Хирургическая обработка огнестрельных ран

Хирургическая обработка, произведенная по первичным показаниям, т.е. в связи с наличием самой огнестрельной раны, называется первичной. Это основное и наиболее эффективное мероприятие, создающее благоприятные условия для заживления раны и способ ствующее предотвращению развития раневой инфекции. Только некоторые, преимущественно небольшие, раны не подлежат хирургической обработке: мелкие множественные осколочные ранения кожи и подкожной клетчатки, не проникающие в полости тела и не поврежцающие крупные сосуды; сквозные ранения мягких тканей конечностей с точечными входным и выходным отверстиями, без повреждения крупных сосудов и нервов;

1. сквозные пулевые и мелкоосколочные проникающие ранения груди без открытого пневмоторакса и значительного внутриплеврального кровотечения. В первичной хирургической обработке не нуждается около. 25% огнестрельных ран.

Различают три вида первичной хирургической обработки ран по срокам выполнения: раннюю, отсроченную и позднюю. В условиях применения антибиотиков хирургическая обработка до 24 ч с момента ранения называется ранней, в течение 24 — 48 ч — отсроченной и позже 48 ч — поздней. Применение антибиотиков не предотвращает, а только в ряде случаев задерживает развитие раневой инфекции. Поэтому оправдано стремление обеспечить проведение первичной хирургической обработки в возможно более ранние сроки.

Первичная хирургическая обработка ран в МПП не производится. В ряде случаев выполняются лишь отдельные элементы вмешательства по особым показаниям: наложение лигатуры или зажима в ране на кровоточащий сосуд; отсечение конечности, висящей на кожном лоскуте; тугая тампонада раны с ушиванием кожи над тампонами для остановки кровотечения.

На этапе квалифицированной медицинской помощи первичная хирургическая обработка огнестрельной раны производится обычно в сочетании с другими вмешательствами: во время полостных и других неотложных операций, а также при обширных ранах и сильном загрязнении их землей, заражении радиоактивными веществами, анаэробной инфекцией и др. Остальные огнестрельные раны, особенно у легкораненых, подлежат первичной хирургической обработке на следующем этапе медицинской эвакуации.

Повторная хирургическая обработка — это вторая по счету операция, выполняемая до развития раневых осложнений. Показаниями к ней служат в неполном объеме выполненная первичная хирургическая обработка, оставление в ране инородных тел, некротических тканей. Вторичная хирургическая обработка производится по поводу последующих (вторичных) патологических изменений в ране. Это преимущественно раневая инфекция, вторичное кровотечение из раны.

Независимо от степени загрязнения раны соблюдение принципов асептики при первичной хирургической обработке обязательно. Волосы в окружности раны сбривают, кожу отмывают от грязи и крови тампонами, смоченными 0,5% раствором нашатырного спирта или мыльной водой, с последующим высушиванием и двукратным смазыванием раствором йода, йодопирона или другим антисептическим средством. Производится также изоляция (обкладывание) операционного поля стерильным бельем.

Хирургическая обработка большинства ран в период Великой Отечественной войны проводилась под местной инфильтрационной анестезией 0,25% или 0,5% раствором новокаина. Местная анестезия широко применяется и в современных условиях. При более обширных оперативных вмешательствах показан внутривенный или ингаляционный наркоз. Полостные операции, особенно на органах груди, следует проводить в условиях эндотрахеального наркоза с управляемым дыханием.

Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран состоит из следующих основных этапов 1) рассечение раны с удалением инородных тел и остановкой кровотечения; 2) иссечение краев раны (удаление омертвевших и нежизнеспособных тканей); 3) проведение восстановительных и реконструктивных элементов вмешательства.

Рассечение раны — это первый и очень важный элемент хирургической обработки. Производят его с целью ревизии раневого канала, предупреждения сдав-ления мышц и других тканей в фасциальных футлярах, нормализации местного кровотока, обеспечения беспрепятственного оттока раневого отделяемого. Рассечение производят вдоль оси конечности, а на туловище — с учетом анатомического строения области и хода складок кожи. Целесообразно начинать обработку с того раневого отверстия, где предполагают наличие инородных тел и наибольшие повреждения тканей.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасций должен быть такой длины, чтобы обеспечить хороший доступ для осмотра всех отделов раны. Дальнейшее рассечение тканей надо производить с учетом расположения групп мышц, магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов. Раневые отверстия в фасциях почти всегда меньше, чем масштабы повреждения мышц внутри фасциального футляра. Недостаточная декомпрессия может привести к cдавлению мышц в результате отека и вызвать вторичный некроз. Не подлежат рассечению раневые каналы в печени, легком, мозге.

Иссечение краев раны преследует цель удалить некротизированные и нежизнеспособные ткани. Производят послойное экономное иссечение краев кожи, фасции, поврежденных мышц в пределах жизнеспособных тканей. После иссечения поверхностных слоев раны заменяют загрязненные инструменты на чистые, а перчатки обрабатывают антисептическими растворами.

При огнестрельных переломах костей удаляют свободно лежащие костные отломки, не связанные с надкостницей, т.е лишенные питания. Острые, мешающие репозиции края кости скусывают. Особенно крупные и сохранившие связь с мягкими тканями отломки укладывают на свое место и фиксируют к кости. Раны со сложным извилистым раневым каналом, в частности слепые, целесообразно дополнительно дренировать через контрапертуру, накладываемую в задненижних отделах раневого канала

В связи с богатым кровоснабжением мягких тканей лица иссекать раны в этой области следует экономно, удалять только явно омертвевшие участки. То же в известной степени относится к ранам пальцев. Нужно стремиться удалить все инородные тела. Пуля или осколок, не располагающиеся в непосредственной близости от магистральных сосудов и нервов, могут быть оставлены в глубине раны, поиски их не должны превращаться в травматичное вмешательство, более опасное, чем само ранение.

Восстановительные и реконструктивные элементы операции — это завершающий этап хирургической обработки огнестрельной раны. Объем вмешательства зависит от характера повреждения, состояния раны и раненого. К восстановительным и реконструктивным элементам первичной хирургической обработки относятся первичный шов раны, сшивание поврежденного кровеносного сосуда, нерва, сухожилия, репозиция и фиксация костных отломков, временное протезирование или пластика сосуда и др. Непрерывность кишечного тракта восстанавливают межкишечными анастомозами после резекции кишки; накладывают, по показаниям, противоестественный задний проход.

Если первичная хирургическая обработка раны производится под местной анестезией, то к анестезирующему раствору добавляют антибиотики. В условиях общего обезболивания хирургическую обработку завершают введением антибиотиков в окружающие рану ткани. Создание значительной концентрации антибиотиков в ране способствует предупреждению инфекционных осложнений, улучшает исходы.

Огнестрельные раны после хирургической обработки закрывать первичными швами опасно, так как это почти неизбежно ведет к развитию раневой инфекции. Подлежат первичному ушиванию лишь париетальная брюшина, рассеченная твердая мозговая оболочка, синовиальная оболочка суставов, мышцы грудной стенки в порядке ушивания открытого пневмоторакса. Другие раны не ушивают, а рыхло заполняют тампонами, смоченными раствором фурацилина или другими антисептическими средствами, гипертоническим раствором натрия хлорида. Для улучшения оттока раневого экссудата рядом с тампоном ко дну раны подводят дренажную трубку.

Известно, что неушитая рана заживает вторичным натяжением, что значительно удлиняет сроки лечения; формируется широкий, нередко обезображивающий и нарушающий функцию рубец. В целях ускорения заживления ран показано применение отсроченных и вторичных швов. Такие швы накладывают не сразу после первичной хирургической обработки, а спустя несколько дней или недель, когда угроза развития раневой инфекции миновала или значительно уменьшилась.

Широкое применение антибиотиков и вакуумного дренирования при огнестрельных ранах позволило расширить показания к наложению первичных швов. Для применения таких швов необходимы определенные условия: 1) отсутствие признаков инфицирования раны и загрязнения ее землей; 2) выполнение радикальной хирургической обработки раны с удалением всех некротизированных тканей и инородных тел; 3) отсутствие повреждения магистральных кровеносных сосудов и нервов; 4) отсутствие значительного дефекта тканей, позволяющее сблизить края раны без натяжения; 5) удовлетворительное общее состояние раненого (нет выраженной анемии, авитаминоза, истощения, сопутствующих инфекционных заболеваний); 6) возможность наблюдения раненого оперировавшим хирургом до снятия швов.

Таким образом, в условиях этапа квалифицированной помощи первичные швы на рану практически накладывать нельзя, так как задерживать на этом этапе раненого до снятия швов невозможно. Наблюдать раненого необходимо для своевременного определения показаний к срочному снятию наложенных швов при развивающейся раневой инфекции. Улучшает исходы после первичных и первичных отсроченных швов применение вакуумного дренирования ран. На дно раны перед ее зашиванием укладывают дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями и конец ее выводят наружу между швами или через отдельный разрез-прокол.

Трубку соединяют со сжатым резиновым баллоном ("грушей") или специальными пластмассовыми мехами. Расправляясь, баллон аспирирует из раны экссудат, создает в ране вакуум, что способствует сближению краев раны, ускоряет ее заживление.

В военно-полевых условиях обезболивание при трав­матических и термических повреждениях и во время хирургических операций имеет свои особенности. При­меняются преимущественно простые, доступные и до­статочно эффективные методы. Обезболивание в порядке профилактики и помощи при шоке и в целях подготовки к предстоящей эвакуации раненого некоторые авторы обоснованно называют "транспортным обезболиванием" по аналогии с "транспортной иммобилизацией. Такое обезболивание должно предшествовать наложению транс­портных шин.

Обезболивание необходимо проводить с момента ранения, закрытой травмы или ожога, особенно у тяжелораненых. Первая помощь на поле боя осуществляется преимущественно в порядке само- и взаимопомощи. В действующей армии каждый военно­служащий обеспечивается индивидуальной аптечкой со шприц-тюбиком, содержащим 1 мл 2 , раствора промедола в пластмассовой эластичной ампуле (рис. 4.1). Поворотом ампулы по часовой стрелке при фиксиро­ванном колпачке достигается прокалывание мандреном ампулы и поступление раствора в просвет иглы. Затем отвинчивают и удаляют колпачок — шприц-тюбик готов к применению. Кто-либо из окружающих или раненый сам себе прокалывает кожу иглой и вводит подкожно или внутримышечно раствор промедола, надавливая пальца­ми на эластичную ампулу. Не ослабляя сдавления последней, иглу извлекают. На поле боя допустимо не обрабатывать кожу антисептиками, в неотложных слу­чаях производят инъекции через одежду. Показаниями к введению обезболивающего средства на поле боя являются огнестрельные ранения (тяжелые и средней тяжести), закрытые повреждения внутренних органов и переломы костей, термические ожоги.

Доврачебная помощь заключается во введе­нии наркотических анальгетиков. Для обеспечения более быстрого всасывания препарат вводят внутримышечно. В военно-полевых условиях фельдшер (санитарный инструктор) имеет возможность производить инъекции с соблюдением правил асептики, обрабатывая кожу в месте прокола спиртом.

Первая врачебная и квалифицирован­ная помощь включает повторное введение наркоти­ческих анальгетиков в тех же дозах, так как действие их продолжается 3 — 4 ч. Рекомендуется вводить промедол с 1 — 2 мл 1 % раствора димедрола в одном шприце. Димедрол оказывает антигистаминное и седа-тивное действие, потенцирует анальгетики. Гистамин — биогенный амин, образуется в большом количестве при механических травмах и ожогах, вызывает снижение артериального давления, повышает проницаемость сосу­дистой стенки и способствует развитию посттравмати­ческих отеков.

В период Великой Отечественной войны применялась также алкогольно-морфинная смесь: на 500 мл 40% алкоголя во флягу добавляют 5 мл 1% раствора морфина. Раненому давали выпить 30 — 50 мл такой смеси перед наложением транспортной шины. Одной фляги хватало на 10 — 12 раненых. Достигалась доста­точная аналгезия.

Особое место среди мероприятий первой врачебной и квалифицированной помощи при травмах занимают новокаиновые блокады, прерывающие поток болевых импульсов. Новокаиновые блокады производят в ус­ловиях перевязочной с соблюдением требований асеп­тики и антисептики. Больного укладывают в положе­ние, удобное для проведения блокады, и обрабатывают кожу антисептиками. Тонкой иглой внутрикожно вводят раствор новокаина, создавая ограниченный уча­сток "лимонной корочки". Тонкую иглу меняют на длинную, которую проводят в ткани на необходимую глубину, все время предпосылая продвижению иглы раствор новокаина.

Периодически следует оттягивать поршень шприца в обратном направлении для контроля, не попала ли игла в просвет сосуда или паренхиматозный орган. На заданном уровне вводят необходимое количество рас­твора новокаина. При повторном присоединении запол­ненного новокаином шприца к игле следят, чтобы она не продвигалась вглубь. Иглу удерживают на установ­ленном уровне, фиксируя пальцами за канюлю. По окончании блокады место прокола заклеивают марлевым шариком с помощью клеола.

Производить новокаиновые блокады через мацерированную или инфицированную кожу не следует, так как можно занести микроорганизмы в глубжележащие ткани. В таких случаях иглу проводят сбоку, через здоровую кожу.

Блокада места перелома. Это один из наиболее простых и эффективных методов обезболивания в порядке оказания первой врачебной помощи при закры­тых переломах длинных трубчатых костей. Метод обеспечивает надежное отключение нервных рецепторов непосредственно в очаге повреждения, а смешивание раствора новокаина с излившейся кровью (в гематоме около сломанных костей) способствует замедлению всасывания и пролонгирует обезболивающий эффект. Если нет противопоказаний (открытые и огнестрельные переломы, мацерация и инфицирование кожи на уровне перелома), то следует применять именно этот вид новокаиновой блокады.

На уровне перелома иглу проводят через кожу до кости. Когда конец иглы проникает в гематому, то при оттягивании поршня в шприц поступает кровь или она вытекает из канюли после отсоединения шприца. Если кровь не поступает, значит игла не в гематоме и надо продвинуть ее в другом направлении, скользя по кости, или пунктировать заново. В гематому вводят 30—50 мл 1% раствора новокаина.

При множественных переломах приходится блокиро­вать каждый перелом длинной трубчатой кости отдельно. Общее количество вводимого 1 % раствора новокаина не должно превышать 100 мл. Не рекомендуется производить пункцию в том месте, где отломки определяются непосредственно под кожей, так как при этом проис­ходит длительное истечение раствора новокаина через пункционное отверстие, которое может служить воро­тами для проникновения микробов. Иглу лучше вводить на том участке, где есть прослойка мягких тканей, особенно мышц.

К временным способам остановки кровотечения относятся пальцевое прижатие артерий, наложение кровоостанавливающего жгута, давящей повязки, тугая тампонада раны. максимальное сги­бание или возвышенное положение конечности.

I. Пальцевое прижатие артерии относится к наиболее быстрым способам остановки артериальных кровотечений. Применяется, в основном, на месте происшествия.

Недостатком метода является невозможность транспортировки больного в таком состоянии и быстрая усталость руки при прижа­тии кровоточащей артерии.

Артерию чаще прижимают к костным выступам, находящимся ря­дом с артерией. Сонную артерию прижимают к поперечному отростку шестого шейного позвонка, плечевую артерию - к плечевой кости. лучевую - к лучевой кости. Бедренную артерию прижимают в пахо­вой области чуть ниже пупартовой связки, подколенную артерию – к бедренной кости в области подколенной ямки.

II. Наиболее надежным способом временной остановки артери­альных кровотечений является наложение жгута, чаще для этой це­ли используют кровоостанавливающий жгут Эсмарха.

При кровотечениях из конечностей жгут накладывают на бедро или плечо. Наложение жгута на голень или предплечье менее эффек­тивно. так как наличие двух костей в указанных анатомических об­ластях препятствует сдавлению артерий.

Правила наложения жгута.

1. Жгут накладывается выше раны иди выше места повреждения кровоточащего сосуда.

2. С целью избежания возможного ущемления кожи в области наложения жгута под него предварительно накладывается полотенце

3. Перед наложением первого тура жгут растягивают и накла­дывают так. чтобы первый растянутый виток жгута перехлестнуть вторым туром. Последующие витки можно накладывать без большого растяжения жгута, так как перехлест после первого тура препятс­твует его расслаблению.

4. Жгут наложен правильно, если прекратилось артериальное кровотечение или исчез пульс ниже наложения жгута. При слабом натяжении жгута кровотечение может не остановиться, а иногда и усилиться в результате венозного стаза

5. Так как после наложения жгута кровотечение в конечности прекращается полностью (в том числе и коллатериальное). поэтому жгут нельзя оставлять более чем на 2 часа.

6. В сопроводительном документе или бумаге, прикрепленной к жгуту, указывают время его наложения. Учитывая опасность воз­никновения гангрены конечности при наложении жгута, следует принимать срочные меры для окончательной остановки кровотече­ния.

7. Для улучшения питания тканей в течение часа следует 1-2 раза распускать жгут на несколько минут, при этом кровоточащую артерию прижимают пальцем.

III. Наложение давящей повязки - простой и доступный способ остановки капиллярного кровотечения из ран и при повреждении поверхностных вен.

Правила наложения давящей повязки.

Приподнять конечность, на рану или кровоточащее место наложить стерильную марлевую салфетку толщиной в 8-12 слоев. Затем обычным марлевым бинтом зафиксировать ее. Бинтовать нужно так, чтобы сдавить мягкие ткани и просвет вены как ниже, так и выше ее повреждения. Сдавление ткани должно быть умеренным, чтобы не вызвать венозный стаз, который может усилить кровотечение или нарушить кровооб­ращение конечности.

Тампонада раны. При кровотечениях из глу­боких ран или паренхиматозных кровотечениях для временной и, возможно, окончательной остановки кровотечения используют тугую тампонаду ран. При помощи анатомических пинцетов в рану вводят марлевый тампон. Тампон нужно укладывать последовательно и туго до самого дна раны. до тех пор. пока не прекратится кровотече­ние в результате сдавливания сосудов.

Тампон, вводимый с целью остановки кровотечения, рекомен­дуется удалять через 48 часов. При паренхиматозных кровотечени­ях тампон лучше оставлять на 6-8 дней, так как при раннем его удалении неокрепшие тромбы нередко срываются и кровотечение во­зобновляется.

Удалять тампон следует пинцетом, медленно и плавно вытяги­вая его. Извлечение тампона нужно производить осторожно, после предварительного введения 1 мл 1% раствора промедола и орошения тампона 3% р-ром перекиси водорода.

Максимальное сгибание конеч­ностей. При ранении подколенной артерии, плечевой артерии в области локтевой ямки. бедренной артерии в паховой области используют максимальное сгибание конечностей с последующей фик­сацией При этом в области сгиба происходит механическое с дав­ление артерий и временная остановка кровотечения.

Для временной остановки кровотечения врач может использо­вать метод наложения на кровоточащий сосуд кровоостанавливающе­го зажима. Следует помнить, что зажим накладывают на те арте­рии. при последующей перевязке которых не возникает некроз тка­ней или омертвение дистальных участков конечностей.

Медицинская сортировка и помощь на этапах эвакуации

Первая и доврачебная помощь. Заключается в наложении асептической повязки на рану. При возник­новении рвоты в бессознательном состоянии полость рта очищают от рвотных масс, раненого поворачивают на бок и в таком положении выносят с поля боя. В случае запад ения языка вводят трубку — воздуховод, имеющий­ся в медицинской сумке у штатного санитара и санитарного инструктора (рис. 9.4). Транспортировка таких раненых осуществляется на носилках, а для обеспечения иммобилизации под голову подкладывают скатку шинели.

При сопутствующем ранении сонной артерии и ее наружных ветвей кровотечение останавливают пальце­вым прижатием общей сонной артерии к поперечным отросткам шейных позвонков. Затем накладывают да­вящую повязку на шею с поврежденной стороны по Каплану (рис. 12.3, А)* в месте проекции сонной артерии туго прибинтовывают индивидуальный перевя­зочный пакет или один — два скатанных бинта; проти-воупором со здоровой стороны служит поднятое кверху плечо. Таким образом артерия прижимается к попереч­ным отросткам шейных позвонков и кровотечение останавливается.

В качестве противоупора можно использовать кусок доски, лестничную шину. Более надежен резиновый жгут, который накладывают на шею с жестким противоупором на здоровой стороне по Микуличу (рис 12.3, Б) Кровоснабжение мозга осуществляется по сонной артерии на здоровой стороне и коллатералям Во время транспортировки по фронтовым дорогам указанные методы временной остановки кровотечения из поврежденной сонной артерии и ее ветвей ненадежны* необходимо постоянно следить, чтобы не сползла повязка В полевых условиях других возможностей остановки кровотечения практически нет.

Первая врачебная помощь. Эта помощь состоит прежде всего в поддержании жизненно важных фун­кций организма и подготовке к быстрейшей эвакуации на следующий этап При кровотечении из сонной артерии и ее ветвей накладывают или исправляют давящую повязку (жгут) либо осуществляют тугую тампонаду раны с ушиванием кожи над тампонами Применяют срочные меры по обеспечению дыхания' очищают дыхательные пути от рвотных масс, при западении языка вводят воздуховод или прошивают язык толстой ниткой, которую фиксируют к одежде или вокруг шеи (см. рис. 94); при постоянном затекании крови в трахею (отдельные переломы основания черепа, сочетанное ранение лицевого ске­лета) осуществляют трахеостомию

Учебные алгоритмы, которые отражают рациональные пути врачебного поиска при проведении сортировки и

определении помощи в МПП раненым с поврежедениями черепа и головного мозга, приведены на схеме 12.5.

Квалифицированная помощь. В омедб, ОМО во время медицинской сортировки раненых разделяют на следующие основные группы:

1) нуждающихся в срочном оперативном вмешатель­стве: раненые с симптомами нарастающего сдавления мозга (внутричерепная гематома, вдавленные переломы черепа), с обильным истечением цереброспинальной жидкости из раны, с продолжающимся значительным наружным кровотечением, с явлениями асфиксии при постоянном затекании крови в трахею или аспирации рвотных масс — направляют в операционную или в перевязочную для тяжелораненых;

2) раненых с выраженным отеком головного мозга направляют в палату интенсивной терапии для прове­дения дегидратационной терапии. В отличие от сдавле­ния мозга гематомой компрессионный синдром у них развивается мягче, очаговые симптомы не нарастают;

3) раненых с тяжелыми травмами головного мозга в агональном состоянии направляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии;

4) остальные тяжелораненые (носилочные) получают необходимую помощь в условиях сортировочной и подлежат эвакуации Им исправлспр вляют

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛИВАНИЯ

Синдром длительного раздавливания мягких тканей (СДР) — наиболее тяжелый вид травмы, связанный с массивным дли­тельным раздавливанием мягких тканей (чаще конечностей).

В зависимости от обширности и длительности раздавлива­ния различают четыре формы течения СДР: крайне тяжелую, тяжелую, средней тяжести и легкую (по М. И. Кузину).

Крайне тяжелая форма развивается при раздавливании больших массивов мышц (чаще обеих конечностей) в течение 8 ч и более. С первых часов декомпрессии у пострадавшего выражены признаки шока, который плохо поддается лечебным воздействиям. Все пострадавшие с данной формой СДР погиба­ют в 1—2-е сутки после травмы на фоне тяжелой сердечно-со­судистой и вторичной легочной недостаточности.

Тяжелая форма развивается при раздавливании одной или двух конечностей в течение 4—7 ч. Клинически протекает типич­но с развернутой симптоматикой во всех периодах травмы; про­должительность олигоанурии в промежуточном периоде состав­ляет 14—21 сут. Этот период протекает с высокой гиперкалиемией, нарушениями водного баланса, КОС, чаще с тяжелой легочной недостаточностью. Форма средней тяжести наблюдается при раздавливании одной из конечностей в течение не более 4 ч. Клиническая кар­тина СДР несколько смягчена; выраженное снижение артериаль­ного давления отсутствует, олигоанурия длится от 5 до 14 сут. Большинство больных выздоравливают после пребывания в ста­ционаре в течение 2—2¹/2 мес. Летальность не превышает 30 %. Легкая форма развивается при раздавливании мягких тканей отдельных сегментов конечности длительностью до 3—4 ч. Клинически симптомы сосудистой недостаточности не выраже­ны, олигурия, если и бывает, то кратковременна, длится не более 1—2 сут'и может пройти незамеченной. Все пострадав­шие этой формой СДР выздоравливают.

В патогенезе СДР основную роль играют три фактора: боль, плазмопотеря и токсемия.

Боль. Длительное болевое раздражение вызывает сложные нервно-рефлекторные и нейрогуморальные реакции, которые при­водят к развитию острой сосудистой недостаточности. Болевой фактор действует особенно интенсивно в ранней стадии СДР: в период компрессии и в первые часы и даже сутки после де­компрессии, когда отек поврежденных тканей нарастает и вы­зывает сдавление сосудисто-нервных элементов конечности.

Плазмопотеря. Развивается при освобождении конеч­ности и быстро нарастает по мере увеличения отека поврежден­ных частей тела. Компрессия конечности в течение 4—5 ч со­провождается снижением объема циркулирующей крови за счет плазмопотери на 25—50 % от исходной. Плазмопотеря обуслов­ливает сгущение крови, усиление активизации ее свертывающей системы.

Токсемия. Связана с поступлением в кровоток продуктов аутолиза раздавленных тканей (миоглобин, калий, фосфор и др.). Раздавленная мышечная ткань теряет 75% миоглобина и фосфора, 66 % калия. В оттекающей от раздавленной конеч­ности крови количество калия возрастает в 10 раз с лишним, резко увеличивается содержание кининов.

Все три фактора (нервно-рефлекторный, плазмопотеря и токсемия) обусловливают развитие выраженных патофизиологи­ческих изменений со стороны всех органов и систем организма.

В ответ на травму меняется активность вегетативной и эн­докринной регуляции. Увеличение активности гипоталамо-гипо-физо-надпочечниковой системы обусловливает развитие спаз­ма сосудов, нарушение как общей, так и органной гемоди-намики.

Изменение микроциркуляции в тканях сопровождается высво­бождением большого количества веществ, обладающих в основ­ном вазодилатирующим эффектом (серотонин, гистамин). Они изменяют емкость сосудистого ложа, проницаемость капилля­ров, повышают адгезивность тромбоцитов, т. е. создают допол­нительные условия для ухудшения микроциркуляции. Это в свою очередь сказывается на центральной гемодинамике — так создается «порочный круг» в системе кровообращения.

Клиническим выражением нарушения гемодинамики являются признаки гиповолемии со снижением артериального давления, учащением пульса, снижением центрального венозного давления.

Гипоксия приводит к снижению функциональной способ­ности печени и почек. Нарушение функции почек в раннем пе­риоде СДР обусловлено уменьшением почечного кровотока в связи с общим нарушением центральной гемодинамики в ответ на болевое раздражение. Позднее дополнительным фактором нарушения функции является закупорка почечных канальцев миоглобином.

Клиническим проявлением нарушения функции почек служит развитие острой почечной недостаточности.

Клиника. В клиническом течение СДР мягких тканей выделяют три периода: ранний, промежуточный и поздний. Ранний период, охватывающий первые 3 сут после травмы, характеризуется преобладанием выраженных гемодинамических расстройств. Сразу после устранения компрессии самочувствие пострадавшего остается относительно удовлетворительным. Его беспокоят боль в поврежденной конечности и ограничение ее подвижности. Гемодинамические нарушения вначале не выраже­ны. Поврежденная конечность бледна или цианотична, в участ­ках наибольшего сдавления видны вмятины, кровоподтеки, пуль­сация сосудов ослаблена.

Уже через несколько часов после высвобождения конечности развивается и нарастает отек, конечность увеличивается в объ­еме, приобретает деревянистую плотность. Отек распространяет­ся на неповрежденные участки конечности. Места бывших вмя­тин сглаживаются, а в местах наибольшего раздавливания появ­ляются пузыри с кровянистым содержимым. Пульсация сосудов в дистальном отделе конечностей уменьшается. Конечность ста­новится холодной на ощупь, активные движения в ней затрудне­ны или отсутствуют, пассивные — вызывают резкую боль. По­верхностная и глубокая чувствительность нарушена.

С нарастанием местных явлений общее состояние пострадав­ших начинает прогрессивно ухудшаться. Артериальное давление снижается. Возбуждение, эйфория сменяются вялостью, безраз­личием к окружающему. Больного беспокоят слабость, голово­кружение, тошнота. Сознание сохранено. Кожа серая, покрыта липким потом, конечности холодные. Температура тела снижена. При отсутствии эффективной терапии пострадавший погибает в 1—2-е сутки, а при крайне тяжелых гемодинамических рас­стройствах — в первые часы.

Резко нарушается функция почек: почасовой диурез близок к критическому, часто составляет менее 30 мл в час. Нормали­зация гемодинамики чаще всего не приводит к увеличению диу­реза. Моча, собранная в первые 10—12 ч после травмы, имеет лаково-красную окраску, реакция ее резко кислая, относительная плотность высокая, содержание белка достигает 9—12°/оо. При микроскопии осадка видны кристаллы гематина, все виды ци­линдров, иногда кровяной детрит.

Со стороны крови появляются признаки сгущения (повы­шаются гематокрит, гемоглобин, возрастает число эритроцитов), изменения соотношений белковых фракций, нарастают наруше­ния свертывающей и фибринолитической способности, тромбоцитопения.

Если пострадавший справляется с гемодинамическими нару­шениями и переживает ранний период, течение СДР вступает во второй, промежуточный, период.

Промежуточный период развивается со 2—3-х суток после травмы, характеризуется медленным развитием клинических про­явлений острой почечной недостаточности. Промежуточному пе­риоду соответствуют стадии олигоанурии и восстановления диу­реза. Вначале, после ликвидации гемодинамических нарушений, общее состояние пострадавшего несколько улучшается. Боли в поврежденной конечности уменьшаются. На местах наибольшей компрессии кожа омертвевает и отторгается (некроз вследствие раздавливания). Из образовавшихся ран выбухают раздавлен­ные омертвевшие мышцы, имеющие вид вареного мяса.

Артериальное давление имеет тенденцию к повышению, пульс учащается. Состояние пострадавшего на первый взгляд опасе­ний не вызывает. Однако через 1—2 сут начинают прогрессивно нарастать симптомы острой почечной недостаточности. К 5—6-м суткам олигоанурии может быть четко отмечено развитие уреми­ческого синдрома: сочетание нарушений водно-солевого баланса, КОС с тяжелой гиперазотемией. Развернутому проявлению уре­мического синдрома, как правило, предшествует гиперкалиемия с повышением содержания калия в сыворотке крови до 7— 10 ммоль. Она сопровождается четкими изменениями ЭКГ, вплоть до развития атриовентрикулярной блокады. При любых показателях температуры выражена брадикардия (пульс 50— 40 ударов в минуту). К 5—7-му дню олигоанурии присоединяют­ся признаки тяжелой легочной недостаточности. Дыхательная недостаточность сохраняется на протяжении всего периода олигоанурии и в первые 5—6 сут после восстановления диуреза. Длительность олигоанурии колеблется от 3 дней до 3 нед.

Развиваются декомпенсированный метаболический ацидоз, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия и выраженная анемия.

С восстановлением диуреза (до 1500 мл и более), развитием полиурии с 5—7-х суток мочевина начинает снижаться, КОС нормализуется. Нарушения в водно-солевом обмене сохраняются еще в течение 2—3 нед.

Поздний период наступает обычно через месяц после травмы и соответствует стадии ликвидации острой почечной недостаточ­ности. Для этого периода характерно доминирование местных проявлений и симптомов дальнейшего восстановления функцио­нальной способности почек. Общее состояние пострадавших становится удовлетворительным, температура тела нормализует­ся. Отек и боли в поврежденной конечности постепенно умень­шаются и к концу месяца почти полностью исчезают. Полного восстановления функций раздавленных мышц не наступает. По­гибшая мышечная ткань замещается соединительной, что более чем у половины пострадавших ведет к появлению атрофии. Иног­да развиваются некротические изменения в тканях; присоединение вторичной инфекции часто приводит к развитию сепсиса, других тяжелых раневых осложнений.

Лечение. Учитывая полиэтиологичность СДР, лечение должно быть патогенетически обоснованным. В раннем периоде СДР оно должно быть направлено на купирование болей, умень­шение плазмопотери, устранение гиповолемии, восстановление микроциркуляции, лечение острой почечной недостаточности. На месте происшествия до высвобождения конечности в обя­зательном порядке накладывают кровоостанавливающий жгут выше (проксимальнее) области сдавления. Сразу же после выс­вобождения конечности накладывают давящую черепицеобраз-ную повязку от кончиков пальцев до паховой складки, исполь­зуя марлевый или эластичный бинт.

С целью уменьшения болей подкожно или внутримышечно вводят 1 мл 1—2 % промедола, морфина.

Во всех случаях производят транспортную иммобилизацию поврежденной конечности. Пораженную конечность нужно ох­лаждать, для этого ее обкладывают пузырями со льдом.

Неотложная врачебная помощь должна включать паране-фральную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, фут­лярную новокаиновую блокаду поврежденной конечности.

Для инфузионной терапии проводят катетеризацию подклю­чичной вены. Вводят капельно глкжозоновокаиновую смесь ре-ополиглкжина, плазму, маннит, раствор желатина, гидрокарбо­нат натрия, вазопрессоры, витамины. Общее количество вводи­мой жидкости должно превышать ее потери на 500—600 мл в сутки (в среднем 3—4 л в сутки). Продолжают осуществлять местную гипотермию конечности. В целях профилактики ране­вых осложнений назначают антибиотики широкого спектра дей­ствия.

Если на фоне переливания указанных препаратов улучшения показателей гемодинамики не наступает, назначают стероидные гормоны. Пострадавшему вводят преднизолон из расчета 1—3 мг на 1 кг массы тела одномоментно с последующим добавлением каждые 4—6 ч половинной дозы.

При олигоанурии и гиперкалиемии, приводящей к наруше­нию ритма сердечной деятельности, пострадавшему показана на фоне выполнения трансфузионной терапии срочная транспор­тировка сразу к месту оказания специализированной помощи (в нефрологическое реанимационное отделение при хирургиче­ской или травматологической клинике).

В промежуточном периоде СДР при сохранении олигоанурии, азотемии гемодиализ повторяют до нормализации общего состоя­ния и показателей лабораторных исследований.

В фазе полиурии, следующей за олигоанурией, если у боль­ного имеется гипергидратация, до ликвидации отеков объем вво­димой жидкости должен быть меньше диуреза (и других потерь) на 400—500 мл.

В промежуточном периоде, помимо лечения, направленного на нормализацию функций почек и печени, следует снизить об­щий обмен веществ и метаболизм в поврежденных тканях, что­бы он соответствовал ограниченным возможностям печени и по­чек. Понижение катаболизма достигается введением анаболиче­ских гормонов. В целях борьбы с анемией и поддержания за­щитных сил организма необходимы переливания крови (лучше прямые).

При осложнениях лечебные местные мероприятия следует направить на восстановление функции поврежденных конеч­ностей. Если СДР сочетается с переломами костей, то наряду с общей терапией их лечат обычными способами, по возмож­ности избегая травматичных манипуляций. В позднем периоде продолжается борьба с анемией, инфекционными и другими ос­ложнениями и последствиями.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Травматический шок — опасное для жизни осложнение тяже­лых повреждений, при котором нарушается, а затем неуклонно ухудшается регуляция функций жизненно важных систем и орга­нов. В связи с этим развиваются расстройства кровообраще­ния, нарушается микроциркуляция, в результате чего возникает гипоксия тканей и органов.

Частота травматического шока у больных, госпитализирован­ных с различными характером и локализацией механических повреждений, составляет 2,5%. Чаще шок возникает при по­вреждениях живота, таза, груди, позвоночника, 0едра.

Для возникновения шока и его развития имеют большое значение предрасполагающие факторы: кровопотеря, психическое состояние, переохлаждение и перегревание, голодание.

В течение шока различают две фазы: эректильную и торпидную.

В эректильной фазе больной находится в сознании, лицо бледное, взгляд беспокойный, наблюдается двигательное и рече­вое возбуждение. Он жалуется на боль, нередко кричит, эйфоричен и не отдает отчета в тяжести своего состояния. Больной может вскочить с носилок, каталки; удержать его трудно, так как-он оказывает большое сопротивление. Мускулатура напряжена. Дыхание учащенное, неравномерное. Пульс напряженный, арте­риальное давление периодически повышается, что обусловлено выбросом адреналина. Отмечено, что чем резче выражена эрек-тильная фаза шока, тем тяжелее протекает торпидная фаза и тем хуже прогноз.

Торпидная фаза шока клинически проявляется в угнетении психики, безучастном отношении пострадавшего к окружающей обстановке, резком снижении реакции на боль при сохраненном правило, сознании. Отмечается падение артериального и веноз ного давления. ³~

Главными клиническими признаками, на основании которых диагностируют шок и определяют степень его тяжести, являются гемодинамические показатели: уровень артериального давления, частота наполнения и напряжение пульса, частота дыха­ния и объем циркулирующей крови.

Торпидную фазу шока по тяжести и глубине симптомов услов­но делят на четыре степени: I, II, III и IV (терминальное состояние). Эта классификация необходима для выбора лечебной тактики и определения прогноза.

Шок I степени (легкий). Общее состояние удовлетворитель­ное, сознание ясное. Зрачки хорошо реагируют на свет. Артери­альное давление удерживается на уровне 100 мм рт. ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, по 100 в минуту. Объем циркулирующей крови снижен в пределах 30%. Дыхание ровное, до 20—22 в минуту. Прогноз благоприятный.

Шок II степени (средней тяжести). Сознание сохранено. Зрачки вяло реагируют на свет. Максимальное артериальное давление — 80—90 мм рт. ст., минимальное — 50—60 мм рт. ст. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Объем циркулирующей крови уменьшен на 35 %. Дыхание учащенное, поверхностное. Благоприятный и неблагоприятный исход одинаково вероятен. Спасение жизни пострадавшего возможно только при безотлага­тельном энергичном проведении длительной комплексной тера­пии.

Шок III степени (тяжелый). Общее состояние тяжелое. Мак­симальное артериальное давление ниже критического» уровня — 75 мм рт. ст. Пульс резко учащен, 130 в минуту и более, нитевидный, трудно сосчитывается. Объем циркулирующей крови снижен на 45 % и более. Дыхание поверхностное и резко учащен­ное. При запоздалой помощи развиваются необратимые фор­мы шока, при которых самая энергичная терапия неэффек­тивна.

Шок IV степени. Терминальное состояние, которое представ­ляет крайнюю степень угнетения жизненных функций организма, переходящих в клиническую смерть. Определить степень тяжести шока и в какой-то степени прогноз можно по индексу шока. Под этим понятием подразумевается отношение частоты пульса к систолическому давлению. Если индекс меньше единицы, т. е. частота пульса меньше, чем цифра максимального артериального давления (например, пульс 80 в минуту, максимальное артери­альное давление 100 мм рт. ст.), шок легкой степени, состояние пострадавшего удовлетворительное, прогноз благоприятный. При индексе шока, равном единице (например, пульс 100 в минуту и систолическое давление 100 мм рт. ст.), шок средней тяжести. При индексе шока больше единицы шок тяжелый, прогноз угрожающий. Систолическое давление — надежный диагностический и прогностический показатель при условии учета степени снижения его фактических и средневозрастных цифр. 1иастолическое давление при шоке, как и систолическое, имеет определенную критическую границу: 30—40 мм рт. ст. Если оно ниже 30 мм рт. ст. и отсутствует тенденция к повышению после проведения противошоковых мероприятий, прогноз, веро­ятнее всего, неблагоприятный.

Самым доступным показателем состояния кровообращения являются частота и наполнение пульса на периферических арте­риях.

Кроме перечисленных прогностических тестов, предлагает­ся проведение биологической пробы на обратимость и необрати­мость шока: больному внутривенно вводят смесь из 40 мл 40 % раствора глюкозы, 2—3 ЕД инсулина, растворов витаминов В1 — 6%, В₆ —5%, РР — 1 % — по 1 мл, С —1% 5 мл) и 2 мг кордиамина, если реакция на введение этой смеси (повышение артериального давления, снижение индекса шока, урежение и наполнение пульса) отсутствует, прогноз неблагоприятный. Опре­деление венозного давления при шоке диагностического и прог­ностического значения не имеет.

Лечение. Больных, находящихся в шоке, рекомендуется помещать в сухое и теплое (22—24 °С) помещение. При от­сутствии противопоказаний дают горячее сладкое питье. Согре­вание (грелки) показано только при длительном охлаждении (замерзании). В комплексе патогенетического лечения травмати­ческого шока первостепенное значение имеют мероприятия, на­правленные на устранение или ослабление болевой импульсации. Покой и введение наркотических анальгетиков: промедола, панто­пона и морфина (внутривенно), ослабляют болевые ощущения. Однако при падении систолического давления ниже 70 мм рт. ст., расстройствах дыхания и черепно-мозговой травме введение наркотиков противопоказано. Для снятия болей следует широко применять различного рода новокаиновые блокады. Про­тивопоказанием к их проведению являются терминальные состоя­ния: предагония, агония и клиническая смерть.

При шоке в зависимости от степени его тяжести перелива­ние крови проводят внутриартериально. Кровь можно вводить струйно или капельно: при шоке 1 степени — до 500 мл, при П—III степени—1000 мл, при IV степени — 1500—2000 мл. Переливание должно быть адекватным, т. е. полностью восполня­ющим кровопотерю.

При тяжелом шоке, развившемся на фоне значительной кро-вопотери (повреждения живота, таза), кровь рекомендуют вво­дить одновременно в две вены (за 1 мин должно быть перелито ЮО мл крови). После улучшения гемодинамических показателей скорость введения уменьшают, вплоть до капельного (30—60 каель в минуту). Если проводят массивную трансфузию крови консервированной на цитрате, то на каждые 200—400 мл пере-литой крови следует вводить 5 мл 10% раствора хлорида каль­ция (для стимуляции миокарда).

Наряду с переливанием цельной крови при шоке переливают плазму, сыворотку и кровезамещающие растворы, которые вво­дят струйно-капельным способом. Целесообразно использование сочетаний плазмозаменителей: реополиглюкина, полиглюкина, со­левых растворов с консервированной кровью. Кровь составляет от 30 до 80 % других жидкостей.

Для нормализации нарушений гемодинамики при выраженной гипотонии рекомендуют вводить внутривенно прессорные веще­ства (норадреналин и мезатон), однако применение их без до­статочного восполнения кровопотери противопоказано. Из сер­дечных и тонизирующих средств (кроме норадреналина и мезатона) целесообразно введение эфедрина, кофеина, кордиамина, строфантина, коргликона. В комплекс противошоковой терапии входит внутривенное введение водорастворимых витаминов С, Вь В₆, РР и глюкозы. В противошоковую терапию включают антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, сибазон), оказывающие, кроме антигистаминного эффекта, выраженное успокаивающее действие и обладающие высокими симпатиче­скими, десенсибилизирующими свойствами.

Расстройство обмена веществ при шоке и терминальных со­стояниях ведет к прогрессивному ацидозу крови, что требует включения в комплекс противошоковых мероприятий ошелачи-вания организма. С этой целью внутривенно вводят до 200— 300 мл 3—5 % раствора гидрокарбоната натрия, особенно при обширном размозжении тканей.

При тяжелом шоке и терминальных состояниях показана гор­мональная терапия кортикостероидами. В терминальном состоя­нии необходимо немедленное проведение реанимационного ком­плекса: искусственная вентиляция легких, дефибрилляция, закрытый массаж сердца и внутриартериальное переливание крови.

При оказании доврачебной и первой врачебной помощи массаж сердца проводят закрытым (непрямым) способом. При оказании квалифицированной и специализированной помощи в случае бе­зуспешности на протяжении 3—5 мин непрямого массажа показан открытый (прямой) массаж сердца.

Пострадавшие, находящиеся в шоковом состоянии, нетранс­портабельны.

Хирургическое вмешательство оптимально проводить только после выведения больного из шока и стабилизации показателей гемодинамики. Однако при продолжающемся внутреннем крово­течении или наложенном жгуте на конечность, а также явле­ниях асфиксии к операции приступают немедленно, до выведе­ния из шока, а в ходе ее продолжают противошоковые меро­приятия.

ПНЕВМОТОРАКС

Разрывы легкого и плевры осложняются пневмотораксом, различают пневмоторакс ограниченный когда_лёгкое сдавлено на 1/3 объёма, средний- когда лёгкое поджато на ½ объёма и большой , когда лёгкое полностью колабировано. При этом имеется смещение средостения.

Диагностируют пневмоторакс клинически по общим признакам: одышка, тахикардия, эмфизема мягких тканей, тим­панит при перкуссии на стороне поражения, ослабление или отсутствие дыхания при аускультации. Подтверждается диагноз пневмоторакса рентгенологически. На снимке определяются раз­личной степени коллапс легкого, повышенная прозрачность легоч­ного поля и отсутствие легочного рисунка.

Наиболее тяжелым видом пневмоторакса при закрытой травме груди является внутренний клапанный пневмоторакс, сопровожда­ющийся высокой летальностью, если своевременно не оказать необходимую врачебную помощь. При клапанном пневмотораксе происходит постепенное подсасывание воздуха в плевральную полость. Во время вдоха воздух через поврежденную легочную ткань или поврежденный бронх поступает в плевральную полость и при выдохе создавшимся в плевральной полости повышенным давлением клапан закрывается, а воздух остается в плевральной полости. С каждым последующим вдохом количество воздуха в полости плевры увеличивается, что приводит к постепенному поджатию легкого до полного его коллапса, нарастающему сме­щению средостения и поджатию неповрежденного легкого Клинически закрытый клапанный пневмоторакс, кроме общих симптомов повреждения легкого, характеризуется нарастающими одышкой (вплоть до асфиксии), тахикардией и эмфиземой мягких тканей (включая средостение).

ГЕМОТОРАКС

Источниками кровоизлияния в плевральную полость являются сосуды как легкого, так и грудной стенки (межреберные, внутренние грудные). Кровь, излившаяся в плевральную полость сначала свертывается, а затем через несколько часов часто «разверты.вается» и находится в плевральной полости в жидком состоянии. Это связано частично с дефибринацией и частично с фибринолизом. Плевра реагирует на скопление крови экссуда­цией, что приводит к разведению крови серозным экссуда­том. Поэтому вскоре после свертывания излившейся в плевраль­ную полость крови под воздействием указанных факторов она становится жидкой. Иногда в полости плевры кровь сохраняется в сгустках. Такой гемоторакс называется свернувшимся. В зави­симости от количества излившейся в плевральную полость крови различают малый, средний и большой гемоторакс.

Малым гемоторакс считается, когда количество излившейся в плевральную полость крови не превышает 500 мл. Клинически такое количество крови в плевральной полости практически не диагностируют. Незначительный и неосложненный гемоторакс может самостоятельно рассосаться через 10 — 12 сут.

Средний гемоторакс – в плевральной полости от 500 до 1000 мл крови. Клинически при перкуссии и аускультации определяют укорочение перкуторного звука и отсутствие дыхания на уровне нижнего угла лопатки.

Большой гемоторакс — в плевральную полость изливается от1000 мл крови и более. Клинически он определяется до второ­го — третьего межреберья спереди, и притупление перкуторного звука обнаруживается по всему легочному полю.

В лечебно-тактическом плане важно установить не только количество крови, излившейся в плевральную полость, но и раз­новидность гемоторакса. Вид его определяет выбор лечебных мероприятий. Различают следующие разновидности гемоторакса: 1) нарастающий гемоторакс при продолжающемся кровотечении в плевральную полость;

2)стабилизировавшийся гемоторакс — кровотечение в плев­ральную полость прекратилось;

3) несвернувшийся гемоторакс — в плевральной полости жидкая "кровь; 4) свернувшийся гемоторакс — сгустки крови; 5) неинфицированный (ненагноившийся) гемоторакс; 6) инфицированный (нагноившийся) гемоторакс, пиоторакс.

Нередко закрытая травма груди осложняется одновременно пневмотораксом и гемотораксом — гемопневмотораксом. Наличие плевральной полости воздуха вместе с кровью ухудшает прог­ноз, так как при этом наблюдается более высокий процент гнойно-воспалительных осложнений: у больных с гемопневмотораксом они встречаются в 10 раз чаще, чем только при гемото­раксе.

При закрытой травме груди нередко происходит ушиб легкого и возникает внутрилегочная гематома. По объему кровоизлия­ния в легкое внутрилегочная гематома может занимать сегмент легкого, долю или быть тотальной, выключая из функциони­рования все легкое. Внутрилегочную гематому часто не диагно­стируют. Однако наличие ее может быть определяющим факто­ром в исходе повреждения груди, так как тотальная гематома легкого может угрожать жизни больного. Распознать внутри-легочную гематому в первые часы после ранения чрезвычайно трудно. О наличии ее, кроме общих признаков повреждения груди, свидетельствуют кровохарканье, тупой перкуторный звук и отсутствие дыхания при аускультации. Дифференцировать внутрилегочную гематому от гемоторакса клинически трудно, так как общие и местные признаки при гемотораксе и внутрилегочной гематоме (ушиб легкого) почти одинаковы. Уточнить диагноз можно на основании рентгенологического исследования и диаг­ностической пункции плевральной полости.

Лечение тяжелых закрытых повреждений груди

При тяжелых повреждениях груди, особенно сопровождаю­щихся плевропульмональным шоком, необходимы срочные реанимационные мероприятия по восстановлению дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. В комплексе реанимационных мероприятий входят интубация трахеи, управляемое аппаратное дыхание, оксигенотерапия, все виды новокаиновых блокад. При показаниях производят пункцию плевральной полости с целью эвакуации из нее крови и воздуха, отсасывание содержимого из трахеи и бронхов, переливание крови и кровезаменителей. Если повреждение сопровождается значительным гемотораксом (про­должающееся кровотечение) или развитием напряженного кла­панного пневмоторакса, показана срочная торакотомия.

Лечебная тактика при разрывах легочной ткани в значитель­ной мере зависит от степени и характера ее повреждений. Глав­ными их признаками при закрытой травме груди являются под­кожная эмфизема, кровохарканье, а в более тяжелых случаях — образование пневмогемоторакса. Воздух и кровь из плевральной полости должны быть полностью удалены, легкое расправлено, что достигается плевральной пункцией и аспирацией содержимого. Пункцию плевральной полости с целью аспирации крови и экссудата обычно проводят на уровне седьмого — восьмого межреберья по средней или задней подмышечной линии. Для отсасывания воздуха пункцию плевральной полости проводят во втором- третьем межреберьях спереди по среднеключичной линии в положении больного сидя. При этом игла должна быть с достаточным просветом, с надетой на нее резино­вой трубкой, зажатой зажимом; еще лучше пользоваться каню­лей с краном. Аспирацию производят шприцем Жане или элек­троотсосом. Перед пункцией делают местную анестезию области прокола. При небольших стабилизированных гемопневмотораксах удается однократной аспирацией освободить плевральную полость от крови и воздуха. Если при этом полного освобожде­ния ее добиться не удается, приходится производить повторные пункции до полного расправления легкого, что контролируют рентгенологически.

Если кровь в плевральной полости накапливается вновь, это указывает на продолжающееся кровотечение. В качестве способа, помогающего определить, свежая ли это кровь, используют пробу Рувилуа—Грегуара. Для этого аспирированную кровь выливают в пробирку –свежая кровь быстро свертывается. Кровь, находящаяся в плевральной полости несколько часов, не свертыва­ется, что может свидетельствовать о прекращении кровотечения. Для диагностики продолжающегося кровотечения исследуют количество гемоглобина в периферической крови и пунктате. При одинаковых или близких цифрах гемоглобина в пунктате и периферической крови можно заподозрить продолжаю­щееся кровотечение. При продолжающемся кровотечении с быстро нарастающим гемотораксом показана срочная торакотомия. Во время операции устанавливают источник кровотечения и ликвидируют его.

При оказании помощи и реанимационных мероприятиях в случаях клапанного пневмоторакса сначала производят плев­ральную пункцию и аспирируют воздух. Если после пункции в плевральной полости накапливается вновь, устанавливают постоянный дренаж ее по Бюлау или проводят постоянную аспирацию воздуха че­рез водоструйный отсос или электроотсос.

Основными условиями успешного лечения клапан­ного пневмоторакса методом постоянной активной аспи­рации являются раннее применение, строгая асеп­тика, полная герметизация системы, медленная полная аспирация, создание и под­держание отрицательного давления. Если в течение 3-5 сут улучшение не наступает и поступление воздуха в плевральную полость продолжается, показаны срочная торакотомия и ликвидация внутреннего клапана.

Непрерывное выделение по дренажной трубке большого коли­чества воздуха под давлением свидетельствует о разрыве круп­ного бронха, закрыть который необходимо только хирургическим путем. Объем операции определяется после ревизии легкого. Чаще рану легкого или бронха ушивают.

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

Наиболее частая локализация переломов ребер — задняя и средняя подмышечные линии. При прямом механизме повреждения на участке приложения механической силы ребро или несколько ребер прогибаются внутрь, в сторону грудной полости. При этом часто происходят разрыв пристеночной плевры и повреждение легкого.

При непрямом механизме повреждения ребер грудная клетка деформируется (уплощается), а ребра ломаются по обе стороны от прямого воздействия силы.

Чрезвычайно тяжело протекают двойные переломы ребер — так называемые окончатые (створчатые) переломы, при которых ребра ломаются на одной стороне в двух местах . Образуется флотирующий «реберный клапан» и возникает парадоксальное его движение: при вдохе, когда грудная клетка расширяется, «реберный клапан», потерявший связь с грудной клеткой, втя­гивается внутрь, как бы западая, вследствие отрицательного дав­ления в плевральной полости и, наоборот, при выдохе грудная клетка спадается, а «реберный клапан» выпячивается. Это парадоксальное движение «реберного клапана» соответ­ственно передается на легкое, нарушая его нормальную функ­цию. Чем больше размер «окна» и чем оно мобильнее, тем резче извращается вентиляционная функция и тем тяжелее состояние больного. Имеет значение и локализация «окна». Более благо­приятно протекают двойные переломы ребер на задней повер­хности грудной клетки, где мышечный слой и положение боль­ного на спине создают естественную иммобилизацию «реберного окна».

Переломы ребер с обеих сторон грудной клетки называются двусторонними. Они приводят к еще более значительной потере каркасности грудной клетки, чем при множественных ц двойных переломах ребер. При этом наступают крайне тяжелые расстрой­ства дыхания, выраженное кислородное голодание, чаще разви­вается плевропульмональный шок

Перелом ребер нередко сопровождается повреждением плевры, легкого, а также кровеносных сосудов легкого и груд­ной стенки. Образуются пневмоторакс и гемоторакс, или гемо-пневмоторакс.

Клинически повреждения ребер проявляются болевыми лока­лизованными ощущениями различной интенсивности. Боли носят характер тупых в покое, острых и режущих — на высоте вдоха. Они усиливаются при глубоком дыхании, кашле, натуживании. Экскурсия грудной клетки на стороне поражения ограничена из-за болей. На месте перелома могут быть припухлость и гематома. Пальпация области перелома резко болезненна; иног­да можно определить место перелома в виде уступа. В случае повреждения пристеночной плевры и легкого в области перелома возможно возникновение кровохарканья и эмфизема мягких тка­ней в области перелома. При осторожном сжатии груди между ладонями в стороне от поврежденного участка возникают боли, отраженные от области перелома ребра. Выявлять крепитацию отломков ребра не следует. Сравнительную перкуссию выполняют для определения воздуха (тимпанит) и жидкости (притупление) в плевральной полости. Аускультативно определяют, как прово­дится' дыхание, функционирует ли легкое, наличие хрипов, шума, трения плевры.

Диагноз ушиба грудной клетки и перелома ребер, как пра­вило, не представляет особых трудностей. Сложнее установить наличие пневмоторакса, гемоторакса, ушиба легкого (внутри-легочная гематома) или сердца. Диагностику перелома ребер, повреждения легкого (пневмоторакс, гемоторакс) в значительной степени облегчает рентгенологическое исследование, поэтому при травме груди оно обязательно.

Перелом грудины может сочетаться с переломом ребер, повре­ждением позвоночника. Возможна также травма сердца, поэтому у всех больных с тяжелой закрытой травмой груди необходимо сде­лать электрокардиограмму.

Клинические проявления при этом разнообразны. В первые часы после травмы диагностика затруднена, так как на первый план выступают более очевидные повреждения каркаса груди, плевры, легких с информативными симптомами. Однако тахикар­дия, нарушение ритма и проводимости в виде экстрасистолии, мер­цательной аритмии, гипотонии ориентируют врача на более де­тальное выяснение диагноза.

Оказание первой врачебной помощи больным при ушибах груди и одиночных переломах ребер ограничивается назначением анальгетиков. Никакие фиксирующие средства, ограничивающие движение грудной клетки, не накладывают. Лица старше 60 лет должны быть направлены в травматологический стационар независимо от характера и степени травмы груди.

При травме груди, когда имеются значительные нарушения ды­хания, необходимо выяснить их причину, а также проходимы ли верхние дыхательные пути. При нарушении их проходимости следует освободить дыхательные пути и ввести воздуховод. Иногда при оказании первой врачебной помощи могут потребоваться ин­тубация трахеи, вспомогательное и управляемое дыхание с дачей

кислорода.

Лечение. В большинстве случаев при закрытой травме груди применяют консервативные методы. Лечение ушибов грудной стенки сводится к назначению болеутоляющих средств (новокаиновая блокада, анальгин). При остаточных боле­вых симптомах широко используют физиотерапию. Обширные кровоизлияния, подкожные, внутримышечные, так называемые расслаивающиеся гематомы нередко приходится пунктировать или удалять свернувшуюся кровь через разрез с последующим ушиванием раны.

При переломах ребер фиксацию повязками в настоящее время не проводят, так как они стесняют и без того нарушенную экс­курсию грудной клетки, не создавая иммобилизации перелома. При неосложненных переломах ребер получили широкое приме­нение повторные (2—3 раза) новокаиновые (10 мл_]_% раст­вора) или спирт-новокаиновые (9 мл 1 % раствора новокаина + 1 мл спирта) блокады места перелома. Они снимают боль, поз­воляют восстановить нормальную экскурсию грудной клетки. Дыхание становится более глубоким, а вентиляция легких улуч­шается, что предотвращает развитие посттравматической пнев­монии. При переломе ребер рекомендуется постельный режим в течение 4—5 сут. Назначают отхаркивающие средства и лечебную дыхательную гимнастику. Перелом срастается через 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5 нед.

При множественных переломах ребер, помимо новокаиновых блокад места перелома, проводят паравертебральную блокаду 0,5 % раствором новокаина на уровне перелома с захватом выше- и нижележащего рёбер. При значительном расстройстве дыхания показана вагосимпатическая блокада А. В. Вишневскому.

.0гнестрельные ранения таза

Огнестрельные ранения таза - классификация 1 Ранение мягких тканей костей таза, 2 Ранение мягких тканей + перелом костей таза, 3 Ранение таза и тазовых органов; а)внутрибрюшинные, 6)небрюшинные По характеру повреждения костей: 1 Оскольчатые, 2 Дырчатые, 3 Краевые, 4 Отрьвы и трещины Огнестрельные повреждения костей таза с повреждением внутренних органов: 1.Мочевого пузыря (внутрибрюшинные и внебрюшинные), 2 Ранения прямой кишки (внутрибрюшинные и внебрюшинные) Клиника — пальпация тазового кольца;— пальпация костей таза через прямую кишку, у женщин — через влагалище;— симптом «прилипшей пятки» при переломах переднего полукольца внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря сопровождаются истечением мочи в свободную брюшную полость и развитием перитонита. Диагностика локализация раневого канала в проекции мочевого пузыря, отсутствие позьвов на мочеиспускание (ложная анурия), при катетеризации мочевого пузыря в моче обнаруживается кровь, скопление жидкости в брюшной полости (через 6-12 часов) Внебрюшинные ранения мочевого пузыря развиваются мочевые затеки в околопузырной клетчатке, забрюшинном пространстве, паховых областях, по ходу раневого канала Симптомы истечение мочи через рану, мочевая инфильтрация тканей, ложные позывы на мочеиспускание, примесь крови в моче, отсутствие раздражения брюшины Внутрибрюшинные ранения прямой кишки сопровождаются поступлением кала в свободную брюшную полость и развитием перитонита Диагноз ранения внебрюшинного отдела прямой кишки ставится на основе локализации раневого канала в проекции прямой кишки, выделения кала и газов из наружной раны, наличие крови в просвете кишки, оперделяемой при пальцевом исследовании Симптомы перитонита отсутствуют Лечение Первая помощь на поле боя. асептическая повязка, анальгетики 2 Доврачебная помощь асептическая повязка, анальгетик транспортировка на щите с валиком под коленями 3 Первая врачебная помощь: лечение тяжелого шока;— введение антибиотиков;— введение столбнячного анатоксина корабль второго ранга сортировка на 3 группы 1 - раненые с закрытым повреждением таза и тазовых органов в состоянии шока первой, второй и третьей степени. 2 - раненые с огнестрельными ранениями и закрытыми переломами таза без признаков шока 3 • раненые в терминальном состоянии 4 Этап квалифицированной медицинской помощи б групп во время сортировки 1 С наружным или внутренним кровотечением, 2 с внутрибрюшинным повреждением мочевого пузыря или прямой кишки + шок второй и третьей степени 3 раненые с внебрюшинным повреждением прямой кишки, мочевого пузыря и задней уретры + шок второй, третьей степени. 4 Раненые с переломами костей таза без повреждения внутренних органов и раненые с повреждениями наружных половых органов и передней уретры, без шока 5 раненые с повреждениями мягких тканей 6 раненые в агональном состоянии - в госпитальное отделение (медсанбат) 5 Специализированная медицинская помощь - полное обследование производят хирургическую обработку огнестрельных ран, предпринимают меры по лечению восходящей инфекции и других осложнений.

Кровотечения, кровопотеря.

Классификация кровотечений по виду- 1- артериальное, 2-венозное, 3- смешанное, 4- капиллярное По направлению 1-наружное, 2- внутреннее а- внутритканевые, б- внутриполостные По срокам 1-первичное, 2-вторичное а)ранние, б) поздние в) рецидивирующие Ранние вторичные кровотечения возникают на 3-й сутки, поздние вторичные - между 10-м и 13-м днем после повреждения Острая кровопотеря - опасность ее связана с развитием геморрагического шока Тяжесть его обусловлена интенсивностью, продолжительностью кровотечения и объемом потерянной крови Временная остановка кровотечения жгут, тампонада раны, форсированное сгибание конечностей, наложение зажима, пальцевое прижатие. Окончательная остановка кровотечения 1 механические методы перевязка сосуда в ране и на протяжении, тампонада раны, сосудистый шов 2 Физические методы диатермокоагуляция, лазер, криохирургия, 3 Химические и биологические методы кровоостанавливающие препараты Лечение на ЭМЭ Первая помощь жгутом -в перевязочную, пальцевое прижатие на 5-10 секунд, затем снова жгут несколько проксимальнее, если проксимальные сосуды не повреждены - жгут снимают При остановке кровотечения жгутом под него подкладывают картонные пластины во избежание омертвения тканей первая врачебн помощь: профилактика и борьба с острой кровопотерей и шоком. при тяжелой кровопотере — струйное переливание крови и кровеза­менителей, Квалифицированная медицинская помощь при ранении магистральных сосудов - раннее хирургическое вмешательство, лигирование сосудов Швы сосудов бывают 1 ручной шов (способ Корреля), 2 механические швы (сосудосшивательным аппаратом), 3 пластика (берется другая артерия и вживается вместо поврежденной) — окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечений,

— терапия шока, кровопотери.

Комбинированные поражения

— это сочетание механических и термических поражений с лучевой болезнью,

— это также местные лучевые поражения кожи и раны при загрязнении их выпавшими радиоактивными веществами. Комбинированные радиационные поражения возникают от действия на организм двух или более поражающих факторов боевого оружия Во всех вариантах этих комбинаций обязательным компонентом является проникающая радиация Многофакторное воздействие м б одновременным или последовательным, а сами поражающие факторы как одного и того же оружия, так и разных видов оружия ЭТАПЫ мед эВ. Первая медицинская и первая врачебная помощь оказываются по общим правилам. Важно ускорить вынос пострадавшего в тот период, пока уровень радиации еще большой.: 1. очаг ядерного взрыва при проявлении первичной реакции на облучение и рвоте принимают этаперазин (противорвотное средство) из индивидуальной аптечки. В связи с сопутствующими травмами, ожогами внутримышечно или подкожно вводят промедол из шприц-тюбика, внутрь принимают антибиотики, на рану или ожоговую поверхность накладывают повязку, по показаниям производят транспортную иммобилизацию подручными средствами 2. Медицинский пункт полка: важно! До периода разгара лучевой болезни провести ПХО и добиться заживление ран, тк.к после раны не заживут, так же с ожогами и переломами и обязательно эвакуировать. на сортировочном посту среди поступивших из очага ядерного взрыва выделяют пострадавших с загрязнением обмундирования, тела и ран радиоактивными веществами выше допустимых уровней, их направляют на площадку специальной обработки Пострадавших с комбинированными радиационными поражениями сортируют на 3 группы 1)КРП первой степени После оказания помощи в сортировочной раненых направляют на эвакуацию в омедб дивизии. 2) КРП четвертой степени - этой группе раненых оказывают симптоматическую помощь в условиях сортировочной и отправляют на эвакуация 3)КРП второй и третьей степени делят на 3 группы: а)нуждающиеся в первой врачебной помощи по жизненным показаниям, б) нуждающиеся в первой врачебной помощи в порядке очередности; в) раненые помощь которым м 6 оказана в условиях сортировочной палатки 3. Первая медицинская помощь для купирования первичной реакции на облучение применяют этаперазин (1-2 таблетки внутрь) или другое противорвотное средство (атропин) При травматическом и ожоговом шоке расширяются показания к инфузионной терапии (полиглюкин) При заражении ран радиоактивными веществами раненых направляют в перевязочную, где производят смену ранее наложенной повязки, т к радиоактивные вещества с раневым экссудатом собираются повязкой В ткани, окружающие рану, с профилактической целью вводят раствор антибиотиков 4.Квалифицированная помощь раненых делят на 3 сортировочные группы 1 раненые с КРП первой степени, 2 раненые с КРП четвертой степени - отправляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии 3 раненые с КРП второй и третьей степени делятся на 3 группы а)нуждающиеся в квалифицированной помощи по жизненным показаниям Направляют в операционную, перевязочную в первую очередь 6)нуждающиеся в хирургической помощи в порядке очередности, направляются во вторую очередь в)раненые, помощь которым м 6 оказана в сортировочном отделении

Анаэробная инфекция. Этиология 1 Cl perphnngens 2cl oedimatiens 3 cl septicum 4 cl hystoeticum Спорообразующие микробы О возбудителях 1 очень распространен в природе Выделяет токсин, который состоит из геолизина, невротоксина, нейротоксина Находится на одежде, на коже, при кариесе, в миндалинах, желчном пузыре. 2 подвижный спороносный микроб Токсин - гемолизин (быстрое возникновение отека и интоксикации организма) 3 спороносный микроорганизм Быстро распространяет кровеносно-серозный отек Происходит серозно-геморрагическое пропитывание мышц, подкожной клетчатки 4 Обладает протеолитическими свойствами Газообразования при нем нет Клиника опасный период - 6-7 суток после ранения. Происходит отек, образуется газ, интоксикация Проявления 1-острая нестерпимая, неподдающаяся обезболиванию боль, 2 - быстро прогрессирующий отек конечностей (жалобы на чувство полноты или распирание этой конечности) Изменения в ране рана сухая, с небольшим количеством отделяемого, мышцы в ране серого цвета, мышечные волокна в ране не сокращаются и легко рвутся, пузыри на коже с мутной жидкостью, из раны неприятный гнилостный запах. Симптомы: газ в мягких тканях пораженного сегмента (наличие газа определяется перкуторно - издается коробочный звук), отсутствует чувствительность ниже раны Рентгенологические изменения симптомы пенные облака, пчелиные соты. Высокая температура тела, артериальное давление постепенно снижается, в крови лейкоцитоз, сдвиг влево, желтушность склер, жажда, тошнота, кожа бледная, черты лица обостренные (лицо Гиппократа) Нейропсихическое состояние возбуждение – кома. Формы инфекции: молниеносная, быстро прогрессирующая, медленно прогрессирующая 1 Газообразующая, 2 злокачественный отек конечностей, 3-смешанная форма. От глубины распространения глубокая форма и поверхностная. Лечение медсанбат (хирургическая помощь) ПХО, изоляция раненых, нейтрализация токсинов введением противогангренозной сыворотки (по 50 тыс. каждой, в/в, разводят в физрастворе 1:5); —антибиотики в больших дозах (пеницилин — 8—10 млн., морфоциклин, ристомицин в/в); санитарная обработка постельного белья, использованные инструменты стерилизуют Виды операций 1 Широкий пампасный разрез 2 Хирургическая обработка, ломпасные разрезы до здоровых тканей 3 Ампутация конечностей Показания к ампутации 1 молниеносная форма. 2 Гангрена дистального отдела конечности (ниже раны)

3 Обширное раэмозжение 4 Далеко зашедшая анаэробная инфекция Линия ампутации д б выше отека без жгута, круговым или ласкутным способом, без наложения швов После ампутации -антибиотики, противо гангренозная сыворотка (капельно и внутримышечно), противостолбнячная сыворотка, оксибаротерапия. Эвакуация больных на 7 -и день после ампутации при хорошем течении.

Раневая инфекция.

Возбудители: стафилокок (78—80%), стептокок, бактерии группы протея (много некротических тканей), кишечная палочка, синегнойная палочка. Общие клинические проявления раневой инфекции: температура, учащение пульса, ознобы, лейкоцитоз, СОЭ. Местные проявления раневой инфекции: — боли в pane, покраснение кожи, отечность, боли при пальпации рапы, отделяемое из раны, лимфонгаит, лимфаденит. Лечение Вторичная хирургическая обработка: — рассечение раны; — удаление мертвых тканей; — дренирование; — повязка с антисептиком. Непременное условие вторичной хирургической обработки — полное обезболивание! Местное лечение после ВХО: — лечебная иммобилизация; — перевязки; — ускорение очищения раны посредством ферментов (трепсип, химот-рипсин, стрептокиназа); — кожная пластика, вторичные швы. Общее лечение после ВХО: — покой раненого, хороший уход и питание; —антибиотики (тактические, стратегические, п/к, в/м, в/в, в/а); — переливание крови и белковых препаратов; — пассивная и активная иммунизация (плазма, гамма-глобулин; анатоксин, прямые переливания крови). ТОКС-РЕЗОРБТИВНАЯ ЛИХОРАДКА Всегда сопровождает нагноение раны. Тяжесть клинической картины ее обусловлена факторами резорбции и потери. Проявления: — повышение температуры: — учащение пульса; — анемия; — гипопротеинемия; — повышение лейкоцитоза и СОЭ. Лечение: — повторная или вторичная хирургическая обработка; — применение антибиотиков и антисептиков; — пассивная и активная иммунизация; — переливание крови и белковых препаратов. При недостаточном лечении гнойно-резорбтивная лихорадка может перейти в сепсис и раневое истощение. РАНЕВОЙ СЕПСИС Это острый инфекционный процесс, утративший свою зависимость от гнойного очага. Течение неблагоприятное. Даже полное удаление местного гнойного очага не приводит к выздоровлению. Чаще сепсис возникает при огнестрельных ранениях таза, тазобедренного сустава, бедра, коленного сустава. Классификация сепсиса: Клинико-анатомическая — сепсис без метастазов; сепсис с метастазами. Клиническая — острый (2—15 дней), подострый (до 2 мес.); хронический (более 2 мес.). Бактериологическая: стафилококковый, пневмококковый, стептококковый, колисепсис, синегнойный. Клиника: лихорадка, ознобы, поты, истощение, пролежни, отеки, атрофия мышц, желтушность кожи, анемия, гипопротеинемия, гемморагии, метастазы. Местно — раны бледные, сухие, грануляций нет или они вялые, отделяемое скудное. Лечение сепсиса: — поздняя ПХО, ВХО или ампутация; —антибиотики целенаправленного действия (при стаф. сепсисе—ме-тициллин, оксациллин, ампициллин); в/в — гентамицин, цепорин, олео-морфоциклин, канамицин, оксациллин; — повышение иммупологической реактивности — антистаф, плазма, анатоксин (1 раз в 3 дня 0,1—0,5—1,0—1,5—2,0 мл); — прямые переливания крови; — сульфаниламидные препараты, протеолитические ферменты; — кровь, белковые препараты, электролиты, плазма, сыворотки, витамины; — гипероксибаротерапия. РАНЕВОЕ ИСТОЩЕНИЕ - Это исход гнойно-резорбтивной лихорадки и сепсиса. Течение злокачественное. Чаще бывает при обширных ранах и ожогах. Это универсальная атрофия всех органов и тканей. Лечение то же, что и при сепсисе.

Термические ожоги. Ож бол-нь

Ожоги по степени:1 степень - эритема кожи, 2-я степень - пузыри, 3-я-а степень - неполный некроз кожи 3-я 6 степень - тотальный некроз, 4-я степень - некроз кожи и глубже лежащих тканей Ожоговая болезнь - заболевание всего организма в результате ожогов Поражается ЦНС Периоды ожоговой болезни 1 Ожоговый шок - общий патологический процесс Нарушение гемодинамики и проницаемости капилляров Олигурия, протеинурия вследствии повышения реабсорбции воды в канальцах - анурия Возникает тяжелое электролитное нарушение. плазмапотеря, гиперконцентрация крови Артериальное давление в первые часы в норме Температура тела понижена, жажда Длительность от 2-х до 72-х часов, зависит от степени гемодинамических нарушений 2 Острая ожоговая токсемия -пропадает на второй, третий день с появлением лихорадки

Выраженность ее зависит от характера и глубины некроза и ожоговой поверхности 3 Ожоговая септикотоксемия Отторгается ожоговый струп, бессонница, похудание, лейкоцитоз со сдвигом влево, может перейти в раневой сепсис, может присоединиться пневмония, часто бывает ожоговое истощение на 4-й, 8-й неделе и длится от 2-х месяцев до полутора лет 4 Период выздоровления - постепенное заживление, восстановление кроветворной функции Лечение 1-я помощь тушение одежды, обезболивание, асептические повязки, питье, борьба с асфиксией, иммобилизация 1-я доврачебная помощь асептические повязки, иммобилизация 1-я врачебная помощь противоожоговая терапия, борьба с обезвоживанием, защита от охлаждения Квалифицированная помощь: комплексная терапия шока, вводят новокаин раствора Рингера 400-600 мл в сутки + полиглюкин - 400-800 мл + донорская концентрированная кровь 250-500 г + плазма 7—г + сердечные препараты + витамины + наркотики + манитол.

.Столбняк. Клиника, лечение, профилактика.

Этиология возбудитель cl tetani (включает в себя до 93 видов бактерий) спороносный, грамотрицательный микроб. Два вида экзотоксина 1 -нейротоксин - тетероспазмин, 2-тетеролизин Клиника обусловлена действием тетероспазмина (влияние на продолговатый мозг и ретикулярную формацию). Симптомы проявляются через 8-10 дней Клинически проявляется в виде. 1 Местный столбняк встречается редко, характеризуется приступами судорог (тонические судороги мышц в области раны). 2 Общий столбняк - частая форма, выделяют 4 периода: начальный, инкубационный, разгара, вьодоровления Головная боль, боль в конечности, повышенная реакция на шум, раненый говорит сквозь зубы, не может жевать, мышечная регидностъ, повышение температуры тела, потливость. 3 период - разгара сокращение разгибательных мышц спины, конечностей, груди, живота Судорога могут приводить к разрыву мышц и переломам костей Симптомы стволовой интоксикации: гипертония. повышенная потливость, повышение температуры, сознание ясное до самой смерти Четыре степени столбняка 1-легкая форма (инкубационный период около 3 недель.) Клонические судороги редки или отсутствуют, прогноз благоприятный 2-средней тяжести (инкубационный период 2-3 недели) симптомы выражены умеренно, смерть редко 3-тяжелая форма - (инкуб Период 9-15 дней), клиника на 4-5 день Состояние тяжелое. Кризы Апное Симптомы стволовой интоксикации Часто смертельный исход 4-я, очень тяжелая форма (инкуб Период до 9 дней), состояние крайне тяжелое, температура 40-41°С, пульс до 160, осложнение со стороны сердечно-сосудистой системы Профилактика активная иммунизация противостолбнячным анатоксином, три инъекции первая - 0,5 мл. подкожно, вторая -0,5 мл. через 30-40 дней, третья - 0,5 мл. через 9-12 месяцев Первая врачебная помощь-введение 0,5 мл столбнячного анатоксина У непривитых или неправильно привитых экстренная иммунизация 1 мл анатоксина и 3 тыс единиц столбнячной сыворотки ПРОФИЛАКТИКА: Ранний розыск раненых, антибиотики, противошоковые мероприятия Раннее ПХО всех огнестрельных ран, применение антибиотиков, лечение шоком, восполнение объема крови Специализированная помощь - специальное отделение Лечение противосудорожные, ликвидации кризов, вентиляция легких, оксигенотерапия, поддержание функций сердечно-сосудистой системы, сывороточная терапия (противостолбнячная сыворотка 50 тыс внутримышечно и 50 тыс внутривенно) анатоксин 0,5 мл с интервалом 5 дней (3 раза в день)

ЧМТ

Классификация. Закрытая травма головного мозга, классификация, лечение на Э.М.Э. Классификация 1 открытые черепно-мозговые ранения а)непроникающие (сохраняется целость твердой мозговой оболочки) б)проникающие (повреждения твердой мозговой оболочки) 2 закрытая травма а)с повреждением костей черепа, 6)6ез повреждения. Классификация закрытых травм головного мозга 1 Сотрясение мозга а)лепсое с незначительными клиническими проявлениями, б) тяжелая - с выраженными клиническими проявлениями, 2 Ушиб мозга аОлегкий, б) средней тяжести, в) тяжелый, 3 Сдавленно мозга а) отек и набухание мозга, б) внутричерепная гематома (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая) в)сдавление костными отломками Медицинская помощь на ЭМЭ Первая и доврачебная помощь наложение асептических повязок на рану, при возникновении рвоты в бессознательном состоянии полость рта очищают от рвотных масс, раненого поворачивают на бок и в таком положении выносят с поля боя Остановка кровотечений Первая врачебная помощь цель поддержание жизненно -важных функций организма и подготовка к быстрейшей эвакуации на следующий этап На этом этапе при необходимости осуществляют тугую тампонаду раны при кровотечении, при необходимости осуществляют трахеостомию Квалифицированная помощь Сортировка раненых на группы 1 нуждающиеся в срочном оперативном вмешательства 2 раненые с выраженным отеком головного мозга • в палату интенсивной терапии, 3 Раненых с тяжелыми травмамиголовного мозга в агональном состоянии - в госпитальное отделение, 4 Остальные тяжело раненые получают помощь в условиях сортировочной и подлежат эвакуации 5 Легко раненых с повреждением мягких тканей направляют в перевязочную во вторую очередь, 6) Легко раненые с легким сотрясением головного мозга получают необходимую помощь в условиях сортировочной. Специализированная медицинская помощь осуществляется в военном полевом госпитале, здесь проводят полную диагностику и проводится оперативное вмешательство

закрытая травма а)с повреждением костей черепа, 6)6ез повреждения. Классификация 1 Сотрясение мозга 2) легкая с незначительными клиническими проявлениями, б) тяжелая - с выраженными клиническими проявлениями, 2 Ушиб мозга а) легкой, 6) средней тяжести, в) тяжелый, 3 Сдавленно мозга а) отек и набухание мозга, 6) внутричерепная гематома (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая) в)сдавление костными отломками. Признаки ушиба мозга: — стойкая выраженная очаговая и общемозговая симптоматика, — переломы свода или основания черепа, — кровь в ликворс. Признаки сдавления мозга: — нарастание общемозговой и очаговой симптоматики, — триада Кушинга: «светлый промежуток», анизокория, брадикардия, —ликворная гипертензия (300 мм водного столба и более), — застойные явления на глазном дне, — смешение срединных структур мозга по данным ЭХО ЭС, — «бессосудистая зона» в прямой проекции на каротидной АГ. Медицинская помощь на ЭМЭ Первая и доврачебная помощь наложение асептических повязок на рану, при возникновении рвоты в бессознательном состоянии полость рта очищают от рвотных масс, раненого поворачивают на бок и в таком положении выносят с поля боя Остановка кровотечений Первая врачебная помощь цель поддержание жизненно-важных функций организма и подготовка к быстрейшей эвакуации на следующий этап На этом этапе при необходимости осуществляют тугую тампонаду раны при кровотечении, при необходимости осуществляют трахеостомию, дыхательные и сердечные стимуляторы,

— антибиотики, столбнячный анатоксин, ПСС. Квалифицированная помощь Сортировка раненых на группы 1 нуждающиеся в срочном оперативном вмешательства 2 раненые с выраженным отеком головного мозга - в палату интенсивной терапии, 3 Раненых с тяжелыми травмамиголовного мозга в агональном состоянии - в госпитальное отделение, 4 Остальные тяжело раненые получают помощь в условиях сортировочной и подлежат эвакуации 5 Легко раненых с повреждением мягких тканей направляют в перевязочную во вторую очередь, б) Легко раненые с легким сотрясением головного мозга получают необходимую помощь в условиях сортировочной Специализированная медицинская помощь осуществляется в военном полевом госпитале, здесь проводят полную диагностику и проводится оперативное вмешательство

Ранения позвоночника и СМ.

Ранения позвоночника, классификация 1 По виду а) пулевые, б) оскольчатые, в) ножевые 2 По ходу раневого канала - а) сквозные, б) слепые, в) касательные, г)проникающие и не проникающие в область спинного мозга д) параверте6рапьные 3 По уровню а) ранения шейного отдела, б) грудного, в) поясничного 4 По виду повреждения спинного мозга а) разрыв спинного мозга, б) размозжение, в) сдавление, г) сотрясение спинного мозга, д)ушиб спинного мозга Периоды повреждения спинного мозга 1 Острый период длится 3-4 суток Картина спинальмого шока явление полного нарушения проводимости спинного мозга, нарушение функций тазовых органов 2 Период -ранний - 3 недели Проходит спинальный шок, явления нарушения нервной проводимости исчезают, происходит очищение раны мозга, развиваются слипчивые процессы вокруг зоны повреждения В этом периоде возможны инфекционные осложнения минингит, цистопиелит и др 3 Промежуточный период до трех месяцев - пролежни, возможно прогрессирование инфекции огнестрельной раны позвоночника и мочевыводящих путей и др 4 Период - поздний период до нескольких лет, идет восстановление нервной проводимости, у некоторых восстанавливается автоматизм нервной регуляции в сегментах, расположенных ниже уровня полного анатомического перерыва спинного мозга. Признаки повреждения спинного мозга: 1 Ликвородинамические пробы (определяют проходимость выше или ниже повреждения) 2 Рентгенографически исследования с контрастными веществами Этапное лечение: 1 Доврачебная помощь асептические повязки, бережный вынос лежа. 2 Первая врачебная помощь противошоковые меры, транспортная иммобилизация, антибиотики, противостолбнячная сыворотка, эвакуация 3 Квалификационная хирургическая помощь оперируют а если продолжается кровотечение, истечение ликвора, в сдавление спинного мозга (операция - удаляются дужки и остистый отросток) 4 Специализированная помощь -полное обследование раненых, ПХО.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЖИВОТА.

симптомы кровопотери, сим­птомы накопления жидкости в брюшной полости. Закрытые повреждения почек — гематурия, нечеткость контуров под-вздошно-поясничной мышцы на рентгенограмме из-за гематомы обязатель­но выполняется внутривенная урография для исключения затекания контр­аста в околопочечную клетчатку (тогда показана люмботомия). Закрытые повреждения поджелудочной железы — забрюшинная гемато­ма, боль опоясывающая в верхней половине живота, повышение уровня ди­астазы. Закрытые повреждения забрюшинного отдела двенадцатиперстной киш­ки — боль в верхней половине живота и в поясничной области, признаки формирующейся забрюшинной флегмоны, могут быть признаки высокой кишечной непроходимости. ЛЕЧЕНИЕ: Поле боя, БМП: — повязки большие иммобилизирующие (выпавшие органы не вправляют); — анальгетики; — быстрый вынос. Первая врачебная помощь (МПП): исправление повязок, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина, при явных признаках проникающего ранения — морфий, первоочередная эвакуация в омо. новокаиновыс блокады (паранефраль-ные, вагосимпатические, внутритазовые), перелить внутривснно полиглю-кин, ввести сердечные средства, анальгетики Квалифицированная хирургическая помощь Лапаротомия отыскание источника кровотечения и остановка кровотечения

.Огнестрельные переломы костей конечностей.

При огнестрельных ранениях объем поврежденных тканей существенно возрастает в связи с тем, что воздействует не только огнестрельный ранящий снаряд, но и образующиеся свободные костные осколки, которые в свою очередь превращаются во вторичные снаряды, дополнительно повреждающие мягкие ткани Образуются карманы и щели, содержащие инородные тела, никратические ткани, сгустки крови, что благоприятствует развитию раневой инфекции, в т ч анаэробной Объем повреждения кости зависит от кинетической энергии ранящего снаряда При небольшой энергии возникают косые или поперечные переломы, напоминающие закрытые Если ранящий снаряд движется со средней скоростью, наблюдаются матыльковые и крупнооскольчатые переломы. Снаряд с большой кинетической энергией ведет к возникновению мелкооскольчатых переломов вплоть до образования дефекта целого сегмента кости с выбросом массы мелких костных отломков через широкое выходное отверстие раневого канала. Диагностика основана на следующих признаках Направление раневого канала в проекции кости, деформация конечности, костная крепитация, боль в месте перелома при нагрузке по оси конечности, нарушение функции конечности Уточняют диагноз рентгеновские снимки Повреждения суставов Проникающие ранения характеризуются повреждением всех слоев суставной капсулы, включая синовиальную оболочку При параартикулярных переломах трещины кости могут распространяться до полости сустава, создавая условия для проникновения микробов в сустав и развития гнойных осложнений Тяжесть проникающих ранений зависит от степени повреждения суставных концов костей Распознавание ранений суставов по клиническим признакам основано на локализации раны в проекции сустава, деформации , последнего и нарушениях функции, болезненности в суставе при нагрузке по оси, а также при активных и пассивных движениях Истечение синовиальной жидкости ю раны служит достоверным признаком проникающего ранения сустава. Первая медицинская и первая доврачебная помощь транспортная иммобилизация и обезболивание, остановка кровотечения Первая врачебная помощь при медицинской сортировке выделяют следующие группы раненых 1-я нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям в условиях перевязочной, 2-нуждаюшиеся во врачебной помощи в перевязочной во вторую очередь, 3-легкораненые с сроками лечения от 10 дней до 1,5 - 2-х месяцев, 4-легкораненые, не нуждающиеся в помощи или со сроками лечения до 4-х - 5-и дней Остановка кровотечения стандартным резиновым жгутом, контроль ранее наложенного жгута, полиглюкин и др. кровезаменяющие жидкости внутривенно, новокаиновые блокады Квалифицированная помощь Лечение консервативным путем, оперативным путем, лечение возникших осложнений.

ХАРАКТЕР И СУЩНОСТЬ ТИПИЧНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ. Виды остеосинтеза

Иммобилизация - создание неподвижности поврежденной части тела Иммобилизация применяется при переломах костей, повреждениях суставов, нервов, обширных повреждениях мягких тканей, тяжелых воспалительных процессов конечностей, ранении крупных сосудов и обширных ожогах. Бывает двух типов Транспортная и лечебная Транспортные шины: шина Дитерихса, лестничные шины (шина Крамора) Методы лечения 1) консервативн (фиксационный- применение гипса и п.р. создают покой конечности применяют при переел без смещения после одномомент ручной репозиции отломков бывают в виде шин и циркул повязок. Экстензионный – метод костного вытяжения используют спицу кешнера и груз) , с помощью аппарата иллизарова- Внеочаговый компрессионно-дистракционный Выше и ниже перелома проводят по две пары спицы (такие же, как для скелетного вытяжения, только большего диаметра) во взаимоперпендикулярных плоскостях. Затем попарно эти спицы закрепляют в кольцах, которые между собою соединяются штангами. наложением гипсовой повязки, редрессация и наложение этапных гипсовых повязок, методы вытяжения, аппаратотерапия (ортопедические аппараты для больных со сколиозом, ортопедическая обувь), физические методы лечения(гимнастика, массаж, лучевая терапия, санаторно-курортное лечение) 2) Оперативный идеальная репозиция отломков достигается открытым способом, а надежная их фиксация осуществляется металлоконструкциями различного вида. остеосинтез, остеотамия, трансплантация кости, эндопротезирование Остеосинтез-хирургическое соединение костных отломков различными способами Остеотомия - оперативное рассечение кости производят при различных искривлениях конечности с целью выпрямления ее, при операциях удлинения конечности, ряде ортопедических заболеваний (врожденный вывих бедра) Трансплантация кости пересадка различных костных тканей применяемая для заполнения образовавшихся дефектов в костях (например, после удаления доброкачественных опухолей) Эндопротезирование показаниями к аллопластике являются двусторонний анкилоз и тяжелые формы деформирующего коксартроза тазобедренных суставов, артрозоартириты, развивающиеся у больных в возрасте 30-40 лет после перенесенного в детстве двустороннего вывиха бедер, дефекты суставных поверхностей при опухолях суставных концов костей, последствия травмы и др

СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК.

Этап эвакуации сухопутной армии: 1 Медпункт батальона (фельдшер) 2 Медпункт полка (врачи общей практики и оказание первой мед помощи) 3 Медсанбат (квалифицированная хирургическая помощь) 4 Госпитальная база фронта. Три эшелона а) больные лечатся 15-20 суток Б) 30-40 суток, в) 60-90 суток 5 Тыл страны Виды медицинской помощи 1 Первая медицинская помощь - на поле боя само и взаимопомощь 2 Доврачебная помощь при помощи фельдшера или санинструктора 3 Первая врачебная - врач общей практики Происходит медицинская сортировка 4 Квалифицированная медицинская помощь, также происходит медицинская сортировка и оказание помощи по показаниям 5 Специализированная медицинская помощь. Военно-морская служба доврачебная помощь на кораблях 3-го, 4-го ранга, первая врачебная помощь на корабле 2-го ранга, квалифицированная помощь на корабле 1-го ранга (4-5 перевязочных бригад) Три поста медицинской помощи: ПМП 1 -расположен в средней части корабля для оказания помощи тяжелораненым (врач хирург, зубной, один фельдшер, 2-3 санитара), ПМП 2 - в кормовой части корабля для размещения и оказания мед помощи легко раненым (терапевт, фельдшер, санитарный инструктор, 2-3 санитара, что дает возможность организации второго перевязочного пункта), ПМП 3 - в носовой части, является запасным. Корабль второго ранга штат: 1 хирург, санитарный инструктор, штатный санитар, 1 перевязочная бригада. ПМП 1 - для тяжелораненых в носовой часта, ПМП 2 на корме -для легко раненых. На кораблях 2 ранга оказывается 1-я врачебная помощь