63. Инфекции мочевых путей (уретрит, цистит). Этиология. Патогенез. Клиника Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика, Диспансеризация

Этиология. Патогенез.

Инфекция может проникать в мочевой пузырь следующими путями:

1. нисходящим из почек;

2. восходящим — через мочеиспускательный канал;

3. гематогенным;

4. контактным (наиболее редко).

Причины:

- анатомическая особенность мочевыводящих путей у девочек (широкий и короткий мочеиспускательный канал);

- при недостаточном соблюдении гигиенического ре­жима или дисфункциях кишечника, когда ребенок лежит в загрязненных фе­калиями пеленках, возможность проникновения через мочеиспускательный канал микробной флоры очень велика.

- острицы: во время сна ребенка они заползают, неся на себе множество микробов, в уретру и, возможно, в мочевой пузырь, инфицируя его.

- доказана возможность развития небактериального цистита — аллерги­ческого или вирусного происхождения.

- геморрагический цистит может на­блюдаться при аденовирусной инфекции (11-й и 21-й типы), как осложнение лекарственной терапии (например, на фоне лечения гексаметилентетрами-ном, цитостатиками — циклофосфаном и др.).

- может возникнуть и при аппендиците в случае тазового распо­ложения червеобразного отростка.

- у старших школьников возросла частота цисти­тов специфической этиологии — гонорейного, трихомонадного, хламидийного.

Классификация циститов

По течению: Острый и хронический циститы;

по этиологии: ин­фекционный (специфический и неспецифический), химический, термичес­кий, лекарственный, аллергический, радиационный, послеоперационный, па­разитарный;

по распространенности: диффузный и очаговый (шеечный, тригонит);

по характеру морфологических изменений при цистоскопии: ката­ральный, геморрагический, язвенный, грануляционный, фибринозный, некро­тический (гангренозный), флёгмонозный, полипозный, кистозный, интерсти-циальный.

Клиника Острый цистит. Начинается с беспокойного поведения ре­бенка. Появляются боль в надлобковой области, дизурические симптомы: императивные позывы на мочеиспускание, частое (поллакиурия), малыми порциями, болезненное мочеиспускание. Иногда недержание мочи. Моча — мутная, нередко красноватого цвета.

Течение острого цистита — от легких форм с нерезко выраженными симптомами до тяжелых, сопровождающихся интоксикацией, лихорадкой. В ближайшие 3-5 дней наступает улучшение и нормализуется моча.

Хронический цистит возникает на фоне неадекватно леченного острого цистита у ребенка при наличии врожденных и приобретенных забо­леваний мочевыделительной системы (пороки развития, нарушения крово­обращения в стенке мочевого пузыря и малом тазу, кристаллурия и др.).

Пред­располагающие факторы:

- длительные, тяжелые соматические и инфекционные заболевания,

- гиповитаминозы, гипотрофии,

- ЭКД, ЛГД

В клинической картине рецидива обычно выявляют один или два основных симптома острого цистита — чаще императивные позывы к мочеис­пусканию, поллакиурия, нередко неудержание мочи.

Уретрит – малосимптомное течение, возможны дизурические расстройства. При специфических уретритах (гонорея) в старшем школьном возрасте у мальчиков – «первая» капля гноя.

Диагностика. Дифференциальный диагноз.Диагноз ставят на основании выделения мутной мочи, иногда со сгустка­ми свежей крови, что является признаком тяжелого воспалительного процес­са. В моче находят следы белка и много лейкоцитов и микробов (иногда све­жих эритроцитов). Кроме того, в мочевом осадке может быть в повышенных количествах плоский эпителий. В посевах мочи обнаруживают условно-пато­генную микрофлору.

Цистит следует дифференцировать прежде всего от вулъвита, трихомонадного вулъвовагинита у девочек и фимоза, баланита у мальчиков, при которых в мочу может попасть некоторое количество лейкоцитов. Окончательно решают вопрос путем исследования трех порций («пробы трех стаканов») мочи, взятой из мочевого пузыря стерильным катетером. Если лейкоциты попалив мочу из вульвы или влагалища, то в моче, взятой катетером из мочевого пузыря, они будут отсутствовать.

Гематурия при циститах — «терминальная», то есть в третьем стакане, в результате выделения крови из разрыхленной и кровоточащей слизистой обо­лочки мочевого пузыря при его сокращении во время акта мочеиспускания. Тотальная гематурия бывает при гангренозных, некротических циститах. При геморрагических циститах моча — цвета мясных помоев. Эритроциты при цистите — «свежие», то есть невыщелоченные.

Всем детям с ИМП в возрасте до 5 лет проводят лучевые исследования — в первую очередь УЗИ (выявляет грубые аномалии мочевых путей). Однако, если определяются нарушения, необходимо дальнейшее обследование — внутривенная урография или сканирование почек.

Дифференциально-диагностические критерии острого цистита и острого пиелонефрита.

Признак	Цистит	Пиелонефрит
Повышение Т выше 38	Не характерно	Характерно
Симп. Интоксикации	Не наблюдается	Всегда есть
Поллакиурия	+	-
Императивные позывы на мочеиспускание	+	-
Императивное недержание мочи, энурез	Часто отмечается	Не наблюдается
Ощущение жжения во время или после мочеиспускания	+	-
Полная или частичная задержка мочи (чаще дошкольный возраст)	Нет	Есть
СОЭ	Норма	Увеличена
Микрогематурия	Выявляется у 1/3 больных	Имеется
Эпизоды макрогематурии с выделением сгустков крови	Могут быть	Отсутствуют
“Терминальная” гематурия	Имеется	Нет
Альбуминурия	Отсутствует	Наблюдается
Лейкоцитурия	Всегда	Наблюдается
С-реактивный белок	Всегда отриц.	Положительный
Другие показатели острой фазы воспаления (диспротеинемия, повыш. Серомукоида, фибриногена)	Не выражены	Выражены в различной степени
Концентр.функ.поч.	Не изменена	Снижена
Рентгенологические признаки	Паренхима почек не изменена. Набл. анатомич. Варианты N входа в уретру; нарушающие мочеиспускание - органич. Стеноз или спазм уретры, дисфункц. моч. пузыря гиперрефлект. типа	“Пиелонефритические” изменения чашечно-лоханочной системы, различные анатомические и функциональные дефекты верхних и нижних мочевых путей.

Лечение.Режим при остром цистите должен быть полупостельный. При очень бо­лезненных мочеиспусканиях состояние облегчается, если ребенка посадить в ванночку с теплым слабым 0,02% раствором фурацилина или отвара ромаш­ки (10 :1000). Ванны рекомендуют и при наличии вульвовагинита. Показана физиотерапия: УВЧ, СВЧ на мочевой пузырь.

Обильное питье (чай с сахаром и витаминными соками).

Диета обычная, но исключают экстрактивные и острые вещества.

Целесообразно назначение минеральных вод. Если заболевание протекает в тяжелой форме с резкой анорексией, рвотой и обезвоженностью, то жидкость (2 части 5% раствора глюко­зы и 1 часть раствора Рингера) приходится вводить капельно внутривенно.

Антибиотики (ампиокс, амоксициллин, зиннат, амоксиклав и др.), при сильных болях - баралгин, но-шпу, свечи с папаверином и др. Длитель­ность антибактериальной терапии 7-14 дней. Антибиотики или уросептики следует назначать с осторожностью при асимптоматической бактериурии и нормальной концентрационной функции почек. При легких формах можно применить бисептол, неграм, фурадонин. Если у ребенка имеются острицы, то после ликвидации острых явлений нужно приступить к их изгнанию.

Прогноз

При остром цистите, если проводят правильное лечение, благоприятный. В течение 1-2 нед все патологические явления исчезают.

Профилактика. Диспансеризация

Педиатр - 1 раз в 3 мес. в течение 1 года наблюдения. Отоларинголог, стоматолог - 1 раз в год. Нефролог, уролог, гинеколог - по показаниям.

Общее состояние, наличие отеков, АД, мочевые симптомы, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия), дизурические явления. Состояние выделительной функции почек. Очаги хронической инфекции.

Обследование то же, что и при остром пиелонефрите.

Лечение: диета - стол №5. Антибактериальные препараты в течение 1 месяца. Фитотерапия (см. Пиелонефрит). Витамины А, гр.В, С. Санация хроничексих очагов инфекции. Физиолечение - по показаниям.

Полная клинико-лабораторная ремиссия в течение 1 года. Уточнение топического диагноза в течение 1 года и последующее наблюдение в соответствии с диагнозом (ВАМП, цистит, пиелонефрит и т.д.)