.

Это отделенные концы ребер, которые мы удалили, это сохранное 8-ое ребро, это реберная дуга, это отделенный нижний конец грудины, это верхняя часть рукоятки, а это интактное первое ребро. Здесь тела грудных позвонков.

Это наша первая встреча с диафрагмой, которая образует почти полную перегородку между полостью груди и живота. Мы тщательно изучим диафрагму, когда будем изучать дыхательные мышцы.

Грудная полость кажется одним широким пространством, когда из нее все удалено. В реальности она разделена на две отдельные полости границей – средостением, которое распространяется от тел позвонков сзади до грудины спереди. Сердце, крупнейшие кровеносные сосуды, пищевод и трахея заключены в толще средостения.

Чтобы увидеть средостение мы вернем грудину на место. Вот грудина. Это отделенные концы реберных хрящей. Это средостение. Это ворота или корень легкого. Этот блестящий слой гладкой выстилающей ткани – плевра или плевральная мембрана. Она образует полную выстилку этой полости, которая называется плевральная полость.

Здесь плевра переходит с тел позвонков на средостение. Тут позади грудины плевра переходит на переднюю грудную стенку. Ниже плевра переходит с грудной стенки на диафрагму и с диафрагмы на средостение.

Выше плевра заполняет щель, созданную кривизной первого ребра. Это первое ребро, видимое снизу. Это самая высокая часть плевры, известная как купол плевры. Вот он, видимый снаружи.

Рассмотрим купол плевры снаружи на более сохранной секции. Это первое ребро, это рукоятка. Это отсеченный конец трахеи, идущей вниз в средостение. Это купол плевры.

При взгляде сбоку купол плевры расположен на уровне проксимального конца первого ребра. Когда повышается давление внутри грудной клетки, плевра поднимается над первым ребром.

До сих пор мы изучали правую сторону. Левая плевральная полость похожа, за исключением того, что сердце, заключенное здесь в перикард, выступает в нее. На трупе две плевральные полости полностью заполнены легкими, которые мы добавим.

Это легкие, умеренно окрашенные дымом. Слой гладкой ткани, покрывающей легкие снаружи – также плевра. Два листка плевры соприкасаются по всей плевральной полости, между ними почти ничего нет, за исключением тонкой пленки жидкости.

Слой, покрывающий легкие, называется висцеральной плеврой, а слой, выстилающий полость, называется париетальной плеврой. Два слоя плевры, париетальный и висцеральный, продолжаются друг в друга здесь, вокруг ворот легкого.

Каждое легкое занимает полностью герметичное пространство. Его объем никогда не может быть больше или меньше объема плевральной полости. Когда объем полости увеличивается, а диафрагма движется вниз и двигаются вперед и вверх ребра, тогда париетальная плевра притягивает висцеральную, легкое растягивается, и мы делаем вдох. Когда объем полости уменьшается, легкое сжимается, и мы делаем выдох.

МЫШЦЫ

Теперь мы перейдем к изучению мышц, участвующих в процессе вдоха и выдоха.

Акт вдоха называется инспирация, акт выдоха – экспирация. Весь процесс дыхания называется респирацией. Изучая респираторные мышцы, мы начнем с диафрагмы, потом перейдем к мышцам, двигающим ребра. Лучше всего изучать диафрагму, рассматривая ее снизу.

Это нижние ребра. Мышцы между ними межреберные, с которыми мы скоро познакомимся. Это левая реберная дуга, это мечевидный отросток. Передняя брюшная стенка и все абдоминальные органы были удалены. Посмотрим снизу.

Это диафрагма. Это тонкий, широкий мышечный листок, чьи мышечные волокна по окружности сходятся к этому плоскому сухожилию – центральному сухожилию диафрагмы. Диафрагма начинается от линии, идущей вокруг и внутри нижней грудной апертуры, с одним перерывом, здесь.

Чтобы увидеть линию прикрепления, мы удалим одну половину грудной клетки и посмотрим изнутри. Линия прикрепления диафрагмы идет здесь, позади грудины; с внутренней стороны и вдоль реберной дуги и вокруг кончика 12 ребра.

Между 12 ребром и телом второго поясничного позвонка, диафрагма на каждой стороне начинается от фасции, покрывающей две большие мышцы задней брюшной стенки. Это квадратная мышца поясницы и большая поясничная.

Три важные структуры проходят через диафрагму: пищевод и два главных кровеносных сосуда нижней половины тела – нижняя полая вена и нисходящая аорта. Это отверстие для нижней полой вены. Это отверстие для пищевода. Это отверстие для аорты.

С каждой стороны этих двух отверстий имеется утолщение диафрагмы, называемое ножкой. Левая ножка начинается здесь на теле 2 поясничного позвонка. Правая ножка начинается ниже, на L3. Две дуги ножек над отверстием аорты образуют срединную дугообразную связку. Волокна двух ножек перекрещиваются, окружая отверстие пищевода.

При сокращении диафрагмы весь мышечный листок вместе с центральным сухожилием движется вниз, расширяя легкие, и мы делаем вдох.

Когда диафрагма сокращается, структуры под ней (содержимое верхнего отдела брюшной полости) смещаются вниз, что приводит к этому выпячиванию брюшной стенки, когда мы делаем спокойный вдох.

Когда мы отдыхаем и спокойно дышим, вдох производится практически полностью за счет нисходящей тяги диафрагмы с небольшим движением ребер или без него. При спокойном выдохе восходящее, возвратное движение диафрагмы производится пассивно за счет эластических сил, особенно за счет эластического сжатия самих легких.

При нашем энергичном дыхании диафрагма толкается вверх, активно, за счет сокращения мышц брюшной стенки. Они поднимают давление в брюшной полости, заставляя органы верхней части брюшной полости и диафрагму двигаться вверх.

Теперь, когда мы рассмотрели диафрагму, мы перейдем к изучению мышц, вызывающих движение ребер. Сначала мы осмотрим основные мышцы, производящие вдох: наружные межреберные и лестничные мышцы.

Вот наружные межреберные мышцы. Это тонкие мышечные листки, соединяющие каждое ребро с соседом. Каждая наружная межреберная идет отсюда ребром выше, сюда к ребру ниже. Они протягиваются от бугорков ребер сзади до середины реберных хрящей спереди. Волокна наружных межреберных мышц идут вперед, сверху вниз.

Чтобы понять как действуют наружные межреберные мышцы, мы изучим упрощенную модель двух ребер. Когда мы используем тянущую силу в направлении волокон наружных межреберных мышц, ребра двигаются вверх. Когда ребра движутся вверх, их концы вместе с грудиной движутся вперед. Таким образом, действие наружных межреберных мышц приводит к движению передней грудной стенки вверх и вперед.

Далее мы будем изучать лестничные мышцы, которые способствуют вдоху, поднимая первое и второе ребра. Это рукоятка, это первое ребро, это второе ребро. Это лестничные мышцы: передняя, средняя и задняя.

Передняя лестничная мышца начинается от передних бугорков поперечных отростков с С3 по С6. Она прикрепляется здесь, к первому ребру. Средняя лестничная мышца начинается от задних бугорков поперечных отростков с С2 по С6 и прикрепляется здесь к первому ребру. Задняя лестничная мышца начинается от задних бугорков с С4 по С6 и прикрепляется здесь ниже, ко второму ребру.

Лестничные мышцы поднимают первые, вторые ребра и рукоятку при глубоком вдохе.

Теперь мы изучим основные мышцы, производящие выдох: внутренние межреберные и мышцы брюшной стенки. Внутренние межреберные лежат сразу под наружными межреберными, которые мы удалим.

Это внутренние межреберные мышцы. Каждая внутренняя межреберная мышца идет отсюда ребром ниже, сюда к вышележащему ребру. Внутренние межреберные мышцы тянутся от углов ребер позади, к концу межреберных пространств спереди.

Волокна внутренних межреберных мышц идут вперед, снизу вверх. Чтобы показать как они действуют, мы посмотрим на модель снова, теперь приложим силу в направлении волокон внутренней межреберной мышцы.

При применении силы ребра движутся вниз. Когда ребра движутся вниз, их концы вместе с грудиной движутся назад. Действие внутренних межреберных мышц приводит к движению передней грудной стенки вниз и назад.

Другие важные мышцы выдоха - это мышцы брюшной стенки. Они имеют два важных эффекта. Мы отмечали уже, что они поднимают внутрибрюшное давление и, таким образом толкают диафрагму вверх. В добавление к этому мышцы брюшной стенки тянут нижние ребра вниз, способствуя действию внутренних межкостных мышц. Мы рассмотрим эти мышцы детально в следующей части. Сейчас мы сделаем их короткий обзор.

С каждой стороны от средней линии находятся прямые мышцы живота, которые идут от 5, 6 и 7-го ребер вниз к лобку. Между прямыми мышцами спереди и задней абдоминальной стенкой имеется три листка мышц, один внутри другого. Этот, глубочайший – поперечная брюшная мышца. Ее волокна идут горизонтально, самые верхние из них идут от нижних четырех ребер и прикрепляются к этому листку сухожилия, которое идет по средней линии.

Снаружи от поперечной мышцы расположена внутренняя косая мышца. Ее волокна начинаются от подвздошного гребня и расходятся во множество направлений, самые высокие из них прикрепляются к трем нижним ребрам.

Наружнее внутренней косой расположена наружная косая мышца. Она начинается от семи нижних ребер, а прикрепляется частично к подвздошному гребню и частично к этому широкому сухожильному листку – наружному косому апоневрозу.

Самый важный вклад, который мышцы брюшной стенки вносят в процесс респирации, заключается в их мощном действии при форсированном выдохе, как при кашле или чихании.

В добавление к респираторным мышцам, нами увиденным, имеются некоторые поменьше, которые мы собираемся пропустить, так как они неважны. Это мышцы, поднимающие ребра и задние зубчатые мышцы снаружи, а также поперечная грудная и глубочайшие межреберные мышцы внутри.

Кроме функции растяжимого контейнера для сердца и легких грудной отдел является основанием, где начинается верхняя конечность. Мышцы плечевой области, которые прикрывают большинство ребер спереди и все ребра сзади рассмотрены в 1 разделе Атласа.

Сейчас мы практически готовы двигаться далее, к изучению кровеносных сосудов и нервов грудного отдела. Прежде чем мы это сделаем, проведем обзор увиденных респираторных мышц.

ОБЗОР ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ И МЫШЦ

Это париетальная плевра и висцеральная плевра. Это плевральная полость и средостение. Это купол плевры. Это диафрагма, правая и левая ножки, отверстие полой вены, расщелина пищевода, отверстие аорты.

Это наружные межреберные мышцы, лестничные мышцы (передняя, средняя и задняя), внутренние межреберные. Наконец, прямая мышца живота, поперечная мышца живота, внутренняя косая и наружная косая мышцы.

КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ

Теперь, когда мы видели кости и мышцы грудной клетки, мы изучим основные кровеносные сосуды и нервы грудного отдела. Из кровеносных сосудов, которые мы будем рассматривать, есть некоторые, которые мы будем изучать бегло – сосуды легких.

Это главные сосуды, проходящие между сердцем и легкими. Мы рассмотрим их более полно в 6 разделе Атласа. Мы начнем с артерий, а именно с самой крупной артерии тела – аорты.

Это левая плевральная полость с удаленным легким и нетронутыми сердцем и средостением. Это аорта, частично скрытая за плеврой. Она выходит из левого желудочка сердца, дугой проходит над ним и спускается вдоль тел позвонков. Она покидает грудную полость, проходя через диафрагму в полость живота.

Чтобы лучше рассмотреть аорту, мы удалим надлежащую плевру и перикард, окружающий сердце. Мы также удалим тело грудины и нижнюю половину рукоятки.

Часть аорты, лежащая в грудном отделе, называется грудной аортой. Она имеет три части: восходящая аорта, дуга и нисходящая аорта.

Аорта начинается здесь от левого желудочка. Левее ее располагается легочный ствол. Правее ее располагается верхняя полая вена. Восходящая аорта поднимается вверх с небольшим уклоном налево. Она не имеет ветви.

Дуга аорты делает полный разворот на 180⁰. Под дугой аорты находится легочный ствол, разделяющийся на две легочные артерии: это левая. Это артериозная связка. Также под дугой расположены левый главный бронх и левые легочные вены. Справа от дуги находится нижний конец трахеи.

Прежде чем мы приступим к изучению нисходящей аорты, мы обратим внимание на три главные артерии, которые начинаются от дуги. Это плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия.

Плечеголовной ствол разделяется, образуя правую подключичную и правую общую сонную артерии. Здесь начала этих трех артерий: плечеголовной, левой обшей сонной и левой подключичной.

Вот они выходят через верхнюю грудную апертуру. Чтобы их хорошо рассмотреть, мы удалим эти вены: правую и левую плечеголовные вены, которые объединяясь образуют верхнюю полую вену. Мы также удалим остальную часть рукоятки и два первых ребра, отсюда до сюда.

Плечеголовная артерия разделяется здесь на правую подключичную и правую общую сонную артерии. Это левая общая сонная артерия и левая подключичная. Подключичная и общая сонная артерии рассмотрены также в разделах 1 и 4 Атласа.

В этой части мы изучим одну ветвь подключичной артерии, которая важна в грудном отделе – внутреннюю грудную артерию. Чтобы посмотреть на нее, мы поставим первое ребро и рукоятку обратно на место. Подключичная артерия переходит по верхней поверхности первого ребра, проходя позади передней лестничной мышцы. До прохода позади передней лестничной мышцы, она отдает эти ветви: щито-шейная, позвоночная и эту внутреннюю грудную артерию.

Внутренняя грудная артерия спускается вниз и кпереди над куполом плевры и проходит позади первого реберного хряща. Чтобы увидеть, где она идет, мы рассмотрим переднюю грудную стенку сзади. Это две внутренние грудные артерии.

После прохождения за первым ребром, которое здесь, каждая артерия спускается по внутренней стороне грудной стенки, сбоку от грудины и спереди от поперечной грудной мышцы. Их ветви питают переднюю грудную стенку. Их дистальное продолжение, известное как верхняя эпигастральная артерия, питает верхнюю часть передней брюшной стенки, как мы увидим в следующей части.

Сейчас мы вернемся к аорте. Мы видели дугу, теперь осмотрим нисходящую аорту в грудном отделе. Чтобы хорошо ее рассмотреть, мы удалим сердце и дугу аорты.

Нисходящая аорта спускается в близкой компании с пищеводом. Пищевод лежит медиально к ней, здесь выше; и спереди аорты, здесь ниже. Удалим пищевод.

На каждую сторону нисходящая аорта отдает ряд задних межреберных артерий, по одной на каждое межреберное пространство, за исключением первых двух. Каждая задняя межреберная артерия проходит по глубокой стороне внутренней межреберной мышцы, в компании с межреберной веной и нервом. Она остаётся ближе к нижнему краю ребра, в этой борозде, которую мы видели ранее.

Теперь мы подошли к изучению основных вен грудного отдела. Мы увидим две крупнейшие вены тела – верхнюю и нижнюю полые вены, которые входят в грудной отдел сверху и снизу и впадают в правое предсердие сердца через два отдельных отверстия. Мы также увидим вены стенки грудного отдела – непарные вены. Начнем с изучения основных вен, составляющих верхнюю полую вену, подключичных и внутренних яремных вен.

На каждой стороне подключичная вена (основная вена верхней конечности) объединяется с внутренней яремной (основной веной головы и шеи) здесь позади медиального конца ключицы, образуя плечеголовную вену. Две плечеголовные вены входят в грудную клетку и объединяются, образуя верхнюю полую вену.

Чтобы увидеть подключичную и внутреннюю яремную вены, мы удалим мышцы, лежащие спереди от них – большую грудную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы.

Это подключичная вена, выходящая из-под малой грудной мышцы и проходящая под ключицей. Это внутренняя яремная вена с лопаточно-подъязычной мышцей спереди от нее. Чтобы увидеть, где эти две вены сливаются, мы удалим ключицы.

Подключичная вена проходит над плоской, передней частью первого ребра. Передняя лестничная мышца отделяет подключичную вену от подключичной артерии. Купол плевры находится сразу сзади и под подключичной веной. Внутренняя яремная вена лежит спереди и латерально от общей сонной артерии.

На каждой стороне подключичная и внутренняя яремная вены объединяются, образуя правую и левую плечеголовные вены. Две плечеголовные вены проходят вниз в грудную полость позади рукоятки. Чтобы следовать за ними, мы удалим переднюю грудную стенку, как мы делали ранее.

Легкие и перикард также были удалены. Отрезанные концы двух первых ребер здесь и здесь. Вот они две плечеголовные вены, правая и левая, сливающиеся с образованием верхней полой вены. Верхняя полая вена лежит правее средней линии. Из-за этого правая плечеголовная вена короткая и идет прямо вниз, левая длиннее и идет немного косо.

Верхняя полая вена идет прямо вниз и входит в перикардиальный мешок здесь. Левее проходит восходящая аорта. Позади трахея. Верхняя полая вена оканчивается, когда входит в верхнюю часть правого предсердия. Непарная вена, которую мы скоро увидим, впадает в полую вену сзади, прямо перед тем как полая вена открывается в предсердие.

Далее мы коротко осмотрим нижнюю полую вену, которая несет всю кровь нижней половины тела к правому предсердию. Причина, почему мы осмотрим ее коротко, в том, что как только она входит в грудную полость, проходя через диафрагму, она сразу переходит в правое предсердие.

Чтобы увидеть нижнюю полую вену, мы опустим диафрагму вниз и отодвинем сердце в сторону. Это нижняя полая вена. После прохождения через диафрагму она почти сразу попадает в нижнюю часть правого предсердия. Она входит отдельно от верхней полой вены.

Мы изучим путь нижней полой вены ниже диафрагмы в следующей части записи. Теперь мы осмотрим непарную вену и ее притоки.

Это непарная вена перекидывается через правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену. Чтобы увидеть откуда она идет, мы удалим сердце и все остальные структуры средостения.

Это место, где непарная вена была отсечена. Непарная вена начинается под диафрагмой и идет вверх вдоль позвоночного столба справа. Непарная вена собирает кровь с задней и боковой частей грудной стенки. На правой стороне прямо в нее опорожняются задние межреберные вены. На левой стороне задние межреберные вены опорожняются в эти две полунепарные вены, которые поворачивают к непарной вене и впадают в нее.

Теперь, когда мы изучили артерии и вены грудного отдела, мы перейдем к изучению нервов.

НЕРВЫ

Нервы, которые мы будем рассматривать это: диафрагмальный нерв, блуждающий нерв, симпатический ствол и межреберные нервы.

Первыми мы осмотрим диафрагмальный и блуждающий нервы. Диафрагмальный нерв – двигательный и чувствительный нерв диафрагмы. Блуждающий нерв обеспечивает парасимпатическую поддержку всех органов грудного и брюшного отделов.

Пути этих двух нервов похожи: они оба начинаются на шее, спускаются в средостение и проходят через диафрагму. Сначала мы осмотрим их на шее.

На этой секции ключицы и грудино-ключично-сосцевидные мышцы были удалены. Это диафрагмальный нерв. Он спускается спереди от передней лестничной мышцы, проходит спереди от подключичной артерии и сзади от подключичной вены.

Чтобы увидеть блуждающий нерв, мы отведем внутреннюю яремную вену. Это блуждающий нерв. Он лежит позади и между внутренней яремной веной и общей сонной артерией. Он проходит спереди от подключичной артерии.

Только на правой стороне блуждающий нерв отдает эту ветвь, возвратный гортанный нерв, который обвивается вокруг артерии и проходит вверх к гортани. Чтобы проследить за этими двумя нервами, мы удалим переднюю грудную стенку.

Это диафрагмальный нерв, это блуждающий нерв. Диафрагмальный нерв проходит позади подключичной вены, которая была отделена здесь, и спускается в средостение спереди от корня легкого, рядом с верхней полой веной и правым предсердием. Диафрагмальный нерв проходит через диафрагму.

В интактном средостении диафрагмальный нерв проходит здесь, сразу под плеврой. Слева путь диафрагмального нерва сходен: проходя через средостение он идет над аортой, легочным стволом и левым желудочком.

Чтобы проследить путь блуждающих нервов, мы удалим плечеголовные вены и верхнюю полую вену. С правой стороны блуждающий нерв проходит вниз и назад, рядом с трахеей, достигая пищевода. Он разделяется на несколько ветвей пока идет вдоль пищевода.

На левой стороне блуждающий нерв пересекает дугу аорты и проходит назад, чтобы спуститься вдоль пищевода и пройти через диафрагму. На левой стороне возвратная гортанная ветвь отходит здесь, заворачивается вокруг дуги аорты и возвращается на шею.

Сейчас мы рассмотрим межреберные нервы и симпатический ствол.

Это тела позвонков, это проксимальный конец одного из ребер. Это три из межреберных нервов. Они являются прямым продолжением передних ветвей грудных спинномозговых нервов. Они обеспечивают двигательную иннервацию межреберным мышцам и чувствительную иннервацию грудной стенке. Они идут рядом с межреберными кровеносными сосудами, которые были удалены на этом препарате. Этот тонкий неравномерный шнур – симпатический ствол.

Мы не будем вдаваться в описание многочисленных функций симпатической системы и ее сложную структуру. Детали, которые следуют, показаны во вступлении, которое вы уже изучали или собираетесь это сделать.

Симпатический ствол идет рядом с позвоночным столбом от Т1 вниз, до крестца. Это утолщение – один из ганглиев симпатического ствола. Эти тонкие соединения между симпатическим стволом и передними ветвями спинномозговых нервов – соединяющие ветви.

Нервы проходящие медиально от симпатического ствола, внутренностные нервы, идут своим путем к чревному и брыжеечному ганглиям.

Сейчас проведем обзор увиденных сосудов и нервов грудного отдела.

ОБЗОР КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И НЕРВОВ

Это восходящая аорта, дуга аорты и нисходящая аорта. Это плечеголовная артерия, правая подключичная, правая общая сонная, левая общая сонная и левая подключичная артерии. Это внутренняя грудная артерия.

Это подключичные вены, внутренние яремные вены, плечеголовные вены, верхняя полая вена, нижняя полая вена, непарная вена и полунепарные вены.

Это диафрагмальный нерв, блуждающий нерв и в грудной клетке: это блуждающий нерв, это диафрагмальный нерв; возвратный гортанный нерв справа и слева. Это три межреберных нерва. Это симпатический ствол, соединительная ветвь и внутренностный нерв.

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Есть еще одна важная структура, которую следует включить в рассмотрение грудного отдела – молочная железа. Женские молочные железы сильно варьируют в размерах и формой. Сверху вниз молочная железа протягивается примерно от уровня второго ребра до шестого ребра. По ширине она располагается от края грудины до примерно средней подмышечной линии. Это продолжение молочной железы назад называется подмышечным хвостом.

Пигментированная область называется ареолой. Она окружает сосок, который является точкой выхода молочных протоков.

Чтобы увидеть внутреннюю структуру молочной железы, мы удалим ее половину вдоль этой линии. Молочная железа состоит в основном из жировой ткани. Это молочная железа в постменопаузальном периоде, в котором железистая ткань атрофирована до небольшой пропорции относительно всей железы. Молочная железа лежит сразу спереди от фасции покрывающей большую грудную мышцу.

Под ареолой молочные протоки (вот один из них) сходятся своими отдельными отверстиями на соски.

Это приводит нас к концу части о костно-мышечной системе грудного отдела. В следующей части мы таким же образом рассмотрим брюшной отдел.