Расследовании группового несчастного случая на производстве, тяжелого несчастного случая на производстве со смертельным исходом

Расследование несчастного случая, происшедшего

«___» ____________________ г. в ___час. ____мин.

______________________________________________________________

^{(наименование организации, вышестоящего органа, отрасли)}

проведено в период с «___» ___________________________ г. по

«___» ____________________ г.

Лица, проводившие расследования _______________________________

______________________________________________________________

^{(Ф.И.О, должность, место работы)}

________________________, составили настоящий акт.

1. Сведения о пострадавшем (ших) ________________________________

______________________________________________________________

^{(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, профессия (должность) и общий стаж}

______________________________________________________________

^{работы, в том числе в данной организации, семейное положение, состав семьи}

_______________________________________________________________

^{и сведения о членах семьи, находящихся на иждивении)}

2. Краткая характеристика места происшествия (объекта)

где произошел несчастный случай _________________________________

^{(описание места происшествия с указанием вредных и опасных производственных}

_______________________________________________________________

^{факторов оборудования, его типа, основных параметров, года изготовления и т. д.}

3. Обстоятельства несчастного случая ______________________________

^{(описание действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем,}

_______________________________________________________________

^{изложение последовательности событий и т. д.)}

4. Причины, вызвавшие несчастный случай _________________________

_______________________________________________________________

^{(указать основные причины несчастного случая, какие требования}

_______________________________________________________________

^{законодательных и нормативных правовых актов по охране труда нарушены)}

5. Мероприятия по установлению причин несчастного случая и предупреждению повторного возникновения подобных происшествий________

________________________________________________________________

^{(указать содержание мероприятий, сроки выполнения и ответственных лиц)}

6. Заключение лиц, проводивших расследование, о допущенных законодательных и иных нормативных правовых актов с указанием лиц, их допустивших ______________________________________________________________

________________________________________________________________

7. Прилагаемые материалы расследования ___________________________

________________________________________________________________

^{(перечислить прилагаемые материалы)}

Председатель комиссии __________________________________________

^{(Ф.И.О., дата)}

Члены комиссии _________________________________________________

^{(Ф.И.О., дата)}

УТВЕРЖДАЮ		Приложение № 2
_____________________		К Положению о расследовании и
^(Подпись, ф.и.о. работодателя)		учете несчастных случаев
«___» _______________		на производстве

Печать Форма Н – 1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

АКТ № _____________________

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _________________________________

________________________________________________________________

^{(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, кол-во полных часов)}

2. Организация, где произошел несчастный случай ____________________

________________________________________________________________

^{(наименование и адрес, отрасль)}

Наименование цеха, участка _______________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование ___________________________

________________________________________________________________

^{(Ф.и.о., должность и место работы членов комиссии)}

4. Организация, направившая работника _____________________________

^{наименование и адрес}

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол: мужской, женский ___________________________________________

возраст _________________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___

________________________________________________________________

^{(число полных лет и месяцев)}

6. Проведение инструктажей по охране труда

Вводный инструктаж _____________________________________________

^{(число, месяц, год)}

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________________________________________

^{(число, месяц, год)}

Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________________________________________

^{(число, месяц, год)}

Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________________

^{(число, месяц, год)}

7 Описание обстоятельства несчастного случая _______________________

________________________________________________________________

Виды происшествий _____________________________________________

Причины несчастного случая ______________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме ______________

________________________________________________________________

^{(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)}

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного опьянения _______

________________________________________________________________

^{(да, нет, указать степень опьянения)}

Медицинское заключение о повреждении здоровья ___________________

________________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда: _____________________________________________________________

^{(ф.и.о., лиц с указанием нарушенных ими требований)}

Организация, работниками которой являются данные лица _____________

________________________________________________________________

^{(наименование и адрес)}

9. Очевидцы несчастного случая ___________________________________

________________________________________________________________

^{(ф.и.о., место жительства, домашний телефон)}

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастно случая ______

________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________________________________________

^{(ф.и.о., дата)}

Члены комиссии _________________________________________________

^{(ф.и.о., дата)}

Приложение № 3

к Положению о расследовании и

учете несчастных случаев

на производстве

Заключение

государственного инспектора по охране труда

по несчастному случаю, происшедшему «___» _______________

____________ г. в _______час _______________мин.

с ______________________________________________________________

^{(ф.и.о. пострадавшего, профессия (должность), наименование, адрес организации)}

Мною, государственным инспектором по охране труда ________________

________________________________________________________________

^(ф.и.о.)

проведено расследование несчастного случая ________________________

________________________________________________________________

^{(указать причины расследования)}

заключение составлено по материалам проведенного комиссией расследования _____________________________________________________________

Установлено: ___________________________________________________

^{(краткая характеристика места происшествия места с указанием опасных и}

________________________________________________________________

^{вредных производственных факторов, оборудования, его типа, основных параметров)}

________________________________________________________________

Обстоятельства несчастного случая: ________________________________

^{(излагается последовательность}

________________________________________________________________

^{событий, действия пострадавшего и других лиц, причастных к несчастному случаю)}

________________________________________________________________

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению

________________________________________________________________

^{(указываются основные причины несчастного случая)}

________________________________________________________________

Лица, допустившие нарушения нормативных требований по охране труда и их должности ____________________________________________________

____________________________________________________

^{(ф.и.о., дата)}

Печать

Или именной штамп