3. Способы местного обезболивания:

• анестезия смазыванием (орошением). Поверхности тканей или слизистых оболочек смазывают раствором обезболивающего вещества или прикладывают к этим участкам смоченные обезболивающим веществом там­поны. В офтальмологии, оториноларингологии и урологии широко поль­зуются этим методом, применяя 1-10 % раствор кокаина, 5-10 % раствор новокаина, 0,25-3 % раствор дикаина и 0,1 % раствор совкаина. Методом смазывания достигается обезболивание при бронхоэзофагоскопиях и бронхо­графии, для чего применяют 0,5 % раствор дикаина или, что значительно безопаснее, 5-10 % раствор новокаина.

При анестезии путем смазывания слизистых оболочек используются концентрированные растворы анестетиков (кокаин, дикаин, совкаин), кото­рые быстро всасываются. При этом методе обезболивания могут наб­людаться тяжелые осложнения, что требует особой осторожности.

• Инфильтрационная анестезия. Анестезирующим раствором пропитывают ткани в области вмешательства. Обезболивающее вещество приходит, таким образом, в непосредственное соприкосновение с рецепто­рами и нервными стволами, прерывая проводимость нервных импульсов. При прямой инфильтрационной анестезии раствором пропитывают все ткани операционного поля, при непрямой рассчитывают на диффузию обезболи­вающего раствора вследствие разницы осмотического давления и посте­пенного пропитывания раствором всех тканей. Обезболивание в этом случае наступает значительно медленнее и бывает менее совершенным. Приоритет применения инфильтрационной анестезии слабым раствором кокаина принадлежит В.А. Орлову (1887). За рубежом этот метод появился лишь 4 года спустя (Г.Шлейх, 1991).

Инфильтрация тканей производится снаружи внутрь послойно. Тон­кой иглой под острым углом внутрикожно вводят раст­вор новокаина. Образуется небольшой участок побелевшей кожи - желвак, имеющий вид лимонной корки; кожа в этом месте сразу становится нечувстви­тельной. Такую “лимонную корочку” создают на всем протяжении кожного разреза. Через анестезированную таким путем кожу проводят затем иглу в подкожную клетчатку, инфильтрируя её на всем протяжении разреза, и затем продвигают в более глубоко лежащие ткани. Во время операции продолжают вводить раствор новокаина в ткани операционного поля.

Если операционное поле занимает значительный участок тела в ширину и глубину, обычно применяют способ впрыскивания: раствором новокаина пропитывают боковые стороны операционного поля в виде четырехугольника или ромба, блокируя вглубь все нервные стволы, подходящие к центру. При анестезии способом впрыскивания дополнительно производят инфильтра­цию раствором новокаина связок того брюшного органа, на котором производят вмешательство.

Разновидностью инфильтрационной анестезии является анес­тезия поперечного сечения конечности: раствором новокаина инфильтри­руют на том или ином уровне все мягкие ткани конечности. Этот вид анестезии с успехом применяют при ампутации конечности у ослабленных больных.

Инфильтрационная анестезия широко распространена, что объясняется простотой, доступностью и эффективностью метода.

• Местная анестезия по Виш­невскому. А. В. Вишневский предложил послойный способ анестезии слабым (0,25%) раство­ром новокаина. Введение раствора новокаина в ткани под значительным давлением обеспе­чивает непосредственный контакт анестези­рующего вещества с рецепторами и нервными волокнами. А. В. Вишневский вводил боль­шие объемы слабого раствора новокаина в виде послойного тугого “ползучего” инфильтрата, распространяющегося по фасциальным ложам и подапоневротическим пространствам. Сначала внутрикожно вводят раствор новокаина на всю длину будущего разреза, добиваясь образования “лимонной корочки”. Затем создают тугой инфильтрат в подкожной клетчатке. После рассечения кожи и подкожной клетчатки образуют тугой инфильтрат под апоневрозом и далее в следующем фасциальном ложе и т. д. Хирург попеременно работает шприцем и скальпелем. Образование тугого новокаинового инфильтрата позволяет сразу разрезать ткани, так как обезболивание наступает быстро в связи с непосредственным контактом новокаина с нервными окончаниями.

Способ анестезии тугим “ползучим” инфильтратом новокаина позволил оперировать почти на всех участ­ках человеческого тела.

Расходование 0,25 % раствора новокаина на одну операцию может доходить до 1,5- 3,0 л, причем явлений токсикоза не отмечается как во время, так и после операции. Это объ­ясняется, с одной стороны, низкой токсичностью слабых растворов новокаина, а с другой - тем, что значительное количество раствора вытекает при разрезе тканей сразу после образования тугого инфильтрата. Преимуществом метода А. В. Вишневского является возможность так назы­ваемой гидравлической препаровки тканей, осуществляемой тугим ползучим инфильтратом, который, раздвигая и разъединяя сращения, облегчает выделение пораженных органов.

А. В. Вишневский детально разработал методику местной анестезии для операций на отдельных органах и областях тела. По данным автора и его учеников, местная анесте­зия, произведенная по описанному методу, вызывая слабое раздражение нервной системы, оказывает положительное влияние на трофику тканей.

• Проводниковая анестезия. В основе метода проводниковой, или регионарной, анестезии лежит воздействие на нервное волокно, что влечет за собой перерыв проводимости чувствительности нерва на протяже­нии. Анестезирующий раствор вводят в нерв или в периневральную клет­чатку (эндо- или периневральная анестезия). Нерв на всем протяжении окружен оболочкой, поэтому пользуются более концентрированными раст­ворами новокаина (1-2% раствор). Техника анестезии сложна вследствие трудности определения расположения нервного ствола в глубине тканей, несмотря на использование костных опознавательных пунктов. Близость расположения крупных кровеносных сосудов нередко делает эту анестезию опасной в связи с возможностью кровотечения из поврежденного иглой сосуда или введения анестезирующего раствора в кровь. Чтобы вовремя заметить кровотечение при проколе сосуда, иглу к месту расположения нервного ствола подводят без шприца; во время прикосновения иглы к нервному стволу больной ощущает острую боль. При эндоневральном вве­дении новокаина анестезия наступает через 3-5 мин, а при периневральном – через 10-15 мин.

Проводниковая анестезия широко используется в стоматологической прак­тике, в частности для экстракции зубов, а также для операций на паль­цах и как дополнительный метод при инфильтрационной анестезии (напри­мер, при внутригрудных операциях - анестезия пограничного симпатического ствола, блуждающего, чревного нервов и др.).

• Внутрикостная анестезия. Обычно применяется при операциях на конечностях. Конечности придают возвышенное положение для некоторого обескровли­вания, после чего накладывают жгут, который затягивают до прекраще­ния пульса в периферических артериях. После анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы в эпифизарном отделе одной из костей, вблизи сустава (или в области губчатой кости), укороченной бировской иглой с мандреном прокалывают мягкие ткани и вращательными движениями прод­вигают иглу через компактное вещество кости на 1,0-1,5 см в губчатое вещество. Подтянув иглу обратно на 0,3-0,5 см, вводят 0,25 % раствор новокаина.

Количество раствора, необходимого для анестезии, место вкола иглы и место наложения жгута определяются анестезируемой областью. Так, для анестезии стопы жгут накладывают на нижнюю треть голени, иглу вкалывают в головку плюсневой кости или в пяточную кость и вводят 50-60 мл раствора новокаина. Для анестезии голени жгут накладывают на нижнюю треть бедра, иглу вкалывают в лодыжку или в пяточную кость и вводят 100-120 мл раствора новокаина. Если необходимо получить анестезию бедра (нижние две трети), жгут накладывают на верхнюю треть бедра, иглу вкалывают в мыщелки и вводят 120-150 мл раствора; анестезия кисти достигается наложением жгута на предплечье, причем иглу вкалывают в головку пястной кости и вводят 35-40 мл раствора новокаина. Для анесте­зии предплечья жгут накладывают на плечо, вкол производят в эпифиз лучевой или локтевой кости и вводят 70-80 мл раствора новокаина. Для анестезии плеча (нижние две трети) вводят 90-120 мл 0,25 % раствора ново­каина в локтевой отросток.

• Внутривенная и внутриартериальная местная анестезия. Внутривенная анестезия для конечностей была предложена А. Биром в 1908 г. Эластическим бинтом перевязывают конечность и тотчас выше его, у верхней границы операционного поля, накладывают жгут. Эластический бинт снимают и у нижней границы операционного поля накладывают вто­рой жгут. Таким образом, обескровленное операционное поле оказывается заключенным между двумя жгутами. В этих пределах отсепаровывают одну из вен на ноге (v. saphena magna или v. saphena parva) или на руке (v. cephalica, v. basilica, v. me-diana cubiti). Перевязав один конец вены, в другой (центральный или периферический) под давлением нагнетают новокаин.

В вену верхней конечности обычно вводят 50 мл, нижней конечности – 80-100 мл 0,5 % раствора новокаина. Раствор проникает в капилляры, а из них диффундирует в ткани, приходит в соприкосновение с рецеп­торами и нервными окончаниями. Анестезия обычно наступает через 10-16 мин. Вначале безболезненными становятся ткани операционного поля, ог­раниченного жгутами, а затем обезболивание распространяется и на пери­ферическую часть конечности по типу регионарной анестезии. Во избежание интоксикации новокаином вследствие быстрого поступления его в кровь, жгуты после операции нужно снимать осторожно. Вначале снимают жгут, вложенный на периферический отдел конечности, а затем медленно распускают жгут в центральной части конечности. Методом можно пользоваться во время ортопедических операций.

• Артериальная анестезия предложена В. А. Оппелем в 1909 г. После обескровливания конечностей, тонкой иглой прокалывают артерию и вводят 100 мл 0,5 % раствора новокаина. Обезболивание наступает через 2 мин.

• Анестезия охлаждением. Ранее было распространено обезбо­ливание путем орошения хлорэтилом или эфиром, которые, быстро испаряясь и отнимая у тканей тепло, способствовали замораживанию их и снижали чувствительность. Такая анестезия применялась для кратковременных опера­ций (вскрытие абсцессов, флегмон). В дальнейшем от этого метода от­казались, так как он не обеспечивал полного и достаточно глубокого обез­боливания тканей, “оттаивание” тканей сопровождалось очень сильными болями, а иногда развитием некроза.

Кроме хлорэтила и эфира, для анестезии охлаждением использовали лёд. Во время Великой Отечественной войны некоторые хирурги (С.С.Юдин, С.В.Лобачев) применяли анестезию охлаждением для ампутаций конеч­ностей по поводу гангрены у ослабленных больных. Для этого конечность обкладывали мешками со льдом, затем на конечность накладывали жгут.

Анестезия начинается при снижении температуры конечности до 19 °С, а полное обезболивание наступает при 10-12 °С. Считается, что при анесте­зии охлаждением больной избавляется от токсикоза наркотизирующими и обезболивающими средствами, а в связи с прекращением кровообра­щения в конечности - и от токсикоза продуктами распада тканей, ток­синами микробов и др.

• Комбинированная анестезия. Регионарную анестезию нередко комбинируют с инфильтрационной по ходу разреза, а инфильтрационную - со смазыванием шокогенных зон более крепкими растворами анестетика.

• Местное обезболивание в определенных случаях проводят на фоне дей­ствия нейроплегических средств. При этом больной спокойно спит во время всей операции, производимой под местной анестезией. Сон продолжается и после операции. Боли в области операционного поля в первые дни после операции почти отсутствуют. Следует отметить, что во время операции артериальное давление у больного обычно понижается на 20-25 мм рт. ст., но остается стабильным.

• В последние годы местную анестезию сочетают с внутримышечным и внутривенным введением препаратов для нейролептаналгезии (НЛА). Пос­ледние вызывают психическую индифферентность, торможение двигательных и нейровегетативных реакций. Вместе с тем, важно учитывать, что препараты для НЛА (фентанил) могут способствовать угнетению дыхания. Метод может применяться только опытными анестезиологами при наличии условий для проведения вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

• Использование сосудосуживающих веществ для уменьшения всасываемости анестетиков позволяет продлить анестезию. Новокаин разрушается относительно быстро и поэтому использование его вместе с адреналином весьма полезно, так как возникающий сосудистый спазм (сосудистый турникет) уменьшает резорбцию анестетика и увеличивает время анестезии.

Все анестетики, используемые с целью местного обезболивания, имеют сродство к нервной ткани и парализуют функцию нерва в разведениях, не влияющих на состояние цитоплазмы других клеток.

4. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ:

1. новокаин, прокаин, аллокаин, панкаин;

2. дикаин, тетракаин, феликаин, пантокаин;

3. пиромекаин;

4. совкаин

5. тримекаин, мезокаин;

6. лидокаин, ксилоцетин, ксилокаин;

7. хостакаин;

8. этидокаин-гидрохлорид, дуранест;

9. мепивакаин. меаверин, карбокаин;

10. картикаин, ультракан;

11. бупивакаин, маркаин, меаверин-ультра.

5. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ. Выполняемая врачом местная анестезия относительно безопасна (1 летальный исход на 1мл. анестезий).

Для предупреждения возможных осложнений необходимо соблюдать следующее:

1. Своевременно проводить премедикацию с назначением препаратов ваголитического действия (атропин 1%-1мл.)

2. Использовать возможно меньшую концентрацию анестетиков и возможно меньшее их количество.

3. Не допускать передозировки анестезирующих веществ.

4. Проводить местную анестезию в положении лежа.

5. Использовать препараты заводского изготовления.

6. Пользоваться в операционной одним анестетиком, чтобы избежать возможной путаницы.

7. Остатки анестетика уничтожать.

8. Новокаин применять с вазопрессорами.

9. Избегать применение вазопрессоров у больных с нарушениями ритма сердца, высоким АД, гипертиреозом, диабетом. Аналогично поступать при операциях на пальцах верхней и нижней конечности, пястных и плюсневых костях, половом члене, стебелькового кожного лоскута, кончике носа и ушной раковине.

10. Не добавлять вазоконстрикторы при спинномозговой анестезии, блокаде симпатического узла, при анестезии слизистых.

11. Строго соблюдать правила асептики и антисептики.

12. При появлении симптомов передозировки быть готовым к проведению реанимационных мероприятий. Всегда иметь наготове кофеин как физиологический антидот новокаина.

6. СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ предложена А.Биром в 1899 г. и в том же году Я.Б.Зельдович сделал первое со­общение о применении метода спинномозговой анестезии в России. Широкому её распространению в России способствовали также работы В.Н.Томашевского (1906) и С.С.Юдина (1925). По существу, спинномозговое обез­боливание является одним из видов проводниковой анестезии, т.к. введённое в субарахноидальное пространство спинномозгового канала анестезирующее вещество воздействует на корешки спинного мозга, давая обширную региональную анестезию.

В настоящее время для спинномозгового обезболивания применяют 1,5-2,0 мл 5 % раствора новокаина или 0,3-1,0 мл 1 % раствора совкаина. Доза зависит от состояния больного и предполагаемой длительности опе­рации.

Подготовка больного. При спинномозговой анестезии нередко усиливается пе­ристальтика и может наступить паралич сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря. Поэтому перед анестезией необходимо освободить от содержимого толстую кишку и мочевой пузырь. За 30 мин до операции больному под кожу вводят 1-2 мл 1 % раствора промедола. Спинно­мозговая анестезия, вызывая значительное расслабление скелетной мускулатуры и сосудов, приводит к депонированию в них крови и может сопровождаться снижением артериального давления. Для стабилизации его, за 10-15 мин до анестезии под кожу вводят 1 мл 5 % раст­вора эфедрина или 1 мл 10 % раствора кофеина. В операционной должны быть приготов­лены кровь и различные медикаменты, которые вводят внутривенно в случае снижения АД.

Необходимо иметь шприц вместимостью 2-5 мл с четко нанесенными делениями и тонкую иглу с мандреном длиной 10-12 см. При анестезии совкаином рекомендуется поль­зоваться шприцем вместимостью 1-2 мл, имеющим деления с десятыми долями.

Иглы употребляют тонкие, так как толстая игла повреждает твердую оболочку спинного мозга, а длительное истечение спинномозговой жидкости вызывает головную боль. Конец иглы должен быть острый, а срез короткий. Надо, чтобы конец мандрена точно подходил к концу иглы, чтобы уменьшить травму тканей при проколе. Выпускаемая отечественной меди­цинской промышленностью игла типа Вира полностью отвечает этим требованиям

Шприцы и иглы для спинномозговой анестезии кипятят в дистиллированной воде отдельно от инструментов. Примесь или налет гидрокарбоната натрия приводит к инактивации анестези­рующего раствора. Наиболее удобно для производства спинномозговой анестезии сидячее положение больного, однако иногда больного укладывают на бок.

Техника спинномозговой анестезии. Больного усаживают поперек операци­онного стола спиной к хирургу; руки больного сложены на животе, подбородок прижат к груди. Ноги свободно свешиваются или под них подставляют высокий табурет. Больному предлагают максимально согнуть спину (с целью расширения расстояния между остистыми от­ростками и дужками позвонков). Помощник хирурга, стоящий впереди больного, удерживает его за плечи в таком положении.

Спинномозговая пункция требует соблюдения строжайших правил асептики. Кожу спины протирают спиртом и смазывают настойкой йода, которую затем смывают спиртом.

Определить уровень расположения остистого отростка того или иного позвонка не всегда легко, особенно у тучных людей. В этих случаях пользуются следующими ориентирами:

1. прямая линия, соединяющая верхние точки гребней правой и левой подвздошных костей, проходит через остистый отросток IV поясничного позвонка;

2. линия, соединяющая нижние углы правой и левой лопаток, проходит через остистый отросток VII грудного позвон­ка;

3. остистый отросток VII шейного позвонка почти всегда хорошо прощупывается.

Пользуясь одним из указанных ориентиров, можно определить нужный для пункции уровень.

В кожу на этом уровне и между остистыми отрост­ками тонкой иглой вводят 3-5 мл 0,5 % раствора ново­каина “лимонной корочкой” для обезболивания спинномозговой пункции. Хирург пальцами правой руки берёт иглу за павильон, а большим или указательным пальцем левой руки упира­ется в остистый отросток позвонка на уровне пункции. По верхнему краю указательного и большого пальца левой руки иглой прокалывают кожу, пояснично-спинную фасцию, межостистую, надостистую и желтую связки, твёрдую мозговую оболочку.

Иглу следует продвигать строго в сагиттальной плоскости, не отклоняясь. Угол её горизонтальной плос­кости должен соответствовать наклону остистых отрост­ков в разных отделах позвоночника. Малей­шее отклонение иглы от правильного направления приво­дит к тому, что она упирается в кость. В этих случаях следует вывести иглу несколько назад, и, изменив направление, вновь продвигать. После нескольких не­удачных попыток нужно извлечь иглу и сделать пункцию в другом межкостном промежутке.

После прокола кожи и межостистых связок, необходимо извлечь мандрен из иглы и медленно продвигать иглу вперед. Ощутимым препятствием для неё является желтая связка, а затем твердая мозговая оболочка, после прокола которой игла как бы “проваливается в пустоту и из неё начинает выделяться спинномозговая жидкость. Истечение спинномозговой жидкости может происходить под различным давлением - струёй или каплями. Как только начинает выделяться спинномозговая жидкость, дальнейшее продвижение иглы нужно прекратить, так как можно повредить нервные корешки, а при пункции выше II поясничного позвонка - спинной мозг.

Некоторые хирурги придают значение количеству удаленной жидкости, считая, что оно должно быть равно количеству введенного раствора; другие считают, что количество вытекшей жидкости должно превышать объем введённого раствора. Если жидкость выделяется из иглы прерывистыми каплями, следует несколько повернуть иглу вокруг своей оси. Обычно при этом весь просвет иглы проходит через оболочку и жидкость начинает выделяться ровной струёй. Если при правильном положении иглы в подпаутинном (субарахноидальном) пространстве жидкость не вытекает, следует прочистить иглу мандреном и попросить больного кашлянуть.

При появлении спинномозговой жидкости к игле присоединяют шприц с точно отмеренным количеством анестезирующего раствора (0,3-1,0 мл 1 % раствора совкаина или 1,5-2,0 мл 5 % раствора новокаина) и набирают в него до 2-5 мл спинномозговой жидкости. Затем смесь анестезирующего раствора и спинномозговой жидкости медленно вводят назад, в подпаутинное пространство. Некоторые хирурги вводят только анестетик, не смешивая его со спинномозговой жидкостью.

После введения анестезирующего раствора иглу извлекают, а место вкола смазывают настойкой йода и заклеивают. Больного тотчас нужно уложить на стол. Известно, что поло­жение позвоночника оказывает прямое влияние на распространение анестезирующего раствора. Очень опасным является такое положение, когда сразу после введения тяжелого раствора (по сравнению с плотностью спинномозговой жидкости различают тяжелые и легкие растворы анестезирующих препаратов), например 5 % раствора новокаина, голова оказывается ниже места пункции. В этом случае раствор перемещается к продолговатому мозгу, что может при­вести к развитию тяжелых осложнений (бульварные расстройства).

Укладывая больного, нужно следить за тем, чтобы голова его была выше уровня поз­воночника и подбородок был прижат к груди, что совершенно необходимо при введении тяжелых растворов. Если надо распространить анестезию выше уровня введения, можно нес­колько поднять ножной конец стола.

Подавляющее большинство хирургов отказались от проведения спинномозговой анестезии выше уровня XII грудного позвонка. Спинномозговую анестезию можно с успехом применять повторно, не опасаясь каких-либо последствий. Так, описаны неоднократные случаи, когда одному и тому же больному спинномозговое обезболивание делали более 10 раз.

Течение спинномозговой анестезии обычно делят на три стадии:

- стадия I развивается после введения обезболивающего вещества в подпаутинное пространство. Больной ощущает теплоту (“жар”) в ногах с последовательным выпадением различных видов чувствительности: сначала выпадает болевая, затем температурная и тактильная чувствительность. У разных людей в зависимости от дозы анестетика эта стадия длится от 3 до 20 мин. Тактильная чувствительность иногда сохраняется очень долго, и больной, не ощущая боли, чувствует прикосновение. Вначале исчезает чувствительность в области промежности, затем ниж­них конечностей и вышележащих отделов до уровня инъекции. Параллельно с исчезновением чувствительности в таком же порядке исчезают кожные и сухожильные рефлексы.

В I стадии отмечаются значительные двигательные расстройства, пе­реходящие во временную параплегию. Связанное с этим расслабление мышц является положительной стороной спинномозговой анестезии, улучшающей условия для оперирования.

Наряду с небольшим снижением артериального давления и учащением пульса у некоторых больных при высокой анестезии появляется диафрагмальный тип дыхания.

- стадия II характеризуется полной анестезией и расслаблением мышц. Обычно она наступает через 10-15 мин после инъекции анестетика и продолжается от 45 мин до 1 ч 20 мин при введении новокаина и до 2,5-3,5 ч при введении совкаина. У подавляющего большинства больных общее состояние во время анестезии остается хорошим, у некоторых из них несколько снижается артериальное давление и учащается пульс. Иногда при хорошем самочув­ствии и удовлетворительном пульсе артериальное давление бывает значитель­но понижено, поэтому во время спинномозговой анестезии нужно обязательно периодически измерять его.

- стадия III характеризуется восстановлением движений, чувствительности и рефлексов. Она длится обычно 20-30 мин. Восстановление утраченных функций по сравнению с процессом их потери идет в обратном порядке. Так, сначала восстанавливаются движения, затем тактильная и, наконец, болевая чувствительность.

Противопоказания к проведению спинномозговой анестезии делят на две группы: абсолютные и относительные.

Абсолютными противопоказаниями считаются такие, когда производство спинномозговой анестезии создает прямую угрозу для жизни больного. Тяжёлый шок, низкое артериальное давление, гнойники кожи в области пункции, поражения центральной нервной системы, деформации позвоночника делают производство этой анестезии неосуществимым.

Относительных противопоказаний значительно больше: де­компенсация сердечной деятельности, тяжелое общее состояние, кахексия, ожирение, ранний возраст, хронические патологические процессы в позво­ночнике, затрудняющие производство анестезии. Не следует также произво­дить спинномозговую анестезию больным с выраженной гипотензией (при максимальном артериальном давлении 100 мм рт. ст.) или резко выра­женной гипертензией.

Осложнения. Все осложнения спинномозговой анестезии можно раз­делить на три группы: 1) выявляющиеся в процессе ее выполнения; 2) раз­вивающиеся в стадиях проявления анестезии (осложнения в течение спин­номозгового обезболивания); 3) поздние.

В процессе выполнения спинномозговой анестезии может сломаться игла, введенная между остистыми отростками и дужками позвонков. Из иглы при ее введении может показаться капля крови, что свидетельствует о ранении венозного сплетения. Если при дальнейшем продвижении иглы начинает выделяться чистая спинномозговая жидкость, то вводят анестези­рующий раствор, если же примесь крови остается, то лучше сделать прокол на один позвонок выше или ниже. При пункции выше II поясничного поз­вонка нужно помнить о возможности повреждения спинного мозга. Во избежание этого иглу следует вводить очень медленно и осторожно, только при уверенности в проходимости ее просвета. Продвижение иглы прекращают после появления из нее спинномозговой жидкости.

В некоторых случаях (от 3 до 5 % наблюдений) после введения анестетика спинномозговая анестезия не наступает или слабо выражена. Обычно это связано с тем, что во время присоединения шприца к игле последняя выходит из субдурального пространства или при слишком длинном срезе острия иглы часть отверстия находится в субдуральном, а часть - в эпидуральном пространстве. Несмотря на то, что спинномозговая жидкость вытекает из иг-лы, при введении анестетика часть раствора или весь раствор попадает в эпидуральное пространство.

Резкое снижение артериального давления (1-2 % наб­людений), не будучи своевременно обнаруженным, может привести к смерти больного. Основными причинами снижения артериального давления при спинномозговой анестезии являются блокада симпатического отдела вегета­тивной нервной системы, расслабление больших массивов мышц и депониро­вание в сосудах значительного количества крови. Последнее возможно и в расширенных сосудах органов брюшной полости в связи с анестезией чревных нервов. Наиболее опасно это осложнение, если создаются условия для затекания анестетика к продолговатому мозгу. Лучшей профилактикой данного осложнения является подкожное введение за 20-30 мин до анестезии 1 мл 5 % раствора эфедрина, сердечных средств и правильное положение головы больного. В особо тяжелых случаях следует прибегать к переливанию крови.

Р в о т а в подавляющем большинстве случаев носит нервно-рефлектор­ный характер. Если к ней присоединяются расстройства дыхания и снижение артериального давления, то это свидетельствует о распространении анестезии вверх и параличе бульбарных центров. В подобных случаях необходимо принять срочные меры для улучшения сердечной деятельности (сердечные средства, переливание крови и др.); при значительных расстройствах ды­хания прибегают к искусственной вентиляции легких, даче кислорода, вве­дению лобелина и др.

При высокой анестезии большими дозами, сопровождающейся опусканием верхней половины туловища и запрокидыванием головы, возможна остановка дыхания. Основной помощью в этих случаях является искусственная вентиляция легких, введение средств, возбуждающих дыхательный центр.

Остановке дыхания обычно предшествует распространение анестезии до ключиц, появление диафрагмального типа дыхания. При своевремен­ном обнаружении осложнения можно предотвратить смертельный исход.

К поздним осложнениям относятся следующие.

1. Гнойный менингит - встречается исключительно редко. Причиной его может быть метастазирование гнойной микрофлоры из септического очага или занесение ее с кожи больного при пункции.

2. Двигательные параличи и парезы (параплегии, парапарезы, паралич малоберцового или глазодвигательных нервов) исчезают в бли­жайшие 1,5-2 мес. Иногда тяжелые расстройства не восстанавливают­ся очень длительное время вследствие органического поражения нервной ткани.

Несколько своеобразно протекают параличи (парезы) глазодвигатель­ных нервов, обычно возникающие через несколько дней или даже недель после анестезии. Они проявляются диплопией, косоглазием. Их развитие объясняют асептическим локальным менингитом в области корешков этих нервов. Обычно такие осложнения исчезают в ближайшие 2-3 мес, иногда держатся более 6 мес.

3. Менингизм выражается в появлении сильных головных болей, тошноты, рвоты, сонливости, замедленного пульса, ригидности мышц задней поверхности шеи, повышении температуры тела. Обычно отмечается значительное повышение давления спинномозговой жидкости. Эти явления, оче­видно, связанные с раздражением мозговых оболочек, обычно поддаются дегидратационной терапии [вливание 40 % раствора глюкозы, внутривенное введение 40% раствора гексаметилентетрамина (уротропина)], антибиотикотерапии.

4. Головные боли являются наиболее частым осложнением после­операционного периода. Они могут нарушать работоспособность и приносить большие страдания больному. Иногда головные боли сопровождаются го­ловокружением, тошнотой, рвотой и даже нарушением равновесия.

Значительная частота и нередко выраженная тяжесть этого осложнения ограничивают применение спинномозгового обезболивания. Головные боли после спинномозговой анестезии могут быть вызваны следующими причи­нами:

- введением в спинномозговую жидкость недостаточно чистых химичес­ких препаратов или примесями в дистиллированной воде;

- раздражением мозговых оболочек йодом, который заносится с кожи иглой во время спинномозговой пункции (эту причину следует признать маловероятной);

- развитием менингита в результате попадания маловирулентной инфекции в мозговые оболочки;

- нарушением давления спинномозговой жидкости в связи с образова­нием отверстия в твердой оболочке спинного мозга (особенно при пункции толстой иглой) и длительным вытеканием жидкости в окружающие ткани.

- по мнению некоторых хирургов, причиной головных болей является по­вышение давления спинномозговой жидкости.

Поскольку причина головных болей остается невыясненной, лечение их носит эмпирический характер и заключается в придании больному горизон­тального положения с опущенной головой; назначении внутрь амидопирина и кофеина; внутривенном введении растворов гексаметилентетрамина, глю­козы. При менингеальных явлениях вводят антибиотики.

7. ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Метод, предложенный Ф.Паже (1920) и А.Дольотти (1925), состоит во введении раствора анестетика в эпидуральное пространство позвоночного канала, где приходит в соприкосновение с корешками спинного мозга.

Для эпидуральной анестезии используется раствор дикаина. Следует помнить, что в связи с высокой токсичностью дикаина при нарушении методики анестезии возможны тяжелые осложнения и даже смерть больного.

Эпидуральное пространство представляет собой узкую щель между над­костницей позвонков (наружный листок) и твердой оболочкой спинного мозга (внутренний листок). Эта щель заполнена рыхлой жировой клетчат­кой, замкнута, простирается от большого затылочного отверстия до копчика, не сообщается ни с подпаутинным пространством, ни с цистернами голов­ного мозга.

Введенный в эпидуральное пространство анестезирующий раствор рас­пространяется вверх и вниз, за пределы его через межпозвоночные отвер­стия по ходу нерва на боковую поверхность позвоночника, где анестезируются также соединительные ветви и узлы пограничного столба.

Раствор дикаина (3:1000) готовят в день операции. Дикаин разводят изотоническим раствором хлорида натрия. Стерильный изотонический раствор отмеривают (33 мл) в стеклянную колбу нейтрального стекла и подвер­гают кипячению в течение I-2 мин. В горячий (некипящий) раствор всыпают 0,1 г порошка дикаина и снова доводят до кипения (кипятить не следует, так как при кипячении снижаются анестезирующие свойства раствора дикаина). После полного растворения дикаина раствор охлаждают и непос­редственно перед анестезией в него добавляют 6-7 капель 0,1 % раствора адреналина из расчета 1 капля на 5 мл анестезирующего раствора. Перед употреблением раствор не подогревают. В настоящее время применяют менее токсичный тримекаин -2-4 мл 3 % раствора.

Техника эпидуральной анестезии. Больного усаживают на операционный стол в положении как для спинномозговой анестезии. Спина больного слегка выгнута кзади, голова опущена, руки расположены вдоль бедер.

После соответствующей обработки поясничной области этиловым спир­том, хлоргексидином или настойкой йода пальцем нащупывают простран­ство между остистыми отростками позвонков в зависимости от области оперативного вмешательства и вводят 1-2 мл анестезирующего раствора.

При внутрибрюшных, гинекологических операциях укол делают между I и II или II и III, при влагалищных операциях - между III и IV или IV и V поясничными позвонками. При операциях на почках, мочеточниках и пред­стательной железе укол делают между Х и XI или между XI и XII грудными позвонками, а если предстоит операция на желудке и желчных путях - между VIII и IX или IX и Х грудными позвонками.

Анестезию производят иглой с хорошо отшлифованным коротким срезом. Длина иглы 6 см, толщина не более 1 мм. Иглу вводят в ранее намеченное межпозвоночное пространство на глубину 2 см. Затем к игле присоединяют шприц с легко скользящим поршнем, обеспечивающим возможность быстро ощутить падение давления в шприце. Шприц для контроля предварительно наполняют изотоническим раствором хлорида натрия с пузырьком воздуха и иглу осторожно продвигают вглубь. Пока конец иглы проходит между волокнами межостистой и желтой связок, ввести раствор, находящийся в шприце, не удается даже при некотором усилии. При надавливании на поршень отчетливо видно, как сжимается пузырек воздуха в шприце, поршень же, как только на него перестают нажимать, отходит назад. Попадание иглы в эпидуральное пространство подтверждается ощущением, что игла сразу как бы проваливается в пустоту, свободным поступлением изотонического раствора в эпидуральное пространство при очень незначительном давлении на поршень шприца, а также отсутствием обратного истечения жидкости из иглы после её разъединения со шприцем.

Следует помнить, что изотонический раствор хлорида натрия так же легко можно ввести, если игла проникла в подпаутинное пространство, но при этом после разъединения шприца из иглы будет вытекать спинно­мозговая жидкость.

Убедившись, что игла находится в эпидуральном пространстве следует набрать в шприц 5 мл приготовленного раствора дикаина и вновь присое­динить шприц к игле. После введения первой порции анестетика (5 мл дикаина) надо выждать 5 мин. Если по истечении этого времени сохраняется чувствительность нижних конечностей, поясницы и живота и не наблюдается обратного истечения жидкости из иглы, можно ввести следующие 5 мл раствора дикаина. Выждав еще 5 мин и убедившись в отсутствии анестезии нижней половины тела и удовлетворительном общем состоянии больного, можно ввести оставшуюся часть дикаина лучше в два приема - по 5 мл.

Для достижения хорошей анестезии достаточно 20 мл раствора дикаина 3:1000. Больным высокого роста и полным дозу дикаина можно увеличить до 25 мл. Пожилым и ослабленным больным, а также больным с гипотензией или гипертензией дозу дикаина нужно подбирать строго индивидуально, сни-жая её в случае необходимости до 15 мл.

По окончании введения анестетика больному придают горизонтальное по­ложение. При наличии жалоб на головокружение или чувство общей сла­бости больным можно придать горизонтальное положение до окончания анес­тезии и закончить её в положении на боку.

Через 30-40 мин после введения первой порции дикаина наступает полная анестезия, которая длится 3-5 ч. При недостаточно глубоком обезболивании можно дополнить анестезию наркозом (15-25 мл эфира), внутри­венным введением 5-10 мл 10% раствора гексенала или местным обез­боливанием 0,25 % раствором новокаина.

Эпидуральная анестезия требует от врача большого внимания и осторожности. При неправильном выполнении пункции возможны одновременный прокол твердой оболочки спинного мозга и введение раствора в подпаутинное пространство. Если случайно игла попала в подпаутинное пространство, нужно отказаться от эпидуральной анестезии и произвести операцию под каким-либо другим видом обезболивания. Если первая порция дикаина (5 мл) введена не в эпидуральное, а в подпаутинное пространство, на что указывает быстрое (в течение первых 5 мин) наступление анестезии нижних конечностей, значит, достигнута спинномозговая анестезия, которую можно использовать для выполнения операции.

Доза, превышающая 5 мл раствора дикаина 3:1000, при спинномозговой анестезии является токсической. Исходя из этого, первая порция вводимого раствора дикаина не должна превышать 5 мл.

Для выведения больного из состояния коллапса рекомендуется введение эфедрина, кофеина, в особо тяжелых случаях - переливание крови (с пред­варительной проверкой на совместимость), а также дыхание кислородом.

К проведению эпидуральной анестезии имеются те же противопоказания, что и к спинномозговой.

В последние годы эпидуральная анестезия применяется иногда для дли­тельного обезболивания в послеоперационном периоде. При этом в эпидураль­ное пространство вводят специальный полиэтиленовый катетер и через него капельно (постоянно или фракционно) вливают растворы анестетиков.

Наркоз - состояние при проведении общего обезболивания, при котором наблюдается паралич клеток центральной нервной системы, потеря сознания, подавление болевых ощущений, снижение рефлексов и мышечного тонуса.

До настоящего времени не существует единой теории наркоза четко объясняющей механизм действия наркотического вещества.

Исторический интерес представляют следующие:

- Клод Бернар - коллоидная теория,

- Г.Мейер и Ч. Овертон - липидная теория,

- Траубе и Варбург - адсорбционная теория,

- Гебер, Вангенштеийн - теория нарушения клеточной проницаемости,

- Верворн, Кастель - теория торможения окислительных процессов,

- Полинг - теория гидратирования кристаллов,

- В.С.Галкин, П.А.Анохин - нейрофизиологическая теория.

При достаточно большом количестве наркотических веществ маловероятна возможность предположить единый механизм их действия. По-видимому он многосторонен.

При введении наркотического вещества в организм человека в определенных дозах возникает состояние наркоза или наркотического сна. Наркотические средства вызывают характерные изменения во всех органах и системах. В период насыщения организма наркотическим средством отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза. Особенно отчетливо стадии проявляются при эфирном наркозе.

Стадии наркоза.

Выделяют 4 стадии: I - аналгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV- пробуждение.

Стадия аналгезии (I). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.

Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния боль­ного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.

Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исход­ному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.

Первый уровень(III,1):больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их распо­ложение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.

Второй уровень (III,2): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III,1- III,2.

Третий уровень (III,3) - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень (III,4); максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыха­ние поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания н кровообращения.

Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркозами наступает пробуждение.

Аппараты для наркоза

Современная промышленность выпускает для проведения ингаляционного наркоза летучими и газообразными наркотическими веществами большой набор наркозных аппаратов.

Основные узлы наркозного аппарата:

Баллоны для газообразных веществ (кислород, закись азота, циклопропан)

Дозиметры и испарители для жидких наркотических веществ (эфир, фторотан)

Дыхательный контур.

Наркотическая дыхательная смесь образуется в наркозном аппарате путем смешения газов или паров наркотических веществ с кислородом. Кислород, пройдя через дозиметр, смешивается в специальной камере с закисью азота, циклопропаном, также прошедшими через дозиметр, в определенных соотношениях (л/мин), необходимых для проведения наркоза. При использовании жидких наркотических веществ смесь образуется при прохождении кислорода через испаритель. Образовавшаяся смесь поступает в дыхательную систему аппарата и далее в дыхательные пути больного. Количество поступающей к больному наркотической смеси должно составлять 8-10 л/мин., из них кислорода не менее 20%.

Выделяют 4 способа циркуляции газов по дыхательному контуру.

Открытый способ - больной вдыхает смесь атмосферного воздуха, который проходит через испаритель наркозного аппарата, а выдох - в атмосферу операционной.

Полуоткрытый способ - больной вдыхает наркотическую смесь из аппарата а выдыхает в атмосферу.

Полузакрытый способ - вдох из аппарата, а выдох - частично в аппарат, частично в атмосферу.

Закрытый способ - вдох и выдох из аппарата в аппарат.

Виды наркоза

Различают следующие виды общего обезболивания:

-Ингаляционный наркоз;

-Внутривенный наркоз;

-Комбинированный наркоз.

Ингаляционный наркоз

При ингаляционном наркозе анестетик может быть подан в дыхательные пути через маску ( масочный метод) или через интубационную трубку (интубационный метод). Трубку можно ввести в трахею, нос или трахеостомическое отверстие (эндотрахеальный, эндоназальный и трахеостомный способы).

Масочный способ ингаляционного наркоза может быть применен как с помощью простейшей маски (Эсмарха), так и через специальные наркозные аппараты. При интубационном способе необходимо применять специальную наркозную аппаратуру.

Масочный наркоз. Этот метод ингаляционного наркоза с использованием наркозных аппаратов в ряде случаев является методом выбора, так как имеет ряд преимуществ перед интубационным (например, в детской анестезиологии). Он может быть применен также у больных, у которых интубация трахеи оказывается по каким-либо причинам невозможной. По этому методу могут быть использованы как газообразные, так и летучие анестетики.

Масочный метод без наркозных аппаратов применяется с помощью масок Эсмарха, Шиммельбуша, Жийяра и др. представляющих собой проволочный каркас, покрытый 3-4 слоями марли. Большее количество слоев марли затрудняет газообмен под маской и приводит к быстрому (через 5-10 мин.) и чрезмерному (более 5%) накоплению углекислоты. Этот метод обычно применяют при небольших хирургических операциях или в чрезвычайных ситуациях, когда нет другой возможности.

Масочный метод с применением наркозных аппаратов. Использование наркозных аппаратов значительно облегчает и делает более точной дозировку летучих и газообразных анестетиков. Кроме того, через существующие аппараты можно осуществлять подачу кислорода в любом сочетании с одним или несколькими газовыми или летучими анестетиками. Применяя этот метод следует помнить, что маска значительно увеличивает объем вредного пространства. Об этом следует помнить при даче наркоза детям и лицам со сниженной глубиной вдоха. В подобных случаях следует применять специальные маски или проводить вспомогательное или управляемое дыхание.

Интубационный метод. Сущность метода заключается в том, что газовая смесь вводится непосредственно в дыхательные пути через интубационную трубку. Преимущества этого метода в том, что он позволяет:

постоянно сохранять свободным просвет дыхательных путей,

проводить туалет бронхиального дерева в любой момент наркоза,

надежно осуществлять любой из видов принудительного дыхания,

предупреждать нарушения газообмена в условиях одностороннего и двухстороннего пневмоторакса,

защищать больного от возможного возникновения спазма голосовых связок, западения языка, аспирации рвотных масс или слизи,

расправлять легочную ткань в период герметизации плевральной полости.

Интубация трахеи через рот может быть выполнена вслепую, а также с помощью обратной или прямой ларингоскопии, как под местной, так и под общей анестезией с миорелаксантами или без них.

Препараты для ингаляционного наркоза.

Летучие:

Эфир для наркоза

Фторотан

Хлороформ

Метоксиурацил (пентран)

Энфлуран (этран)

Газообразные:

Закись азота

Циклопропан

Внутривенный наркоз

Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутри­венного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.

Производные барбитуровой кислоты - тиопентал-натрий и гексенал - вызывают быстрое наступление наркотического сна, стадия возбуждения отсутствует, пробуждение быстрое. Клиническая картина наркоза тиопентал-натрием и гексеналом идентична. Гексенал оказывает меньшее угнетение дыхания.

Используют свежеприготовленные растворы барбитуратов. Для этого содержимое флакона (1 г препарата) перед началом наркоза растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1% раствор). Пунктируют вену и раствор медленно вводят со скоростью 1 мл за 10-15 с. После введения 3-5 мл раствора в течение 30 с определяют чувствительность больного к барбитуратам, затем введение препарата продолжают до хи­рургической стадии наркоза. Длительность наркоза - 10-15 мин от момента наступления наркотического сна после однократного введения препарата. Продолжительность наркоза обеспечивается фракционным введением по 100-200 мг препарата. Общая доза препарата не должна превышать 1000 мг. В процессе введения препарата медицинская сестра следит за пульсом, артериальным давлением и дыханием. Анестезиолог осуществляет контроль за состоянием зрачка, движением глазных яблок, наличием роговичного рефлекса для определения уровня анестезии. 

Наркозу барбитуратами, особенно тиопеитал-натрием, свойственно угнетение дыхания, в связи с чем необходимо наличие дыхательного аппарата. При появлении апноэ нужно с помощью маски дыхательного аппарата начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Быстрое введение тиопентал-натрия может привести к снижению артериального давления, угнетению сердечной дея­тельности. В этом случае необходимо прекратить введение препарата. В хирургической практике наркоз барбитуратами используется для кратковременных операций длительностью 10-20 мин (вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, репозиция костных отломков). Барбитураты используются также для вводного наркоза.

Виадрил (предион для инъекций) применяют в дозе 15 мг/кг, общая доза в среднем 1000 мг. Виадрил чаще используют в небольших дозах вместе с закисью азота. В больших дозировках препарат может привести к гипотензии. Применение препарата осложняется развитием флебитов и тромбофлебитов. Для их предупреждения препарат рекомендуется вводить медленно в центральную вену в виде 2,5%, раствора. Виадрил используют для вводного наркоза, для проведения эндоскопических исследований.

Пропанидид (эпонтол, сомбревин) выпускается в ампулах по 10 мл 5% раствора. Доза препарата 7-10 мг/кг, вводят внутривенно, быстро (вся доза500 мг за 30 с). Сон наступает сразу - “на конце иглы”. Продолжительность наркозного сна 5-6 мин. Пробуждение быстрое, спокойное. Применение пропанидида вызывает гипервентиляцию, которая появляется сразу после потери сознания. Иногда может возникнуть апноэ. В этом случае необходимо проводить ИВЛ с помощью дыхательного аппарата. Недостатком является возможность развития гипоксии на фоне введения препарата. Обязателен контроль артериального давления и пульса. Препарат используют для вводного наркоза, в амбулаторной хирургической практике для проведения малых операций.

Оксибутират натрия вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза 100-150 мг/кг. Препарат создает поверхностною анестезию, поэтому часто используется в сочетании с дру­гими наркотическими препаратами, например барбитуратами, пропанидидом. Чаще, используется для вводного наркоза.

Кетамин (кеталар) может быть использован для внутривенного и внутримышечного введения. Расчетная доза препарата 2-5 мг/кг. Кетамин может использоваться для мононаркоза и для вводного наркоза. Препарат вызывает поверхностный сон, стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы (повышается артериальное давление, учащается пульс). Введение препарата противопоказано больным гипертонической болезнью. Ши­роко используется при шоке у больных гипотензией. Побочными действиями кетамина являются неприятные галлюцинации в конце анестезии и при пробуждении.

Комбинированный (многокомпонентный) наркоз

Комбинированными называются такие наркозы, которые достигаются сочетанием различных анестетических агентов и других веществ. При этом каждое из средств выполняет определенную функцию. Барбитураты используют для усыпления, закись азота для выключения сознания и аналгезии, более мощные средства (эфир, фторотан, циклопропан) - для обеспечения арефлексии, аналгезии и в определенной степени, для мышечной релаксации. Более глубокого расслабления достигают введением мышечных релаксантов.

Мышечные релаксанты. Мышечные релаксанты известны давно. Еще индейцы доколумбовой Америки использовали эти вещества для охоты, смазывая стрелы соком тропического растения кураре. Однако в клиническую практику курареподобные препараты внедрены канадскими анестезиологами Грифитсом и Джосаном в 1942 г.

По механизму своего действия эти препараты разделяются на вещества центрального и периферического действия. Мышечные релаксанты центрального действия блокируют проведение нервного импульса по синапсам ствола головного и спинного мозга. В современной анестезиологии имеют значение миорелаксанты периферического действия, которые вызывают тотальную нервно-мышечную блокаду на уровне нервно-мышечного синапса. По механизму действия мышечные релаксанты делят на две группы.

Недеполяризующие релаксанты.

тубокурарин (курарин-аста)

галламина йодид (трикуран, флакседил)

панкурониум бромид (павулон)

прозерин (неостигмин, простигмин, неоэзерин)

калимин (пиридостигмин, местинон)

галантамин (нивалин)

Деполяризующие релаксанты.

дитилин, миорелаксин, сукцинилхолин

имбретин

диоксониум.

Применение миорелаксантов приводит к необходимости проведения у больных искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая может осуществляться ручным и аппаратным способом.

При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице. голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения “мертвого” пространства.

Эндотрахеальный наркоз показан при больших, оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммар­ное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждою .из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирур­гической стадии. Мышечное расслабление, или релаксация, дости­гается дробным введением мышечных релаксантов. Существу” три этапа наркоза.

Этап I-введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне которого .наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты фентанил в сочетании с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и тиопентал-натрий. Препараты используют в виде 1% раствора, вводят их внутривенно в дозе 400-500 мг. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.

Этап II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом втором уровне хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания.

В последнее время наибольшее распространение получила неиролептаналгезия. При этом методе для наркоза исполь­зуют закись азота с кислородом. фентанил, дроперидол. мышечные релаксанты. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2 : 1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении артериального давле­ния - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного: фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.

Этап III - выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели РО2, РСО2, рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и транспорти­ровать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.

Осложнения наркоза

Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы. Одним из осложнений является рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация - попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содер­жимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, следствием чего может быть нару­шение дыхания с последующей гипоксией - это так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.

Опасной является регургитация - пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслабле­нии сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией). Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям часто с летальным исходом.

Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка с помощью зонда его содержимое. У больных перитонитом и кишечной непроходимостью зонд остав­ляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендуется умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно использовать прием Селика - надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода.

Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи.

Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для преду­преждения аспирации в таких случаях Необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть на бок. Необходимо наблюдение за больным.

Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательных путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата. Важно перед началом наркоза проверить работу аппарата, его герметич­ность и проходимость газов по дыхательном шлангам.

Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (З-й уровень хирургиче­ской стадии наркоза). Во время анестезии в верхние дыхатель­ные пути могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Для предотвращения этих осложнений необходимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента.

Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом: 1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; 2) по­вреждение голосовых связок; З) введение интубационной трубки в пищевод; 4) введение интубационной трубки в правый бронх; 5) выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.

Описанные осложнения могут быть предупреждены четким владением методикой интубации и контролем стояния интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией (с помощью аускультации легких ).

Осложнения со стороны органов кровообращения. Гипотензия - снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии - может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ (чаще фторотана). Гипотензия может появиться у больных с низким ОН К при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения надо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время опе­рации, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие растворы и кровь.

Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков) могут возникнуть вследствие ряда причин: 1) гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или при недостаточной ЖЁЛ во вре­мя наркоза; 2) передозировки наркотических веществ - барбитуратов. фторотана; З) применения на фоне фторотана адрена­лина, повышающего чувствительность фторотана к катехоламинам.

Для определения ритма сердечной деятельности необходим электрокардиографический контроль.

Лечение осуществляется в зависимости от причины осложнения и включает устранение гипоксии, уменьшение дозы наркоти­ка, применение лекарственных средств хининового ряда.

Остановка сердца является наиболее грозным осложнением во время наркоза. Причиной его чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезин, гипоксия, гиперкапния.

Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации.

Осложнения со стороны нервной системы. Во время общей анестезии часто наблюдается умеренное снижение температуры тела за счет воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной.

Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него возникает озноб. Чаще всего озноб отмечается после фторотанового наркоза. Для профилактики гипотермии необходимо следить за темпе­ратурой в операционной (21-22°С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажнен­ных наркотических средств, осуществлять контроль за температу­рой тела больного.

Отек головного мозга является следствием длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение следует на­чать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга.

Повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90° от туловища, заведение руки за голову, фиксации руки к дуге операционного стола, при укладке ног на держатели без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов. Лечение осуществляется невропатологом и физиотерапевтом.

Подготовка больного к наркозу. Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановом порядке. то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез. уточняет переносил ли больной в прошлом операции и наркозы. Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат.

Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы).

Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку - премедикацию. На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум). За 40 мин до операции внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора промолола или 1 мл пентозоцина (лексира), 2 мл фен- танила. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0.5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.

При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок, а премедикацию проводят на операционном столе. лекарственные препараты вводят внутривенно. Во время наркоза медицинская сестра ведет анестезиологическую карту больного, в которой обязательно фиксирует основные показатели гомеостаза: частоту пульса, уровень артериального давления, центрального венозного давления, частоту дыхания, параметры ИВЛ. В этой карте отражаются все этапы анестезии и операции, указываются дозы наркотических веществ и мышечных релаксантов, отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза, включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и введения лекарственных средств. В конце операции определяется общее количество всех использованных препаратов, которое также отмечается в наркозной карте. Делается запись о всех осложнениях в течении наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.

Методы контроля за проведением наркоза. В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10-15 мин. У лиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно осуществлять постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью.

Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно-основного состояния (РО2, РСО2, рН, ВЕ)

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1.Общую анестезию называют смешанной, если

- один анестетик вводят, одновременно различными путями

- последовательно сменяют один анестетик другим

- сочетают местную анестезию с внутривенным наркозом

+ одновременно вводят несколько анестетиков или смешивают их в емкости до начала наркоза

- все перечисленное

2.Закись азота

+ слабый анестетик с выраженным анальгезирующим действием, применяемый только в смеси с кислородом

- может применяться по открытой системе

- сильный анестетик со слабым анальгезирующим действием, может применяться в чистом виде без кислорода

- все перечисленное, в зависимости от состояния больного

3.К недостаткам масочного наркоза относится вес перечисленное, кроме

- большого мертвого пространства

- отсутствия изоляции дыхательных путей

+ большого аэродинамического сопротивления

- необходимости предупреждения западения языка

4.К недостаткам внутривенной обшей анестезии относятся все перечисленное, кроме

+ требуемой сложной наркозная аппаратуры

- трудной управляемости наркозом

- сохранения тонуса мышц

- опасности асфиксии вследствие западения языка и рвоты

- сохранения активности рефлексов

5.К преимуществам эндотрахеального наркоза относится все перечисленное, кроме

- оптимальной искусственной вентиляции легких

- обеспечения проходимости дыхательных путей

+ в) предупреждения развития бронхоспазма н остановки сердца

- достижения максимально-необходимой релаксации мышц

6.Фентанил является

+ мощным анальгетиком, действующим 20-25 минут

- анальгетиком короткого действия (2-3 минуты)

- нейролептиком

- препаратом выраженного психотропного действия

- антидепрессантом

7.Артериальная гипотензия во время обшей анестезия может быть вследствие всего перечисленного, кроме

- недостаточной глубины наркоза

- манипуляций в области рефлексогенных зон

+ введения солевых растворов

- нарушения газообмена

- уменьшения ОЦК из-за кровопотери

8.При выборе анестетика для проведения наркоза больному 55 лет, страдающему гипертонической болезнью III степени, во время операции пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной грыжи, следует отдать предпочтение

- эфиру

- фторотаиу

- неиролептанальгезии

+ закиси азота + НЛА

- местной анестезии

9.Длительное нахождение катетера в вене может привести ко всему перечисленному, кроме:

-септического флебита

-химического флебита

-тромбоэмболии

-септицемии

+ ДВС-синдрома

10.Для стрессовой реакции характерно все нижеперечисленное, кроме

- задержки натрия и хлора

- олнгурин

+ полнурни

- эозинофилни

-лейкоцитоза

11.При дыхательном ацидозе необходимо:

- переливание гидрокарбоната.

+ гипервентиляция

- уменьшение подачи наркотического вещества

- внутривенное введение дыхательных диалептиков

- все перечисленное

12.Для профилактики аспирационного синдрома (Мендельсона) необходимо

1) опорожнить желудок через зонд

2) дать слабительные

3) назначить соду по 1 ч. ложке за 30 минут до еды

4)назначить циметидин

5) дать трисилнпат магния по схеме

- верно все перечисленное

- верно I, 2, 3

+ верно все, кроме 2

- верно 1, 4, 5

- верно 5

13.У больного множественные переломы ребер, острая дыхательная недостаточность. После ннтубации н перевода на ИВЛ состояние резко ухудшилось, нарастает гипоксия, АД снизилось до 80 мм рт. ст., тоны сердца глухие. Вероятной причиной ухудшения явилось

- разрыв грудного отдела аорты

- порочное стояние интубациоииой трубки

+ напряженный пневмоторакс

- аспирация в трахею

- тяжелый ушиб легочной ткани и сердца

Кровотечения и кровопотеря. Понятие. Классификация. Симптоматология кровотечения. Острое малокровие. Факторы, способствующие самостоятельной остановке кровотечений. Временные и окончательные методы остановки кровотечения. Причины смерти от кровопотери.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ:

Кровотечением называют излияния крови из кровеносных сосудов при нарушении целости их стенок.

По своему происхождению кровотечения делят на две основные группы: травматические, вызванные механическим повреждением сосудистой стенки (при огнестрельных, колотых, резаных и других ранах, переломах, ушибах и т. д.), и нетравматические, связанные с патологическим изменением сосудистой стенки (новообразование, пролежень, воспалительный процесс, проникающая радиация).

По времени возникновения травматические кровотечения принято делить на первичные и вторичные. Первичные кровотечения сопутствуют каждой ране и являются следствием нарушения целости стенок сосудов при ранении. Вторичные кровотечения возникают через некоторый промежуток времени после повреждения или после произведенной остановки кровотечения. Они связаны с разрушением стенки сосуда при гнойном воспалении раны, а также с непрочным лигированием.

По месту излияния крови различают наружные и внутренние кровотечения. При наружных кровотечениях кровь изливается непосредственно на поверхность тела через дефект кожного покрова. При внутренних кровотечениях кровь изливается в ткани и замкнутые полости тела или в просвет полого органа. При внутритканевых кровотечениях кровь или скапливается в межтканевых промежутках в виде гематом, или пропитывает ткани, образуя так называемые кровоизлияния.

По виду кровоточащего сосуда кровотечения делят на артериальные, артериовенозные (смешанные), венозные и капиллярные. Капиллярные кровотечения из паренхиматозных органов называют паренхиматозными.

Артериальные кровотечения. Эти кровотечения наиболее опасны. При ранении крупных артерий смерть может наступить в течение нескольких минут вследствие массивной и быстрой кровопотери. При артериальном кровотечении алая кровь вытекает пульсирующей струёй, сдавление артерии выше места повреждения значительно уменьшает или останавливает кровотечение

Венозные кровотечения. Характеризуются непрерывным вытеканием из раны крови более темного цвета.

Истечение крови происходит главным образом из периферического конца поврежденной вены. При повреждении крупных вен, вблизи сердца, кровотечение синхронно с дыханием; при вдохе оно уменьшается, при выдохе - увеличивается.

При ранении крупных вен (например, на шее) возможно засасывание воздуха в центральный отрезок вены, ведущее к тяжелому осложнению - воздушной эмболии; пузырьки воздуха закупоривают сосуды сердца, легких, мозга и приводят к смерти. Венозные кровотечения часто останавливаются самопроизвольно; иногда достаточно поднять конечность или наложить на рану давящую повязку.

Капиллярные кровотечения. При вытекании крови из мельчайших (капиллярных) сосудов кровоточит вся раневая поверхность. Это кровотечение обычно не сильное и склонно к самопроизвольной остановке.

Кровопотеря.

Компенсация кровопотери в организме происходит за счет четырех основных физиологических механизмов:

1) гемодинамического, 2) ды­хательного, 3) кровяного, 4) репаративного притока жидкости.

Кровопотеря вызывает активное сокращение артерий и мелких вен, что приводит к уменьшению емкости сосудов и поддерживает артериаль­ное давление. Происходит мобилиза­ция крови из «депо», главным обра­зом из мышц селезенки, печени, кишечника.

Одновременно возникающая одыш­ка усиливает легочную вентиля­цию, улучшая условия газообмена и насыщение крови кислородом. Наб­людается увеличение количества эритроцитов в крови вследствие по­вышения активности функции кост­ного мозга. Усиленный приток в кровь тканевой жидкости вызывает разжижение крови (гидремию), что способствует быстрому восстановле­нию объема циркулирующей крови.

Благодаря содружественному вклю­чению всех указанных выше компенсаторных механизмов медленная кровопотеря (в пределах 10-14%) проходит без заметных изменений дыхания и кровообращения (так называемая компенсированная кро­вопотеря). При недостаточности компенсаторных механизмов и значи­тельной кровопотере быстро раз­вивается кислородное голодание, появляется картина острого мало­кровия (декомпенсированная кровопотеря).

СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ:

Кровотечение - истечение крови из кровеносных сосудов при их повреждении или нарушении проницаемости.

Классификация кровотечений
В зависимости от причины возникновения	механические, разрывы сосуда (haemorrhagia per rhexin) диапедезные (haemorrhagia per diapedesin) авитаминоз С болезнь Шенлейн-Геноха уремия сепсис скарлатина оспа отравления аррозионные (haemorrhagia per diabrosin) вследствие нарушения состава крови, свертывающей и антисвертывающей системы болезнь Верльтгофа гемофилия ДВС-синдром передозировка антикоагулянтов холемические
По виду кровоточащего сосуда	артериальные артериовенозные венозные капиллярные паренхиматозные
По отношению к внешней среде и клиническим проявлениям	наружные внутренние скрытые
По времени возникновения	первичные вторичные

Исход кровопотери определяется рядом факторов, среди которых решающее значение имеют объем и скорость кровопотери:

1. быстрая кровопотеря около трети ОЦК опасна для жизни

2. абсолютно смертельная кровопотеря, около половины ОЦК.

На исход кровопотери влияют:

- источник кровотечения

- исходное обшей состояние организма

- условия внешней среды (температурный фактор)

- пол

- возраст

- наличие заболеваний