1. Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить неотложное состояние:

Клиника:

Абсолютные признаки:

• Напряжение мышц передней брюшной стенки.

• Симптомы раздражения брюшины.

Относительные признаки:

• Боли в животе, не проходящие 2 часа и более.

• Сухость и обложенность языка.

• Рвота с патологическим содержимым (кровь, желчь и т.д.)

• Изменение формы живота.

• Нарушение брюшного типа дыхания.

Тактика медицинской сестры Цель: Уменьшение боли, профилактика осложнений.
Действия вне лечебного учреждения	Действия в лечебном учреждении
Вызов «03» скорой медицинской помощи через третье лицо	Вызов врача через третье лицо
Недопустимо! Введение анальгетиков. Введение спазмолитиков. Введение жидкости через рот. Тепло на область живота. Постановка всех видов клизм. Необходимо! Уменьшение напряжения мышц приданием вынужденного положения пациента. Холод на область живота. Голод. Наладить психологический контакт с пациентом, подбадривая его. Мониторинг жизненно важных функций организма пациента (PS , ЧДД, АД - при наличии аппарата для измерения АД) до прибытия скорой медицинской помощи	Приготовить Набор № 2 для оказания медицинской помощи при неотложных состояниях. По указанию врача: Введение газоотводной трубки – снятие боли, вызванной неотхождением газа. Опорожнение мочевого пузыря -снятие внутрибрюшного давления, для снижения боли. Постановка клизмы – снятие внутрикишечного давления. Активная аспирация содержимого желудочного содержимого – профилактика асфиксии. Выполнение назначений.

Технология оказания доврачебной медицинской помощи при открытом пневмотораксе.

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить неотложное состояние:

• Проникающие ранения грудной клетки;

• Внезапная резкая, сильная боль;

• Резкая нехватка воздуха, сопровождающаяся одышкой;

• Нарастающий цианоз;

• Нарастающая подкожная эмфизема;

• Наличие зияющей либо «сосущей» раны;

• Отсутствие тактильно определяемого голосового дрожания;

• При перкуссии – коробочный звук;

• При аускультации – исчезновение дыхательных шумов.

Тактика медицинской сестры Цель: обеспечить потребность в свободном дыхании.
Действия вне лечебного учреждения	Действия в лечебном учреждении
Вызов скорой медицинской помощи «03» через третье лицо	Вызов врача через третье лицо
Придать пациенту удобное положение. Обеспечить максимальный доступ воздуха – расстегнуть стесняющую одежду, расстегнуть ремень, пояс и т.д. Освободить область раны. Немедленно! Перевести «открытый» пневмоторакс в «закрытый» путём наложения окклюзионной повязки. На рану накладывается воздухонепроницаемый материал – полиэтилен, прорезиненная ткань, клеенка, пакет от одноразовой системы и т.д. за пределы раны не менее чем 5 см. Материал фиксируется, при наличии, полосками лейкопластыря в начале, крест-накрест, затем в виде «черепицы». При отсутствии лейкопластыря повязка фиксируется бинтом. Перевести пострадавшего в положение Фаулера (высокое, среднее). Убедитесь, что состояние пострадавшего улучшилось, одышка уменьшилась.	Подготовить каталку для транспортировки пациента по назначению Ингаляция кислорода. Приготовить Набор № 2 для оказания медицинской помощи при неотложных состояниях. Выполнение дальнейших мероприятий по назначению врача.
Мониторинг жизненно важных функций организма пациента (PS , ЧДД, АД - при наличии аппарата для измерения АД) до прибытия скорой медицинской помощи

Лекции по синдромной патологии,

семестр 9.

1.Синдром боль в груди.

2. Синдром головной боли.

3. Синдром АГ.

4. Синдром острой сердечной недостаточности.

5. Синдром хронической сердечной недостаточности.

6. Синдром острой сосудистой недостаточности.

7. Синдром аритмий и внезапной смерти.

8. Синдром желтухи.

9. Синдром комы.

10. Синдром отёков.

СИНДРОМ БОЛИ В ГРУДИ

Определение. Это патологический синдром, при котором основ­ным признаком является боль в грудной клетке. Под понятием «боли в груди» подразумевается болезненность или дискомфорт в груди различ­ной этиологии.

Перечень заболеваний, проявляющихся болью в груди:

1. Боль, связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

1. ИБС: стенокардия.

2. ИБС: инфаркт миокарда.

3. Миокардит.

4. Перикардит.

5. Расслаивающая аневризма аорты.

6. Аортальный стеноз.

7. Нейроциркуляторная дистония.

8. Климактерическая кардиомиопатия.

2. Боль, связанная с заболеваниями легких и плевры:

1. Плеврит.

2. Спонтанный пневмоторакс.

3. Тромбоэмболия легочной артерии.

4. Бронхогенный рак.

5. Плевропневмония.

3. Боль, связанная с заболеваниями органов пищеварения:

1. Эзофагит.

2. Рак пищевода.

3. Диафрагмальная грыжа.

4. Кардиоспазм.

5. Заболевание желчных путей.

4. Боль, связанная с заболеваниями костей, суставов, мышц:

1. Шейный остеохондроз.

2. Грудной остеохондроз.

3. Миозит.

5. Боль, связанная с заболеваниями периферической нервной системы:

1. Межреберная невралгия.

2. Опоясывающий лишай.

Механизм развития синдрома

Разнообразные болевые проявления имеют сложное происхождение: вертебро- или висцерогенные, обусловленные патологическими изменениями в ребрах, мышцах, межреберных нервах. Они также могут быть обусловлены вторичным рефлекторным поражением структур грудной клетки в результате заболеваний близлежа­щих внутренних органов.

Различают три механизма развития болей в груди.

1. Боли, возникающие вследствие раздражения периферических нервов.

2. Боли, вызванные раздражением задних корешков спинного мозга.

3. Боли от раздражения вегетативных афферентных волокон, входящих в состав симпатических и блуждающих нервов.

Клинические проявления синдрома

Боли в груди различают по локализации, характеру, интенсивности, иррадиации.

Характер боли пациенты описывают как колющие, сжимающие, давящие, жгучие, ноющие. Продолжительность их может варьировать от нескольких минут до нескольких суток. Об интенсивности ли можно судить, исходя из субъективных ощущений пациента (Выявляется при расспросе), а также учитывая объективные проявления, сопровождающие боль: бледность, потливость, тахикардия.

Боль может быть связана с дыханием, положением туловища, приемом пищи, усиливаться при пальпации. В некоторых случаях ль может спровоцировать психоэмоциональное напряжение.

Лабораторные и инструментальные исследования

1. Общий анализ крови.

2. Анализ крови на КФК, ЛДГ, АСТ.

3. ЭКГ.

4. Эхокардиография.

5. Рентгенография грудной клетки.

6. Эзофагоскопия.

7. Рентгеноскопия пищевода с контрастным веществом.

8. Рентгенография позвоночника.

9. Холецистография.

Этапы диагностического поиска

На догоспитальном этапе возможности клинического исследо­вания ограничены. Но как бы ни были скудны данные, полученные при первом клиническом исследовании, на их основании можно сформулировать предварительный диагноз и составить программу диагностического поиска, который поможет установить причину болей. Трудности, возникающие при проведении дифференциаль­ного диагноза, связаны с тем, что болевые ощущения в грудной клетке связаны с заболеваниями разных органов и систем.

1. Основой диагностического алгоритма является установление синдрома боли в груди. С этой целью необходимо получить наибо­лее полную информацию о болевом синдроме. Надо уметь грамотно и четко формулировать вопросы, так как пациент не всегда может судить о диагностической ценности сообщаемых им сведений. Не­обходимо выяснить четкую локализацию боли, ее характер, ско­рость развития и продолжительность приступа, иррадиацию.

2. Вторым этапом диагностического процесса может быть учет анамнестических и физикальных данных, которые позволят поста­вить предварительный диагноз.

Важно узнать, что, по мнению пациента, могло спровоцировать болевой приступ; выявить факторы, усиливающие и ослабляющие боль. Особое внимание следует обратить на связь боли с глотанием, физической нагрузкой, движениями туловища или верхних конеч­ностей. Следует выявить факторы риска ишемической болезни сердца (курение, неблагоприятный семейный анамнез, гиперлипидемия, гипертензия) и сопутствующие симптомы (особенно одыш­ку, кровохаркание, рвоту, неврологические симптомы). Не менее важными представляются сведения о том, какие самостоятельные лечебные действия предпринял пациент и с каким результатом. Если подобные приступы возникали и раньше, то у фельдшера есть возможность получить дополнительную информацию о заболевании на основании расспроса и изучения медицинской документации (амбулаторная карта, выписки из истории болезни).

С помощью пальпации можно диагностировать поверхностные боли, связанные чаще всего с поражением мышц грудной клетки, ребер, хрящей, суставов, позвоночника, межреберных нервов. Это боли ноющего или колющего характера, продолжительные, усиливются в положении лежа на больной стороне, при движении туловища.

Глубокие боли в грудной клетке связаны, как правило, с поражением легких, плевры, органов средостения. Их диагностика базируется на данных перкуссии, аускультации и инструментального исследования.

3. Дополнительные методы исследования помогут установить окончательный диагноз. Для установления достоверного диагноза необходимо использовать все доступные на догоспитальном этапе методы исследования, включая ЭКГ и некоторые лабораторные тесты.

Клинические критерии основных заболеваний и дифференциальная диагностика синдрома

При боли в груди в первую очередь необходимо исключить (или подтвердить) наличие заболеваний, требующих оказания неотложной помощи. К ним относятся:

• инфаркт миокарда;

• расслаивающая аневризма аорты;

• ТЭЛА;

• спонтанный пневмоторакс.

ИНФАРКТ МИОКАРДА.

Примерно у 70 % больных при инфаркте миокарда наблюдается болевой синдром. Боль может возникнуть в любое время суток, но чаще ранним утром. Она локализуется за грудиной, в тяжелых случаях разлитая, распространяется на левое плечо, шею, нижнюю челюсть. Характер боли чаще давящий и сжимающий. Боль носит нарастающий характер, но может быть интенсивной с самого начала. Боль сопровождается беспокойством, чувством страха, выраженной потливостью. Продолжительность болевого приступа более 30 мин. При обследовании находят глухость сердечных тонов, особенно первого, часто аритмию, гипотонию. Ценные сведения можно получить с помощью ЭКГ. Трудности ЭКГ-диагностики инфаркта могут возникнуть при повторном инфаркте миокарда (тогда необходимо изучение ЭКГ в динамике и сравнение с уже имеющимися пленками) и у пациентов крушениями ритма и проводимости (пароксизмальные тахикардия, блокада левой ножки пучка Гиса). В таких случаях желательно мнение с данными предыдущих ЭКГ-исследований. Следует так­же ориентироваться на клинические и лабораторные данные. Из ла­бораторных данных наибольшую представляют повышение уровня ферментов (ЛДГ, КФК, АСТ) и миоглобина.

Диагностические критерии

1. Типичный болевой синдром:

1. Локализация боли за грудиной или в предсердной области.

2. Иррадиация боли в левое плечо, руку, челюсть, шею.

3. Продолжительность более 30 мин.

4. Характер боли: жгучий, давящий, сжимающий.

5. Отсутствие эффекта от нитроглицерина.

1.6.Боль сопровождается бледностью, потливостью, часто арит- мией, гипотонией.

2. ЭКГ-признаки: патологический зубец «О» или С>8 с подъемом интервала 8Т.

3. Повышение в крови уровня КФК, ЛДГ, АСТ, миоглобина. Одинаковые характер, локализация и иррадиация болей при стенокардии требуют проведения дифференциального диагноза ее с инфарктом миокарда. От инфаркта стенокардию отличают продол­жительность болевого приступа (менее 30 мин), положительный эф­фект от применения нитроглицерина, отсутствие характерных для инфаркта изменений электрокардиограммы и лабораторных показа­телей.

РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ.

Расслоения аорты подразделяются на проксимальное (в восходящем отделе) и дистальное. Развивается при атеросклеротическом поражении аорты в соче­тании с артериальной гипертонией. Характеризуется внезапной сильной болью за грудиной или в области сердца, иррадиирует по ходу аорты или ее магистральных ветвей в спину, лопатки и вдоль позвоночника. Иногда можно определить шум трения перикарда и признаки «аортального порока». Шумы над аортой (вследствие рас­ширения фиброзного кольца аортального клапана).

Классификация расслоения аорты представлена в таблице:

Признаки	Проксимальное	Дистальное
Участок разрыва интимы аорты	Непосредственно выше аортального клапана	Сразу за местом отхождения левой подключичной артерии
Локализация боли	Загрудиннная	Между лопатками
Изменения пульса	В 50 % случаев.	В 15 % случаев
Аортальная регургитация	В 50 % случаев	В 10% случаев
Экссудативный плеврит	В 20 % случаев	Не бывает
Лечение	Хирургическое	Медикаментозное

Диагностические критерии

1. Резкая внезапная боль за грудиной.

2. Резкая бледность кожных покровов.

3. Расширение сосудистого пучка (определяется перкуторно).

4. Наличие признаков атеросклероза.

5. В анамнезе артериальная гипертония.

Дифференциальная диагностика между инфарктом миокарда и расслоением аорты представляет трудность из-за схожести клинической картины, быстротечности проявлений и схожести контингента пожилые люди с атеросклерозом и артериальной гипертонией). Дифференциальному диагнозу способствует следующее:

1. Боль при инфаркте усиливается постепенно, при аневризме внезапный приступ сильной боли.

2. Иррадиация боли при расслаивающей аневризме чаще в спи­ло ходу позвоночника, что для инфаркта не характерно.

3. Боль при аневризме может сопровождаться анемией.

4. Характерные признаки ЭКГ и увеличение активности фер­тов при инфаркте миокарда и их отсутствие при аневризме аорты.

Следует отметить, что при полном разрыве аорты больные погибают в течение нескольких минут. При неполном разрыве этот срок может увеличиваться.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ.

Встречается е у людей с группой риска. Диагноз эмболии легочной артерии (следует подозревать у любого больного при появлении одышки, боли, кровохарканья, гипотензии, обморока. Признаками, позволяющими отличить ТЭЛА от инфаркта миокарда, являются: выраженный цианоз, поверхностное, учащенное дыхание, ЭКГ-признаки острого легочного сердца, кровохарканье, наличие факторов риска.

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС.

Начинается внезапно, ему предшествует физическая нагрузка или сильный кашель. Диагностические критерии

1. Резкая боль в грудной клетке с одной стороны.

2. Одышка.

3. Тахикардия.

4. Отставание пораженной стороны в акте дыхания (асимметричное раздувание легких).

5. На пораженной стороне определяется тимпанический перкуторный звук.

6. Одностороннее ослабление дыхательных шумов.

При проведении дифференциального диагноза следует учиты­вать анамнестические данные — для пневмоторакса характерно на­личие хронических заболеваний легких (эмфизема легких, бронхи­альная астма, буллезное легкое), а также проводимые инвазивные процедуры (пункция подключичной вены, биопсия легкого, плев­ральные пункции.) Спонтанный пневмоторакс может возникать у практически здоровых молодых людей.

Учитываются данные перкуссии и аускультации легких, а также ЭКГ-исследования. Достоверный диагноз пневмоторакса устанавли­вается после рентгенологического исследования легких (поджатое легкое).

После исключения заболеваний, представляющих непосредст­венную угрозу жизни больного и требующих проведения неотлож­ных лечебных мероприятий, приступают к дифференциальной диаг­ностика других заболеваний, также проявляющихся болью в груди

ИБС: СТЕНОКАРДИЯ.

Характеризуется короткими (5—15 мин) болевыми приступами за грудиной с иррадиацией в левое плечо, руку, нижнюю челюсть, шею. Боль исчезает после приема нитро­глицерина. Характер болей давящий, жгучий, сжимающий. При стенокардии боль возникает при ходьбе, а во время остановки про­ходит. Боль также может появиться после еды, при натуживании, под влиянием холода, эмоционального напряжения. Стенокардия покоя проявляется болью, которая возникает в покое без видимой причины.

Болевые приступы при вариантной стенокардии носят индиви­дуальный характер и проявляются серией болевых приступов (2—3), которые следуют друг за другом. Как правило, они более продолжи­тельны (15—20 мин), возникают без связи с физической нагрузкой.

ЭКГ при стенокардии чаще остается нормальной, только при вариантной стенокардии в момент приступа можно зафиксировать подъем сегмента 8Т. Для того чтобы выявить признаки коронарной недостаточности, у больного с нормальной ЭКГ проводят пробы с физической нагрузкой и фармакологические пробы. Если при про­ведении пробы на ЭКГ появляется смещение сегмента 8Т, то проба считается положительной, что позволяет в трудных случаях подтвер­дить диагноз стенокардии.

Так как при стенокардии нет характерных аускультативных при­знаков, а изменения на ЭКГ непостоянны, диагноз в основном ба­зируется на данных расспроса.

Диагностические критерии

1. Локализация боли за грудиной.

2. Характер боли сжимающий, давящий.

1. Продолжительность 5—20 мин.

2. Иррадиация в левое плечо, руку, шею, нижнюю челюсть.

3. Эффект от нитроглицерина.

4. На высоте болей возможно смещение интервала 8Т.

5. Наличие факторов риска.

МИОКАРДИТЫ.

Болевой синдром в области сердца — частый признак миокардита. Боль носит ноющий характер, без иррадиа­ции, продолжительностью, не купируется нитроглицери­ном. Имеется связь болевых ощущений в сердце с перенесенной инфекцией.

Боль сочетается с повышением температуры, глухостью сердеч­ных тонов, особенно первого, тахикардией, часто аритмией. Сердце, как правило, увеличено в размерах. Выражен астенический син­дром. В тяжелых случаях имеются признаки сердечной недостаточ­ности. В общем анализе крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, изме­нены острофазовые показатели. На ЭКГ — изменения зубца «Т-, сегмента 8Т, экстрасистолия, различные виды блокад. От стенокар­дии миокардит отличается связью болевого синдрома с перенесен­ной инфекцией, наличием повышенной температуры, характерны­ми изменениями анализов крови, частыми сопутствующими нару­шениями ритма и проводимости, отсутствием эффекта от нитроглицерина.

ПЕРИКАРДИТ. Боль в области сердца при перикардите появля­ется с первого дня заболевания. Она носит тупой, давящий харак­тер. Интенсивность боли — от умеренной до нестерпимой. Харак­терно усиление болей при движении, поворотах туловища, глубоком дыхании. Боль локализуется в верхней части грудной клетки, часто за грудиной, иррадиирует по диафрагмальному нерву в левое плечо. Нитроглицерин не устраняет болевые ощущения в области сердца.

При фибринозном перикардите выслушивается шум трения пе­рикарда. При появлении выпота в полость перикарда боль умень­шается, тогда появляется расширение абсолютной тупости сердца, глухость сердечных тонов и симптомы сдавления полых вен: набух­шие шейные вены, увеличение печени, отеки. Характерно появле­ние парадоксального пульса: падение систолического АД более чем на 10 мм рт. ст. на вдохе.

Болевой синдром сопровождается повышением температуры, лейкоцитозом, ускорением СОЭ, изменением острофазовых показа­телей. На ЭКГ сегмент 8Т приподнят во всех отведениях (конкордантность), появляется отрицательный зубец «Т». Диагнозу помога­ют данные ЭхоКГ, с помощью которой можно установить наличие выпота в полость перикарда. Рентгенологически определяется уве­личение тени сердца с уменьшением его пульсации.

Диагностические критерии

1. Боль в сердце, не снимающаяся нитроглицерином.

2. Шум трения перикарда.

3. Выявление жидкости в полости перикарда.

4. Повышение температуры.

5. Признаки застоя в большом круге.

6. Одышка, тахикардия.

7. ЭКГ: конкордантный подъем 8Т.

8. Эхокардиография: расхождение листков перикарда.

9. Рентгенологически отмечается увеличение размеров сердца с уменьшением его пульсации.

Болевой синдром при перикардите весьма схож с болевым син­дромом при инфаркте миокарда. Отличием могут служить данные анамнеза (злокачественные новообразования, уремия, бактериаль­ный или туберкулезный перикардит, идиопатический перикардит).

При дифференциальной диагностике учитывается следующее:

1. Боль при инфаркте миокарда не связана с изменением поло- жения тела.

2. Перикардиту не предшествуют приступы стенокардии.

3. Для перикардита не характерна гиперферментемия.

4. Перикардит с первых дней протекает с лихорадкой, измене­ниями острофазовых показателей крови, часто налицо признаки ви­русной инфекции. Боль при инфаркте миокарда обычно предшест­вует лихорадке и ускорению СОЭ.

5. Подъем 8Т при инфаркте дискордантный (например, если в I, II, АУЬ отведениях есть его подъем, то в III, АУР он снижен), а при перикардитах 8Т поднят во всех отведениях (конкордантность).

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ (НЦД).

Боль носит длительный, колющий или ноющий характер, локализуется в облас­ти верхушки сердца, не снимается нитроглицерином. Физическая нагрузка не провоцирует боль, а даже может ее устранить. Для НЦД помимо болей в сердце характерны нарушения дыхания, головокру­жение, онемение рук, сердцебиение. Отмечается лабильность пульса и АД при переходе в вертикальное положение. При исследовании выявляют гипергидроз, субфебрильную температуру, систолический шум над верхушкой сердца. Границы сердца в пределах нормы. Нет признаков сердечной недостаточности. Часто бывают вегетососудистые кризы, которые проявляются дрожью, ознобом, повышением АД, потливостью. На ЭКГ могут быть изменения фазы реполяризации (сглаженный или отрицательный зубец «Т», смещение 8Т кни­зу) в правых грудных отведениях (V,— У₂), синусовая тахикардия, экстрасистолия.

Диагностические критерии

1. Боль в области сердца длительная, ноющая, не связанная с физической нагрузкой, снимается седативными средствами.

2. Наличие признаков вегетоневроза.

3. Отсутствие кардиомегалии и сердечной недостаточности.

4. Доброкачественность течения.

5. Обилие невротических жалоб.

6. Нормализация ЭКГ после проб с физической нагрузкой и приемом р-адреноблокаторов.

При проведении дифференциального диагноза следует обратить внимание на следующие обстоятельства:

1. Боль при стенокардии — приступообразная, короткая, часто локализуется за грудиной, при НЦД — колющая, длительная, лока­лизуется в области верхушки сердца.

2. Боль при стенокардии хорошо купируется нитроглицерином, больным с НЦД чаще помогают седативные препараты.

3. Больные НЦД предъявляют множество жалоб: потливость, го­ловокружение, дрожь в теле, плохой сон, нарушение дыхания, кото­рые сохраняются и в межприступный период. Больные со стенокар­дией в межболевой период могут не предъявлять никаких жалоб.

4. Изменения на ЭКГ у больных НЦД имеют положительную динамику после проведения проб с физической нагрузкой и фарма­кологических проб. При стенокардии изменения на ЭКГ носят ста­бильный характер.

5. У больных НЦД никогда не развивается сердечная недоста­точность, нет кардиомегалии. Стенокардия всегда имеет тенденцию к прогрессированию.

КЛИМАКТЕРИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ.

Болевой син­дром отмечается продолжительностью, не зависит от физической нагрузки, не купируется нитроглицерином и сосудорасширяющими средствами. Характерно наличие вазомоторного синдрома, который проявляется в виде приливов: ощущение жара в верхней половине грудной клетки, лица, шеи с последующим потоотделением. Поми­мо приливов появляются парестезии: онемение, покалывание, чув­ство ползания мурашек. Часто наблюдаются вегетативные кризы с преобладанием тонуса симпатической нервной системы: сердцебие­ние, повышение АД, слабость, потливость. ЭКГ часто выявляет у таких больных изменения зубца «Т» (снижение амплитуды и отри­цательное значение) и интервала ЗТ (его депрессия). После прове­дения пробы с р-адреноблокатором или хлоридом калия указанные изменения претерпевают положительную динамику или исчезают.

Диагностические критерии

1. Страдают преимущественно женщины в период начинаю- щейся менопаузы.

2. Наличие вазомоторного синдрома.

3. Вегетативные кризы.

4. Кардиалгия.

5. Изменения зубца «Т» и сегмента ЗТ с положительной дина- микой после фармакологической пробы.

Отличить болевой синдром при климактерической кардиопатии от стенокардии можно при учете следующих факторов:

1. Продолжительность боли при стенокардии небольшая (10—15 мин), для климактерической кардиопатии характерна дли­тельная боль (часы, сутки).

2. Боль при стенокардии купируется нитроглицерином, при кар­диопатии — нет.

3. Для климактерической кардиопатии характерно наличие вазо­моторного синдрома и вегетативных кризов, для стенокардии нет.

4. Изменения ЗТ и «Т» на ЭКГ у больных климактерической кардиопатией нормализуются после фармакологической пробы. У больных стенокардией остаются неизмененными.

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Боли в области сердца наблюдаются у половины больных аортальным стенозом. Боли носят характер стенокардитических, возникают при физической нагрузке, снима­ются нитроглицерином. Диагноз базируется на данных анамнеза (ревматизм, сифилис) и аускультации сердца (грубый систоличе­ский шум над аортой).

ПЛЕВРИТ. Боль, обусловленная поражением плевры, связана с дыханием и кашлем. Плевральная боль возникает при дыхании, распространяется в надчревную область и в подреберье, а в случае поражения диафрагмальной плевры — в шею или плечо. Эта боль ослабевает при ограничении подвижности грудной клетки, поэтому больной предпочитает лежать на больной стороне, и усиливается при сгибании в здоровую сторону. Наиболее интенсивные боли на­блюдаются при фибринозном (сухом) плеврите. При этом выслуши­вается шум трения плевры, перкуторный звук не изменен.

При выпотном плеврите боль менее интенсивная. В этом случае на пораженной стороне определяется тупой перкуторный звук, ды­хание резко ослаблено или отсутствует, пораженная сторона отстает в акте дыхания.

Имеются симптомы интоксикации и основного заболевания, которое привело к появлению плеврита, а также симптомы дыха­тельной недостаточности.

Особенно сильные боли наблюдаются при опухолевых плеври­тах, для которых характерно возникновение геморрагического вы­пота. Рентгенологически при экссудативном плеврите определяется гомогенное затемнение с косой верхней границей, смещение орга­нов средостения в здоровую сторону. При фибринозном плеврите наблюдается отставание пораженного легкого при дыхании и высо­кое стояние купола диафрагмы.

Диагностические критерии

1. Боль связана с дыханием и кашлем.

2. Имеются симптомы интоксикации.

3. Отставание пораженной части грудной клетки при дыхании.

4. Шум трения плевры при фибринозном плеврите.

5. Притупление перкуторного звука и резкое ослабление дыха­ния в зоне притупления при экссудативном плеврите.

6. Рентгенологический признак жидкости в плевральной полос­ти при экссудативном плеврите.

РАК ЛЕГКОГО.

Сопровождается длительной, тупой болью в грудной клетке. Боль может носить постоянный характер и не свя­зана с дыханием. Боли нарастают по мере прогрессирования болез­ни, отмечается устойчивость их к воздействию анальгетических пре­паратов. Часто появляются боли в костях по ходу периферических нервов. В поздней стадии появляется одышка, кашель, кровохарка­нье, лихорадка, слабость, похудание. Клинические симптомы зави­сят от локализации опухоли, близости к бронхиальному дереву, во­влечения в процесс близлежащих органов. Рентгенологически опре­деляется шаровидная тень или ателектаз. Окончательный диагноз устанавливается после проведения бронхоскопии с прицельной био­псией.

Диагностические критерии

1. Постоянный характер болей.

2. Упорный кашель, кровохарканье.

3. Отсутствие эффекта от анальгетиков и антибактериальной те- рапии.

4. Неуклонное прогрессирование заболевания.

5. Обнаружение опухоли при рентгенологическом и бронхоско- пическом исследованиях.

ПЛЕВРОПНЕВМОНИЯ.

Болевой синдром в грудной клетке при пневмонии возникает в случае вовлечения в процесс плевры. Болевому синдрому предшествует озноб с последующим повышени­ем температуры, выраженные симптомы интоксикации. Позже при­соединяется кашель и боль в пораженной части грудной клетки, усиливающаяся при дыхании. Перкуторный звук над областью по­ражения тупой, там же выслушивается бронхиальное дыхание, поз­же появляется крепитация или мелкопузырчатые хрипы, часто мож­но выслушать шум трения плевры. Рентгенологически определяется затемнение доли или ее части. В крови лейкоцитоз со сдвигом вле­во, ускорение СОЭ.

Диагностические критерии

1. Острое начало с подъема температуры.

2. Выраженные симптомы интоксикации.

3. Боль в груди, связанная с дыханием и кашлем.

4. Притупление перкуторного звука в области поражения.

5. Крепитация или мелкопузырчатые хрипы на фоне изменен- ного дыхания (бронхиальное, ослабленное).

6. Рентгенологически определяется затемнение участка легкого.

7. В анализе крови лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

ЭЗОФАГИТ.

Боль локализуется за грудиной и около мечевид­ного отростка, носит жгучий характер, возникает во время приема пищи или сразу после еды. Она иррадиирует в спину, между лопа­ток. Часто наблюдается дисфагия, возможно срыгивание, усиливаю­щееся при наклоне туловища и в горизонтальном положении. При рентгенологическом исследовании пищевода обнаруживается гастропищеводный рефлюкс. Эзофагоскопия: отек, гиперемия, иногда эрозии.

РАК ПИЩЕВОДА.

Боли при раке пищевода могут быть разно­образного характера и выраженности: от неприятных ощущений, связанных с прохождением пищи по пищеводу, до сильных само­стоятельных болей с иррадиацией в спину, шею.

Боль часто сопровождается дисфагией (нарушением глотания), более выражена в ночное время. При распространении опухоли за пределы пищевода могут присоединиться такие симптомы, как оси­плость голоса, приступообразный кашель во время еды, плеврит. Окончательный диагноз устанавливается с помощью инструмен­тальных методов исследования: рентгенологического и эндоскопи­ческого.

ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА.

Характеризуется болями, лока­лизующимися в области нижней трети грудины, с иррадиацией в левую руку, при больших грыжах — в позвоночник. Боль сопровож­дается жжением в пищеводе, срыгиванием, усиливается в положе­нии лежа. В вертикальном положении боль становится меньше или исчезает. Характерна отрыжка съеденной пищей или воздухом.

Рентгенологическое исследование больных с подозрением на диафрагмальную грыжу должно проводиться как в вертикальном поло­жении, так и в горизонтальном; при этом выявляется грыжевое вы­пячивание желудка в грудную полость. Информативным также яв­ляется эндоскопическое исследование.

КАРДИОСПАЗМ (АХАЛАЗИЯ ПИЩЕВОДА).

Нередко является причиной болевого синдрома за грудиной. Чаще наблюдается у лиц с повышенной возбудимостью вегетативной нервной системы. Ха­рактерна загрудинная боль в виде «болевого криза», который возни­кает без видимой причины, чаще ночью. Боль интенсивная, иррадиирует в спину, шею, вверх по пищеводу. Продолжительность ее от нескольких минут до нескольких часов. Частота кризов от одного до трех в месяц. Из других симптомов характерными являются дисфагия и регургитация (срыгивание). При рентгенологическом ис­следовании с барием обнаруживают спастически сокращенный нижний отрезок пищевода. С целью дифференциальной диагности­ки с органическими стенозами пищевода проводят фармакологиче­ские пробы с нитроглицерином и атропином, которые приводят к расслаблению сфинктера и облегчают прохождение бария. Диагностические критерии

1. Боль за грудиной в момент приема пищи или сразу после еды.

2. Иррадиация боли в спину.

3. Боли сопутствуют дисфагия, изжога, срыгивание.

4. Рентгенологически и эндоскопически имеются признаки по- ражения пищевода.

В ряде случаев необходимо проведение дифференциального ди­агноза со стенокардией:

1. При стенокардии боль связана с физической или эмоцио­нальной нагрузкой, а при поражении пищевода — с приемом пищи.

2. При кардиоспазме характерны дисфагия, отрыжка, срыгива­ние.

4. При поражении пищевода нет изменений ЭКГ.

5. При возникновении заболеваний пищевода отсутствуют фак­торы риска ИБС.

6. Рентгенологические и эндоскопические исследования позво­ляют выявить патологию пищевода.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ.

При этих заболеваниях боль может иррадиировать в правую половину грудной клетки, в об­ласть сердца. Иногда боль в области желчного пузыря выражена слабее, чем иррадиирующая боль, и больные считают эти боли «сер­дечными». Для поражения желчных путей характерна связь болевого син­дрома с погрешностями в диете, боль отличается продолжительно­стью. Имеется болезненность при пальпации правого подреберья, усиливающаяся на вдохе. Иногда наблюдается иктеричность склер. При холецистите находят изменения пузырной желчи (порция В) и изменения пузыря при рентгенологическом и ультразвуковом ис­следованиях. От стенокардии заболевания желчных путей отличают продол­жительность боли, ее связь с нарушением диеты, болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря, признаки воспалительного процесса (при холециститах, холангитах): повышение температуры, изменения в анализах крови, изменения желчного пузыря и прото­ков, полученные при рентгенологическом и ультразвуковом иссле­дованиях. Показатели ЭКГ без изменений.

ОСТЕОХОНДРОЗ ШЕЙНОГО И ГРУДНОГО ОТДЕЛОВ ПО­ЗВОНОЧНИКА. Боль в шее или груди возникает в момент движе­ния, связана с положением тела, купируется анальгетическими средствами. Боль может иррадиировать в левую руку, шею, плечо, сопровождается онемением руки. Обнаруживаются объективные признаки поражения позвоночника: болевые точки при пальпации по околопозвоночным линиям и по ходу межреберных нервов, бо­лезненность остистых отростков соответствующих позвонков при поколачивании.

На рентгенограмме позвоночника видны сужения пространства между позвонками, остеофиты, склероз и кальцификация поверхно­стей позвонков. ЭКГ остается нормальной.

Могут наблюдаться признаки недостаточности базилярновертебральной недостаточности: головокружение, при резком повороте головы — кратковременная потеря сознания.

Диагностические критерии

1. Боль в шее и груди при движении, ограниченность движения при поворотах туловища, головы.

2. Болезненность паравертебральных точек и остистых отро­стков.

3. Рентгенологические признаки остеохондроза: сужение межпо­звоночной щели, остеофиты.

При дифференциальном диагнозе со стенокардией принимают­ся во внимание связь болей с движением и положением туловища, отсутствие эффекта от нитроглицерина, нормальная ЭКГ, наличие болезненности в области остистых отростков позвонков и паравер­тебральных точках, изменения позвоночника на рентгенограмме.

МИОЗИТ.

Боли локализуются в зоне пораженной мышцы. Они чаще ноющего характера, продолжительные, усиливаются при лежа­нии на больной стороне, при движениях туловища. Появляется припухлость, отечность мягких тканей, иногда можно обнаружить болезненные уплотнения в области пораженной мышцы.

МЕЖРЕБЕРНАЯ НЕВРАЛГИЯ.

Она вызывается сдавлением грудной клетки за счет костных разрастаний в области межпозво­ночных суставов или грыжи диска.

Боли продолжительные, опоясывающие, усиливаются под влия­нием неловких поз, кашля, физической нагрузки. Зона боли строго отвечает топографии соответствующего межреберного нерва. Разно­видностью данного заболевания является «синдром скользящих ре­берных хрящей», который развивается после травмы позвоночника и грудной клетки. Причиной боли в этом случае является раздраже­ние или ущемление межреберных нервов хрящами 8—10 патологи­чески подвижных ребер. Боль возникает в момент кашля, при пово­роте туловища. Она длительная, ноющего характера, сменяется про­калывающей острой болью. При пальпации местная болезненность в 8—10 межреберьях по околопозвоночной линии. Окончательный диагноз ставится по результатам рентгенологического исследования.

Диагностические критерии

.1. Болезненность по ходу межреберья.

2. Усиление боли при кашле, повороте туловища, неудобной позе.

3. Характер боли ноющий, сменяется прокалывающей острой болью, длительная.

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ.

Опоясывающий лишай являет­ся наиболее частой причиной острой боли в межреберье.

Это вирусное заболевание спинальных ганглиев, проявляющее­ся острыми корешковыми болями и кожными пузырьковыми высы­паниями на уровне поражения. Высыпания линейные, «групповые» буллезного типа, обычно возникают на коже туловища и лица, реже на конечностях. Локальная боль может возникнуть за несколько дней до появления высыпаний. В этом случае возникают диагности­ческие трудности. У некоторых больных возникает стойкая постгер­петическая невралгия в течение длительного времени.

Тактика фельдшера и неотложная помощь при синдроме боли в груди

При подозрении на инфаркт миокарда необходимо снять и анализировать ЭКГ.

Оказать неотложную помощь больным с подозрением на острый инфаркт миокарда, спонтанный пневмоторакс, тромбоэмболию юй артерии, тяжелую травму грудной клетки, острую пневмонию-тяжелое течение) с последующим вызовом «скорой помощи». Больным с острой пневмонией, нестабильной стенокардией, шейным и грудным остеохондрозом при выраженном корешковом синдроме, при подозрении на пери- и миокардит дать направление на госпитализацию.

Неотложная помощь при ургентных состояниях синдрома инфаркт миокарда

Купирование боли. Наиболее эффективными методами купирования боли при инфаркте миокарда является использование наркотических анальгетиков и препаратов для нейролептанальгезии, часто используется морфин. Помимо сильного обезболи­ло эффекта он оказывает седативное действие, уменьшает венозный возврат крови к сердцу и, следовательно, снижает потребность миокарда в кислороде. Морфин вводится п/к и в/м в начальной дозе 1—2 мл 1 % раствора. Максимальный эффект при п/к введении наступает через 60—90 мин, при в/м — через 30—60 мин, в\в — через 20 мин. При развитии побочного эффекта от введения морфина (угнетение дыхания, рвота) применяется атропин в 0,5—1 мл 0,1 % раствора п/к. При резком угнетении дыхания няется антагонист морфина налорфин 2 мл в/в. Может потребоваться ИВЛ.

Вместо морфина могут быть использованы другие наркотические средства: промедол (1—2 мл 1 % раствора) или омнопон (1 мл). Для усиления действия наркотиков их можно применять в сочетании с антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин, пипольфен) и транквилизаторами. Обычно вводят в/в (после предварительного разведения в 10—20 мл изотонического раствора хлористого натрия) Помимо традиционно применяемых наркотических средств морфин, промедол, омнопон) используют и другие наркотические вещества:

фитрамид (дипидолор) в/м по 2 мл 0,75 % раствора.

Пентазоцин (лексир) п/к, в/м или в/в медленно в физиологиче­ском растворе в дозе 1—2 мл 3 % раствора. Не рекомендуется в/в введение больным с артериальной гипертензией.

Талидин (валорон) 1—2 мл 10 % раствора в 10 мл физиологиче­ского раствора.

Трамал (трамадол) в/в или в/м по 1—2 мл.

Нейролептаналгезия является наиболее эффективным методом обезболивания при инфаркте миокарда. Используется сочетание синтетического наркотического анальгетика фентанила (1—2 мл 0,005 % раствора) и нейролептика дроперидола (2—4 мл 0,25 % рас­твора). Они вводятся в одном шприце в/в из расчета 0,3 мл фента­нила на 10 кг веса (но не более 3 мл). Доза дроперидола зависит от уровня АД. Готовая смесь фентанила и дроперидола носит название таламонал и вводится в/в медленно в дозе 1—2 мл в 10 мл изотони­ческого раствора или в/м в дозе 2—4 мл.

2. Введение гепарина в остром периоде инфаркта миокарда на- значается с целью: предупредить тромбообразование, улучшить кол- латеральное кровообращение, снизить частоту рецидивов.

Гепарин является антикоагулянтом прямого действия. Его вво­дят в/в в дозе 10—15 тыс. ЕД, в последующем по 5 тыс. ЕД под кожу живота, через 4—6 часов.

Противопоказания к назначению гепарина: геморрагиче­ские диатезы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение из желудочно-кишечного тракта и мочеполо­вых путей.

Весьма эффективны такие тромболитические средства, как стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа. Они наиболее эффектив­ны только в первые 4—6 часов после развития ангинозного присту­па, при инфаркте миокарда средняя доза составляет 750 000 ЕД.

3.Антиагрегатная терапия. Наиболее часто применяется аспирин по 0,25 г. При наличии противопоказаний к его назначению ис­пользуют тиклид по 0,25 г 1—2 раза в день.

4.Профилактика аритмий. Профилактика аритмий лидокаином показана больным с высоким риском развития фибрилляции желу­дочков, доза при стабильной гемодинамике — 100 мг. При развив­шейся желудочковой тахикардии после инфаркта миокарда показа­но в/в введение лидокаина в течение 12—24 часов.

У больных с артериальной гипертензией, тахикардией, мерца­тельной аритмией проводится лечение р-адреноблокаторами в усло­виях стационара.

5. Ингаляция увлажненного кислорода проводится всем больным

с инфарктом миокарда.

Расслаивающая аневризма аорты. Неотложная помощь сводится к адекватному обезболиванию наркотическими анальгетиками и борьбе с гипотензией (реополиглюкин, допамин).

Спонтанный пневмоторакс. На догоспитальном этапе проводит­ся обезболивание: анальгин 50 % раствор — 2 мл вместе с димедро­лом 1 % раствор — 1 мл в/м или в/в. В дальнейшем проводятся плевральная пункция или дренирование плевральной полости с по­стоянной аспирацией воздуха.

Опоясывающий лишай. Применяются анальгетики, противовирус­ные препараты, неспецифические противовоспалительные средства.

Контрольные вопросы

1. Дайте определение синдрому.

2. Перечислите основные заболевания, сопровождающиеся синдромом боли в груди.

1. Определите механизм развития синдрома.

3. Опишите клиническую картину синдрома.

2. Дайте характеристику этапам диагностического поиска.

4. Определите тактику фельдшера и неотложную помощь при данном синдроме.

Тестовый контроль

1. Какой характер боли типичен для стенокардии?

А. Колющая кратковременная. Б. Сжимающая кратковременная. В. Ноющая длительная. Г. Продолжительная давящая.

2. Какой характер боли типичен для инфаркта миокарда?

А. Продолжительная жгучая. Б. Длительная колющая. В. Кратковременная колющая. Г. Кратковременная сжимающая.

3. Какой ЭКГ-признак указывает на крупноочаговый инфаркт мио- карда?

А. Отрицательный зубец «Р».

Б. Патологический зубец «О» с подъемом интервала ЗТ. В. Патологический зубец «О» без подъема интервала 5Т. Г. Высокий зубец «Т».

4. Жгучая боль в груди типа изжоги, усиливающаяся в положении лежа, после еды, позволяет заподозрить:

А. Инфаркт миокарда.

Б. Стенокардию.

В. Остеохондроз позвоночника.

Г. Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

5. Боль, связанная с приемом пищи, иррадиирующая в спину, сочетаю- щаяся с рентгенологическими признаками поражения пищевода, позво- ляет заподозрить:

А. Гастрит.

Б. Язвенную болезнь желудка. В. Эзофагит.

Г. Остеохондроз позвоночника.

6. Боль в груди, связанная с физической нагрузкой и поворотом тулови- ща, «щадящая поза» характерны для:

А. Остеохондроза позвоночника. Б. Инфаркта миокарда. В. Спонтанного пневмоторакса. Г. Перикардита.

7. При каком заболевании боль в груди усиливается при пальпации грудной клетки ?

А. Стенокардия.

Б. Межреберная невралгия.

В. Плеврит.

Г. Перикардит.

8. Длительные, колющего характера боли в груди, сочетающиеся с при- знаками вегетоневроза, характерны для:

А. Стенокардии. Б. НЦД.

В. Инфаркта миокарда. Г. Плеврита.

9. Боль в груди при остеохондрозе усиливается при:

А. Пальпации грудной клетки и поворотах туловища. Б. Дыхании.

В. Эмоциональном перенапряжении. Г. Приеме пищи.

10. Диагностическими критериями пневмоторакса являются:

А. Притупление перкуторного звука, ослабление дыхания.

Б.Притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание.

Тимпанический перкуторный звук, бронхиальное дыхание.

Г. Тимпанический перкуторный звук, резкое ослабление дыхания.

Головная боль

Головная боль — один из наиболее частых симптомов. Термин «головная боль» включает все типы боли и дискомфорта, локализованные в области головы, но в быту его чаще используют для обозначения неприятных ощущений в области черепа.

Типы головных болей

Различают 4 основных типа головной боли:

• Сосудистая головная боль — обычно пульсирующая; возникает во всех случаях несоответствия сопротивления сосудистой стенки усилению пульсового объёма крови

• Головная боль мышечного напряжения — возникает при длительном напряжении или сдавливании мягких тканей головы

• Ликвородинамическая головная боль — делится на 2 вида, каждый из которых связан с натяжением оболочек сосудов. При повышении внутричерепного давления — распирающая, усиливается при кашле, натуживании, зависит от положения тела. При понижении внутричерепного давления утрачивается ликворная «подушка» мозга; боль усиливается в положении стоя, уменьшается при сгибании головы

• Невралгическая головная боль — острая, режущая. Для неё характерны существование триггерных зон (при надавливании на которые возникает боль), растпространение боли в соседние или отдалённые участки.

И 2 дополнительных типа головной боли:

• Смешанная головная боль — при сочетании основных типов головной боли

• Психалгия (центральная или ипохондрическая головная боль), когда не удаётся объективизировать перечисленные выше факторы.

Проявления головной боли

Головная боль напряжения

Головная боль напряжения — наиболее часто встречающаяся форма головной боли. Головная боль появляется постепенно, при эмоциональном напряжении может возникнуть резко, проходит в течение нескольких дней или часов. Характеристика головной боли — двусторонняя, локализована в лобно-затылочной области, обеих лобных долях, или разлитая, имеет тупой сжимающий характер. Обычно пациенты описывают свои ощущения образно («..сдавливает, как обручем»), причём на фоне постоянного ощущения сжатия или сдавления возникают продолжительные эпизоды тупой неинтенсивной боли. Пациент испытывает неприятные ощущения при расчесывании волос, ношении головного убора. Боль не прекращается даже ночью. Возникают бессонница, затруднение концентрации внимания. Боль не усугубляется физической активностью. Причины головной боли напряжения: сочетание хронического эмоционального стресса и мышечно-тонического фактора, неудобная поза, неправильная осанка, частые или продолжительные стрессовые ситуации, связанные с тревогой и беспокойством, депрессия (у 70% пациентов), патология шейного отдела позвоночника (остеохондроз).

Головная боль при опухолях

Опухоли вызывают головную боль, постепенно прогрессирующую.Боль может быть как пульсирующей, так и непульсирующей, глубинной, тупой, «раскалывающей». Провоцируется физической нагрузкой, изменением положения головы. Типично пробуждение ночью из-за боли. Внезапная сильная рвота («мозговая рвота») характерна. При одностороннем характере боли у 9 из 10 больных она возникает на той же стороне, что и опухоль.

Головная боль при кровоизлиянии

Кровоизлияние вызывает начало головной боли по типу «удар» в голову, у ранее здорового человека; иногда неожиданно начавшаяся боль значительно отличается от привычной боли у страдающего хроническими головными болями пациента. Острота развития боли на фоне физической нагрузки, подъёма артериального давления определяет вероятность того, что головная боль возникла вследствие субарахноидального кровоизлияния

Головная боль при височном (гигантоклеточном) артериите

Гигантоклеточный артериит следует подозревать у пациентов старше 50 лет, жалующихся на головную боль с односторонней локализацией в височной области. Характерны болезненность при ощупывании височной артерии, её уплотнение, зрительные нарушения, лихорадка, боли в мышцах и суставах

Головная боль при повышенном внутричерепном давлении

Доброкачественная внутричерепная гипертензия — синдром с симптомами повышения внутричерепного давления без признаков органического поражения головного мозга или водянки головного мозга. В основе повышения внутричерепного давления, по-видимому, лежит повышенная секреция ликвора на фоне нарушения его поглощения. Постоянная и нарастающая, «разлитая» головная боль с максимальной выраженностью в лобной области. Характерно усиление головной боли ночью или в утренние часы, а также при чиханьи, кашле. Головной боли могут сопутствовать тошнота, головокружение, нарушения зрения. Может сочетаться с ожирением, беременностью, системной красной волчанкой, приёмом пероральных контрацептивов. Возможно улучшение состояния больного после повторных поясничных пункций

Головная боль при синдроме позвоночной артерии

Головная боль при синдроме позвоночной артерии возникает при раздражении сплетений позвоночной артерии, как правило, в связи с остеохондрозом позвоночника. Боли начинаются в шейно-затылочной области; характер болей: тупые и распирающие, колющие и стреляющие; возможно распространение боли в глазницу. Часто возникают головокружение, шум, звон в ушах. Боль приступообразно усиливается на период от 20 секунд до нескольких часов

Индометацинчувствительная головная боль

Индометацинчувствительные головные боли характеризуются тяжёлыми односторонними приступами, купируемыми индометацином. Алкоголь провоцирует приступ. Характеризуется высокой интенсивности частыми болевыми приступами (до 40 в день) длительностью от 2 мин до 2 часов. Возможна ремиссия продолжительностью в несколько месяцев или лет.

Лечение головной боли

• Лечение головной боли подразумевает лечение основного заболевания

• Психотерапия (гипнотерапия, релаксация)

• Акупунктура

• Физиотерапия.

• Доброкачественная внутричерепная гипертензия - показаны мочегонные (фуросемид и др.)

• Синдром позвоночной артерии - эффективны сосудорасширяющие средства (препараты никотиновой кислоты, аминофиллин), новокаиновая блокада точки позвоночной артерии, лечение остеохондроза позвоночника.

• Напроксен по 500 мг/сут в 2 приёма

• Ибупрофен по 400 мг/сут в 3 приёма

• Кетопрофен по 50 мг/сут в 2 приёма

• Головная боль напряжения: отдых с влажным полотенцем на глазах в тёмной комнате с хорошей звукоизоляцией, тёплый душ или ванна, массаж заднешейной и височной областей, выполнение расслабляющих упражнений, аэробика, регулярные тренировки.

• Головная боль у детей и подростков

• Головная боль (г.б.) является одним из распространенных симптомов, с которым и встречается невропатолог . Известно не менее 45 болезней, при которых г.б. может быть единственным или ведущим проявлением.

• Выделяются 4 основных типа головной боли сосудистая, мышечного напряжения, ликвородинамическая и невралгическая. Каждый тип головной боли в своей основе имеет свои патогенетические механизмы, в конечном счете определяющие клиническую характеристику боли и требующие назначения патогенетической терапии. Это тем более важно подчеркнуть в связи с необходимостью назначения идентичного лечения при разных нозологических диагнозах, но одинаковом механизме головной боли и наоборот. Надо всегда иметь ввиду наличие пятого, смешанного генеза головной боли, часто обусловленного особенностями патогенеза основного заболевания или же несвоевременным лечением первичной головной боли.

• Одним из редких вариантов головной боли у детей может быть функциональная боль, не имеющая отчетливых механизмов, которую трактуют как психалгия. По мнению Штока ВН. (1987) в основе подобных головных болей лежит дисфункция стволоволимбических систем с нарушением функции антиноцептивных образований

• Современные классификации, основанные по патогенетическому принципу, выделяют 6 типов головных болей, 4 из которых являются основными, пятый тип рассматривается как смешанный, шестой тип – функциональный, психалгия.

• Наибольший практический интерес представляет патогенетическая классификация Штока ВН (1987, учитывающая все возможные типы головной боли и патофизиологические механизмы.

• Обсуждая классификацию Штока ВН. применительно к детскому возрасту, надо делать следующую оговорку-при сосудистой головной боли основным патофизиологическим механизмом является ангиодистония; при ликвородинамической головной боли наряду с другими механизмами имеет значение ликворная дистензия, не достигающая степени стойкой гипо- или гипертензии.

• Целесообразно к приведенной классификации добавление таких характеристик, как первичная и вторичная, а также острая и хроническая головная боль. Первичной называют головную боль, которая является единственным или ведущим симптомом заболевания. Вторичные головные боли наблюдаются в комплексе с другими симптомами и как сопутствующие проявления основного заболевания.

• Острая головная боль у детей является в первую очередь одним из основных симптомов острых нейроинфекционных заболеваний, а также пароксизмальных состояний, в то время как хроническая головная боль является частым проявлением вегетодистонии, неврозов.

• Классификационная схема головной боли разработана с учетом типов головной боли и патологических состояний, при которых имеет значение тот или иной патогенез. Данная классификация позволяет ориентироваться практическому врачу в патогенезе головной боли, исходя из типов головных болей и их семиологической характеристики, соответственно нацеливает его в первую очередь на правильный выбор методов лечения.

• Классификация головной боли у детей

• А. Сосудистая головная боль

• 1. Церебральная сосудистая патология 1.1. Вегетодистония 1.2. Мигрень и другие пароксизмальные состояния 1.3. Венозная энцефалопатия 1.4. Церебральные васкулиты 1.5. Каротидные синдромы 1.6. Вертебро-базилярные синдромы 1.7. Врожденные аномалии сосудов 1.8. Острые нарушения мозгового кровообращения

• Б. Ликвородинамические формы головной боли

• 2.1. Гипертензионного типа 2.2. Гипотензионного типа 2.3. Дистензионного типа

• В. Головная боль мышечного напряжения

• 3. При экстракраниальной патологии 3.1 Патология позвоночника 3.2. Патология глаз 3.3. Патология уха, горла, носа 3.4. Другие формы

• Г. Невралгические головные боли

• 4. Прозопалгии (лицевые боли) 4.1. Соматалгии (невралгии) 4.2. Вегеталгии (симпаталгии)

• Д. Смешанная головная боль

• 5. Сочетанные формы 5.1. Посчтравматическая г.б. 5.2. При интоксикациях 5.3. Патологии внутренних органов 5.4. При диффузных заболеваниях соединительной ткани 5.5. Другие формы

• Е Функциональная головная боль {психалгия)

• 6.1. Неврозы и неврозоподобные состояния 6.2 Церебрастения 6.3. Другие формы

• Головная боль, обусловленная сосудистыми механизмами

• В основе головной боли сосудистого генеза лежит в первую очередь нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, приводящее к нарушению регионарного тонуса сосудов неадекватной реакции на изменения АД и действие гуморальных и гормональных факторов.

• МИГРЕНЬ

• Практически все люди (по данным мировой статистики 75-80%) перенесли хотя бы один раз в жизни приступ мигренозной головной боли, однако это не дает повод считать их больными мигренью.

• Обычно мигрень возникает в детском, подростковом и юношеском возрасте совпадает таким образом с периодом полового созревания. Мигрень является одной из часто встречающихся форм вегетодистонии. По данным различных авторов распространенность мишени колеблется от 4 до 20%.

• 1.Этиология. Если мигренью страдают оба родителя, риск заболевания потомков достигает 60% если только мать – 72%, если только отец – 20%. B настоящее время мигрень считается доминантным заболеванием, хотя существует мнение и о рецессивном типе наследования. Существует мнение, что наследуется не сама болезнь, а предрасположенность к определенному типу реагирования сосудистой системы на различные раздражители Наследственная предрасположенность при неблагоприятном сочетании эндогенных и экзогенных факторов реализуется в виде мигрени.

• 2.Клиника. Наиболее ярким проявлением мигрени является приступ гемикрании, однако у детей особенно дошкольного возраста головная боль с самого начала имеет лобно-височную локализацию без отчетливой сторонности. Приступ мигрени протекает в виде нескольких фаз

• 1-ая фаза представлена продромой, клинически проявляющейся снижением настроения, работоспособности, вялостью, сонливостью за несколько минут, иногда часов.

• При простой форме мигрени следующей фазой является нарастающая головная боль. При простой мигрени 2-й фазой мигренозного приступа является интенсивная, преимущественно пульсирующая, реже распирающая или ломящая головная боль в лобной, периорбитальной, височной, реже теменной областях, как правило, односторонняя у старших детей, двусторонняя у детей дошкольного возраста. Отмечается чередование головной боли то слева, то справа при повторных приступах.

• Головная боль при мигрени бывает чрезвычайно интенсивной, жестокой, мучительной, трудно переносимой. Нередко во время болевого приступа отмечается общая гиперестезия, непереносимость яркого света, громкого звука, а также особенная чувствительность к обонятельным и тактильным раздражителям. Движение головы, поездка на транспорте резко усиливают интенсивность головной боли. Головная боль часто сопровождается тошнотой и, как правило, рвотой, после которой интенсивность боли уменьшается, наступает облегчение и больной обычно засыпает. После сна продолжительностью от 30 минут до 2-3 часов приступ полностью купируется, головная боль проходит.

• Во время приступа мигрени характерен внешний вид больных: бледность кожных покровов лица, гиперемия конъюнктивы на стороне боли, синева под глазами, скудная мимика, иногда страдальческое выражение лица. В неврологическом статусе в период мигренозного приступа отмечаются вегетативно-сосудистые нарушения в виде бледности, или реже, гиперемии лица, гипергидроза, цианоза кистей и стоп. Нередко наблюдаются брадикардия, пониженное или повышенное артериальное давление, возможно появление и других вегетативных расстройств – анорексии, полиурии, жажды, озноба, учащенного стула, болей в подложечной области, сердцебиений и других нарушений. Продолжительность болевой фазы у детей со составляет 1-2 часа, реже дольше, 3-4 часа. В отличии от взрослых у детей возникает повторная рвота. После приступа лишь у некоторых больных отмечается в течение 1-2 дней общая слабость вялость, сонливость, завершающие приступ. Это составляет III и IV фазы приступа.

• 3.диагностика.

• информацию можно получить, используя компьютерную томографию, реоэнцефалографию (РЭГ), ультразвуковую допплерографию, термографию и др. В межприступном периоде у больных выявляются признаки вегетососудистой дистонии: гипергидроз, тахикардия, реже брадикардия, колебания АД с тенденцией к гипотонии, вестибулопатия, нейроэндокринные расстройства гипоталамического уровня. Наблюдаются также эмоциональные нарушения, повышенная тревожность, мнительность.

• 4.Патогенез. Приступ мигрени в большинстве случаев провоцируется психогенными причинами, перегреванием, длительной ездой в транспорте, резкими запахами, изменением погоды, а также приемом пищи, богатой тирамином (шоколад, орех и, цитрусовые и др.) У девочек отмечается определенная связь с началом менструального периода Большую роль играет изменение режима сна имеет значение как его недостаточность, та к и избыточность сна.

• 5.Клинические критерии диагностики мигрени.

• 1) пароксизмальный характер и периодичность головной боли; 2) наличие ауры; 3) односторонность головной боли (хотя бы в части приступов или в начале приступа); 4) пульсирующий характер боли; 5) светобоязнь и гиперакузия во время приступа; 6) длительность головной боли (от 1-2 часов и более); 7) тошнота, рвота на высоте головной болью; 8) сон после приступа; 9) наследственный характер болезни; 10) благоприятное действие препаратов спорыньи.

• Наибольшего внимания требует при проведении дифференциального диагноза головная боль, в основе которой лежит сосудистая патология головного мозга – аневризмы сосудов, разрыв которых сопровождается острой головной болью. Особенно об этом надо помнить при ассоциированной, а именно офтальмоплегической мигрени. Боль при разрыве аневризмы в зависимости от ее локализации может иррадиировать в соответствующую половину головы и лица, Правильной диагностике помогает наличие дополнительной симптоматики в виде менингеальных симптомов, состав ликвора, а также тяжелое общее состояние больного. Острые формы головной боли могут наблюдаться и при других формах нарушения мозгового кровообращения, как геморрагическом, так и ишемическом инсультах.

• Сосудистую природу имеет головная боль и при артериальной гипертензии, которая сопровождается приступообразными, пульсирующими болями, но обычно протекает с повышением артериального давления, имеет диффузный характер, более выражена утром. Отмечаются также характерные изменения на глазном дне и на ЭКГ.

• Сосудистая головная боль наблюдается при гипогликемических состояниях, проявляющихся пульсирующей головной болью, которая не имеет приступообразного характера как при мигрени и купируется приемом пищи

• В случаях тяжелого мигренозного приступа с нестерпимой головной болью, рвотой, ночным и приступами возникает необходимость исключения органической патологии головного мозга: опухоли, абсцесс а, менингит а и других острых воспалительных заболеваний. Во всех этих случаях обращает внимание иной характер головной боли и ее течение, наличие симптомов очагового поражения головного мозга и данные соответствующих дополнительных исследований.

• Вазомоторные головные боли, описываемые в литературе как “банальные” или “обычные” головные боли встречаются у детей часто на фоне вегетативно-сосудистой дистонии, конституционально или генетически обусловленной, протекающей по гипотоническому, реже по гипертоническому типу.

• Головная боль при ликвородинамических нарушениях

• Нормальным внутричерепным давлением при люмбальной пункции в положении лежа следует считать 100-150 мм вод.ст. При повышении внутричерепного давления возникает гипертензионный синдром. Гипертензионный синдром обычно доминирует в клинической картине различных форм гидроцефалии, при объемных процессах и внутричерепных кровоизлияниях.

• Наряду с четко отграниченными формами гидроцефалии следует выделять гипертензионно-гидроцефальный синдром, когда увеличивается лишь объем спинномозговой жидкости. Характерные для гидроцефалии морфологические и клинические изменения при этом не возникают. Гипертензионно-гидроцефальный синдром не имеет этиологической специфичности и должен рассматриваться как неспецифическая реакция на различные эндогенные и экзогенные вредности. Как декомпенсированная гидроцефалия, так и гипертензионно-гидроцефальный синдром есть результат нарушенного баланса между секрецией ликвора и его всасыванием.

• Головная боль является основным клиническим проявлением гипертензионно-гидроцефального синдрома. Она носит распирающий характер и часто достигает значительной интенсивности. При этом болит вся голова, но максимально болезненна лобная область. Многие больные жалуются на болезненность или чувство давления в глазных яблоках, что связано с раздражением первой ветви тройничного нерва. Головная боль может держаться несколько дней усиливаясь после ночного сна, дети с гипертензионным синдромом предпочитают лежать на более высокой подушке. Особенно усиливается головная боль после бега, прыжков, наклона головы вниз, кувырканий, длительного пребывания на солнце.

• Обычно головная боль гипертензионно-гидроцефального характера сопровождается рвотой, которая возникает внезапно, часто без предшествующей тошноты, не связана с приемом пищи и не всегда приносит облегчение больному. Причиной рвоты является как непосредственное раздражение рвотного центра, так и рефлекторное на него влияние с различных интракраниальных зон. Также следует расценивать брадикардию, которая довольно часто наблюдается при гипертензионно-гидроцефальном синдроме.

• При повышении внутричерепного давления вследствие ликвородинамических нарушений головная боль может сочетаться с системным головокружением, горизонтальным нистагмом, легкой атаксией, т.е. нарушениями функций вестибулярной системы, которая обладает повышенной чувствительностью к различным воздействиям, в частности гипертензионным.

• Менингиальные симптомы, особенно ригидность затылочных мышц и верхний симптом Брудзинского, обычно отмечаются при выраженной внутричерепной гипертензии и четко коррелируются с величиной внутричерепного давления.

• Повышение внутричерепного давления при гипертензионно-гидроцефальном синдроме, как правило, сопровождается застойными изменениями на глазном дне выраженность которых бывает различной и отражает не только степень внутричерепной гипертензии, но и ее длительность.

• Определенное диагностическое значение имеют и данные рентгенографии черепа. Усиление пальцевидных вдавлений, т.е. отпечатков извилин больших полушарий головного мозга на покровных костях черепа, характерно для гипертензионных синдромов, связанных с объемным процессом или внутренней гидроцефалией.у детей 1 года жизни в настоящее время широко используется нейросонография.

• Головные боли при церебральном арахноидите

• Головные боли при церебральном арахноидите могут носить как локальный, так и диффузный характер . Локальная головная боль появляется при арахноидитах наружной поверхности больших полушарий мозга и обычно соответствует области локализации процесса. Возникающий в этих случаях местный воспалительный процесс вызывает не только местные ликвородинамические нарушения, но и оказывает воздействие на болевые рецепторы мозговых оболочек. Обычно больные довольно четко указывают локализацию головной боли, причем она постоянно отмечается в одной и той же области, которая несколько превышает область распространения воспалительного процесса. Локальная головная боль при арахноидитах может быть как постоянной, так и периодической. Она усиливается при инфекционных заболеваниях и ушибах головы. Местную болезненность вызывает также локальная перкуссия черепа. Головная боль при внутренней гидроцефалии чаще проявляется в виде гипертензионных кризов, в клинической симптомокомплекс которых помимо большой интенсивности головной боли могут входить и другие общемозговые нарушения – повторная рвота, головокружение брадикардия, менингеальные симптомы. При диагностике арахноидитов необходимо учитывать наличие головных болей довольно стойкого характера, температурную реакцию, характер общемозговых и очаговых симптомов и их динамику. Наличие воспалительных изменений в спинномозговой жидкости облегчает клиническую диагностику арахноидита.

• Головная боль при опухолях головного мозга

• Головная боль является одним из наиболее ранних и часто встречающихся общемозговых симптомов при опухолях головного мозга. В основе головной боли и других общемозговых симптомов при опухолях головного мозга лежит прежде всего гипертензионный синдром.

• Головная боль при опухолях мозга вначале может появляться периодически и не достигать большой интенсивности. После приступа головной боли обычно наблюдаются преходящие вялость и апатия. По мере роста опухоли и нарастания гипертензионного синдрома головная боль становится постоянной, диффузной, значительно интенсивной, особенно после ночного сна. В связи с нарастанием гипертензионного синдрома часто появляется вынужденное положение головы с ее наклоном в сторону или вниз что обеспечивает улучшение ликвородинамики, По этой же причине больные обычно лежат на стороне опухоли. Локализация головной боли чаще соответствует области лба и затылка, реже теменной и височной областям.

• Помимо диффузной головной боли при полушарных опухолях, особенно расположенных поверхностно, отмечается и локальная головная боль в области опухоли, которая может сочетаться с болезненной перкуссией этой области Однако локальная головная боль не всегда соответствует расположению опухоли. Так при опухолях мозжечка боль часто локализуется в области лба, возможна иррадиация боли в шею, руки, вдоль позвоночника.

• На наличие головной боли у детей раннего возраста указывает периодически возникающее беспокойство ребенка с пронзительным криком, иногда он трет лицо, хватается руками за голову или держит руки на голове. Дети младшего возраста, умеющие говорить, как правило, затрудняются локализовать головную боль.Помимо головной боли и рвоты при опухолях головного мозга отмечаются и другие

• гипертензионные симптомы – брадикардия, менингеальные явления, застойные изменения на глазном дне Только правильный учет характера головной боли и других общемозговых и локальных симптомов, общая оценка заболевания и дополнительных методов исследования могут привести к правильному диагностическому заключению.

• Головная боль, обусловленная напряжением мышц мягких покровов головы

• Головная боль мышечного напряжения характеризуется постоянством и монотонностью, имеет локализацию в лобно-височной или затылочно-шейной областях. Дети жалуются на сдавливающего, стягивающего, ломящего типа головную боль на протяжении всего дня в течение длительного времени. Всегда присутствуют невротические нарушения, повышение мышечной возбудимости, сухожильных рефлексов, определенная тенденция к фиксированному положению головы.

• Клиническая характеристика головной боли мышечного напряжения зависит от основного заболевания, на фоне которого она появляется. Однако ведущим патогенезом является напряжение мышц головы, хотя принимается во внимание и гипертонус сосудов.

• Головные боли мышечного напряжения наиболее часто обусловлены патологическими изменениями в шейном отделе позвоночника (вертеброгенная головная боль), которые расцениваются у детей как последствия натальной цервикальной травмы. Головная боль зависти от положения головы и шеи в течение дня у детей школьного возраста, иногда усиливается после сна и длительного фиксированного положения головы. Она усиливается при неловких быстрых движениях головы и шеи, кашле и чихании. Больные стараются держать голову в фиксированном положении. При попытке изменить фиксированное положение головы возникает стреляющая боль в шейно-затылочной области.

• Боли в шейно-затылочной области могут быть обусловлены раздражением сплетений позвоночной артерии – задний шейный симпатический синдром. По данным АЮ. Ратнера (1985) изменения на рентгенограммах шейного отдела позвоночника при этом синдроме выявляются у 92,7% больных. Боли при этом синдроме имеют различную характеристику – от стреляющей до пульсирующей и связаны с положением головы. Нередко боль иррадиирует в половину головы, сопровождается головокружением, шумом в ушах, “простыми” зрительными нарушениями, обморочными состояниями и другими вегетососудистыми пароксизмами. Наиболее тяжелой формой дисциркуляторных расстройств может быть острое нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне с развитием типичной клинической симптоматики.

• Упорные головные боли в связи с мышечным напряжением возникают также после закрытой черепно-мозговой травмы и сочетаются с повышенной раздражительностью, утомляемостью, стволово-вестибулярными нарушениями, В то же время посттравматическая головная боль является моделью смешанной головной боли со сложным патогенезом.

• Головные боли могут быть обусловлены заболеванием или аномалией глаз. Это глаукома, ирит, иридоциклит, аметропии, гетерофории и др.

• ГЛАУКОМА (высокий офтальмотонус) сопровождается болью в соответствующей половине головы, болью в глазу, тошнотой и рвотой. При снижении офтальмотонуса боль исчезает и может больше не возникать,

• ИРИТ или ИРИДОЦИКЛИТ вызывает головную боль с иррадиацией в висок, лоб, ухо. Особенность боли при ирите – усиление ее в ночное время. Однако, следует отметить, что у детей дошкольного возраста боли в глазу и соответствующей половине головы не носят интенсивный характер.

• АНОМАЛИИ РЕФРАКЦИИ (аметропии) нередко могут способствовать возникновению головной боли. Особенно это относится к дальнозоркости, дальнозорком у астигматизму, когда при зрительной работе на близком расстоянии могут наступать расстройства аккомодации, вызывающие головную боль. Эти головные боли имеют обычно лобно-височную локализацию, При закрывании глаз они уменьшаются, при попытке пристально присмотреться усиливаются. Своевременно и правильно проведенная очковая коррекция аметропий обычно снимает головную боль.

• Головные боли могут быть при ДИСБАЛАНСЕ ГЛАЗНЫХ МЫШЦ. Они, как и при аметропиях, связаны с о зрительной нагрузкой. Боли обычно уменьшаются или полностью исчезают при закрывании (выключении из акта зрения) одного из глаз.

• Головная боль при неврозах имеет вегетососудистый и нервномышечный генез, чем и объясняются особенности болевого синдрома. На фоне длительных стягивающих болей, иногда по типу “обруча”, “каски” появляются приступообразные пульсирующие головные боли. Длительное течение невроза иногда ведет к хронической головной боли, отмечается тесная взаимосвязь неврозов и вегетососудистой дистонии. По данным А.М. Вейна с сотр. (1981) вегетодистония является облигатным признаком невроза, что всегда следует учитывать при проведении лечения. На разных этапах развития невроза бывают головные боли разного генеза от ангиодистонической, мышечно-сосудистой до психалгии.

• Данные дополнительных методов обследования

• Учитывая скудность объективной неврологической симптоматики, большое значение следует уделять анамнестическим данным и ответить на два основных вопроса: 1) впервые ли у ребенка появились жалобы на головную боль или им ранее не придавали значения и обратились к врачу при усилении болей или при появлении почти постоянной боли; 2). идет ли речь о первичном или вторичном характере головной боли (консультация специалистов соответствующих профилей)

• Следует обратить особое внимание на четкое описание каждого приступа. Оценка анамнестических данных и характеристика приступа позволяет врачу выбрать определенные профилактические меры для предупреждения приступов у ребенка.

• При осмотре ребенка необходимо уделить внимание оценке конфигурации и размеров черепа, их соответствия возрастной норме, выявлению болезненных неврологических точек (тригеминальных, теменных, эатылочных) болезненных сосудистых точек; 1) у внутреннего угла глазницы; 2) пальпируются крупные стволы височных и затылочных артерий.

• Для уточнения локализации головной боли следует обратить внимание на наличие зон гиперестезии и гипостезии.

• Исследуется состояние вегетативной нервной системы и функции вестибулярного аппарата.

• В процессе осуществления и анализа данных дополнительных исследований обращают внимание на рентгенограмму черепа (в двух проекциях). При этом у больных мигренью часто отмечается выраженный венозный рисунок, расширение диплоических вен черепа что указывает на затруднение венозного оттока. Данные рентгенографии черепа при гипертензионном синдроме описаны выше. На реоэнцефалограммах во время приступа мигрени часто наблюдается межполушарная асимметрия кровенаполнения. На электроэнцефалограммах в период приступа в большинстве случаев отмечается генерализованная неспецифическая дизритмия биопотенциалов головного мозга; В диагностике головных болей вазомоторного генеза, особенно мигрени, большое значение имеет клинико-генетическое обследование. Выявление мигренозных головных болей у родственников с характерным длительным (многие годы) течением позволяет в комплексе с другими симптомами с большой убедительностью диагностировать наследственно-обусловленное заболевание – мигрень.

• Ряд общих заболеваний, вызывающих головную боль, характеризуется определенными изменениями со стороны органа зрения. К таким заболеваниям относятся гипертоническая болезнь, гипотоническая болезнь, мигрень, синдром вегето-сосудистых дистоний, гипертензионный синдром и другие,

• У детей и подростков предгипертонические и гипертонические состояния обычно не сопровождаются выраженными изменениями со стороны глазного дна.

• Лечение мигрени

• Лечение приступа. Наиболее эффективным средством лечения боли при мигрени является эрготамина гидротартрат, обладающий вазоконстрикторном действием. Препарат для приема внутрь содержит 1 мг эрготамина, у детей разовая доза составляет 0,25-0,5 мг препарата. Не рекомендуется однократно более 1 мг, повторно на протяжении приступа не более 2 мг препарата в день или же в виде ректальных свечей 1-2 мг, используют повторно, но не более 3-5 мг. Эрготамин противопоказан при артериальной гипертензии, заболеваниях печени, почек, периферических сосудов. Используют эрготамин в комбинации с кофеином – кофетамин, зарубежный препарат кофергот кроме эрготамина (1 мг) и кофеина (100 мг) содержит экстракт белладонны (0,125 мг) и фенобарбитал (30 мг). Целесообразно применение эрготамина в сочетании с амидопирином, ацетилсалициловой кислотой, или же с индометацином и кофеином; возможны комбинации и с другими анальгетиками. Дигидроэрготамин назначают в виде 0,2% раствора по 2-10 капель внутрь или парэнтерально, он обладает сильным вазоконстрикторным действием. Надо учитывать, что анальгетики и другие лекарства, принятые внутрь на фоне развернутой стадии приступа головной боли, имеют небольшой эффект, т.к. не всасываются в связи с развитием стаза в желудке. Следует использовать также для купирования приступа антигистаминные, снотворные, седативные препараты.

• При тяжелом затяжном приступе и особенно мигренозном статусе следует в условиях неврологического стационара использовать преднизолон, дегидратирующие, антигистаминные препараты парэнтерально, капельно.

• Лечение в межприступном периоде проводят при частых и тяжелых приступах. В последние годы наибольший положительный эффект отмечается при применении антисеротониновых средств – метисергида, сандомиграна, диваскана продолжительными курсами Широкое применение в детском возрасте находит синтетическое производное спорыньи – сермион в дозе 10-30 мг в сутки, однако при артериальной гипотонии доза должна быть снижена.

• Эффективность амитриптилина при мигрени связывают с его серотонергическим действием, суточная доза колеблется от 8 до 50 мг в сутки, курс лечения продолжается до 1-1,5 месяцев. При особо тяжелом течении мигрени и длительности пароксизмов в лечение целесообразно включение противосудорожных препаратов (тегретол).

• Большое место в лечении мигрени и вазомоторных головных болей в межприступном периоде уделяется иглорефлексотерапии, физиотерапии, методам психотерапии.

• Лечение гипертензионного синдрома.

• Основная терапия головной боли гипертензионного характера должна быть направлена на устранение причины заболевания. К патогенетической терапии относится дегидратация. Из дегидрирующих средств особенно широкое применение имеют гипертонические растворы, действие которых основано на повышении осмотического давления в кровяном русле. Выведение жидкостей через почки при этом увеличивается.

• Максимальным осмотическим градиентом, а следовательно и дегидратационным эффектом обладают растворы маннитола и мочевины, которые следует применять при резком повышении внутричерепного давления и отеках головного мозга, Маннитол снижает внутричерепное давление на 50-90%, действует в течение 4-7 часов. Его разовая доза равна 0,5-1,0 г сухого вещества н а 1 кг массы (суточная доза – 1,5 г/кг массы) вводится внутривенно в 10-20% растворе. Введение маннитола лучше начинать медленно струйно или капельно быстро (100 капель в 1 мин.) с постепенным замедлением до 30-40 капель в 1 мин. При применении маннитола необходимо следить за диурезом, так как при нарушении почечной фильтрации эффект от его введения может отсутствовать.

• Выраженным дегидрирующим действием обладает и глицерин (глицерол), который с фруктовыми соками дают внутрь по 2-3 чайных или десертной ложке в день. При наличии повторной рвоты от его применения следует воздержаться.

• При гипертензионных синдромах с успехом используются также препараты диуретического действия. Особенно четким диуретическим, а следовательно и дегидратационным эффектом обладает лазикс (фуросемид), который дозируется из расчета 1-2 мг/кг массы в сутки и может применяться как для приема внутрь так и внутримышечно или внутривенно. После купирования выраженной внутричерепной гипертензии можно переходить на более мягкую дегидратацию диакарбом по 0,1-0,35 г в зависимости от возраста 2 раза в день. При даче диакарба каждые 2-3 дня следует делать однодневный перерыв Целесообразно сочетание сернокислой магнезии внутримышечно с однократной дачей через 3-4 часа диакарба.

• Одним из важных условий нормализации внутричерепного давления является назначение постельного режима на протяжении всего курса лечения.

• щадящий режим с устранением причин, которые могут привести к декомпенсации. К их числу следует отнести бег, прыжки, кувыркание длительные наклоны головы вниз, пребывание на солнце.

Лекция АГ

Определение

Артериальная гипертензия – это повышения артериального давления более 140/90 мм рт. ст. При этом данное повышение должно выявляться не менее чем в двух измерениях в ходе одного визита и не реже трех раз в течении месяца после первичного выявления.

В настоящее время степень тяжести артериальной гипертонии не определяется без «отягчающих факторов» – так называемых факторов риска. Риск на языке кардиологов применительно к гипертонии – это риск развития сердечно-сосудистых осложнений в результате гипертензии. В зависимости от этого риска корректируется и прогноз последствий артериальной гипертонии. Все эти факторы риска делятся на корригируемые (те, на которые можно повлиять с помощью кардиолога ли, медицины или самому пациенту) и некорригируемые. К факторам риска, отягчающим течение артериальной гипертонии (гипертензии) и ухудшающим ее прогноз относятся:

Корригируемые

• Курение пациента.

• Общий холестерин больше 6,5 ммоль на литр.

• ожирение, малоподвижный образ жизни,

• сахарный диабет.

Некорригируемые факторы –

• Возраст. У мужчин – старше 55 лет, у женщин – старше 65 лет.

• Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний.

• раса (этническая группа – так, японцы, например, раса низкого риска).

В зависимости от степени гипертонии и сопутствующих факторов риска определяется степень риска развития таких последствий гипертонии, как инсульт или инфаркт миокарда в ближайшие 10 лет. Другими словами, составляется прогноз.

Ассоциированные клинические состояния – это:

1.Цереброваскулярные заболевания (ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака); 2. Заболевания сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, застойная сердечная недостаточность); 3. Заболевания почек (почечная недостаточность, диабетическая нефропатия); 4.Заболевания сосудов. (расслаивающая аневризма аорты, симптоматическое поражение периферических артерий) 5. Гипертоническая ретинопатия (поражение сосудов глазного дна) – отек соска зрительного нерва, геморрагии (кровоизлияния), экссудаты.

Варианты течения АГ.

Гипертония может протекать в нескольких вариантах: заболевание бывает

- доброкачественным,

-быстропрогрессирующим,

-злокачественным,

-с гипертоническими кризами или без кризов.

Классификация артериальной гипертензии.

1.Гипертоническая болезнь (первичная, эссенциальная артериальная гипертензия ).

2.Вторичная симптоматическая артериальная гипертензия.

2.1. Болезни почек (ОГН, ХГН, ОП, диаб.гломерулосклероз, нефропатия берем., амилоидоз)

2.2. Реноваскулярная ( вазоренальная) артериальная гипертензия.

2.3. Эндокринная артериальная гипертензия (феохромоцитома, ДТЗ, б.И-К.)

2.4. Гемодинамические гипертензии.(коарктация и атеросклероз аорты)

2.5. Церебральные (нейрогенные) артериальные гипертензии.

6. Артериальная гипертензия лекарственного генеза.

Классификация АГ по уровню АД

Категория	Систолическое давление (САД)	Диастолическое давление (ДАД)
Оптимальное АД	Ниже 120	Ниже 80
Нормальное АД	Ниже 130	Ниже 85
Высокое АД	130-139	85-89
Артериальная гипертензия I степени(мягкая)	140-159	90-94
Артериальная гипертензия II степени (умеренная)	160-179	100-109
Артериальная гипертензия III степени (тяжелая)	Выше 180	Выше 110

Классификация по стадиям.