2.9. Исходы, осложнения, прогноз.

Болезнь Крона — заболевание неизлечимое. Рецидивы чаще встречаются у курящих и злоупотребляющих алкоголем — в 2,8 раз. У них же выше риск тяжелых осложнений, в том числе требующих операции. Послеоперационные осложнения в группе курящих больных развиваются в 3—6 раз чаще, чем у некурящих. Соответственно, в этой группе выше смертность — в 3,5—4,8 раз. Общая смертность при болезни Крона в 2 раза выше, чем у других категорий населения.

Прогноз в отношении жизни и работоспособности, особенно при тотальных поражениях кишечника. Больные находятся под постоянным диспансерным наблюдением, и даже в состоянии ремиссии, должны осматриваться не реже 1 раз в месяц, а при рецидивирующем лечении - чаще.

В период ремиссии санируют очаги инфекции и проводят противорецидивное лечение препаратами 5-АСК, проводят фитотерапию отварами ромашки, зверобоя и др. Назначаются курсы биопрепаратов - лактобактерин и др. эубиотики.

2.10. Меры профилактики.

Способов полного излечения от этого заболевания на сегодняшний день не разработано вследствие того, что этиология и патогенез заболевания до конца не ясны. Однако, регулярная адекватная терапия обострений и соблюдения диеты и режима, врачебных рекомендаций и регулярное санаторно-курортное лечение способствуют снижению частоты обострений, уменьшению их тяжести и повышению качества жизни.

Основные, ключевые моменты профилактики обострений:

• диетотерапия, сбалансированность питания, применение витаминных комплексов, необходимых микроэлементов;

• избегание стрессов, развитие стрессоустойчивости, регулярный отдых, здоровый режим жизни, нормализация биоритмов;

• физическая активность (легкие физические нагрузки снижают влияние стрессов, нормализуют кишечную деятельность);

• отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

3. Принципы консервативного лечения болезни Крона.

Консервативное лечение болезни Крона с поражением толстой кишки почти такое же, как при неспецифическом язвенном колите . По данным Национального кооперированного исследования болезни Крона, при остром поражении толстой кишки помогает сульфасалазин . Глюкокортикоиды также эффективны, но в меньшей степени, чем при поражении тонкой кишки. Показания и дозы препаратов такие же, как при неспецифическом язвенном колите. Поскольку свищи и абсцессы брюшной полости при болезни Крона часто приводят к сепсису, глюкокортикоиды назначают с осторожностью. Важно помнить, что на фоне применения этих препаратов сепсис может протекать стерто.

В целом заболевание начинается не так остро, а токсический мегаколон и перфорация кишки развиваются реже, чем при неспецифическом язвенном колите . Из-за вялого течения болезни лечение зачастую менее эффективно, и патологический процесс постепенно прогрессирует. Достичь ремиссии и отменить глюкокортикоиды при болезни Крона бывает сложнее. Как и при неспецифическом язвенном колите , контролируемые испытания показали, что назначать глюкокортикоиды во время ремиссии не имеет смысла. К сожалению, прием сульфасалазина также не снижает частоту рецидивов.

Хотя первый курс лечения болезни Крона с поражением толстой кишки может дать удовлетворительный результат, активность воспаления нередко сохраняется. У таких больных продолжается понос , они худеют и чувствуют себя все хуже . При преимущественной локализации процесса в сигмовидной и нисходящей ободочной кишках может рецидивировать поражение перианальной области ( парапроктит с формированием свищей ).

По данным одного контролируемого испытания, у некоторых больных со свищами перианальной области удалось добиться значительного улучшения при назначении метронидазола (20 мг/кг/сут в несколько приемов). Пока не ясно, связана ли эффективность препарата с его антимикробным действием. Возможно, метронидазол можно применять для подготовки к хирургическому вмешательству при поражении перианальной области. Длительный прием препарата в таких дозах может привести к сенсорной нейропатии ; при этом дозу приходится снижать, а если симптомы нейропатии сохраняются, метронидазол отменяют.

Изучена роль иммуносупрессивной терапии при болезни Крона. Так, применение меркаптопурина или азатиоприна (1,5-2 мг/кг) уменьшает выраженность воспаления, способствует закрытию свищей и позволяет снизить дозу глюкокортикоидов . Поддерживающее лечение иммунодепрессантами снижает риск рецидива. Нередко дополнительное назначение этих препаратов помогает при неэффективности традиционной схемы лечения, однако результата порой приходится ждать 3-4 мес.

Поражение тонкой кишки лечат так же, как и толстой. Отмечено, что при болезни Крона у многих больных одновременно поражаются и та, и другая. Следует учесть, что поражение подвздошной кишки нередко приводит к кишечной непроходимости . На раннем этапе, когда непроходимость обусловлена острым воспалением, эффективны глюкокортикоиды . При повторных обострениях, когда кишечная стенка склерозируется, они уже не столь эффективны, и требуется операция.

Нарушения питания сильнее выражены, если поражена тонкая кишка, поскольку при этом уменьшается всасывающая поверхность из-за прогрессирующего поражения слизистой или резекции кишки.

Усовершенствование методики парентерального питания позволяет обеспечивать больного достаточным количеством калорий на протяжении нескольких недель и даже месяцев. Парентеральное питание все шире применяют для разгрузки кишечника у тяжелых больных и для подготовки истощенных больных к операции. Однако нередко заболевание обостряется, как только больному разрешают есть. Некоторым больным, которые плохо усваивают пищу, а также детям с тяжелой задержкой роста может потребоваться длительное парентеральное питание в домашних условиях. Однако большинству больных удается подобрать диету или специальные питательные смеси для зондового питания.

При обширном поражении или резекции тонкой кишки требуется дополнительное введение электролитов, минеральных веществ и витаминов. У таких больных часто бывает понос из-за нарушения всасывания желчных кислот ; в этом случае может потребоваться назначение холестирамина , а для улучшения всасывания жиров применяют смеси с повышенным содержанием среднецепочечных жирных кислот . При стенозе отдельных участков кишки показана бесшлаковая диета (со сниженным содержанием клетчатки в рационе). При недостаточности лактазы назначают безлактозную диету. Другие изменения рациона не отражаются на течении основного заболевания. Больные должны полноценно питаться и по возможности есть свои любимые блюда.

Хирургическое вмешательство обычно назначают только при осложнениях.