4. Факторы, оказывающие влияние на результаты исследований

При оценке результатов лабораторных исследований необходимо учиты­вать целый ряд проблем, основные из которых приведены ниже.

• Проблема многообразия факторов, влияющих на результаты исследо­ваний.

• Проблема биологической вариации лабораторных параметров, включая понятие «нормативного лабораторного показателя» (референтной величины).

• Понятие о диагностически значимых (патологических) отклонениях лабораторных результатов.

• Понятие о диагностической чувствительности и специфичности лабораторных тестов, их значимости для дифференциальной диагностики.

• Проблема порогов решений (пороговых величин лабораторных показа­телей, требующих принятия диагностических или лечебных решений).

На рис. 1-2 представлена последовательность оценки результатов ла­бораторных исследований, которая может оказать значительную помощь практическому врачу. Из схемы видно, что оценка результатов лаборатор­ных исследований включает в себя не только анализ их качества на чисто техническом и аналитическом уровне, но и анализ биологической вари­абельности для того, чтобы результаты исследований были максимально информативными и надёжными в диагностическом, лечебном и прогнос­тическом смысле.

5. Критерии оценки метода исследования

Большое влияние на результаты лабораторных исследований оказывает аналитическая вариация используемого метода исследования. Основные критерии, по которым оценивают метод исследования, — точность, вос­производимость, специфичность, чувствительность.

• Точность характеризует достоверность метода в определении точного значения величины (концентрации) вещества. Например, систематическая разница между результатами определения натрия в одной пробе более 3 ммоль/л считают неприемлемой. С другой стороны, более значитель­ная разница между концентрациями некоторых гормонов, определяемых ИФА с различными АТ, считают приемлемой, так как использование различных препаратов АТ даёт различные матричные эффекты. По этой причине устанавливают различные интервалы референтных величин для отдельных иммуноферментных методов определения гормонов.

• Воспроизводимость метода оценивают путём измерения концентрации вещества в одной и той же пробе несколько раз в один день и в одной серии проб. На следующий день делают такие же измерения с той же самой пробой. Обычно отклонения при измерениях подчиняются зако­ну Гаусса, что говорит о стабильности метода. Для каждого ряда измерений рассчитывают среднюю величину (Хср). Затем находят разницу между значением каждого измерения и этой средней и рассчитывают среднеквадратическое отклонение (S) и коэффициент вариации (V). Определяют коэффициент вариации в другие дни, и если он не превышает 5%, то метод исследования считают адекватным. Для фермен­тов V может достигать 10%. В обязанность каждой лаборатории входит проверка воспроизводимости методов, которую оценивают по величи­не стандартного отклонения (SD). Например, воспроизводимость при определении концентрации общего ХС в сыворотке крови в хорошей лаборатории обычно составляет в среднем ±0,13 ммоль/л. Известно, что 95% доверительный интервал составляет ±2SD, что в данном случае соответствует 0,26 ммоль/л. Таким образом, каждый результат считают истинным, если он находится в пределах этих границ (±0,52 ммоль/л). Так, концентрация общего ХС в сыворотке крови 5,18 ммоль/л означает, что истинное значение находится в пределах между 4,92 и 5,44 ммоль/л.

• Специфичность — способность метода измерять лишь тот компонент, для определения которого он предназначен. Для оценки аналитичес­кой специфичности используют примеси, которые, исходя из хими­ческой структуры, являются репрезентативными представителями тех групп веществ, которые с физиологической точки зрения имеют практическое значение. В большей степени это относится к ЛС, кото­рые могут вызывать химическую интерференцию в ходе выполнения анализа. Низкая специфичность и влияние интерференции приводит к получению неправильного результата (не путать со специфичностью метода в отношении патологии).

• Аналитическая чувствительность метода — наименьшее количество ве­щества (наименьшая концентрация), которое можно обнаружить этим методом. Это понятие следует отличать от чувствительности метода в отношении обнаружения определённой патологии. При выборе ме­тода исследования необходимо обращать самое пристальное внимание на аналитическую чувствительность метода, так как от этого зависит качество результатов исследований. Так, например, Приказом Мин­здрава РФ № 282 от 28.09.98 г. «Об использовании иммуноферментных систем для выявления поверхностного Аг вируса гепатита В (НВ_SАg) и АТ к вирусу гепатита С (анти-ВГС) в сыворотке крови человека» за­прещено использовать тест-системы для выявления НВ_SАg, чувствитель­ность которых превышает 0,5 нг/мл, а также тест-систем для выявления анти-ВГС, не имеющих в своем составе белков, кодируемых NS3 зоной РНК вируса гепатита С. Использование тест-систем для выявления НВ_SAg с чувствительностью выше 0,5 нг/мл и не содержащих в своем составе белков, кодируемых NS3 зоной РНК вируса гепатита С, приводит к тому, что вирусные гепатиты В и С у ряда пациентов не диагностируют. Аналитическая вариация, зависящая от применяемых методов и условий их выполнения, расширяет пределы нормальных лабораторных показателей и этим ограничивает возможность лабораторных тестов различать здоровье и болезнь. Поэтому специалисты лаборатории должны стремиться уменьшить аналитическую вариацию. В табл. 1-2 приведены максимально допустимые пределы аналитической вариации (разброса) анализируемых компонентов.

Приведённые в табл. 1-2 значения допустимой аналитической вариации (V) рассматривают как средние ориентировочные величины. Данные вари­ации, приведённые для лейкоцитов и эритроцитов, относятся к подсчёту клеточных элементов ручными методами, при использовании гематоло­гических анализаторов коэффициент аналитической вариации для лейко­цитов составляет 1-3%, для эритроцитов — 1-2%, тромбоцитов — 2-4%.

Подтверждением того, что аналитическая вариация метода может оказы­вать существенное влияние на результаты исследования, служат приведён­ные в табл. 2-19 данные 95%-го доверительного интервала при подсчёте лейкоцитарной формулы крови, полученные на основании статистического анализа.

Таким образом, при оценке результатов лабораторных исследований врачу необходимо учитывать всё многообразие факторов, влияющих на результа­ты, знать аналитическую надёжность лабораторных методов исследования, то есть быть уверенным в точности получаемой с их помощью информации о соответствующих компонентах биоматериала. Знание степени вариабель­ности результатов исследований важно и для сопоставления их с биологи­ческой вариабельностью, а также для сопоставления с клинически значи­мыми сдвигами лабораторных показателей. Эти критерии определяют при разработке методов, указывают в их описании, и в случае необходимости врач лаборатории должен информировать об этом клинициста.

Клиницисту на техническом и биологическом уровнях оценки результа­тов лабораторных исследований необходимо учитывать следующие факты.

• Сопоставление результата анализа с референтным диапазоном соответствующих величин указывает только на вероятность соответствия или несоответствия этого результата норме.

• Существуют физиологические различия нормальных величин и физиологические вариации ото дня ко дню (биологическая вариация).

• Существуют небольшие, обусловленные техническими причинами раз­личия в результатах анализов, полученных в разные дни (аналитичес­кая вариация метода).

• Референтные диапазоны могут изменяться при использовании разных лабораторных методов.

• Изменение содержания исследуемого компонента могут быть неспецифичными и не связанными с первичным нарушением метаболизма этого компонента (интерференция, гемолиз, липемия, приём ЛС и др.).

• Существуют случайные вариации, причины которых в настоящее время не выяснены, но их следует учитывать при интерпретации результатов пов­торных анализов; например, ежедневные вариации концентрации железа в крови очень велики и могут затруднять выявление закономерностей изменений этого компонента.

• При исследовании плазмы или сыворотки крови получают сведения о внеклеточных концентрациях исследуемых компонентов. Эти концентрации зависят от количества воды во внеклеточном пространстве по отношению к количеству измеряемого компонента и не всегда мо­гут отражать внутриклеточных уровень исследуемых веществ.

• В случае затруднения в выявлении и оценке перечисленных выше при­чин, оказывающих влияние на результаты анализов, необходимо про­консультироваться у специалистов лаборатории.

Таблица 1-2. Максимально допустимые пределы аналитической вариации (разброса) для различных компонентов (Компендиум методов лабораторной диагностики, 1984 г)

Анализируемый компонент	V,%
Клинический анализ крови
Нb	2
Нt	3
Лейкоциты	10
Эритроциты	10
Биохимический анализ крови
Адреналин	7
АЛТ	7
Альбумин	3
а- амилаза	10
Аммиак	5
АСТ	7
Белок общий	3
Белковые фракции	8
Билирубин	10
Глюкоза	5
Глюкозо-6-фосфат дегидрогеназа	8
ггтп	10
Железо	5
Ig	7
Калий	2
Кальций	2
Кортизол	7
Креатинин	5
КК	7
лдг	7
Лейцин аминопептидаза	10
Липиды общие	5
Магний	2
Медь	5
Мочевая кислота	7
Мочевина	7
Натрий	2
Норадреналин	7
ТГ	7
Фосфор	5
Фосфатаза щелочная	7
Хлор	3
Холинэстераза	7
ХС	7