Методи сучасної антисептики , їх характеристика.

Антисептика – це сукупність методів, що спрямовані на зниження або ослаблення життєдіяльності мікроорганізмів у рані, тканинах і порожнинах людського тіла з метою попередження або лікування хірургічної інфекції.

Класифікація хімічних і біологічних засобів антисептики, механізм дії і методи застосування.

У залежності від методів виділяють механічну, фізичну, хімічну, біологічну антисептику.

Класифікація антисептиків (М.Д. Машковский, 1988): Галоїди (1-5% р-ну йоду, 1% р-р йодинолу, йодонат, йодопирон, повидон-йодин, р-н Люголю, хлоргексидин, хлорамін, і т.д.); Окислювачі (р-н калію перманганат, 3%, 6% р-н перекису водню); Кислоти і луги (2% р-н борної кис-ти, саліцилова кислота, нашатирний спирт); Альдегіди (37% р-н формальдегіду, лізол, глутаровий альдегід); Спирти (етиловий спирт);Солі важких металів (сулема 1:1000, оксицианид ртуті 1:10000, 1:50000, 0,!-2% нітрат срібла, протаргол, колларгол, оксид цинку); Феноли (карболова кислота); Барвники (1-2% метиленовий синій спиртовий, 1-2% діамантовий зелений); детергенти; дьогті, смоли, продукти переробки нафти, мінеральні олії, синтетичні олії, препарати з умістом сірки; фітонцидні антибактеріальні препарати природного походження;

Більш детальну класифікацію приводить А.П. Красильников (1995):

І. За походженням: неорганічні речовини; біоорганічні речовини і їхні синтетичні аналоги; органічні сполуки синтетичної природи;

ІІ. За хімічною будовою: галогени і їх органічні похідні; неорганічні й органічні кислоти і їх похідні; перекис водню і калію перманганат; альдегіди; спирти; важкі метали і їх органічні і неорганічні солі; барвники; фенол і його похідні; 8-оксихіноліни; 4-хіноліни, хинок, саліни, нафтиридини; нітрофуранові антисептики; сульфаніламідні антисептики; імадазольні антисептики; четвертично-амониєві сполучення і їхні аналоги; похідній арил – і алкилсульфонієві і їхні аналоги; вищі жирні кислоти; антисептики рослинного і тваринного походження; антибіотики синтетичного призначення; імобілізовані антисептики.

III. За характером дії: протибактеріальні; противірусні; противогрибкові; противопаразитарні.

IV. За механізмом дії: деструктивні; окисні; мембраноатакуючі; антиметаболічні й антиферментні.

V. За спектром противомікробної дії: універсальні; широкого спектру; помірного спектру; вузького спектру.

VI. За кінцевим ефектом -бактерицидні; бактеріостатичні;

VII.За складом – монопрепарати, комплексні, багатокомпонентні лікарські препарати.

VIII. За цільовим призначенням виділяють профілактичні, терапевтичні, профілактично-терапевтичні, бінарно-антисептичного і хіміотерапевтичного призначення; бінарно-антисептичного і дезинфекційного призначення, багатоцільові.

IX. За місцем аплікації – ранові (хірургічні), шкірні, пероральні, офтальмологічні, отоларингологічні, урологічні, генітальні, стоматологічні, інгаляційні, лімфо- і гемотропні.

Фізична антисептика

Застосування фізичних методів, що створюють у рані несприятливі умови для розвитку бактерій і токсинів, зменшують усмоктування і продуктів розпаду тканин, складає фізичну антисептику. Основне її завдання – забезпечення виходу вмісту рани в пов'язку, досягається головним чином застосуванням гігроскопічної марлі, фізичні властивості і капілярність якої були вивчені й описані в 1894р. М.Я. Преображенським.

Тампони з марлі, дренажі з гуми, скла, пластмаси забезпечують відтік ранового вмісту і сприяють видаленню мікробів, токсинів і продуктів розпаду тканин, тобто очищенню ран від інфікованого вмісту, Гігроскопічні властивості марлі підсилюються при змочуванні її гіпертонічними розчинами (5-10% розчин хлориду натрію й ін.). Застосовується відкритий метод лікування ран – без накладання пов'язки, що веде до висушування рани і створенню тим самим несприятливих умов для розвитку мікробів. До фізичної антисептики відноситься також використання ультрафіолетових променів, променів лазера і ряду інших фізичних факторів.

Ультразвук являє собою нечутні людським вухом пружні хвилі, частота яких перевищує 20 Кгц. Бактерицидна дія ультразвуку виявляється в рідинному середовищі і обумовлена фізичним і хімічним ефектами. Фізичний ефект полягає в явищі кавітації. На мікроорганізми діють ударні хвилі – імпульси тиску зі швидкістю, що перевищує швидкість звуку. Тиск у пухирцях рідини досягає 300 атм., температура підвищується до 700⁰ С. Хімічний ефект складається в звільненні з молекул води Н+ і ОН-, що припиняють окислювально-відновні реакції в мікробних клітках. Варто пам'ятати, що ультразвук низької частоти «вимиває» і руйнує тромби, тому після «озвучування» порожнин необхідний ретельний гемостаз.

Лазер (оптичний квантовий генератор) – абревіатура слів англійської фрази Light amplification by stimulated of radiation – джерело оптичного когерентного випромінювання, що характеризується високою спрямованістю і великою щільністю енергії. У медицині застосовується два види променів лазера – високої і низької енергії. Промінь лазера високої енергії викликає наступні ефекти:

1)температура в тканинах досягає кількох сотень градусів. Виникаючі в тканинах зміни нагадують термічний опік;

2) виникнення в тканинах «ударної хвилі» – «вибухового ефекту» внаслідок миттєвого переходу твердих і рідких речовин у газоподібний стан, внаслідок цього різко підвищується внутрішньоклітинний тиск;

3) висока енергія променів лазера сприяє появі в тканинах електричного поля, що приводить до електрохімічного ефекту у виді змін електричних параметрів, питомої маси, діелектричної проникливості, на поверхні тканин утвориться власне кажучи стерильна коагуляційна плівка, що перешкоджає усмоктуванню токсинів і поширенню інфекції.

Промені лазера низької енергії направлено змінюють хімічні реакції в тканинах. Лазер малої потужності відіграє роль оптичного каталізатора хімічних реакцій, чуттєвих до червоного або інфрачервоного випромінювання. Монохроматичне червоне світло має протизапальний ефект, поліпшує обмінні процеси, сприяє розширенню судин, підсилює процес розмноження молодих клітин кісткового мозку і селезінки, ріст кровоносних судин.

В даний час впроваджені в промислове виробництво лазерні хірургічні установки на базі вуглекислотних лазерів з довжиною хвилі випромінювання 10,6 мкм і лазерів на алюмоиттриевом гранаті з довжиною хвилі випромінювання 1,06 мкм, а також установки на базі аргонових лазерів довжиною хвилі випромінювання 0,458 і 0,514 мкм.

З других фізичних факторів широке застосування знаходять діадінамічні струми (струми Бернара) і електрофорез різних антисептичних засобів.

Механічна антисептика. Велике значення для профілактики розвитку бактерій у ранах мають механічні прийоми: видалення з рани некротизованих і нежиттєздатних тканин, що є живильним основним середовищем для мікроорганізмів, а також наявність мікробів і сторонніх тіл, що потрапили до рани. Для цього роблять туалет рани, а також виконують операцію, що одержала назву – активна первинна хірургічна обробка рани.

Вперше первинну хірургічну обробку ран при вогнепальних пошкодженнях застосовував вітчизняний хірург К.К. Рейер (1846-1890). Ґрунтуючись на результатах численних експериментів на тваринах П.Л. Фрідріх у 1898р. запропонував хірургічне висічення країв, стінки і дна рани в межах здорових тканин. Анатомічне співвідношення після висічення тканин відновлюють накладанням швів. Первинна хірургічна обробка буває повною або частковою.

Вторинна хірургічна обробка ( виконується на наявності гнійного запалення у рані) також буває повною або частковою, та ранньою або пізньою.

Хімічна антисептика. Застосування різних хімічних речовин, що мають бактерицидну або бактеріостатичну дію, складає хімічну антисептику. Однак, крім впливу на мікрофлору, ці речовини часто мають біологічну дію на тканини в області застосування (у рані) і на організм в цілому (при всмоктуванні з рани або при загальному їх застосуванні). Прикладом можуть служити сульфаніламідні препарати. Загальна і місцева дії хімічних антисептиків повинна бути досить безпечною для макроорганізму і його кліток та згубною для мікробів.

Варто пам'ятати, що хімічна антисептика, як і всякий лікувальний захід, повинна бути суворо дозованою.

Біологічна антисептика. Цей вид антисептики поєднує велику групу препаратів, що діють безпосередньо на мікробну клітину або її токсини, і групу речовин, що діють безпосередньо через макроорганізм. Так, до речовин першої групи відносяться:

1) антибіотики – речовини з вираженими бактеріостатичними або бактерицидними властивостями;

2) бактеріофаги;

3) антитоксини, що вводяться, як правило, у вигляді сироваток (протиправцева, протидифтерійна тощо).

4). протеолітичні ферменти (застосування спрямоване на прискорення некролітичних процесів).

Через макроорганізм, підвищуючи його імунітет і тим самим, підсилюючи специфічні і неспецифічні властивості, діють анатоксини, що вводяться в організм у вигляді вакцини, а також кров і плазма, імуноглобуліни, препарати метилтиоурацила й ін.

Спеціально варто згадати про протеолитичні ферменти, які застосовуються при лікуванні ран. Ці ферменти не є антисептиками, але, лизирують нежиттєздатні тканини, сприяють швидкому очищенню ран і позбавляють мікробні клітинии живильних речовин. Змінюючи середовище перебування мікробів і діючи на їхню оболонку, протеолітичні ферменти можуть робити мікробну клітку більш чуттєвою до антибіотиків. Поряд з цим протеолітичні ферменти завдяки наявності в здорових тканинах ферментних інгібіторів не ушкоджують клітинні структури.

Для успішного застосування біологічної антисептики необхідно знати не тільки властивості мікробних клітин (антибіотикорезистентність, серологічна специфічність й ін.), але і стан макроорганізму, а також оптимальні схеми специфічної і неспецифічної імунізації.

Змішана антисептика. Вплив перерахованих видів антисептиків на мікробну клітину і макроорганізм неможливо звести до єдиного механізму. Їхня дія в більшості випадків комплексна.

Хірурги у своїй роботі прагнуть одержати максимальний антисептичний ефект і, як правило, використовують кілька видів антисептики, а іноді весь їхній арсенал.

Класичним прикладом практичного використання змішаної антисептики є тактика лікування ран. Первинна хірургічна обробка ран (механічна і хімічна антисептика), як правило, доповнюється біологічною антисептикою, призначенням фізіотерапевтичних процедур, використанням гіпертонічних розчинів, марлевих пов'язок й ін., тобто фізичною антисептикою. Це комплексне застосування різних засобів антисептики проводиться за суворими показниками з врахуванням багатьох факторів (характер рани і її забруднення, час з моменту виникнення рани, стан організму хворого й ін.).

У залежності від методу застосування антисептичних засобів виділяють антисептику поверхневу і глибоку. При поверхневій антисептиці препарат використовують поверхневу у вигляді присипок, мазей, аплікацій, промивань рани і порожнин, при глибокій – препарат вводять у тканини області рани або запального вогнища (обколювання, блокади).

Розрізняють також антисептики місцеві, коли препарат діє в місці введення, і загальні – введена речовина доставляється до місця контакту з інфекційним збудником струмом крові або лімфи. Як перехід від місцевої антисептики до загальної варто розглядати регіонарну перфузію антисептичних препаратів у кровоносні судини, що забезпечують кров’ю уражений інфекцією орган або відділ кінцівки. Це створює високу концентрацію лікарської речовини в місці розвитку інфекції при низькій (нешкідливій) кількості. в організмі завдяки великому розведенню препарату в рідинних середовищах організму після відмивання вогнища поразки. Виділяють специфічну і неспецифічну антисептику.

Застосовуючи той або інший вид антисептики, варто враховувати побічні дії різних засобів, що у ряді випадків можуть викликати інтоксикацію (хімічна антисептика), ушкодження життєво важливих анатомічних утворень (механічна антисептика), фотодерматити (фізична антисептика), алергійний шок, дисбактеріоз, кандидамікози й ін. (біологічна антисептика).

Утилізація перев'язувального матеріалу, забрудненого гнійними виділеннями (вата, лігнін, марля) проводиться шляхом спалювання.

Тема 14. Стерилізація перев'язувального матеріалу і операційної білизни Організація роботи в операційній. Хірургічна обробка рук хірурга та операційного поля.

Методика виготовлення серветок, тампонів, кульок.

До операційного блоку надходить марля яка сертифікат якості і допущена до використання у медичних закладах. Марля надходить у рулонах, бо відрізах різної довжини та ширини. Вона повинна бути білою, м’якою, гігроскопічною, знежиреною.

При проведенні пробі на гігроскопічність, марлевий відріз 5\5см кладуть у латок з водою, при нормальній гігроскопічності відріз тоне за 10-15 сек.

Виготовляють операційний та перев’язувальний матеріал на спеціальному столі, чистими руками. Відріз марлі розкладають на столі і розкроюють ножицями, або електромеханічним ножем. Марлю складають у 10 шарів. Розкроюють згідно з прийнятою в кожній операційній схемою розкройки. Одна з загально прийнятих схем така:

-основне правило при складанні операційного матеріала - обов’язкове підвертання країв марлі всередину, щоб запобігти попаданню мілких ниток до рани. ля хірургічної роботи використовують три типи серветок: великі, середні, та малі. Великі складають із кусків марлі розміром -40\60см, середні-37\30cм, та малі-20\15см. Розкрій 1м марлі на серветки виконують так: відріз марлі у 10 шарів розрізають ножицями, для приготування великих та середніх серветок з обох сторін через усю товщу шматка відрізають шматки марлі 20см завширшки, вздовж поперек розташованих ниток. Ці куски йдуть на виготовлення великих серветок. Середину куску також розрізають на 3 рівних шматки марлі, які в свою чергу потім розрізають двічі пополам. Отриманні шматки використовують на приготування малих серветок. Для виготовлення великих та середніх серветок, а також кульок марля викладається на стіл, як і в попередньому разі в такій же кількості шарів, але з одного краю відрізають шматок 20см для виготовлення великих серветок, а з іншого шматок 5см для кульок. Шматок що залишився з середини двічі перерізають на дві рівні половини - вздовж і поперек, з цих шматків виготовляють середні серветки. Складання великих серветок виконують так: два відрізни краї на глибину 5-6см завертають всередину, потім марлю ще раз складають пополам. Складання середніх серветок починають з підвертання трьох сторін всередину на глибину 3-5см. Потім серветку складають пополам спочатку впоперек, а потім вздовж продольно розташованої нитки. Для виготовлення кульок першими підвертають краї більших сторін з таким розрахунком щоб вони заходили одна на одну, потім вільні кінці менших сторін завертають всередину до співстискання кінців однин на одний и складають пополам. З тих самих кусків марлі виготовлюють великі, середні і малі тампони. Виготовлення великого тампону: підрізані краї шматка марлі завертають всередину на глибину 5-6см, потім в тім самім направленні двічі складають тампон пополам, цю стрічку завдовжки 60см і завширшки 10см складають майже пополам (нижня частина повинна буті на 5-6см довше верхньої. Вільній край нижнього слою марлі завертають на тампон, він необхідний для захвату тампону підчас операції. Виготовлення середнього тампону майже таке саме, за виключенням останньої маніпуляції, де складену стрічку додатково складають вздовж поперекової лінії і лише потім вздовж повздовжньої. Такий тампон може бути зроблений операційною сестрою із середнього під час операції. Малий тампон починають виготовляти з підвертання всередину на 1-2см одного із країв куска марлі, потім підвертають всередину з деяким заходом один на одне більш довгого краю, з повторним складанням їх пополам в повздовжньому напрямку. Кульки виготовлюють із кусків марлі 11\10см, або 11\5см, звертаючи їх так, щоб сформувався марлева кулька у вигляді трикутника чи чотирикутного конверта. Звертаючи увагу на те щоб не стирчали нитки. Виготовлений матеріал складають у бікси и стерилізують у автоклаві.

Підготовка білизни і перев'язочного матеріалів до застосування включає наступні етапи:

І – передстерилізаційна підготовка матеріалів;

II –укладання і підготовка до стерилізації;

III – стерилізація;

IV – збереження стерильних матеріалів.

Стерилізація перев'язочного матеріалу, операційної білизни халатів

Етап 1 – предстерилізаційна підготовка матеріалів. До перев'язочного матеріалу відносяться марлеві кульки, серветки, тампони, турунди, бинти, а також халати хірургічні, простирадла , рушники, маски , шапочки, бахіли. Застосовують їх під час операцій і перев'язок з метою осушення ран, зупинки кровотечі, для дренування або тампонування ран. Перев'язочний матеріал готують з марлі і вати, рідше з віскози і лігніну, готують з марлі, попередньо розрізаної на частини. Марлю складають так, щоб края її були підвернені всередину і не було вільного краю, з якого можуть обсипатися волокна тканини. Матеріал заготовлюють про запас, поповнюючи його запаси по мірі витрати. Для зручності підрахунку матеріалу, що використовується під час операції, його вкладають перед стерилізацією у визначеному порядку: кульки – у марлеві мішечки, серветки зв'язують по 10 штук. Перев'язочний матеріал, крім бинтів, не забруднених кров'ю, після застосування спалюють.

До операційної білизни відносять халати хірургічні, рушники, простирадла, маски, шапочки, бахіли. Матеріалом для їхнього виготовлення служать бавовняні тканини – бязь, полотнина. Операційна білизна багаторазового користування повинна мати спеціальну мітку і здаватися в прання окремо від іншої білизни в спеціальних мішках. У халатів не повинно бути кишень, поясів, простирадла повинні бути підшиті. Халати, простирадла, пелюшки, рушники для стерилізації складають у вигляді рулонів, щоб їх легко можна було розгорнути при використанні.

Етап ІІ – укладання і підготовка матеріалу до стерилізації. Перев'язочні матеріали й операційну білизну укладають у бікси. При відсутності біксів допускається стерилізація в полотняних мішках. При стерилізації в мішку перев'язочний матеріал, білизну укладають не щільно, мішок зав'язують тасьмою. Мішок опускають в інший такий же точно і зав'язують. При необхідності використання матеріалу мішок поміщають на табурет, санітарка розв'язує верхній мішок, розводить його краї і стягує його донизу. Операційна сестра розв'язує внутрішній мішок стерильними руками, розкриває його, витягає матеріал. При універсальному укладанні в бікс поміщають матеріал, призначений для однієї невеликої типової операції (аппендектомія, герниотомія, флебектомія тощо).

При цільовому укладанні в бікс закладають необхідний набір перев'язочного матеріалу й операційної білизни, призначених для конкретної операції (пневмонектомія, резекція шлунка, і т.п.). При видовому укладанні в бікс укладають визначений вид перев'язувального матеріалу або білизни (бікс із халатами, бікс із серветками, бікс із кульками і т.д.). Цей матеріал попередньо складається в бікси з таким розрахунком: перев'язочний матеріал (марлю, бинти) складають так, щоб край був підвернений усередину і не було вільного краю, з якого можуть обсипатися волокна тканини. Матеріалу заготовляють більше, поповнюючи його запаси по мірі витрачання.

Спочатку перевіряють справність бікса, потім на дно його перекладають розгорнуте простирадло, кінці якого знаходяться ззовні. Перев'язочні матеріали вкладають вертикально по секторах або пачками. Матеріал вкладають нещільно, щоб забезпечити доступ пари, у середину поміщають індикатори режиму стерилізації, края простирадла загортають, бікс закривають кришкою і замикають замок. На кришці бікса прикріплюють бирку з клейонки, на якій указують назви матеріалів, а після стерилізації – дату проведення і прізвище людини, яка здійснювала стерилізацію.

Етап III – стерилізація.

Перев'яочзні матеріали й операційна білизна стерилізуються в автоклаві протягом 20 хвилин при тиску 2 атм. і температурі 132,9°С або протягом 45 хвилин при тиску 1,1 атм. і температурі 122°С.

Етап IV – збереження стерильного матеріалу. Після закінчення стерилізації і сушіння білизни, стерилізаційну камеру розвантажують, бікси виймають, відразу закривають і переносять на спеціальний стіл для стерильного матеріалу. Зберігають бікси в шафах під замком у спеціальній кімнаті.

Контроль стерильності матеріалу і режим стерилізації в автоклаві проводиться прямим і непрямим способами. Прямий спосіб – бактеріологічний посів з перев'язочного матеріалу і білизни або використання бактеріологічних тестів. Посів роблять у такий спосіб: в операційній розкривають бікс, маленькими шматочками марлі, зволоженої ізотонічним розчином хлориду натрію, кілька разів проводять по білизні, після чого шматочки марлі занурюють у пробірку, що направляють у бактеріологічну лабораторію. Для бактеріологічних тестів використовують пробірки з відомою спороносною непатогенною культурою мікроорганізмів, що гинуть при визначеній температурі. Пробірки вкладають у бікс, після закінчення стерилізації витягають і направляють у лабораторію. Відсутність росту мікробів свідчить про стерильність матеріалу. Дослідження посівів з перев'язочних матеріалів і білизни виконується один раз у 10 днів.

Непрямі способи контролю стерильності матеріалів застосовують постійно при кожній стерилізації. Для цього використовують речовини з визначеною точкою плавлення: бензойну кислоту (120°С), резорцин (119°С), антипірин (110°С). Ці речовини випускаються в ампулах у вигляді спеціальних індикаторів. Їх застосовують також у пробірках (по 0,5 г), закритих марлевими пробками. У бікс між шарами матеріалів закладають 1-2 ампули. Плавлення порошку і перетворення його в суцільну масу вказують на те, що температура в біксі дорівнює температурі плавлення контрольної речовини або перевищує її. Для контролів режиму стерилізації в сухожарових стерилізаторах використовують порошкоподібні речовини з більш високою температурою плавлення: аскорбінову кислоту (187-192°С), бурштинову кислоту (180-184°С), пілокарпіну гідрохлорид (200°С), сечовину (180°С) та ідикатори, що виготовляють у прмислових умовах.

В даний час застосовують різноманітні індикатори контролів стерильності, що виготовляються у заводських умовах. В основу їхнього застосування покладена здатність хімічних речовин змінювати свої фізико-хімічні і колірні показники при визначеній температурі.