Выбор антиаритмической терапии синусовые аритмии

К ним относят брадикардию и тахикардию.

• Брадикардия может возникать при физиологических состояни-ях (повышение тонуса блуждающего нерва у здоровых людей, спортсменов) и не требовать лечения. Но чаще в ее основе лежат патологические процессы - поражение синусового узла, внутричерепная гипертензия, гипотиреоз, гипотермия, задний инфаркт миокарда, прием бета-адреноблокаторов или антагониста кальция -верапамила. Во всех этих ситуациях лечебные меры необходимы.

• Выраженная брадикардия с клиническими проявлениями. Если нет противопоказаний, назначают атропина сульфат в/м или в/в, при необходимости введение можно повторить. Реже применяют внутрь. Эффективность препарата во многих случаях недостаточна, он не всегда хорошо переносится. При отсутствии ИБС можно в/в ввести изопротеренол.

• Синусовая тахикардия (сопровождается увеличением ЧСС до 100-180 уд/мин). Лечение начинают с устранения провоцирующего фактора (исключение или значительное уменьшение потребления табака, алкоголя, кофе, крепкого чая и других стимуляторов, сокращение дозы и/или отмена симпатомиметических средств, включая сосудосуживающие капли в нос). Возможно назначение небольших доз бета-адреноблокаторов, чаще внутрь. При сердечной недостаточности показаны сердечные гликозиды, однако следует учитывать их проаритмический эффект. Нормализации синусового ритма можно достичь, применяя диуретики, особенно в комбинации с калийсберегающими препаратами, ингибиторами ангиотензинконвертирующего фермента.

• Синдром тахикардия - брадикардия. Если имеется истинная дисфункция или слабость синусового узла, требуется отмена антиаритмических средств с проаритмогенным эффектом. Чаще всего пациенты, особенно пожилые, нуждаются в искусственном водителе ритма.

Надшелудочковые apиtmии

• Частая наджелудочковая экстрасистолия. Антиаритмические средства назначают, если симптомы аритмии клинически выражены (жалобы на упорные и частые сердцебиения, перебои, снижение трудоспособности, чувство страха) или при наличии эпизодов аллоритмий (бигеминия, тригеминия и т. д.). Применяют дизопирамид, реже новокаинамид и пропафенон. Больным с ИБС, а также иногда при гипотироидных состояниях можно назначать антагонисты кальция - верапамил и дилтиазем.

• Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Возникает нередко под действием физиологических факторов (стресс, физическое перенапряжение, пубертатный период, беременность, климакс) или патологических состояний (тиреотоксикоз, желудоч-но-кишечные расстройства, болезни желчного пузыря, почек, сердечно-сосудистые заболевания). Необходимо исключить интоксикацию дигиталисом. Это особенно важно при предсердной тахикардии или тахикардии из АВ соединения. Препараты дигиталиса отменяют либо уменьшают их дозировку. При гипока-лиемии восполняют внутриклеточный калий.

Купирование приступа начинают с мер, способных повысить тонус блуждающего нерва (задержка дыхания, резкие приседания, даже небезопасное надавливание на область сонных артерий). Лишь после этого и при более тяжелых пароксизмах прибегают к в/в введению лекарственных средств: дизопирамид, иногда хи-нидин, верапамил или дилтиазем. Верапамил особенно показан при политопной предсердной тахикардии.

В случае неэффективности антагонистов кальция после их отмены назначают бета-адреноблокаторы. При рефрактерности к вышеперечисленным средствам или сразу - амиодарон в/в. Сердечные гли-козиды умеренно эффективны лишь при сердечной недостаточности.

• Синдром WPW, узкий и широкий комплекс QRS, снижение функции левого желудочка или высокая гипертония. При сопутствующей терапии бета-адреноблокаторами иногда помогает аденозин в/в. Следует учесть, что он может вызвать АВ блокаду, противопоказан при мерцании или трепетании предсердий, удлинении интервала QT из-за риска развития двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии и удлинения проводимости, особенно в случаях мерцания и трепетания предсердий при наличии аномального дополнительного пучка проведения. В/в введение сульфата магния относительно малоэффективно, хотя его иногда назначают при политопной предсердной тахикардии.