7.3. Неотложная помощь при травмах (переломы)

Травмой является местное повреждение целостности тканей организма в результате механических, физических и хи­мических воздействий. Они могут быть закрытыми (ушибы, растя­жения, разрывы, вывихи, переломы и т.д.) и открытыми (раны).

Неотложная помощь: оказывается в порядке самопомо­щи или взаимопомощи. Она включает выполнение следующих ме­роприятий:

• при закрытых повреждениях — покой, удобное положение для больного и прием обезболивающих препаратов;

• при открытых — остановка кровотечения, наложение на рану антисептической повязки, транспортная иммобилизация (шини­рование, специальное положение тела и т.д.), согревание, при остановке дыхания — сердечно-легочная реанимация.

Асептика — система мероприятий, направленная на предупреждение попадание микробов в рану. Достигается обеззараживанием (стерилизацией) всего, что сопри­касается с раной: инструментов, лекарственных веществ, перевя­зочного материала, кожи пациента и кожи рук медицинского персонала. Для обеззараживания используют высокую температуру (кипячение, автоклавирование), свет бактерицидных ламп, ультра­звук, лазерные установки, газовые смеси и т.д.

Антисептика — комплекс мероприятий, направленных на унич­тожение микробов в ране или в организме в целом. Различают антисептику:

• механическую — первичная обработка раны, удаление из нее инородных тел;

• физическую — использование физических факторов для уничтожения микробов (гипертонический раствор, бактерицид­ная лампа); химическую — осуществляется с помощью дезинфицирующих и химиотерапевтических средств, таких как: 5 % спиртовой рас­твор йода; бриллиантовый зеленый — 0,1 — 2 % спиртовой раствор; этиловый спирт (70 и 95%); марганцовокислый калий — 0,1 —0,5 % раствор для промывания ран; перекись водорода (3 % раствор); синтетические сульфаниламидные препараты; фурацилин в видераствора 1:5 000 или мазей; белый стрептоцид в виде порошка и мази; отмороженные участки тела, растирая их шерстяной тканью. Переломы – повреждение кости с нарушением её целостности. Различают врожденные и прирожденные переломы. Врожденные переломы редки, наступают в результате травмы беременной или вследствие заболевания костей плода. Самую многочисленную группу приобретенных переломах составляют травматические переломы, которые возникают от одномоментного воздействия чрезмерной механической силы при транспортной, производственной, боевой и др. видах травм. Травматический перелом сопровождается большим или меньшим повреждениям мягких тканей, окружающую кость. Если под действием травмирующего предмета или острого отломка кости нарушается целость кожи, то образуется открытый перелом. Если целость кожи не нарушена, то перелом называется закрытым.

В зависимости от направления линии перелома различают поперечные, косные и продольные переломы. При полном переломе кости разделяются на две части (простой перелом) или на несколько частей (сложный перелом). Сложный перелом с отделением от концов кисти одного или нескольких осколков называют оскольчатым, или многоскольчатым, а при большом количестве мелких осколков – раздробленным. При неполном переломе в кости образуется только трещина или отрывается нижний участок поверхности кости. Полный перелом, особенно если повреждена длинная трубчатая кость, почти всегда сопровождается смещением косных отломков, которые становятся под углом один к другому, либо сдвигаются вбок, либо поворачиваются вокруг своей оси, а иногда расходятся по длине. Полные переломы без смещения отломков редки, встречаются главным образом у детей. Неполные переломы (трещины) также более часты в детском возрасте. Вообще травматическим переломам подвержены лица пожилого, а особенно старческого возраста, т. к. с годами кости становятся более хрупкими, утрачивают гибкость.

Особое место занимают переломы компрессионные (от сдавливания, характерные для коротких костей, чаще всего позвонков). При этих переломах кость может не разделяться на части, она только деформируется (сплющивается), и содержащаяся в ней губчатая косная ткань разрушается во многих местах. Наиболее четко выражены признаки перелома длинных костей конечностей (плечо, предплечье, бедро, голень). Признаки перелома – резкая боль, невозможность пользоваться конечностью и даже изменять её положение, нарушения формы и длины конечности по сравнению со здоровой; может обнаруживаться ненормальная подвижность в месте перелома. В отличие от ушиба, функция конечности нарушается немедленно – с момента травмы. Позднее проявление, постепенное нарастание расстройств возможно при небольших переломах; отличить их от ушибов и растяжений часто удается только с помощью рентгеновского снимка. Полный перелом иногда (чаще на конечностях) сопровождается повреждением крупных сосудов, нервов, что ведет к обильному кровоизлиянию, побледнению, похолоданию кисти или стопы, потере их чувствительности, грозит омертвением конечности.

При переломе ребра может пострадать легкое (проявляется кровохарканьем). Первым, наиболее наглядным признаком перелома позвоночника часто бывает паралич, вызванный травмой спинного мозга. Бесспорным признаком открытого перелома служит выстояние в рану отломков кости, но оно бывает не всегда, поэтому каждый перелом, при котором имеется рана, хотя бы на вид не глубокая, нужно считать открытым. Сращение перелома – сложный биологический процесс, начинающийся спаянием отломков молодой соединенной тканью. Образующей, так называемою мягкую мозоль; последняя затем превращается в костную мозоль, прочно соединяющую отломки. Скорейшему сращению способствует тесное соприкосновение отломков и покой. При этих условиях длительность сращения зависит от того, какая кость сломана. Быстрее всего срастаются переломы фаланги пальца, дольше всего – переломы шейки бедренной кости. При большом расстоянии между отломками, вклинивании между ними слоями мягких тканей, при нарушениях покоя сращения перелома замедляется и может вообще не произойти; в этом случае образуется ложный сустав. Сращение может наступать и при значительном смещении отломков, но тогда перелом срастается неправильно, что приводит к укорочению или искривлению конечности. Процесс сращения особенно нарушается при открытых переломах, подвергшихся бактерийному загрязнению, в результате чего развивалась инфекция. Лечение переломов состоит в устранении смещения путем вправления (репозиции) отломков с последующей фиксацией их в правильном положении на срок, необходимый для сращения переломов. Лечение проводит хирург или травматолог, к которому пострадавший должен быть направлен как можно скорее.

Первая помощь заключается в транспортной иммобилизации, чаще всего при помощи шин из подручных материалов. Хорошая транспортная иммобилизация препятствует увеличению смещения отломков и уменьшает болезненность при перевозке пострадавшего, а значит и возможность развития травматического шока, особенно при переломе бедра. При отсутствии средств для шинирования верхнюю конечность следует подвесить на косынку, нижнюю – прибинтовать к здоровой ноге. В случае открытого перелома необходимо, прежде всего, смазать кожу вокруг раны спиртовым раствором йода и наложить стерильную повязку. Открытый перелом конечности с обильным кровотечением требует наложения кровоостанавливающего жгута, который накладывается также до иммобилизации. Оказывая первую помощь, не следует добиваться полного исправления имеющейся деформации конечности. Подобные попытки мучительны для пострадавшего и грозят повреждением сосудов, нервов. Поэтому нужно ограничиться осторожным потягиванием конечности по длине за кисть или стопу.

При открытом переломе совершенно недопустимо вправление в глубину раны выступающих на поверхность отломков кости, т.к. вместе с ними в глубокие ткани могут внедриться возбудители инфекции. Дальнейшее лечение большинства закрытых и всех открытых переломах проводится в больничных условиях; здесь вправление отломках производят, при необходимости, с помощью особых приспособлений, а лечебную иммобилизацию осуществляют различными способами – гипсовой повязкой, постоянным вытяжением или с помощью особой компрессионно-дистракционной аппаратуры, которая не только удерживает отломки в правильном положении, но и прижимает их друг к другу.

Иногда приходится прибегать к операции, скрепляя отломки металлическими пластинками, стержнями шурупами и пр. При некоторых закрытых переломах (напр. пальцев, отдельных костей кисти, стопы, одной из костей предплечья и др.) называют амбулаторное лечение в поликлинике, травматологическом пункте. В этих случаях пострадавшей должен знать, что правильно наложенная врачом гипсовая повязка может через несколько часов оказаться тесной, т.к. увеличивается припухлость на месте перелома. При появлении признаков сдавливания (болей, бледности или синюшности пальцев) нужно тотчас снова обратиться к врачу, не пытаясь самостоятельно ослабить или надрезать повязку. Нужно помнить также, что при лечебной иммобилизации полный покой конечности не только не обязателен, но вреден, т.к. ведет к ослаблению мышц, тугоподвижности суставов, замедляет сращения перелома. Поэтому необходимо дома заниматься лечебной гимнастикой, выполняя, по указанию врача, движения, при которых не нарушается неподвижность отломков (напр., движения пальцами руки при переломе плеча, предплечья, движения в локте при переломе кисти и т.п.). Лечение в больничных условиях также включает занятие лечебной физкультурой, массаж, физиотерапевтические процедуры и т. д. Не менее важно правильно проводить лечение после сращения перелома и снятия иммобилизации. Проводиться оно должно под контролем врача. Часто в процессе лечения переломов костей нижних конечностей больные пользуются костылями. Делать это можно только по разрешению врача. Костыли необходимо подгонять по росту больного так, чтобы при пользовании ими большая часть веса тела приходилась на руки, а не на подмышечные впадины.

При лечении переломов большое значение рациональное питание. Пища должна быть легкоусвояемой, полноценной по калорийности и составу. Особую ценность имеют насыщенные витаминами и минеральными солями свежие фрукты и овощи.

Профилактика перелома заключается в строжайшем соблюдении правил техники безопасности на производстве, в сельском хозяйстве, на транспорте, при занятиях спортом. Повышение утомляемости к концу рабочего дня способствует увеличению числа травм, поэтому необходимы регулярные занятия производственной гимнастикой, использование перерывов в работе для короткого отдыха. Полноценный отдых дома также способствует снижению травматизма. Для профилактики спортивного травматизма необходимо строгое выполнение правил (ношение шлема и щитков при игре в хоккей и т.п.) строгий медицинский контроль за спортсменами. Особое значение имеет профилактика переломов у детей. Для этого необходимо изучать с ними правила поведения на улице, следить за спортивными занятиями и т.п.

Причиной переломов у людей преклонного возраста часто бывает падение на улице; им необходима особая неосторожность при ходьбе по скользкой поверхности. Попытка, при падении, опереться на вытянутую руку почти всегда грозит переломам конца лучевой кости предплечья. Злоупотребление алкоголем всегда грозит травматизмом и является причиной увеличения числа случаев переломов. Одной из важнейших задач является борьба с пьянством, которая поможет уменьшить количество таких тяжелых травм, как переломы.

Наряду с травматическими переломами, но много реже встречаются патологические переломы, происходящие вследствие разрушения кости каким- либо болезненным процессом. Их признак – отсутствие сколько-нибудь значительного механического насилия; они могут возникнуть даже во сне. Первая помощь – та же что при травматическом переломе. Лечение проводится с учетом характера заболевания, разрушившего кость.

Первая помощь при травмах головы.

Травмы головы требуют особого внимания ввиду возможного повреждения головного мозга, что нередко возникает при нападениях, воздействии ударной волны, при ударе по голове падающими предметами и т.д. Травма головного мозга сопровождается потерей сознания (иногда кратковременной), тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, нередко нарушением памяти.

Пострадавшего осторожно укладывают на спину, поддерживая голову на одном уровне с туловищем. Для предупреждения движений головы вокруг нее укладывают валик из одежды. При открытых переломах костей свода черепа (нарушение формы головы, наличие отломков костей в ране и т.д.) для предохранения вещества мозга от сдавливания повязку накладывают не туго, предварительно уложив по краям раны валик из второго индивидуального пакета. У пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, для предупреждения попадания в дыхательные пути крови и рвотных масс, голову поворачивают набок или укладывают ее в положение, лежа на боку

Переломы костей носа и челюстей нередко сопровождаются кровотечениями. Таких пострадавших эвакуируют в положении сидя на носилках с некоторым наклоном головы вперед. Поверх повязки следует положить холод (пакет со льдом). Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, эвакуацию производят в положении лежа на животе с подложенным под лоб и грудь валиками из одежды, что позволяет предупредить удушье кровью или запавшим языком. Перед эвакуацией производят временную фиксацию челюстей наложением плащевидной повязки. За пострадавшим требуется постоянное наблюдение.

Первая помощь при травмах грудной клетки. Повреждения грудной клетки возникают при воздействии ударной волны, сдавливании обрушившимися предметами. При переломах ребер и грудины у травмированных отмечаются: острая боль, усиливающаяся при вдохе, кашле, поднятии руки; ограничение подвижности грудной клетки на стороне перелома. Могут наблюдаться затрудненное дыхание, деформация грудной клетки, реже скрип трущихся отломков. Наложение тугой повязки значительно облегчает состояние пострадавшего. Бинтование начинают во время выдоха. Особую опасность представляют  проникающие ранения грудной клетки из-за возможного повреждения жизненно важных органов и попадания в плевральную полость воздуха (пневмоторакс). Скопление воздуха сдавливает легкие и сердце, нарушая их функцию. Пострадавшие жалуются на боль, одышку (нехватку воздуха). Нарастает синюшность кожи и слизистых оболочек. Слышны свистящие звуки в результате прохождения воздуха и пенистой крови в ране. Возможно появление припухлости вокруг раны и прилегающей к ней области из-за попадания в подкожную клетчатку воздуха (подкожная эмфизема). При ощупывании таких участков отмечается скрип вследствие разрушения и перемещения пузырьков воздуха. Необходимо как можно быстрее прекратить поступление воздуха в плевральную полость. На рану накладывают оболочку индивидуального пакета внутренней его стороной, а затем ватно-марлевые подушечки и туго прибинтовывают. Если при вскрытии  пакета оболочка разорвалась, на рану накладывают стерильный материал, затем полиэтилен или не пропускающую воздух ткань, которые плотно прибинтовывают к грудной клетке. Можно герметизировать рану лейкопластырем. При всех тяжелых травмах грудной клетки пострадавшему расстегивают стесняющую дыхание одежду, его укладывают на носилки с приподнятой верхней частью туловища и срочно доставляют в лечебное учреждение, проводя противошоковые мероприятия.

Первая помощь при травмах живота.

При травмах живота следует помнить о возможности повреждения внутренних органов, что может привести к внутреннему кровоизлиянию, попаданию содержимого кишечника в брюшную полость с последующим развитием воспаления брюшины (перитонит). Такие травмы сопровождаются сильными болями в животе, напряжением брюшной стенки (доскообразный живот). Пострадавшие обычно бледны, покрыты холодным потом, лежат неподвижно с прижатыми к животу бедрами. При проникающем ранении живота возможно выпадение петель кишечника. Вправлять их нельзя. Следует прикрыть их стерильной салфеткой  и наложить не слишком тугую повязку. Пострадавшего осторожно укладывают на носилки в положении лежа с приподнятой головой, подложив под колени валик из одежды. При закрытой травме  на живот кладут холод. Таким пострадавшим категорически запрещается давать пить.

Первая помощь при переломах костей таза. Удар или сдавливание области таза характеризуются резкой болью в области перелома при изменении положения ног. Усилием боли при легком сдавливании с боков или надавливании на  лобок, нарушением формы таза. Травма опасна  для жизни из-за обильного кровотечения в мягкие ткани и возникновения шока. Обращение  с пострадавших должно быть осторожным, поднимать его следует по команде несколькими лицами. Пострадавшего укладывают на жесткие носилки, как при травме живота, с несколько разведенными коленями, которые фиксируют куском  бинта. Перед укладыванием область таза обвязывают бинтом или одеждой.

Первая помощь при переломах позвоночника. При переломах позвоночника, чрезвычайно тяжелом повреждении, возникающем при падении с высоты, удара в спину,  резким сгибании туловища во время упражнений, отмечается резкая боль, иногда выпячивание поврежденных позвонков, кровоподтеки, припухлость. Чувство онемения и отсутствие движений в конечностях ниже области перелома, самопроизвольное мочеиспускание свидетельствует о повреждении спинного мозга. Оказывая помощь, необходимо соблюдать исключительную осторожность, т.к. даже небольшие смещения позвонков могут вызвать разрыв спинного мозга. Поэтому пострадавшего, не допуская перегиба позвоночника, по команде, укладывают на жесткие носилки или достаточно широкую доску в положение на спине. При отсутствии жесткого основания пострадавшего эвакуируют на санитарных носилках в положении лежа на животе, подложив под грудь и голову свертки одежды. В случаи перелома шейного отдела позвоночника под шею и вокруг головы кладут валики из одежды. Для эвакуации по наклонным или вертикальным спускам пострадавшего необходимо прочно привязать к носилкам (доске) и наложить импровизированный воротник, т.е. обернуть шею несколькими слоями мягкой ткани из одежды и забинтовать. Лучшая иммобилизация обеспечивается наложением двух шин Крамера, из которых одна предварительно моделизируется по контурам головы и плеч, а вторая - по задней поверхности головы, шеи и плеч (шина Башмакова).

Первая помощь при травмах конечностей. К наиболее тяжелым травмам конечностей относятся переломы, вывихи, синдром длительного сдавливания, которые возникают при обрушениях, падениях, отбрасывании ударной волной. Переломы бывают закрытые и открытые. Открытые переломы предоставляют собой сочетание повреждений кости и раны. Основные признаки перелома: боль, припухлость, кровоподтек, ненормальная подвижность в области перелома, деформация, укорочение конечности вследствие смещения отломков, невозможность движения в полном объеме. При неполных переломах, повреждении одной из двух костей предплечья (голени) часть признаков может отсутствовать. При открытых переломах концы отломков нередко видны в ране. В случае сомнения правильности диагноза лучше оказать помощь, как при переломах костей. Переломы крупных костей и открытые переломы нередко приводят к травматическому шоку. При открытых переломах в первую очередь необходимо остановить кровотечение и закрыть рану стерильной повязкой. Нельзя вправлять или удалять имеющиеся в ране отломки кости или инородные тела. Все виды переломов необходимо непосредственно на месте несчастного случая иммобилизировать с помощью транспортных шин или подручными  средствами (доска, рейка, пучки хвороста и др.). Наиболее удобны в пользовании гибкие шины Крамера. При иммобилизации соблюдают следующие правила:

шина должна фиксировать не менее двух суставов, а при переломе бедра - все суставы нижней конечности;

подгонку шины проводят на себе, чтобы не нарушать положение травмированной части тела;

накладывать шину поверх одежды и обуви, которые  при необходимости разрезают;

для предупреждения сдавливания тканей в местах костных выступов накладывают мягкий материал;

шину нельзя накладывать с той  стороны, где выступает сломанная кость. Иммобилизацию обычно проводят вдвоем - один из оказывающих помощь осторожно приподнимает конечность, не  допуская смещения отломков, а другой - плотно и равномерно  прибинтовывает шину к конечности, начиная от периферии. Концы пальцев, если они не повреждены, оставляют открытыми для контроля над кровообращением. При ограниченном количестве перевязочных средств шины фиксируют кусками бинта, веревки, ремнями. Иммобилизацию переломов плеча лучше проводить шиной Крамера. Ее накладывают от середины лопатки здоровой стороны, затем шина идет по спине, огибает плечевой сустав, спускается по плечу до локтевого сустава, изгибается под прямым углом и идет по предплечью и кисти до основания пальцев. Перед наложением шины оказывающий помощь предварительно придает ей форму, прикладывая к себе: укладывает свое предплечье на один из концов шины и, захватив свободной рукой другой конец, направляет ее по задне-наружной поверхности через надплечье и спину до надплечья противоположной стороны, где и фиксирует рукой. Покачивая туловище из стороны в сторону, получают нужный изгиб шины.

Оказывая помощь, необходимо соблюдать исключительную осторожность, т.к. даже небольшие смещения позвонков могут вызвать разрыв спинного мозга.

В области предплечья шину изгибают в форме желоба, затем обертывают ватой и накладывают на пострадавшего. Чтобы верхний конец шины не смещался, его связывают двумя марлевыми тесемками с ее нижним концом (на кисти). Тесемки огибают спереди и сзади плечевой сустав на здоровой стороне. В подмышечную впадину на стороне повреждения до наложения шины вкладывают комок ваты или свернутую косынку. Шину укрепляют бинтом. В случае отсутствия шины Крамера на плечо сверху и снизу до согнутого локтя укладывают деревянные шины. При переломах костей предплечья деревянные шины прибинтовывают от концов пальцев до локтевого сустава.

Переломы костей кисти иммобилизируют шиной, уложенной по ладонной поверхности, предварительно вложив в ладонь кусок ваты или ткани.

Если рядом не окажется шин или подручных средств, поврежденную руку при переломе плеча (ключицы, лопатки) подвешивают на широкий бинт и прибинтовывают ее к туловищу, вложив комок ткани в подмышечную область. Иммобилизацию переломов нижней конечности проводят в прямом положении ноги или при незначительном сгибании в коленном суставе и расположенной под прямым углом к голени стопой.

При переломе бедра наружную шину накладывают на протяжении от стопы до подмышечной области, внутреннюю до паха. Иммобилизацию можно улучшить дополнительным наложением шины Крамера по задней поверхности бедра и подошве стопы. При переломе костей  голени шину Крамера накладывают от пальцев до верхней трети бедра, при травме стопы - до верхней трети голени. При тяжелых переломах голени заднюю шину укрепляют боковыми.

В случае отсутствия шины Крамера иммобилизацию переломов голени проводят двумя деревянными планками, которые фиксируют по бокам от конечности на том же протяжении. Допустима иммобилизация бедра и голени методом «нога к ноге», который, однако мало надежен и может быть использован лишь как крайнее средство.

При переломе  костей стопы накладывают  две лестничные шины. Одну из них накладывают от кончиков пальцев по подошвенной поверхности стопы и затем, согнув под прямым углом, - вдоль задней поверхности голени, почти до коленного сустава. Шину моделируют по очертанию задней поверхности голени, а избыточную в форме буквы Г, накладывают вдоль наружной поверхности голени с таким расчетом, чтобы она охватила подошвенную поверхность стопы наподобие стремени. Шины прибинтовывают к конечности.

При переломе черепа, пострадавшего осторожно укладывают на носилки, под голову подкладывают мягкую подстилку (шинель, бушлат, вату и т.д.) с углублением. По бокам головы кладут мягкие валики. Если раненого надо поднимать в вертикальном положении (из какого-либо сооружения), то ему предварительно накладывают на шею ватно-марлевый воротник (шею обертывают несколькими слоями серой ваты и поверх нее плотно, но не туго накладывают повязку при переломах шейных позвонков.

Переломы челюстей. Для временной иммобилизации накладывают пращевидную повязку. Более надежная иммобилизация достигается наложением стандартной подбородочной пращи (шины), которая состоит из повязки, надеваемой на голову, и подбородочной пращи из пластмассы. Праща прикрепляется к головной повязке резинками. Во избежании болей и пролежей подбородочную пращу перед наложением заполняют ватно-марлевой прокладкой, которая должна заходить за края пращи.

При переломах ребер туго бинтуют нижние отделы грудной клетки, причем началом бинтования раненый должен выдохнуть воздух. В момент вдоха бинтование временно прекращают, но при этом натягивают свободный конец бинта.

Переломы позвоночника. При повреждении грудной или поясничной части позвоночника раненого надо осторожно уложить на жесткую поверхность (на санитарные носилки кладут доски, при отсутствии досок - фанерные или лестничные шины, длина которых должна соответствовать росту раненого) строго в горизонтальном положении. При отсутствии досок к спине и бокам плотно прибинтовывают четыре лестничные шины.

При переломах костей таза, как и при переломах позвоночника, раненого укладывают на жесткую поверхность с разведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями: под колени укладывают вещевой мешок или скатку шинели.