Глава 2. Область применения энтеросорбентов, пути введения и принципы детоксикационной терапии

Благодаря особенностям механизма действия энтеросорбенты находят широкое применение в разнообразных областях медицины. Клинические наблюдения и данные лабораторных исследований демонстрируют весь спектр полезных свойств энтеросорбентов.

Широкое распространение энтеросорбенты нашли в онкологической практике. Прогрессирование злокачественной опухоли сопровождается выраженной в различной степени эндогенной интоксикацией. У онкологических больных эндогенная интоксикация обусловлена нарушениями обмена белков, усилением катаболических процессов, накоплением в крови и тканевых депо метаболитов и токсинов, количество которых возрастает при распаде опухоли. При применении энтеросорбентов в кишечнике происходят процессы связывания эндогенных и экзогенных токсинов, что уменьшает явления интоксикации. У больных после введения энтеросорбентов обычно улучшается общее самочувствие, нивелируются диспепсические явления, нормализуется температура тела.

При сердечно-сосудистых заболеваниях (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) назначение энтеросорбентов курсами по 10-14 дней приводит к улучшению показателей липидного обмена – содержания в крови общих липидов, триглицеридов, холестерина и липопротеидов низкой плотности, а так же уменьшению концентрации малонового диальдегида, диеновых конъюгатов, гидроперексией. Клинически наблюдается снижение артериального давления, уменьшение приступов стенокардии, отмечается положительная динамика ЭКГ (электрокардиограммы). Нормализация липидного обмена при применении энтеросорбентов обусловлена связыванием в кишечнике холестерина и желчных кислот, ответственных за транспорт холестерина из просвета кишечника в кровь. Снижение в крови уровня липопротеидов низкой плотности способствует поступлению в печень холестерина из тканей, в том числе из артерий. Так, в условиях гиперлипидемии тормозится формирование атеросклеротических бляшек.

При заболевании печени, таких как цирроз, вирусный и токсичный гепатиты, энтеросорбенты нормализуют уровень билирубина, уменьшают активность трансаминаз, укорачивают желудочный период и ослабляют кожный зуд. В связи с этим энтеросорбенты, особенно пектины рассматриваются как эффективные гепатопротекторные средства.

Энтеросорбция при инфекционных процессах рассматривается как этиотропная и патогенетическая терапия. Метод детоксикации на основе энтеросорбции нашел применение при вирусных гепатитах, острой дизентерии, сальмонеллезе, брюшном тифе, лептоспирозах, геморрагических лихорадках, орнитозе, сепсисе. При ротавирусных гастроэнтеритах, холере, отравлении стафилококковым энтеротоксином использование энтеросорбентов показано с целью купирования диарейного синдрома. Важно, что своевременные энтеросорбенты не влияют на длительность бактериовыделения. Поэтому энтеросорбенты рекомендуют назначать уже на догоспитальном этапе, не дожидаясь этиологического подтверждения диагноза. При этом может быть достигнуто более лёгкое течение заболевания и быстрое выздоровление по сравнению с традиционной системой лечения.

При хронической почечной недостаточности (ХПН) показанием к назначению энтеросорбентов является креатининемия 0,4 ммоль/л и выше. Следует помнить при этом о целесообразности строгого соблюдения мелкобелковой диеты. Энтеросорбенты уменьшают концентрацию мочевины, креатинина и молекул средней массы в крови, что сопровождается уменьшением симптомов уремической интоксикации. Однако при ХПН имеются и противопоказания к проведению энтеросорбции:

• язвенный процесс желудка и кишечника;

• желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе;

• выраженный отёчный синдром;

• гиперкалиемия.

В хирургической практике энтеросорбенты применяют в период подготовки больных раком толстой кишки к операции с целью снижения частоты послеоперационных осложнений. При остром панкреатите эффективность энтеросорбентов зависит от тяжести токсикоза. При лёгкой степени энтеросорбция способствует быстрому восстановлению перистальтики кишечника, снижению интоксикации и более раннему восстановлению нормальных показателей крови. В острой фазе панкреатита энтеросорбенты способствуют нормализации биохимических показателей эндотоксемии и ослаблению диспепсических расстройств и болевого синдрома.

При тяжёлых механических травмах (черепа, груди, живота, таза, конечностей, позвоночника и их сочетаний) энтеросорбция уменьшает частоту осложнений. В научной литературе описаны случаи применения энтеросорбентов при сочетанных механических травмах. Так, на фоне приёма энтеросорбентов снижалась частота местной раневой инфекции в 3 раза, лёгочных осложнений – в 2,5 раза, сепсиса – в 3,6 раза, остеомиелита – в 14 раз, перитонита – в 4 раза, инфекционных осложнений – в 5 раз, гнойносептических осложнений – в 2,2 раза, неинфекционных осложнений – в 4,4 раза. Сроки лечения при этом сократились в среднем в 2 раза.

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки энтеросорбенты способствуют снижению лейкоцитарного индекса интоксикации, восстановлению состава крови, уменьшения частоты эрозии слизистых оболочек, ослаблению диспептических явлений. При неспецифическом язвенном колите нормализуется биоценоз кишечника, ускоряется регенерация язв, уменьшается диарея и симптомы интоксикации.

В механизме лечебного и профилактического действия энтеросорбентов можно выделить прямые и опосредованные эффекты. Энтеросорбенты способны непосредственно сорбировать яды и ксенобиотики. Связывание этих соединений сорбентом в заметных количествах начинается в кислой среде желудка. В тонкой кишке сорбируются вещества, принятые через рот, и компоненты секрета слизистой, печени и поджелудочной железы[4]. Это могут быть пищеварительные ферменты, продукты расщепления компонентов пищи, регуляторные пептиды, простагландины, серотонин, гистамин и другие соединения, избыток которых наблюдается при патологических процессах в организме и которые поступают в просвет кишки из кровеносных сосудов и с желчью. В тех отделах кишечника, в которых находится бактериальная микрофлора, энтеросорбенты способны связывать микробные клетки и их токсины. При ряде заболеваний различные микробы захватывают все отделы ЖКТ, и современные энтеросорбенты сорбируют патогенные штаммы и их токсины. Следствием этих эффектов являются вторичные реакции, такие как подавление или ослабление токсико-аллергических реакций, воспалительных процессов и профилактика соматогенного экзотоксикоза. Связывание токсинов микробного и эндогенного происхождения приводит к уменьшению нагрузки на органы детоксикации и экскреции. А связывание газов при гнилостном брожении устраняет метеоризм и способствует улучшению трофики стенки кишечника.

Скорость выведения токсиканта из организма в значительной степени зависит от способа введения антидота. Наиболее эффективный путь введения энтеросорбентов – пероральный, когда процесс сорбции начинается в желудке и завершается в тонкой кишке. Иногда энтеросорбент вводят через зонд. К этому способу прибегают, когда больные не способны самостоятельно принимать препарат, либо при стенозе пищевода или пилорического отдела желудка, при нарушении эвакуации сорбента из кишечника из-за динамической или механической непроходимости. При зондовом введении сорбента достаточна экспозиция до 30 мин, после чего сорбент может быть выведен и введена новая порция препарата. При этом происходят два процесса – сорбция и кишечный лаваж. Редко и только по ограниченным показаниям энтеросорбенты вводятся с помощью клизм в толстую кишку.

Используемые в настоящее время современные энтеросорбенты можно объединить в несколько групп:

• углеродные адсорбенты на основе активированного угля (карболен, карбоктин, гастросорб), гранулированных углей (марки СКН, СКТ-6А, СУГС, СКАН и др.) и углеволокнистых материалов (ваулен, актилен, "Днепр");

• ионообменные материалы или смолы (кайексилит, холестирамин);

• энтеросорбенты на основе лигнина (полифепан, лигносорб);

• производные поливинилпирролидона (энтеродез, энтеросорб);

• другие (белая глина, алюминия гидроокись, альмагель, гастал, сукральфат, силикагели, цеолиты)

• природные пищевые волокна (отруби злаковых, целлюлоза, альгинаты (Детоксал), пектины (Полисорбовит - 50, Полисорбовит - 95), хитозан).

Таким образом, современный рынок пищевых добавок характеризуется наличием большого разнообразия всевозможных антидотов-адсорбентов, отличающихся между собой не только химической природой, скоростью детоксикации, но и стоимостью. Учитывая, что стоимость сорбента не всегда является гарантией высокого качества – прекращение действия токсинов различного происхождения и их элиминации из организма, поэтому выбор оптимального энтеросорбента, отвечающего всем перечисленным требованиям, является актуальным вопросом для жителей многих городов[5].