2.1. Мероприятия, отсрочка выполнения которых, как правило, будет приводить к тяжелым осложнениям:

2.1.1. ампутация при отрывах, разрушениях и ишемическом некрозе конечностей;

2.1.2. наложение надлобкового свища при повреждении уретры и противоестественного заднего прохода при внутрибрюшинном повреждении прямой кишки;

2.1.3. хирургическая обработка ран, зараженных отравляющими веществами, а также ран со значительным разрушением мягких тканей.

2.2. Мероприятия, отсрочка выполнения которых не исключает развития тяжелых осложнений, но опасность их возникновения может быть уменьшена применением антибиотиков и др. Средств:

1. первичная хирургическая обработка ран (за исключением ран, включенных в предыдущую подгруппу и ран, не подлежащих хирургической обработке);

2. некротомия при глубоких циркулярных ожогах, не вызывающих расстройства дыхания и кровообращения, туалет сильно загрязненных ожоговых поверхностей;

3. наложение пластиночных швов при лоскутных ранениях лица;

4. лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти с дефектом.

3. Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи

3.1.Неотложные мероприятия квалифицированной терапевтической помощи включают:

3.1.1 санитарная обработка раненых и больных при поражении отравляющими веществами;

3.1.2. введение антидотов и противобутулинической сыворотки;

3.1.3. комплексная терапия острой сердечно-сосудистой недоста-точности, изменений сердечного ритма;

3. 1.4. комплексная терапия острой дыхательной недостаточности;

3. 1.5. дегидратационная терапия при отеке головного мозга;

3.1.6. коррекция грубых нарушений кислотно-основного состояния и электролитного баланса;

3.1.7. комплекс мероприятий при попадании внутрь отравляющих веществ и других ядовитых веществ;

3.1.8. введение обезболивающих, десенсибилизирующих, противорвот-ных, противосудорожных и бронхолитических средств;

3.9. применение транквилизаторов, нейролептиков при острых реактивных состояниях;

3.10. назначение противозудных средств при распространенных ипритных дерматозах.

3.2. Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи, выполнение которых может быть отсрочено:

3.2.1. введение (дача) антибиотиков и сульфаниламидов с профилактической целью;

3.2.2. гемотрансфузия с заместительной целью (при умеренной аннемизации);

3.2.3. применение симптоматических медикаментозных средств. Полный объем квалифицированной медицинской помощи включает мероприятия первой и второй групп. Сокращение ее объема осуществляется за счет полного или частичного отказа от выполнения мероприятий, которые могут быть вынужденно отсрочены.

Оптимальным сроком оказания квалифицированной медицинской помощи считаются первые 8-12 час после получения поражения.

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в специализированных лечебных учреждениях или отделениях, имеющих специальное лечебно-диагностическое оснащение и оборудование.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь организуются за пределами очага массового поражения на базе существующих и дополнительно развернутых медицинских учреждений. В период проведения спасательных работ основной задачей лечебных учреждений является оказание неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям. Учитывая вероятность массового поступления пораженных, лечебные учреждения сразу после получения информации о катастрофе должны провести подготовку к работе в ЧС.

К подготовительным мероприятиям относятся:

1) информирование и вызов персонала в лечебное учреждение;

2) выписка больных, подлежащих амбулаторному лечению;

3) дополнительное развертывание коечного фонда;

4) перепрофилизация отделений в соответствии с преимущественным характером поражений в очаге;

5) перевод приемного отделения в приемно - сортировочное;

6) получение медицинского имущества.

Указанные мероприятия осуществимы в короткое время только при наличии зараннее разработанных планов работы лечебных учреждений в чрезвычайных ситуациях, предусматривающих взаимодействие конкретного учреждения с другими медицинскими учреждениями и с различными службами, принимающих участие в оказании помощи пораженным.

Оптимальная реализация системы оказания экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях невозможна без использования медицинской сортировки как важнейшего организационного звена этой работы.

Медицинская сортировка пораженных в ЧС.

Медицинская сортировка - метод распределения пораженных на группы в соответствии с их нуждаемостью в проведении однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятий в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки.

Основы и принципы медицинской сортировки разработаны Н..И.Пироговым, который, наблюдая в Севастополе (1854г.) работу переполненного ранеными перевязочного пункта, отметил, что, "если врач в этих случаях не поставит себе главной целью, прежде всего, действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется, и ни голова его, ни рука не окажут помощи".

По термином "административно" военный хирург - основоположник военно-полевой хирургии подразумевал ни что иное, как медицинскую сортировку. Позже Н.И.Пирогов детализировал эту мысль, дав классическое определение значимости медицинской сортировки:

"Хорошо организованная сортировка раненых на перевязочном пункте и в военно-временных госпиталях есть главное средство для оказания правильной помощи и к предупреждению беспомощности и вредной по своим последствиям неурядицы". Это положение остается неопровержимым и незыблемым и в наше время, в том числе в условиях массовых поражений при ЧС.

Целью медицинской сортировки является ускорение оказания медицинской помощи и обеспечение рациональной эвакуации пострадавших из очага массового поражения. В основе ее лежит экстренная диагностика поражений и определение прогноза жизни пострадавшего. Медицинская сортировка является непрерывным и конкретным процессом, базирующимся на единой концепции диагностики и лечения поражений в экстремальных условиях. Непрерывность медицинской сортировки заключается в обязательности ее проведения на всех этапах медицинской эвакуации и во всех отделениях медицинских учреждений и формирований, преемственность - в том, что она должна проводиться с учетом задач по­следующего этапа или отделения, конкретность - в том, что она должна касаться каждого конкретного пострадавшего.

В лечебных учреждениях организация медицинской сортировки возлагается на наиболее опытных врачей - клиницистов, способных обеспечить правильную диагностику поражений и определить диагностическое предназначение пострадавшего при использовании самых простых и доступных методов диагностики. Временные нормативы для осмотра одного пострадавшего при массовом поступлении в приемно-сортировочное отделение первого этапа медицинской эвакуации составляют 15-40 сек, так как одной из основных задач медицинской сортировки на этом этапе является максимальное сокращение времени пребывания пострадавшего в приемном отделении. В приемно-сортировочном отделении второго этапа эти нормативы увеличиваются до 2-5 мин.

В настоящее время считается целесообразным выделение двух видов медицинской сортировки: внутрипунктовой и эвакуационно-транспортной.

При внутрипунктовой сортировке пострадавшие распределяются на группы в зависимости от характера и тяжести поражения в целях определения их лечебно-диагностического предназначения и очередности оказания им медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации.

Эвакуационно-транспортная сортировка решает задачи очередности эвакуации пострадавших, выбора вида транспорта, положения пострадавшего в процессе траспортировки и его эвакуационного предназначения в зависимости от характера поражения.

Медицинская сортировка проводится на основе определения диагноза поражения (заболевания) и прогноза. "Без диагноза, - писал Н.И.Пирогов, - немыслима правильная сортировка раненых". Результаты сортировки фиксируются сортировочными марками и заносятся в первичную медицинскую карту и другие медицинские документы.

При проведении медицинской сортировки необходимо учитывать 3 сортировочных признака:

• опасность для окружающих;

• лечебный признак;

• эвакуационный признак.

Опасными для окружающих могут быть пораженные радиоактивными и химическими веществами, инфекционные и психические больные.

По лечебному признаку определяется нуждаемость пострадавшего в медицинской помощи, очередность и место ее оказания.

Эвакуационный признак помогает выявлению необходимости и очередности эвакуации, определению вида транспорта, положения в нем пострадавшего и эвакуационного предназначения.

Условиями для успешного проведения медицинской сортировки являются:

• выделение самостоятельных приемно-сортировочных подразделений в любом лечебном учреждении с достаточной емкостью помещений и раздельным размещением ходячих и носилочных;

• выделение необходимого количества персонала для этих подразделений и создание сортировочных бригад, состоящих из 1 врача, 2 медицинских сестер и 2 регистраторов для сортировки носилочных и 1 врача, 1 медсестры и 1 регистратора - для сортировки ходячих;

• обеспечение сортировочных бригад необходимым медицинским оснащением и имуществом, а также документацией в виде первичных медицинских карточек, сортировочных марок и журналов учета.

Практическое проведение медицинской сортировки начинается с выделения опасных для окружающих пораженных РВ и АХОВ, инфекционных и психических больных. Остальных разделяют на ходячих и носилочных. Все эти категории пораженных направляются в различные помещения приемно-сортировочного отделения с целью предотвращения хаоса и неразберихи при массовом поступлении пораженных.

Носилочные размещаются в достаточно большом помещении так называемыми "пироговскими рядами" для удобства осмотра и проведения необходимых медицинских мероприятий. Проведение сортировки сортировочная бригада начинает с выборочного метода, т.е. беглого осмотра всех поступивших с целью выявления нуждающихся в неотложной (подчас безотлагательной) медицинской помощи по жизненным показаниям (с продолжающимися кровотечениями, с асфиксией, в состоянии шока и т.п.), которые срочно направляются в соответствующие лечебные отделения. После этого сортировка осуществляется конвеерным методом, сущность которого заключается в предварительной подготовке к врачебному осмотру каждого пострадавшего медсестрой и регистратором с обязательным заключением соответствующей документации. Следует иметь в виду, что, как правило, поступление пораженных в лечебные учреждения носит волнообразный характер, что позволяет при хорошо организованной работе разгрузить приемные отделения до поступления следующей партии пораженных. В период массового поступления для ускорения направления пострадавших в соответствующие лечебные отделения следует привлекать к работе резервные сортировочные бригады, формируемые из медицинского персонала указанных отделений.

В процессе медицинской сортировки на основании оценки общего состояния пораженных, характера поражения и развивающихся осложнений, а также с учетом вероятного прогноза выделяются 5 сортировочных групп.

Группа	Характер повреждения. Краткая клиническая характеристика	Первая врачебная помощь	Квалифицированная (специализированная) помощь
	Состояние крайне тяжелое, агональное, вследствие травмы, несовместимой с жизнью.	Нуждается в симптоматической помощи. Эвакуации не подлежит.	Нуждается в симптоматической помощи. Эвакуации не подлежит.
2	Общее состояние тяжелое. По­вреждения опасные для жизни, сопровождаются травматическим шоком. Открытые и закрытые черепно-моз-говые травмы. Обширные дефекты лица и шеи. Множественные открытые и закрытые переломы костей. Ранения груди и живота. Отрыв конечностей. Повреждения магистральных кровеносных сосудов. Повреждения таза и тазовых органов. Повреждения позвоночника и спин-ного мозга, сопровождающиеся шоком. Краш-синдром. Анаэробная инфекция.	Контроль или наложение жгута, асептические и окклюзионые повязки. Эвакуация в первую очередь. Внутривенное и внутрикостное переливание крови и кровезаменителей. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей, искусственное дыхание при необходимости. Прошивание кровоточащего сосуда. Дыхательные и сердечные аналептики, обезболивающие, седативные - при возбуждении. Вправление вывихов. Трахеостомия при необходимости. Катетеризация и пункция мочевого пузыря. Новокаиновые блокады. Пункция плевральной полости при напряженном пневмотораксе. Криошины. ПСС и ПГС. Антибиотики. Ампутация конечности, висящей на кожном лоскуте.	Все мероприятия, проводимые на ПЭМП, + декомпрессия, трепанация черепа, первичная хирургическая обработка ран, обезболивние, антибиотики, диуретики - при отеке головного мозга, седативные – при возбуждении. Инфузионная терапия шока и краш-синдрма, дренирование плевральной полости, лапаротомия – при проникающих ранениях живота, наложение эпицистомы и сигмастомы, репозиция отломков костей и наложение гипсовых лангет или скелетное вытяжение. Ампутация конечности при ее нежизнеспособности.
3	Общее состояние средней тя­жести. Открытые и закрытые черепно-мозговые травмы с коммоционно-контузионным синдромом. Закрытые и открытые (реже) повреждения груди и живота. Повреждения позвоночника без травмы спинного мозга. Обширные закрытые или открытые пере­ломы длинных трубчатых костей. Повреждения мягких тканей. Краш-синдром (не более 4-6 час). Закрытые повреждения таза без повреждения тазовых органов.	Смена промокшей повязки. Исправление иммобилизации, наложение криошины; введение ПСС и ПГС, антибиотиков и обезболивающих; производство новокаиновых блокад при всех видах переломов, вправление вывихов, щелочное питье. Эвакуация во вторую очередь.	Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР), обез­боливание, новокаиновые блокады, репозиция отломков, профилактика и лечение отека мозга, люмбальные пункции, плевральные пункции, дренирование отека конечности, наложение криошины, инфузия, лапаротомии, рассечение фасции при краш-синдромной терапии, наложение скелетного вытяжения и гипсовых повязок.
4	Общее состояние удовлетво­рительное. Закрытые и открытые непроникающие черепно-мозговые повреждения с со­трясением головного мозга. Закрытая травма 1-руди и живота. Закрытые переломы и ранения мелких костей	В оказании первой врачебной по­мощи не нуждаются и эвакуируются в третью очередь.	Производится ПХОР, иммобилизация переломов, медикаментозная терапия - по показаниям.
5	Легко пораженные. Ушибы мягких тканей, мелкие ранения	Оказывают само- и взаимопомощь, эвакуируются самостоятельно

I - пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, находящиеся в терминальном состоянии. Прогноз для жизни неблагоприятный. Показана симптоматическая терапия в специально отведенных палатах. Эвакуации не подлежат;

2. - пораженные с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися быстро нарастающими расстройствами основных жизненных функций, для устранения которых необходимо оказание неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям (только при этих условиях возможен благоприятный исход). Пораженные этой группы являются временно нетранспортабельными (до стабилизации гемодинамики и дыхания);

3. - пораженные с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, при которых показано оказание медицинской помощи во вторую очередь, хотя не исключена возможность развития опасных для жизни осложнений. Прогноз относительно благоприятный;

4. - пораженные с легкими и средней тяжести повреждениями, которым показана медицинская помощь во вторую очередь (или подготовка к эвакуации во вторую очередь). Нуждаются преимущественно в амбулаторно-поликлиническом лечении в местах рассе­ления. Прогноз благоприятный.

5. - пораженные с легкими повреждениями, подлежат амбулаторному лечению. Эвакуируются самостоятельно.

В процентном соотношении сортировочные группы распределяются следующим образом: I группа - 20%, II группа -20%, III группа - 20%>, IV группа - 40%.

Проведение медицинской сортировки и руководство этой работой должно осу­ществляться наиболее опытными врачами-клиницистами, что позволяет достичь достоверности экстренного диагноза и прогноза жизни пострадавшего без использования каких-либо сложных диагностических методик не менее, чем в 70% случаев.

Эвакуационный признак предусматривает необходимость и очередность эвакуации, вид транспорта и положение пораженного (лежа, сидя) в момент эвакуации, место (на первом, втором и т.д. ярусе), пункт следования (эвакуационное предназначение). Исходя из этого признака пораженных распределяют ро группам:

- подлежащие эвакуации в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центры страны;

• не подлежащие (временно) и оставленные в данном лечебном учреждении по тяжести состояния (нетранспортабельные);

• подлежащие возвращению по месту жительства или кратковременной задержке на этапе для медицинского наблюдения.

Для успешного проведения медицинской сортировки на этапах медицинской эвакуации необходимо создание соответствующих условий:

а) выделение самостоятельных функциональных подразделений с достаточной емкостью помещений для раздельного размещения носилочных (из расчета не менее 20% от общей, пропускной или коечной ёмкости) и ходячих, организация в их составе сортировочных площадок;

б) выделение необходимого количества персонала для работы в этих отделениях. Создание сортировочных бригад, выделяя в их состав опытных врачей, способных быстро оценить состояние пострадавшего, определить диагноз, ведущее поражение и прогноз, не снимая повязки и не применяя трудоемкие методы исследования, установить характер необходимой медицинской помощи и порядок эвакуации;

в) обеспечение сортировочных бригад соответствующим оснащением диагностической аппаратурой, средствами экспресс-диагностики, дифференциально- диагностическими таблицами, и схемами, стандартными средствами фиксации результатов сортировки, необходимым медицинским имуществом;

г) максимальное приближение транспорта с носилочными пораженными к местам выгрузки (.погрузки): сортировочной площадке (эвакуационной), оконным и дверным проемам зданий для сокращения расстояния переноски.

Медицинская эвакуация пораженных.

Очень важным элементом в системе организации экстренной медицинской помощи при массовых поражениях является медицинская эвакуация. По существу - это совокупность мероприятий по выносу и вывозу пораженных из очагов массовых поражений, их доставка на этапы медицинской эвакуации для своевременного оказания различных видов меди­цинской помощи и лечения. Естественно, что любая транспортировка пострадавшего является вынужденной мерой. Совершенно очевидно ее неблагоприятное воздействие на течение патологического процесса и, соответственно, на состояние пострадавшего. Поэтому медицинская эвакуация не должна рассматриваться как самоцель. Она является составной частью непрерывной, преемственной и конкретной медицинской сортировки, составной частью экстренной медицинской помощи населению при ликвидации последствий чрезвычайной ситуации. В основе организации работы по медицинской эвакуации должны лежать следующие принципиальные положения:

1. соблюдение приоритетности и очередности транспортировки пораженных в зависимости от их состояния и тяжести полученных повреждений;

2. проведение подготовительных медицинских мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций пораженных в ходе транспортировки;

3. обеспечение минимального объема медицинской помощи во время транспор­тировки пораженных сопровождающими средними медицинскими работниками;

4) активное участие в подготовке, оборудовании и оснащении транспортных средств, предназначенных для эвакуации пораженных.

В настоящее время наиболее предпочтительным видом транспорта для эвакуации пострадавших на большие расстояния является авиация (самолеты, вертолеты), обеспечивающая наиболее щадящую и быструю доставку пораженных в лечебные учреждения. При эвакуации на короткие расстояния преимущество остается за автотранспортом. Любой транспорт должен обеспечить эвакуацию пострадавших из очага поражения в лечебные учреждения в минимальные сроки и в максимально щадящем режиме, от чего в значительной мере зависит исход лечения у каждого конкретного пострадавшего.

Транспортировка пострадавших в зависимости от локализации должна производиться в следующих положениях:

• пораженные с легкими ранениями лица и верхних конечностей - сидя или пешком с сопровождающими лицами;

• раненые в бессознательном состоянии - в положении на боку;

• раненые в грудь, живот и органы таза - в полусидячем положении с согнутыми в коленях ногами;

• пораженные с переломом или ранением позвоночника в бессознательном состоянии - в положении лежа на животе;

• пораженные с переломами костей таза и ранением живота - в положении лежа на спине с согнутыми в коленях и разведенными ногами с валиком под ними

• раненые в голову, позвоночник или нижние конечности и находящиеся в сознании - в положении лежа на спине.

При крупных катастрофах всегда будет недостаток в специальном транспорте здравоохранения для эвакуации пораженных, поэтому при наличии возможности целесообразно проводить приспособительные мероприятия на грузовых автомобилях. Оборудование автомобилей универсальным санитарным приспособлением для установки носилок (УСП-Г), добавление в кузов автомобиля балласта, смягчающего тряскость автомобиля, укрытие кузовов грузовых автомобилей тентами, обеспечение транспорта подстилочным материалом, одеялами и др. Автобусы могут оснащаться типовым санитарным оборудованием (ТСО) для установки носилок.

При эвакуации важно правильно размещать пораженных в салоне автобуса или кузове автомобиля. Тяжело пораженных, нуждающихся в более щадящих условиях транспортировки, размещают на носилках преимущественно в передних секциях и не выше второго яруса. Носилочные пораженные с транспортными шинами, с гипсовыми повязками размещаются на верхних ярусах. Головной конец носилок должен быть обращен в сторону кабины и находиться на 10-15 см выше ножного, чтобы уменьшать продольное перемещение пораженных в ходе движения транспорта. Легкопораженные (сидячие) размещаются в последнюю очередь на сиденьях (скамьях). Скорость движения автомобилей определяется состоянием дорожного покрытия, видимостью на дорогах, временем года и суток и т.п. и обычно устанавливается в пределах 30-40 км/час.

Таким образом, медицинская эвакуация является слагаемым лечебного процесса и в ходе транспортировки пораженных должна продолжаться борьба за их жизнь. Не допустим взгляд на эвакуацию просто как на вывоз пораженных из зоны бедствия и далее на этапы медицинской эвакуации.

Эвакуация осуществляется по принципу "на себя" (машины скорой медицинской помощи, лечебно-профилактических учреждений, региональных и территориальных центров, МК и т.п.) и "от себя" (транспортом пострадавшего объекта, спасательными отрядами и др.). Общим правилом при транспортировке пораженных на носилках является несменяемость носилок, а их замена из обменного фонда.

Управление эвакуацией осуществляется с целью равномерной и одномоментной загрузки медицинских отрядов (госпиталей) и лечебно-профилактических учреждений, а также обеспечить направление пораженных в лечебные учреждения соответствующего профиля отделения лечебных учреждений.

При массовой эвакуации пораженных железнодорожным (водным) транспортом (эвакосанитариыми поездами) в местах погрузки оборудуются подъездные пути, простейшие приспособления для обеспечения погрузки (выгрузки) пострадавших (сходни, мостки и др.). При непогоде принимаются меры по защите пораженных от дождя, снега, холода и т.п. При погрузке пораженных на транспорт желательно составлять пофамильный список эвакуированных, записывая номерные знаки автомобилей.

Эвакуация пораженных из очагов АХОВ организуется в соответствии с общими принципами, хотя имеет некоторые особенности: так основной массе тяжело пораженных АХОВ потребуется лечение в непосредственной близости от зоны бедствия до их выведения из нетранспортабельного состояния с последующей эвакуацией в ближайшие лечебно-профилактические учреждения второго этапа медицинской эвакуации.

Эвакуация больных из очагов особо опасных инфекционных заболеваний, как правило, не производится или резко ограничена. В случае необходимости её осуществления должно быть обеспечено выполнение требований противоэпидемического режима, с целью недопущения рассеивания инфекции на путях эвакуации: выделение специальных путей эвакуации, безостановочное движение через населенные пункты, по улицам городов; наличие средств дезинфекции в автотранспорте и сбора выделений у больных; сопровождение транспорта медицинским персоналом; организация санитарно-контрольных пунктов при выезде из очагов.