Рак желудка

Из всего желудочно-кишечного тракта рак чаще поражает желудок. Согласно статистическим данным, он встречается при­близительно в 40 % всех локализации рака. Поэтому своевремен­ная и ранняя диагностика рака желудка имеет исключительное значение.

В настоящее время значительно расширились возможности рентгенологического исследования в диагностике рака желудка. что связано с применением как новых методик, так и новых при­емов (париетография, двойное контрастирование, полипозицион­ное исследование, рентгенокинематография и др.).

К тому же возможности оперативного вмешательства при раке желудка все более расширяются, при раках кардиального отдела сейчас проводят тотальные резекции желудка, операции с удалением всех возможных путей лимфооттока. Даже ограни­ченные метастазы в печень или в поджелудочную железу не являются абсолютным препятствием для операции, так как в настоящее время возможна частичная резекция этих органов.

Предраковые заболевания.

Необходимо уделять особое вни­мание так называемым предраковьш заболеваниям, к которым относятся хронический гастрит, язва желудка и полипоз слизи­стой желудка. Используя активную диспансеризацию и лечебные мероприятия, можно добиться реальных успехов в профилактике рака желудка.

Большинство клиницистов полагают, что рак желудка неред­ко возникает на фоне хронического гастрита, особенно при атрофической его форме (по данным В. И. Булавинцевой и Н. И. Вощановой — в 9,8%, по данным А. И. Савицкого—в 56%, по данным А. И. Ракова — в 50 % случаев). Во всяком случае ча­стота возникновения рака желудка находится в прямой зависи­мости от длительности заболевания хроническим гастритом. У больных хроническим гастритом чаще наблюдается ахилия, или пониженная кислотность желудочного содержимого; отме­чается значительная изменчивость секреции в разные фазы за­болевания; наиболее часто гиперацидные или нормацидные фазы переходят в анацидные.

Важное место в диагностике хронического гастрита принад­лежит рентгенологическому исследованию желудка, при котором выявляются его гипертрофические и атрофические формы.

Больные хроническим гастритом должны находиться под диспансерным наблюдением лечащего врача, так как это дает возможность выявить переход хронического гастрита в рак же­лудка в ранней стадии. Своевременное активное терапевтиче­ское, в том числе и санаторно-курортное, лечение больных яв­ляется наилучшей профилактикой рака желудка.

По мнению многих авторов, полипоз слизистой желудка — наиболее близкое состояние к раку среди предраковых заболеваний желудка. Его считают равнозначным облигатному предраку. Клинические симптомы, присущие только полипозу, отсутствуют, иногда болезнь может протекать годами. Субъективные ощущения при полипозе желудка — от легкого дискомфорта до значительных болей в животе и рвоты.

Ведущим симптомом следует считать боль в эпигастральной области. По данным В. И. Булавинцевой и Н. И. Вощановой, у большинства больных полипозом желудка наблюдаются диспеп­сические явления — отрыжка, тошнота. К сравнительно ред­ким симптомам они относят явления стеноза, которые свя­заны с ущемлением полипа жомом привратника. Болеют поли­позом желудка одинаково часто как мужчины, так и жен­щины.

Полипоз желудка диагностируется рентгенологически без особого труда. Для него характерен дефект наполнения округлой формы с ровными краями и четкими контурами, при компрессии полип выявляется более четко, при пальпации видна подвиж­ность образования. По данным многих авторов, ахилию также следует считать характерным симптомом полипоза желудка. По­липоз желудка прежде всего дает малигнизацию, затем кровоте­чение, изъязвление, отрыв полипа, выпадение его в двенадцати­перстную кишку.

Единственный рациональный метод лечения больных поли­позом желудка при отсутствии противопоказаний (общее тяже­лое состояние в связи с другими заболеваниями, сердечно-сосуди­стая недостаточность, преклонный возраст больного) — резекция желудка, которая должна быть сделана в пределах здоровой ткани.

Если больной не в состоянии перенести резекцию желудка, а операция показана, то ограничиваются иссечением полипа с обя­зательным срочным гистологическим исследованием.

Хорошо организованная регулярная диспансеризация на­селения дает возможность диагностировать полипы желудка и выявлять их малигнизацию в начальной стадии.

Диагностика и лечение.

Для диагностики и лечения рака же­лудка необходимо знать строение лимфатической системы же­лудка, особенности метастазирования.

А. В. Мельников (1960) выделил четыре коллектора лимфа­тических узлов, разделив каждый из коллекторов на четыре груп­пы, которые лежат послойно. Более поверхностный — ­первый слой, самый глубокий — четвертый.

Все метастазы при раке желудка имеют близкое топографи­ческое отношение к крупным артериальным сосудам.

Первый коллектор лежит по ходу art. gastroepiploica и art. coeliace у большой кривизны пилорического отдела. Это основ­ной и самый частый очаг метастазов. Все четыре группы лимфа­тических узлов связаны между собою короткими отводящими сосудами. Вначале метастазы возникают в первой группе узлов, затем во второй и т. д. По наличию метастазов в этих узлах мож­но судить о стадиях рака желудка. Первая группа лимфатиче­ских узлов находится в толще lig. gastrocolicum, наличие здесь метастазов указывает на II стадию заболевания; вторая груп­па — по нижнему краю головки поджелудочной железы, глубже, чем узлы первого слоя, наличие здесь метастазов указывает на III стадию заболевания; третья группа—узлы в толще брыжей­ки тонкой кишки, наличие метастазов в этих узлах указывает на стадию заболевания, близкую к IV; четвертая группа — узлы по ходу брюшной аорты (IV стадия).

Второй коллектор расположен по ходу левой желудочной ар­терии, а его лимфатические узлы—по малой кривизне, около кардии и глубже ее. Первая группа лимфатических узлов идет по ходу малой кривизны и лежит в клетчатке малого сальника (II стадия заболевания); вторая группа—по верхнему краю те­ла поджелудочной железы (III стадия заболевания); третья— узлы по ходу аорты, чаще выше поджелудочной железы (IV ста­дия заболевания); четвертая группа—вне брюшной полости в средостении грудной клетки.

Третий коллектор расположен в правой половине малой кри­визны желудка, двенадцатиперстной кишки и ворот печени по ходу желудочной и печеночной артерии. Первая группа его лим­фатических узлов лежит по малой кривизне около двенадцати­перстной кишки (II стадия заболевания); вторая группа — глуб­же узлов первой, в основном по ходу lig. hepatogastricum (III стадия заболевания); третья группа — лимфоузлы располо­жены в воротах печени (IV стадия заболевания); четвертая груп­па — метастазы по лимфатическим сосудам в паренхиме самой печени.

Четвертый коллектор расположен по ходу брюшной аорты и селезеночной артерии по левой половине большой кривизны же­лудка и глубже ее. Первая группа лимфатических узлов лежит в толще lig. gastrocolicum слева, вблизи селезенки (II стадия заболевания); вторая группа—в толще той же связки, по ходу art. lienalis (III стадия заболевания); третья группа—в воротах селезенки (III или IV стадия заболевания); четвертая группа ло­кализуется в паренхиме самой селезенки.

Международная клиническая классификация рака желудка {Т — первичная опухоль, N — метастазы в лимфатические узлы, М — отдаленные метастазы):

T1 — опухоль независимо от ее размера захватывает слизистую или слизистую и подслизистый слой;

Т2 — опухоль проникает глубоко, занимает не более половины одного анатомического отдела;

Т3 — опухоль проникает глубоко, занимает более половины одного анатомического отдела;

Т4 — опухоль занимает более чем один анатомический отдел или распространяется на соседние ткани;

Nx — разрешается отмечать после гистологического исследо­вания следующим образом:

Nx-a — вовлечены только околожелудочные лимфатические узлы;

Nx-b - вовлечены лимфатические узлы по ходу левой желудочковой, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки, т. е. узлы, которые могут быть удалены оперативно;

Nx-c — вовлечены лимфатические узлы, локализующиеся вдоль брюшной аорты, оперативно не удалимые;

Мо — нет признаков отдаленных метастазов;

M1 — имеются отдаленные метастазы.

В. В. Серов рассматривает следующие морфологические фор­мы:

1) раки с преимущественно экзофитньга экспансивным рос­том: а) бляшковидный рак, б) полипозный или грибовидный рак (в том числе развившийся из полипа желудка), в) изъязвленный рак (злокачественные язвы): первично-язвенная форма рака же­лудка (блюдцеобразная или чашеобразная);

2) раки с преиму­щественно эндофитным инфильтрирующим ростом: а) инфильтративно-язвенный рак, б) диффузный рак;

3) раки с эндоэкзофитным смешанным характером роста (переходные формы).

По микроскопическим типам раки условно подразделяются на:

1) аденокарциному;

2) солидный, или трабекулярный;

3) ме­дуллярный, или мозговидный:

4) слизистый, или коллоидный;

5) фиброзный;

6) недифференцированный;

7) редкие формы: канкроид, аденоканкроид, остеопластический, карциносаркома. хорионэпителиоподобный рак и др.

В зависимости от локализации, структурных особенностей, степени распространенности процесса, быстроты роста, метаста-зирования клиническая картина рака желудка отличается боль­шим разнообразием симптомов. Однако имеется ряд общих при­знаков, характерных для рака желудка всех форм и локализаций. Большое значение при этом имеет синдром малых признаков, свойственный раку желудка I стадии (А. И. Савицкий).

К синдрому малых признаков относятся:

1) потеря интереса к окружающему, к труду, апатия, психическая депрессия, отчуж­денность;

2) появление у больных в течение последних несколь­ких недель или месяцев общей слабости, утомляемости, сни­жение трудоспособности:

3) прогрессивное похудание без види­мых причин;

4) снижение аппетита, отвращение к пище или некоторым ее видам (мясо, рыба);

5) явления так называемого “желудочного дискомфорта” — потеря физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения и распирания желудка, тяжесть в эпигастральной области, отрыж­ка;

6) стойкая или нарастающая анемия.

Большинство клиницистов в зависимости от степени распро­страненности ракового процесса различают четыре клинические стадии рака желудка.

I стадия — раковая опухоль занимает небольшой участок слизистой (до 2 см), не прорастает в мышечный слой и не дает метастазов.

II стадия—раковая опухоль имеет больший диаметр (4— 5 см), прорастает в подслизистый и мышечный слои, но не про­никает через серозный покров и не образует метастазов.

III стадия—раковая опухоль значительных размеров, про­растает в серозный покров желудка и дает метастазы в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия — раковая опухоль обширно и тотально поражает желудок, переходит на соседние ткани и дает метастазы в лим­фатические узлы и отдаленные органы.

Установить рак желудка в I и II стадиях значительно труд­нее, чем в III и IV, однако диагностировать его можно и в на­чальных стадиях, для чего необходимы:

1) онкологическая на­стороженность врачей всех специальностей;

2) правильная орга­низация диспансерного наблюдения за больными с предраком желудка;

3) высокая квалификация рентгенолога.

Г.Л. Левин указывает, что рентгенодиагностика рака желуд­ка давно уже вышла за пределы классического признака — де­фекта наполнения. В настоящее время выделяют следующие рентгеноанатомические формы рака желудка:

1) экзофитные, вдающиеся в просвет желудка, — узловатые, чашеподобные (с замкнутым или частично разрушенным валом), бляшковидные (без изъязвления или изъязвленные);

2) эндофитные, растущие преимущественно в толщу стенки желудка,— язвенно-инфильтративные, диффузные (без изъязвления);

3) смешанные и переход­ные формы. Начальный (“маленький”) рак: плоская эрозия, хро­ническая язва с локальной малигнизацией, отграниченные греб­невидные и полиповидные разрастания на слизистой.

Из вышеперечисленных морфологических форм видно, на­сколько ответственным и трудоемким является рентгенологиче­ское исследование. Важным методом при постановке диагноза рака желудка служит фиброгастроскопия.

Если не удается диагностировать рак желудка в I или II ста­диях, то болезнь прогрессирует, утомляемость и небольшое похудание переходят в общую слабость и истощение. При этом по­являются симптомы расстройства питания. Кожа становится суше, легко собирается в складки — признак более глубокого истощения, начавшейся кахексии.

Клиническая картина рака желудка зависит также от его ло­кализации. Так, при раке привратника типична клиническая кар­тина сужения привратника, появляется рвота. После приема зав­трака у больного отмечается чувство тяжести в эпигастральной области, которое усиливается после обеда, так как не вся пища эвакуируется из желудка. К исходу дня бывает тошнота, обиль­ная рвота пищей, съеденной не только в течение дня, .но и на­кануне.

Рвота напоминает таковую при язвенном стенозе, носит по­стоянный характер, повторяясь ежедневно. Больной резко худеет и рано наступает истощение от голода. Выше суженного места желудок постепенно расширяется, при поколачивании живота пальцами ясно слышен шум плеска. Эта локализация до извест­ной степени считается более благоприятной, так как она рано проявляется рвота-ми.

Рак кардиального отдела желудка может долго не прояв­ляться, но по мере циркулярной инфильтрации входа в желудок и перехода на пищевод наступают симптомы дисфагии, которые носят разнообразный характер. В некоторых случаях больные жалуются на задержку пищи при глотании в области мечевид­ного отростка, вначале эта задержка носит временный характер, а затем приобретает более постоянный. Иногда больные жалу­ются на боли во время прохождения пищи, которые иррадиируют за грудину слеза, реже справа, в левую руку. При более резком сужении пищевода пища долгое время стоит над сужен­ным местом, что вызывает довольно мучительное состояние у больного, особенно если ему не удается вызвать рвоту. При этом

наблюдаются значительное слюнотечение, длительные попытки отхаркивания скопившейся слизи и т. д. Вначале плохо проходит твердая пища, а затем и жидкая, больные быстро худеют и исто­щаются. В этой стадии заболевания диагноз ясен как по клини­ческому течению, так и по рентгенологическим данным. Квали­фицированный рентгенолог может поставить диагноз рака кардиального отдела желудка даже в том случае, если опухоль не распространилась на пищевод и отсутствуют явления дисфагии, но при этом имеются другие симптомы рака желудка во­обще.

Важное место в постановке диагноза рака желудка принад­лежит лабораторным исследованиям (анализу крови, желудоч­ного содержимого, кала).

При истощении у многих больных появляется анемия, а у ряда больных (по данным Е. Л. Березова, у 15—20 %) она резко нарастает и наступает раньше истощения. У некоторых больных изменения в крови доходят до пернициозноподобной анемии.

Желудочный сок у этих больных берут толстым зондом на­тощак и после пробного завтрака. Ахилия, в большинстве случаев сопровождающая рак желудка, может отсутствовать в том слу­чае, если раковый процесс развивается из язвы и не имеет рас­пространенного характера. Если при наличии застойных масс и бродильных процессов в желудке (молочнокислое брожение) наблюдается ахилия, то это указывает на пилоростеноз раковой этиологии. Существенное значение придается микроскопии же­лудочного сока: нахождению сарцин, палочек молочнокислого брожения, а также больших количеств лейкоцитов и обрывков ткани, которая претерпевает атипичное изменение.

Большое значение имеет повторное нахождение в кале скры­той крови. При проведении этого исследования необходимо, что­бы больной в течение трех дней принимал щадящую диету (без мяса) и не чистил зубы.

Рак желудка следует отличать от язвы желудка, неэпите­лиальных опухолей (саркомы, фибромиомы, невриномы), поли­пов, сифилиса, туберкулеза, актиномикоза и лимфогранулема­тоза желудка.

Язвенную болезнь желудка характеризуют в основном боли, связанные с приемом пищи, что при раке желудка не столь ярко выражено. О переходе язвы желудка в рак сказано выше.

Клиническое течение саркомы желудка весьма разнообраз­но. Саркомы желудка делят на экзогастритические, эндогастри-тические и инфильтрирующие стенку желудка. По данным Е. Л. Березова, инфильтрирующие формы составляют около 60 % всех сарком желудка. Их течение сопровождается диспеп­сическими явлениями, частым снижением общей кислотности и отсутствием в желудочном соке свободной соляной кислоты. В некоторых случаях у этих больных наблюдаются истощение и вторичная анемия, но выражены они не так резко, как при раке.

Эндогастритические саркомы желудка проявляются болями в эпигастральной области, рвотой и другими диспепсическими на­рушениями. Они подвержены раннему распаду и часто сопро­вождаются желудочными кровотечениями. Экзогастритические саркомы чаще всего локализуются в большой кривизне. Они име­ют широкое основание, в некоторых случаях бывают и на ножке, достигая значительных размеров.

В дифференциации сарком желудка от рака решающую роль играет рентгенологическое исследование. Если имеются нормальные, неизмененные складки слизистой и рельефа желуд­ка, то это дает основание полагать, что опухоль исходит не из сли­зистой оболочки и не является ни раком, ни полипом, а относится к неэпителиальным опухолям; если клиническое течение и зна­чительная величина опухоли свидетельствуют о злокачественном новообразовании, необходимо думать о саркоме.

Доброкачественные опухоли желудка неэпителиального про­исхождения (фибромиомы, невриномы) имеют благоприятное клиническое течение, редко достигают больших размеров, чем и отличаются от сарком. При инфильтрирующих и эндогастритических формах сарком в значительной мере установлению диагно­за способствует гастроскопия.

Сифилис желудка может возникать в третичной его фор­ме — в виде сифилитического гастрита, специфического воспа­лительного инфильтрата, сифилитических язв и гумм. При диаг­ностике важное значение имеет анамнез этих больных. Кал н при обычном гастрите, больные жалуются на чувство распирания в эпигастральной области, боли после приема пища, иногда ноч­ные, у некоторых больных они носят характер кризсв. Отмеча­ется резкое снижение или отсутствие свободной соляной кислоты в желудочном соке.

У многих больных наблюдается ряд типичных признаков си­филиса других органов и тканей: плотная и бугристая печень, утолщение большеберцовых костей. При рентгенографии отме­чаются специфический периостит и склероз юстной ткани. Под­час имеются изменения, типичные для сифилитических и парасифилитических заболеваний, со стороны органов, сухожильных рефлексов, кровеносных сосудов.

Рентгенологически выявляются гастрит или язва, а при гуммозной форме — дефект наполнения.

У большинства больных при сифилитическом поражении желудка серологические реакции положительвые, но к при от­рицательных серологических реакциях нельзя полностью отвер­гать сифилитический характер этих заболеваний. В случаях, вызывающих сомнение, необходимо провести пробное противосифилитическое лечение, которое при сифилисе дает всегда бы­стрый и четкий эффект.

Туберкулез желудка в начальных стадиях протекает бессимтомно, и только при появлении осложнений (стеноз пилорического отдела, туберкулезный перитонит, желудочные кровотече­ния) больные обращаются к врачу. Различают четыре формы туберкулеза желудка: язвенную, гипертрофическую, воспали­тельную и милиарную (при милиарной форме туберкулеза лег­ких). У больных туберкулезом желудка кислотность в желудоч­ном содержимом снижена, редко бывает нормальной, часто на­блюдаются поносы и субфебрильная температура, повышенная СОЭ. Самое частое проявление туберкулеза желудка — пилоростеноз. Точный диагноз может быть поставлен, если обнаружены туберкулезные бациллы в желудочном содержимом и кале.

А. Н. Филатов отмечает, что на туберкулез желудка указы­вают:

1. наличие туберкулеза в семье, а также туберкулезных поражений легких, лимфатических узлов у больного;

2) нерезко выраженные боли;

3) положительные кожные реакции на ту­беркулин;

4) обнаруженные туберкулезные палочки при бактериоскопическом исследовании желудочного содержимого;

5) рентгенологические данные, указывающие на опухоль желуд­ка, тогда как клиническая картина заболевания непохожа на рак желудка.

Во время операции в сомнительных случаях необходимо сде­лать срочное гистологическое исследование вырезанных из стен­ки желудка узелков или лимфатических узлов. При туберкулезе очень часто в них обнаруживаются бугорки и творожистый не­кроз.

Актиномикоз желудка встречается редко. Различают первич­ный актиномикоз, начинающийся из слизистой желудка, и вто­ричный, переходящий на желудок из окружающих тканей. Пато-морфологически стенка желудка уплотняется и образуются грубые сращения ее с прилегающими тканями. В некоторых слу­чаях актиномикоз желудка пальпируется в виде опухоли, кото­рую смешивают с раком желудка. При распространении актиномикоза на брюшную стенку и образовании в ней свищей с крошковидным отделяемым, в котором обнаруживаются друзы, диагноз можно поставить точно.

Лимфогранулематоз как изолированное заболевание желуд­ка встречается весьма редко. Чаще всего он сочетается с пора­жением кишечника, мезентериальных и других лимфатических узлов. Различают первичный лимфогранулематоз и вторичный, когда желудок вовлекается в процесс вторично, при локализации патологического процесса вне его.

Г. Г. Караванов в зависимости от локализации лимфогранулематозных образований в желудке различает три формы:

1) экзофитную — узлы с широким основанием и различной вели­чины, выступающие в просвет желудка; 2) язвенно-эндофитную, при которой имеются поверхностные или глубокие изъязвления с инфильтрацией их краев;

3) инфильтративную, когда патоло­гический процесс распространяется на значительную часть же­лудка, уплотняет и сморщивает его стенку.

Клиническое течение изолированного лимфогранулематоза желудка весьма разнообразно и связано с его формой и локали­зацией. Так, инфильтративная форма схожа с фиброзной формой рака желудка. При локализации процесса в пилорическом отделе наблюдаются симптомы, характерные для стеноза. При всех формах заболевания кислотность желудочного содержимого по­нижена.

Язвенно-эндофитная форма сопровождается болевым ощуще­нием, кровотечением с рвотой типа кофейной гущи и дегтеобразным стулом. Если желудочное кровотечение не обильное, не со­провождается кровавой рвотой, то в кале бывает положительная реакция (бензидиновая проба) на скрытую кровь.

Общие симптомы, характеризующие лимфогранулематоз, не всегда выражены. В некоторых случаях температура то высокая, то субфебрильная или ремиттирующая. У больных бывают кожный зуд, обильный пот, слабость и исхудание. Для крови ха­рактерна лейкопения с нейтрофилезом, эозннофплия и лимфопения. Рентгенологическая картина лимфогранулематоза желудка весьма разнообразна и зависит от формы и локализации патоло­гического процесса. В постановке диагноза при увеличенных ре-гионарных лимфатических узлах на шее, в подмышечной и паховой областях помогает биопсия с гистологическим исследова­нием удаленных узлов. Если при операции изолированного лим­фогранулематоза диагноз неясен, то его уточняют гистологи­чески.

При дифференциации кардиального рака желудка и кардиоспазма необходимо учитывать ряд факторов. Во-первых, кардиоспазм возникает у больных в возрасте 20—40 лет, существует длительно, иногда на протяжении нескольких лет; непроходи­мость в нижнем отделе пищевода появляется внезапно, при этом одинаково плохо проходит как твердая, так и жидкая пища. Во-вторых, при кардиоспазме плотная пища может беспрепятствен­но проходить через спазматически сокращенный участок, как бы раздвигая его, в то время как вода вдруг начинает задержи­ваться.

Большую помощь в дифференциальной диагностике оказы­вают паранефральная и вагосимпатическая блокады 0,25 % рас­твором новокаина по Вишневскому, которые на определенное время могут снять явления кардиоспазма, чего нет при раке кар­диального отдела желудка.

Важное место в дифференциальной диагностике этих заболе­ваний принадлежит рентгенологическому исследованию (перед этим необходимо провести атропинизацию и сделать за двое-трое суток до обследования одну из вышеуказанных новокаино­вых блокад), в результате которого при кардиоспазме наряду с различными степенями расширения пищевода характерно нали­чие концентрического сужения нижнего отдела пищевода с глад­кими контурами, чего не бывает при раковом сужении.

При дифференциальной диагностике необходимо шире про­водить эзофагоскопию; которая в особо трудных случаях может оказать неоценимую услугу. :

В настоящее время лечение рака желудка — исключительно хирургическое, если нет к нему противопоказаний. Поэтому каж­дый больной, у которого диагностирован или подозревается рак желудка, должен быть оперирован.

Противопоказаниями к хирургическому лечению могут слу­жить:

1) отдаленные метастазы (в легком, позвоночнике, спин­ном мозге, дугласовом пространстве — шницеровский метастаз, в яичниках у женщин — крукенберговский);

2) асцит в связи с высыпанием мелких метастазов по брюшине или от давления опухоли на воротную вену;

3) неподвижная опухоль, прорастаю­щая в близлежащие органы и ткани;

4) резко выраженная ка­хексия.

В зависимости от локализации опухоли Е. Л. Березов реко­мендует применять четыре вида резекции желудка: простую, субтотальную, тотально-субтотальную и тотальную экстирпацию.

Наиболее трудную задачу представляет хирургическое лече­ние рака кардиального отдела. Широкое применение в нашей стране получил чресплевральный доступ к кардиальному отделу желудка с резекцией кардии с пищеводом и наложением пищеводно-желудочного анастомоза. Эту операцию впервые в 1946 г. провел Б. В. Петровский.

Важное место при хирургическом лечении рака желудка принадлежит предоперационной подготовке и правильному веде­нию больных в послеоперационном периоде.

Цель предоперационной подготовки — укрепить организм больного перед столь тяжелой операцией. Истощенным, ослаб­ленным или анемичным больным необходимо ежедневное внут­ривенное капельное введение изотонического раствора поварен­ной соли с 5 % глюкозой (3—4 л), а также полиглюкин, 1—2 ра­за в неделю переливание до 200—250 мл крови. Обязательно, особенно больным с раковым стенозом, промывание желудка ки­пяченой водой с добавлением соляной кислоты, что уменьшает возможность появления послеоперационного перитонита. В тече­ние недели больным назначают антибиотики (пенициллин, стреп­томицин и др.), что особенно важно для больных с распадом опухоли.

Для профилактики послеоперационных пневмоний на­значают подкожно 20 % камфору с эфиром, больным с не­достаточностью сердечно-сосудистой системы — сердечные сред­ства.

Ведение послеоперационного периода такое же, как и у больных с резекцией желудка по поводу язвенной болезни, про­водимой .в плановом порядке.

Вставать с постели разрешается на 7—8-й день, швы сни­мают на 12—14-й день, так как у этих больных понижены регенеративные способности тканей.

Основные осложнения после резекции желудка при раке — послеоперационный шок, перитонит, послеоперационная пневмо­ния, послеоперационные кровотечения, дуоденальный свищ. Ме­ры профилактики и борьбы с ними те же, что и при хирургиче­ском лечении осложненной язвенной болезни.

В случае послеоперационного кровотечения в брюшную по­лость от соскальзывания лигатуры необходима срочная релапаротомия.

При неоперабельном раке пилорического отдела с явления­ми стеноза проводят гастроэнтеростомию, которая на некоторое время приносит облегчение, при раке кардиального отдела — гастростомию по Витцелю, Кадару, а по возможности (при усло­вии достаточной поверхности желудка, свободной от опухоли) —-по Топроверу. Однако в последнее время более рациональным паллиативным оперативным вмешательством считают обходной анастомоз (эзофагофундоанастомоз или эзофагоеюноанастомоз) и реканализацию пищевода.