- •1. Что такое «медицинская радиология»
- •2. «Минувшее проходит предо мною...»
- •2.1. Открытие странного мира
- •2.2. Лучи имени Рентгена
- •2.3. Звездный час Беккереля
- •2.4. Что скрывалось за «беккерелевыми лучами»?
- •2.5. Наступление продолжается. Врачи следуют за физиками
- •2.6. Два рождения отечественной радиологии
- •3. Излучения, используемые в медицинской радиологии, их биологическое действие
- •2"J" гРупп|фовка излучений, применяемых в радиологии
- •3.2. Источники ионизирующих излучений, применяемых в радиологии
- •3.3. Взаимодействие ионизирующих излучений с веществом
- •3.4. Биологическое действие излучении
- •3.5. Осторожно, радиация!
- •4. Элементы медицинской информатики
- •4.1. Как устроен компьютер
- •4.2. Программное обеспечение компьютеров
- •4.3. Оценка эффективности диагностических
- •4.4. Медицинская информация как объект обработки на компьютере
- •Часть II I Методы и средства *Шк лучевой диагностики |щ
- •1. Великий рентгенологический метод
- •1.1. Получение рентгеновского изображения
- •1.2. Искусственное контрастирование органов
- •1.3. Рентгенография
- •1.4. Рентгеноскопия
- •1.5. Флюорография
- •1.6. Томография
- •1.7. Компьютерная томография
- •1.8. Ангиография
- •2. Радионуклидный метод исследования
- •3. Ультразвуковой метод исследования
- •Id yOlsky
- •4. Магнитно-резонансный метод исследования
- •5. Термография
- •7. Медицинское изображение как объект информатики
- •1. Общие принципы лучевой диагностики
- •2. Легкие
- •2.1. Лучевая анатомия легких
- •2.2. Лучевое исследование функции легких
- •2.3. Лучевые синдромы поражения легких
- •2.4. Лучевые симптомы поражений легких
- •3. Сердечно-сосудистая система
- •3.1. Лучевая анатомия сердца
- •3.2. Лучевое исследование функции сердца
- •3.3, Лучевые симптомы поражения сердца
- •3.5. Лучевая ангиология
- •4. Пищевод, желудок, кишечник
- •4.1. Лучевое исследование глотки и пищевода
- •4.1.1. Нормальный пищевод
- •4.2. Лучевое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки
- •4*3. Лучевое исследование кишечника
- •5. Печень и желчные пути. Поджелудочная железа
- •5.1. Лучевое исследование печени и желчных путей
- •5.2. Лучевая картина поражений печени и желчных путей
- •5.3. Лучевое исследование поджелудочной железы
- •5.4. Селезенка
- •6. Мочевыделительная система
- •6.1. Методы лучевого исследования мочевыделительной системы
- •6.2. Основные клинические синдромы и тактика лучевого исследования
- •7. Череп и позвоночник. Головной и спинной мозг
- •7.1. Лучевая анатомия черепа
- •7.2. Лучевая анатомия головного мозга
- •7.3. Повреждения черепа и головного мозга
- •7.4. Нарушения мозгового кровообращения.
- •7.5. Инфекционные и воспалительные заболевания головного мозга. Гипертензивный синдром
- •7.6. Опухоли черепа и головного мозга
- •7.7. Лучевая анатомия позвоночника и спинного мозга
- •7.8. Повреждения позвоночника и спинного мозга
- •7.9. Вертеброгенный болевой синдром
- •7.10. Воспалительные заболевания позвоночника
- •8. Опорно-двигательная система
- •8.1. Лучевая анатомия скелета
- •8.2. Лучевые симптомы
- •8.3. Повреждения костей и суставов
- •8.4. Заболевания костей и суставов
- •9. Щитовидная и паращитовидные железы. Надпочечники
- •9.1. Лучевая анатомия щитовидной железы
- •9.2. Лучевое исследование физиологии щитовидной железы
- •9.3. Клинико-радиологические синдромы
- •9.4. Аденома паращитовидной железы
- •9.5. Заболевания надпочечников
- •10.1. Полость носа и околоносовые пазухи
- •10.2. Гортань. Глотка
- •10.3. Ухо и височная кость
- •10.4. Глаз и глазница
- •11. Репродуктивная система женщины. Молочная железа
- •11.1. Лучевая анатомия матки и яичников
- •11 «2. Лучевое исследование гормональной регуляции репродуктивной функции женского организма
- •11.3. Беременность и ее нарушения
- •11.4. Заболевания репродуктивной системы
- •Радиоиммунный анализ уровня гормонов надпочечников, щитовидной железы
- •11.5. Молочная железа
- •12. Рентгенодиагностика в стоматологии
- •12.1. Методы рентгенологического исследования челюстно-лицевой области
- •12.1.1. Внутри ротовая контактная (периапикальная) рентгенография
- •12.2. Развитие и анатомия зубов и челюстей в рентгеновском изображении
- •12.3. Рентгенологическое исследование
- •12.5. Рентгенодиагностика воспалительных заболеваний челюстей
- •12.6. Рентгенодиагностика травматических повреждений челюстей и зубов
- •12.7. Рентгенодиагностика кист челюстей
- •12.8. Рентгенодиагностика доброкачественных одонтогенных опухолей
- •12.9. Рентгенодиагностика злокачественных опухолей челюстей
- •12.10. Рентгенодиагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
- •12.11. Рентгенодиагностика заболеваний слюнных желез
- •Часть IV
- •1. Принципы радиационной онкологии (стратегия лучевой терапии злокачественных опухолей)
- •2. Клинико-радиобиологические основы лучевого лечения опухолей
- •2.1. Действие ионизирующего излучения на опухоль
- •2.2. Управление лучевыми реакциями опухолей и нормальных тканей
- •3. Клинико-дозиметрическое планирование лучевой терапии
- •3.1. Выбор поглощенной дозы
- •4. Технологическое обеспечение лучевой терапии
- •4.1. Дистанционное облучение
- •4.2. Контактные методы облучения
- •5. Курс лучевой терапии
- •8.1. Предлучевой период
- •5.2. Лучевой период
- •5.3. Реакции организма на лечебное лучевое воздействие, послелучевой период
- •6. Основы лучевой терапии злокачественных опухолей челюстно-лицевой области
- •6.1. Лучевые реакции и осложнения при лучевой терапии опухолей челюстно-лицевой области
- •7. Лучевая терапия неопухолевых заболеваний
- •Часть I. Общие вопросы медицинской радиологии 11
- •Часть II. Методы и средства лучевой диагностики 71
- •Часть III. Лучевая диагностика повреждений и заболеваний 165
- •Часть IV. Лучевая терапия 621
7.9. Вертеброгенный болевой синдром
Общей причиной боли в любом отделе позвоночника — шейном, грудном, поясничном или крестцовом — является компрессия спинного мозга, его оболочек и корешков отходящих от него нервов, а компрессия вызвана центральным или боковым стенозом позвоночного канала. Предрасполагающим фактором может быть узкий позвоночный канал как индивидуальный вариант развития.
Частое возникновение вертеброгенного болевого синдрома объясняется сложностью анатомического строения позвоночника и важностью его функции. Достаточно отметить, что только в шейном отделе позвоночника, помимо 7 позвонков, имеются 25 синовиальных и 6 фиброзно-хряшевых соединений и многочисленные связочные структуры. Перегрузка позвоночника, слабое развитие мускулатуры шеи и спины, многие патологические процессы ведут к дегенеративно-дистрофическим изменениям в межпозвоночных дисках и суставах. В суставах они первоначально выражаются в синовитах, а затем в подвывихах (нестабильная фаза), в дисках — в нарушении их функции и снижении высоты, нестабильности в двигательном сегменте. Уже эти изменения ведут к динамическому стенозу позвоночного канала, т.е. к стенозу, который возникает при сгибании, разгибании или ротации позвонков. В частности, верхний суставной отросток при этом оказывает давление на нервный корешок,
В дальнейшем наступает фаза стабилизации, которая характеризуется более или менее стойким органическим стенозом позвоночного канала. В межпозвоночных суставах его возникновение обусловлено увеличением суставных отростков и образованием остеофитов, особенно на нижних суставных отростках. Причиной стеноза часто служат хрящевые грыжи. Грыжа
416
представляет собой выпячивание части диска кзади, что влечет за собой центральный стеноз позвоночного канала, или в сторону, что приводит к боковому стенозу и сужению канала, в котором находится нервный корешок. Различают три степени выраженности грыжи диска: 1) местное выпячивание — студенистое ядро диска расплющено, в результате чего фиброзное кольцо незначительно выбухает в просвет спинномозгового канала; 2) протрузш — более значительное сплющивание студенистого ядра, которое по-прежнему остается внутри фиброзного кольца, при этом отмечается более значительное выбухание диска в просвет спинномозгового канала; 3) пролапс, или экструзированный диск,— студенистое ядро проникает через фиброзный диск, но находится внутри задней продольной связки. Отдельно выделяют фрагментацию диска, т.е. отрыв его кусочка и образование свободного фрагмента (секвестра).
Распознавание и дифференциальную диагностику заболеваний, обусловливающих вертеброгенныи болевой синдром, чаще всего осуществляют с помощью лучевых методов. Исходный метод — обзорная рентгенография позвоночника. Она позволяет определить конфигурацию позвоночного столба, установить наличие и характер поражения, наметить уровень исследования для КТ и МРТ.
КТ и МРТ стали основными способами диагностики болевого синдрома, точнее, установления его природы. Измерение позвоночного канала, определение степени и типа его деформации, выявление обызвествлений, гипертрофии связок, хрящевых грыж, артроза межпозвоночных суставов, опухолей в позвоночном канале, оценка состояния спинного мозга — вот далеко не полный перечень возможностей лучевых методов (рис. II 1.209, III.210).
В сочетании с миелографией КТ позволяет дифференцировать деформации субарахноидального пространства при грыжах, экстрадуральных, ин-традуральных и интрамедуллярных опухолях, менингоцеле, сосудистых деформациях и т.д. Понятно, насколько важны результаты КТ при планировании хирургического лечения. Сходные сведения получают при МРТ, причем ее ценность особенно велика при шейной радикулопатии, так как на томограмме демонстративно вырисовываются спинной мозг, грыжи дисков, остеофиты.
В тех случаях, когда больной жалуется на боли в позвоночнике, а патологических изменений при неврологическом и рентгенологическом исследованиях не выявлено, всегда уместно, особенно у пожилых людей, выполнить остеосцинтиграфию, так как метастазы клинически не проявляющейся опухоли в позвонках на сцинтиграммах видны, как правило, гораздо раньше, чем на рентгенограммах. Таким образом, тактику лучевого исследования при вертеброгенном болевом синдроме следует выбирать исходя из возможностей лучевых методов (табл. III. 1).
Основную массу обращающихся к врачу по поводу болей в позвоночнике составляют больные с дистрофическими поражениями. Общее представление о них должен иметь каждый клиницист независимо от его специализации. Дистрофические поражения позвоночника — это комплексные поражения, затрагивающие все кости, суставы и мягкие ткани позвоночного столба. В зависимости от преобладающего компонента целесообразно разли-
417
27-1324
а — грыжи дисков при остеохондрозе, сдавливающие спинной мозг; 6 — локальное сдавление спинного мозга (томограмма выполнена по способу «быстрого спин-эха»).
нать пять типов поражения: остеохондроз, деформирующий спондилез, межпозвоночный артроз, анкилозирующий гиперостоз (фиксирующий лигаментоз) и кальциноз диска (рис. Ш.211).
Дистрофические изменения в межпозвоночном диске ведут к его функциональной недостаточности, которую первоначально можно определить по
418
Таблица III. 1. Лучевые методы при вертеброгенном болевом синдроме
Задача исследования |
Основной метод |
Общая оценка и ориентировочная диагностика изменений в позвоночнике Оценка функции двигательных сегментов (выявление блокады и нестабильности) Установление степени выраженности и характера стеноза позвоночного канала Обнаружение обызвествлений в продольных и желтых связках Поиск метастазов злокачественной опухоли в позвоночнике Дифференциальная диагностика спинномозговых и оболочечных процессов Артериовенозные аномалии Виутримозговые опухоли и кисты |
Обзорная рентгенография, линейная томография Функциональная рентгенография КТилиМРТ КТ Остеосцинтиграфия Миелография + КТ Спинальная ангиография, миелография МРТ |
Рис.
Ш.211. Дистрофические поражения
позвоночника
(схема).
1
— нормальные позвонки; 2 — остеохондроз
с хрящевой
грыжей (указана стрелкой) в теле
позвонка;
3 — деформирующий спондилез; 4
— анкилозирую1ДИЙ гиперостоз
(фиксирующий
лигаментоз); 5 - кальциноз диска.
27*
ми тел позвонков. Замыкающие пластинки тел позвонков утолщаются, а лежащая под ними губчатая костная ткань склерозируется (с у б х о н д-ральный склероз). Диск не может в полной мере выполнять свою функцию. В качестве компенсации возникают костные разрастания по
420
Рис. Ш.213. Чрескожное удаление грыжи межпозвоночного диска.
краям тел позвонков, вследствие чего увеличивается суставная поверхность. Эти разрастания в основном направлены перпендикулярно к продольной оси позвоночника, т.е. являются продолжением горизонтальных площадок тел позвонков.
Сквозь разрывы в волокнах фиброзного кольца хрящ может выступать в сторону — так образуются хрящевые грыжи (см. рис. III.209, III.210). По локализации различают центральные, заднебоковые, боковые фо-раминальные и боковые экстрафораминальные грыжи диска. Иногда хрящевая масса проникает в губчатую ткань тела позвонка, где ее окружает ободок склероза. Такую грыжу по имени изучившего ее ученого назвали грыжей Шморля. Однако клинически значимы главным образом задние и заднебоковые грыжи, поскольку они влекут за собой компрессию нервных корешков, оболочек спинного мозга и мозговой ткани. Выше уже отмечалось, что эти грыжи распознают посредством КТ, МРТ и миелографии.
Под контролем КТ производят чрескожные интервенционные вмешательства: биопсию межпозвоночного диска, дискэктомию, хемонуклеолиз (введение в ядро диска энзима химопаина; рис. Ш.213). В некоторых случаях для уточнения деталей структурных поражений диска в него путем пунк-
421
ции вводят контрастное вещество, а затем производят рентгенографию исследуемого отдела. Такое рентгенологическое исследование называют дискографией.
Деформирующий спондилез представляет собой адаптационное состояние, развивающееся при поражении периферических слоев фиброзного кольца диска. При этом состоянии высота межпозвоночного диска почти или совсем не уменьшается, субхондральный склероз не отмечается, но на рентгенограмме вырисовываются костные мостики от тела вышележащего позвонка к телу нижележащего, т.е. располагающиеся вдоль продольной оси позвоночника (см. рис. Ш.211). Эти костные мостики образуются вследствие дегенерации и окостенения передней продольной связки и околопозвоночных тканей.
Артроз в межпозвоночных суставах по существу ничем не отличается от деформирующего остеоартроза в любом суставе. Он характеризуется сужением суставной щели, утолщением замыкающих костных пластинок эпифизов, субхондральным склерозом и появлением краевых костных разрастаний — остеофитов, которые могут привести к сужению боковых карманов (рецессусов) позвоночного канала и сдавлению нервных корешков.
Анкилозирующий гиперостоз (фиксирующий лигаментоз, болезнь Форестье) по ряду признаков напоминает деформирующий спондилез. При нем также происходит костеобразо-вание под передней продольной связкой и в превертебральных тканях, но оно распространяется на значительном протяжении, обычно охватывая весь или почти весь грудной отдел позвоночника. Не вызывает затруднений диагностика кальциноза межпозвоночного диска: отложения в нем извести демонстративно вырисовываются на снимках и томограммах. Вследствие разволокнения и высыхания диска в нем иногда образуются щели, за-полненные не известью, а газом, которые также четко выделяются на рентгенограммах и КТ. Этот симптом дистрофического состояния хряща принято называть в а к у у м-ф еноменом. Он встречается при поражении не только межпозвоночных дисков, но и других суставов, например коленного.