- •Дыхательная система
- •Начальная стадия.
- •II. Разгар.
- •III. Разрешение.
- •Без лечения больные погибают!!!
- •Плевральная пункция
- •От больного исходит зловонный запах!
- •Сердечно-сосудистая система
- •Локализация:
- •Иррадиация боли.
- •Основные признаки сердечной астмы (характеристика приступа удушья):
- •Перкуссия сердца и крупных сосудов.
- •Тоны сердца
- •Шумы сердца.
- •Пальпация сосудов
- •Артериальное давление (ад)
- •Подкорковые структуры мозга.
- •При адекватном лечении симптомы уменьшаются!
- •На фоне лечения возможно изменения класса (как улучшение, так и ухудшение)!
- •Sd коронарной недостаточности (кн)
- •Стенокардия
- •Фк отражает степень сужения коронарных артерий!!!
- •Инфаркт миокарда.
- •1. Типичный:
- •2. Атипичный:
- •1. Церебральные нарушения.
- •5. Клиническая смерть.
- •3 Варианта смерти сердца:
- •1. Симптоматика стрессорной гиперкатехоламинемии:
- •2. Ангинозный статус.
- •1. Абсолютная недостаточность нпс:
- •2. Относительная недостаточность нпс:
- •Nв! Слизистая оболочка желудка болевых рецепторов не имеет!
- •Nв! в норме реакция кала на скрытую кровь всегда слабо положительная, т.К. В пищевом рационе всегда находятся продукты, содержащие железо.
- •Толстокишечная
- •1. Sd мальдигестии с преимущественным нарушением полостного пищеварения.
- •2. Sd мальдигестии с преимущественным нарушением пристеночного пищеварения.
- •3. Sd мальдигестии с преимущественным нарушением внутриклеточного пищеварения.
- •Nb! Причины вторичного Sd мальдигестии - приобретенные заболевания желудка, пжж, печени и жвс.
- •Nb! Витамины а, е, с - естественные антиоксиданты, при их дефиците активируется пол.
- •Печень и жёлчевыводящие пути
- •1. Наследственные гемолитические анемии:
- •2. Приобретённые гемолитические анемии:
- •Некроз - признак активного патологического процесса!!!
- •1. Индикаторные ферменты, т.Е. АлА т и АсАт.
- •2. Дополнительные маркеры
- •Обязательными маркёрами Sd цитолиза являются: АлАт, АсАт, ггт!!!
- •1 . Конъюгированные фракции Bil.
- •4. Хс и β-липопротеиды.
- •2. Белково-осадочные пробы
- •3. Иммуноглобулины
- •4. Появление неспецифических At
- •2. Фенолы.
- •4. Индол, скатол.
- •Почки и мвс
- •2. Расстройство мочеотделения.
- •Физические свойства мочи (утренняя порция).
- •2. Химические свойства:
- •3. Микроскопическое исследование мочи.
Nв! в норме реакция кала на скрытую кровь всегда слабо положительная, т.К. В пищевом рационе всегда находятся продукты, содержащие железо.
Расспрос больных с заболеваниями кишечника.
К основным жалобам больных при заболеваниях кишечника относятся:
боль в животе;
метеоризм;
урчание и переливание в кишечнике;
расстройства стула;
кровотечение.
Боль при заболеваниях тонкого кишечника локализуется в параумбиликальной области (вокруг пупка), а при заболеваниях толстого кишечника - в левой (чаще) и правой подвздошных областях, левом и правом п/р. Самой частой причиной боли в прав. п/р являются заболевания толстого кишечника.
Отличительные признаки боли в кишечнике:
отсутствие связи с приёмами пищи (иногда трансверзит может давать усиление боли после еды из-за расширения желудка);
при органических заболеваниях кишечника боли появляются или усиливаются во 2-ой половине дня, ближе к вечеру, ночью. Это связано с суточным ритмом работы кишечника.
По причинам и механизмам возникновения выделяют:
1. Спастические боли
воспалительные заболевания кишечника (НЯК, болезнь Крона, ишемический колит);
глистные инвазии;
отравления солями тяжёлых металлов (ртуть, мышьяк, сулема);
синдром раздражённого кишечника (СРК).
Боль не имеет строгой локализации, часто носит опоясывающий характер. Резкая, приступообразная, уменьшается или купируется спазмолитиками, или проходит самостоятельно. Такая спастическая боль носит название кишечной колики.
2. Дистензионные боли
метеоризм;
запоры;
органические препятствия по ходу кишечника (кишечная непроходимость).
Боль тупая, распирающая, чаще в подреберьях. Усиливается обычно ночью, после приёма продуктов провоцирующих метеоризм. Купируется после отхождения газов, дефекации, очистительной клизмы.
3. Перитониальные боли
А. Острая:
прободение стенки кишки при НЯК,
прободение стенки кишки при распаде опухоли,
перфорация стенки кишки инородным телом (рыбья кость),
переход воспалительного процесса на брюшину при болезни Крона.
Наступает внезапно, неожиданно. Носит острый, интенсивный характер.
В. Хроническая:
спаечная болезнь брюшной полости;
асептическое воспаление брюшины (периодическая болезнь);
перипроцесс.
Обычно резко усиливается после физической нагрузки, после клизм, рентгенологических исследований.
Урчание и переливание в кишечнике. Причины:
ускорение моторики кишечника;
скопление в просвете кишки жидкого химуса с большим количеством газов.
Урчание и переливание провоцируются приемом продуктов, усиливающих газообразование (бобовые, чёрный хлеб) или продуктов, усиливающих брожение. При лактазной недостаточности развивается непереносимость натурального молока, что ведет к усилению процессов брожения в кишечнике и появлению урчания и переливания, ощущаемых больными. Т.о. это характерный признак ферментативной недостаточности.
Метеоризм - скопление газов в ЖКТ за счёт усиления газообразования или недостаточного выведения газов из кишечника. Этот симптом встречается у большинства гастроэнтерологических больных.
Пути попадания газов в ЖКТ:
аэрофагия (наблюдается и у здоровых людей при употреблении сухой пищи в спешке, но воздух не должен опускаться ниже желудка);
газы, образующиеся в просвете самой кишки;
газы, диффундирующие из крови.
В норме в ЖКТ содержится - 200 мл газов. За сутки выделяется в среднем ~ 600 мл газов (зависит от индивидуальных особенностей рациона и может колебаться в пределах 20-2000 мл). Газы выделяются следующими путями:
через рот в виде отрыжки;
всасываются обратно в кровь и выделяются лёгкими (Н1, ОСЬ). Существуют специальные методы исследования степени колонизации кишечника микрофлорой, основанные на определении концентрации Н в выдыхаемом воздухе.
из прямой кишки.
Причины метеоризма:
1. алиментарные - связаны с приёмом продуктов богатых целлюлозой (хорошая питательная среда для бактерий - бобовые, черный хлеб, яблоки, капуста). При употреблении бобовых газообразование возрастает в 10 раз,
2. дигистивные - нарушение полостного пищеварения.
ферментативная недостаточность желудка, поджелудочной железы;
дефицит жёлчи.
3. дисбиотические - метеоризм возникает вследствие избыточного роста м/ф в гонком кишечнике, где ее в норме быть не должно, и бактериальное расщепление продуктов начинается преждевременно.
4. механические - нарушение эвакуаторной функции кишечника:
спаечная болезнь;
опухоли;
стриктуры, стенозы.
5. динамические - нарушение двигательной функции кишечника (спастические и гипомоторные дискинезии кишечника).
6. циркуляторные - нарушение оттока венозной крови от кишечника. Это первый признак портальной гипертензии. "Ветер предшествует дождю" - метеоризм предшествует асциту.
7. психогенные - возникают вследствие нарушения вегетативной иннервации кишечника.
Расстройства стула при заболеваниях ЖКТ проявляется в виде поносов, запоров или их чередования. Для заболеваний тонкого кишечника наиболее характерна диарея. Запоры при заболеваниях тонкого кишечника возникают чаще всего при кишечной непроходимости. Для заболеваний толстого кишечника характерны как диарея, так и запор или их чередование.
Диареей принято называть:
более жидкий стул;
выделение кала в большом количестве (в норме 100-200 гр., более 300 гр. - полифекалия);
частый стул (чаще 2 раз в день).
По причинам и механизмам возникновения выделяют следующие виды диареи:
1. Моторная - усиление моторики кишечника (это обязательное условие всех видов диареи). Часто является вторичным. Моторная диарея - это первичное повышение моторики кишечника. Ускорение перистальтики ведёт к быстрому продвижению химуса по кишечнику, вследствие чего пищевые инкременты не успевают перевариться, а вода и продукты гидролиза не успевают всосаться. Причины:
неврозы ("медвежья болезнь") - повышенное содержание ацетилхолина в стенке кишечника;
гастриномы (гастрин непосредственно действует на мышечные элементы, повышая их активность);
тиреотоксикоз
СРК
Диарея непостоянная, периодическая; провоцируется психо-эмоциональным возбуждением; часто возникает по утрам ("симптом будильника" - признак СРК), позывы на дефекацию 1-2-3 раза с выделением небольшого количества каловых масс без патологических примесей.
2. Осмотическая. Причины:
недостаточность секреторной функции желудка (гастриты с секреторной недостаточностью). При гиперацидных состояниях будут отмечаться явления обстипации.
секреторная недостаточность ПЖЖ;
болезни печени и ЖВП, которые сопровождаются нарушением синтеза и выведения желчи.
Дефицит пищеварительных ферментов и желчи приводит к нарушению полостного пищеварения, в результате чего в просвете кишки накапливаются непереваренные нутриенты, обладающие высокой осмотической активностью. Поэтому по осмотическому градиенту из стенки кишки в её просвет выходит вода. Она разжижает химус, что ведёт к повышению давления в просвете кишки. Кишка растягивается и уже вторично усиливается перистальтика. Признаки:
число дефекаций 3-4 раза в сутки;
провоцируется приёмом пищи;
кал обильный, содержит остатки плохо переваренной пищи, имеет жирный блестящий вид за счёт содержания жиров (в норме жиров в кале нет!). Стеаторея является характерным признаком осмотической диареи. Признаком стеатореи являются следы кала на унитазе. При микроскопии в кале жирные кислоты, нейтральные жиры - признак секреторной недостаточности ПЖЖ и печени.
купируется при голодании.
3. Секреторная - обусловлена активным транспортом электролитов (Сl-, К+ , Na+, Са2+, Мg+) и воды из стенки кишки в её просвет. Причины:
бактерии, вырабатывающие энтеротоксины (V. cholerae, E. coli - в норме только в толстой кишке, Shigella), попадают в тонкий кишечник через рот;
токсикоинфекция (Salmonella);
некоторые вирусы (аденовирусы, ротавирусы, герпетическая инфекция);
некоторые простейшие (балантидий);
преждевременная деконъюгация желчных кислот, гастрин, кальцитонин.
Токсины м/о и гормоны соединяются со специфическими белками-рецепторами на энтероцитах и вызывают накопление внутри клеток цАМФ, что приводиn к активации транспорта электролитов и воды в просвет кишечника. Признаки:
число дефекаций - до 10 и более раз в сутки;
каловые массы обильные (10 л/сут и <, водянистые, желтоватого цвета, содержащие слизь;
диарея не купируется голоданием;
быстро нарастает дегидратация организма и тяжёлые электролитные нарушения.
в каловых массах большое количество электролитов.
4. Экссудативная
Развивается при воспалительных заболеваниях кишечника (НЯК, болезнь Крона, ишемический колит). При воспалении стенки кишки в её просвет выделяется экссудат, который разжижает каловые массы. Кроме того, воспаление стенки кишки приводит к усилению перистальтики. Признаки:
частый стул, но каловые массы выделяются малыми порциями;
кал, как правило, перемешан с кровью, слизью или гноем;
сопровождается болями в животе, которые часто возникают ночью,
т.к. вместе с калом больные теряют большое количество белка, то характерно развитие гипопротеинемии, быстрое снижение массы тела, развитие гипоонкотических отёков.