Методы исследования

Заболевания ободочной кишки относятся к разделу проктологии, к нему же принадлежат и заболевания прямой кишки. По­этому методы исследования больных с заболеваниями ободочной и прямой кишок целесообразно рассмотреть совместно.

Диагностика заболеваний этой локализации включает изуче­ние жалоб, анамнестических данных, результатов объективного и вспомогательных методов исследования.

Для успешного исследования ободочной и прямой кишок не­обходимо накануне подготовить кишечник. Обследование по срочным показаниям можно проводить без специальной подготов­ки, которая состоит только из очистительной клизмы.

Вначале клизму ставят накануне вечером, а затем в 7—8 утра — в день обследования. При подготовке к рентгенологи­ческому исследованию ободочной кишки накануне вечером больному не дают есть. В 5 часов утра ему ставят очиститель­ную клизму.

К специальным методам исследования прямой кишки относят наружный осмотр, пальцевое исследование, осмотр при помощи ректальных зеркал (аноскопа), ректороманоскопию, рентгеноло­гическое исследование, париетографию, колоноскопию, исследо­вание функции анального жома, копрологический анализ.

Наружный осмотр. Детальный осмотр промежностно-аналь-ной области необходим во всех случаях, когда больной предъяв­ляет соответствующие жалобы. Осмотр лучше проводить в коленно-локтевом положении больного, обращая внимание на состояние кожи н слизистой промежностно-анальной области, наличие или отсутствие припухлости, покраснения, мацерации или повреждения кожи в окружности заднего прохода, наличие наружных геморроидальных узлов, выпадения слизистой или всех слоев прямой кишки, опухолей, параректальных или крестцово-копчиковых свищей, кондилом.

При выпадении прямой кишки, внутреннем геморрое, выпа­дающем полипе па ножке осмотр необходимо произвести и после натуживання больного. При подозрении на трещину анального отверстия или внутренний геморрой надо надеть резиновые пер­чатки и пальцами осторожно оттянуть кожу в стороны от заднего прохода. При таком растяжении из глубины анального отверстия показываются внутренние геморроидальные узлы и истонченная кожа переходной складки, на которой в области передней или чаще всего задней спайки заднего прохода локализуются тре­щины.

Пальцевое исследование. Это самый простой, доступный и безопасный метод, который следует применять к каждому боль­ному, предъявляющему жалобы на боли. патологические выделе­ния из прямой кишки или нарушения функции этого органа.

Осмотр с помощью ректальных зеркал. Больного обследуют в коленно-локтевом положении на спине с поднятыми ногами или на боку с приведенными к животу бедрами. Перед введением зер­кало смазывают вазелином. Исследование проводят без обезбо­ливания, но очень осторожно, при отсутствии острых болей или спазма сфинктера.

С помощью этого метода можно визуально исследовать анальный н нижний отделы прямой кишки, увидеть трещины заднего прохода, внутренние геморроидальные узлы, полипы, опухоли, язвы, раны, инородные тела, ректовагинальные свищи, изменения слизистой оболочки и другие патологические процессы на глубине 8—10 см.

Ректороманоскопия. Перед проведением этого исследования необходимо тщательно проверить исправность ректороманоскопа, тубусы и мандрены к ним простерилизовать кипячением в 2 % содовом растворе.

Ректороманоскопию проводят при болях в области прямой кишки, кровотечениях из анального отверстия, подозрении на злокачественное или доброкачественное новообразование, запо­рах и поносах (особенно с кровью и слизью), стриктурах, язвах, прямокишечно-влагалищных, мочепузырно-прямокишечных сви­щах и других показаниях, а также при отсутствии каких-либо жалоб, т. е. с профилактической целью для выявления бессимптомно протекающих заболеваний, особенно у работников пище­вых и детских учреждений.

Наиболее благоприятное для проведения ректороманоскопии коленно-грудное положение больного. После проведения ректороманоскопа через анальный канал исследование можно осущест­влять только под контролем зрения. Для этого удаляют обтура­тор, зажигают освещение и пневматическим нагнетателем, рас­положенным сбоку ректороманоскопа, в прямую кишку вдуваюг необходимое количество воздуха, помогающее ввести тубус на всю глубину. Это предотвращает повреждение кишки и позволя­ет тщательно осмотреть слизистую оболочку на всем доступном протяжении.

Ректороманоскопню по необходимости используют в целях биопсии и взятия материала со слизистой кишки для посева, маз­ка, микроскопического исследования.

Правильно проведенная ректороманоскопия — абсолютно безопасное исследование, но при нарушении методики его прове­дения возможны серьезные осложнения. Наиболее тяжелым из них является прободение стенки прямой или сигмовидной кишки. Это осложнение иногда зависит не только от грубого и неумело­го исследования, но и от патологического состояния стенки киш­ки (потеря эластичности, истончение, поражение новообразова­нием или язвенным процессом, наличие дивертикулов и др.). Прободение стенки кишки может произойти и при беспокойном поведении больного. Появление во время ректороманоскопии внезапной острой боли в нижних отделах живота или в тазу позволяет заподозрить прободение стенки кишки.

Лечение этого осложнения оперативное — только срочное хирургическое вмешательство может спасти больного.

Рентгенологическое исследование. Это ценный диагностиче­ский метод распознавания рака ободочной кишки. В сочетании с клиническими данными он обеспечивает успех своевременной диагностики данного заболевания.

Контрастный завтрак, контрастная клизма, исследование рельефа слизистой, метод “двойного контраста”—этапы полно­ценного рентгенологического исследования. Их нельзя рассмат­ривать как заменяющие или как конкурирующие методы. Однако из всех этих способов наибольший удельный вес имеет конт­растная клизма, которую вводят под контролем экрана, с пальпаторным исследованием через переднюю брюшную стенку и рентгенограммами. Контрастная клизма — наилучший метод для уточнения расположения опухоли, она помогает хирургу в выбо­ре оперативного доступа, в ориентировке при лапаротомии, а также в составлении плана оперативного вмешательства.

При рентгенологическом исследовании больного раком обо­дочной кишки придается основное значение следующим рентге­нологическим симптомам: изменению рельефа слизистой оболоч­ки, ригидности стенки ободочной кишки и наличию дефекта на­полнения.

В ранних стадиях рака ободочной кишки рельеф слизистой в месте поражения опухолевым процессом резко меняется, ее складки бывают утолщены, ригидны, имеют беспорядочное направление, частично или полностью разрушены, изорваны (так называемый “злокачественный рельеф”).

Значительное место в диагностике рака ободочной кишки, особенно ранних его форм, имеет метод “двойного контраста”, когда вслед за освобождением кишечника от бариевой клизмы под контролем экрана ободочная кишка раздувается небольшим количеством воздуха. Сочетание бария и воздуха дает возмож­ность обнаружить незначительные нарушения эластичности и непрерывности стенок ободочной кишки и выявить мелкие полипы.

Париетография. Этот метод широко используется для диаг­ностики заболеваний ободочной кишки. Он заключается в сочета­нии диагностического пневмоперитонеума с одновременным за­полнением просвета ободочной кишки воздухом, что дает воз­можность непосредственно видеть и изучить стенку ободочной кишки, ее внутренние и наружные контуры.

Для париетографии необходимо тщательно подготовить желудочно-кишечный тракт больного. Ему назначают пищу, кото­рая не содержит клетчатки или имеет ее в небольшом количестве (яйца всмятку, сливочное масло, сливки, творог, черный кофе). Из диеты больного исключают черный хлеб, картофель, кваше­ную капусту, горох, фрукты, молоко. Такую пищу больной полу­чает в течение 2—3 дней, ослабленным больным вводят внутри-венно 40 % раствор глюкозы, сердечные. Накануне исследования ему дают 30 г касторового масла или солевое слабительное, а в день исследования (за 2,5—3 часа) делают очистительную клизму.

Первый этап париетографии ободочной кишки—наложение искусственного пневмоперитонеума, которое проводит хирург в условиях стационара. Для пневмоперитонеума чаще всего ис­пользуют воздух, кислород, закись азота и двуокись углерода со строгим соблюдением правил асептики. Если в брюшной полости имеется асцитическая жидкость, ее удаляют. Для получения лучшего изображения восходящей и нисходящей ободочных кишок целесообразно накладывать ретропневмоперитонеум.

Второй этап париетографии — введение воздуха в ободочную кишку через зонд, положение которого в кишке контролируют рентгеноскопией. Обычно для раздувания ободочной кишки до­статочно 250—300 мл воздуха, так как чрезмерное раздувание ее затрудняет исследование.

Методика рентгенологического исследования для каждого отдела ободочной кишки имеет свои особенности, так как раз­личные отделы ее при этом находятся в неодинаковых условиях проецирования на рентгеновский экран.

При локализации патологического процесса в слепой и вос­ходящей ободочной кишке рентгенологическое исследование начинают в горизонтальном положении больного на спине в пря­мой, боковой и косой проекциях. При необходимости в большин­стве случаев его дополняют томографией. Нисходящий отдел ободочной кишки исследуют в прямой и косой проекциях, а так­же в латеропозицпи.

Для лучшей видимости стенок сигмовидной кишки целесооб­разно обследовать больного в положении с приподнятым тазом, при этом наибольшее количество кислорода или воздуха скапли­вается в области сигмы. Исследование проводят в прямой, боко­вой и косой проекциях при горизонтальном положении больного на спине и животе, а также в латеропозицни. Воздух вводят в момент рентгенографии, так как он быстро перемещается в вы­шележащие отделы ободочной кишки.

Искусственный пневмоперитонеум одновременно дает воз­можность изучить поверхность печени и селезенки.

Показания к париетографии:

1) подозрение на опухоль обо­дочной кишки, когда обычное рентгенологическое исследование, а также метод двойного контраста не могут отвергнуть или под­твердить наличие опухоли;

2) уточнение характера роста опухо­ли и установление прорастания ее в соседние органы и ткани.

Париетография не применяется в тех случаях, когда нельзя накладывать пневмоперитонеум и раздувать просвет ободочной кишки.

Наложение пневмоперитонеума противопоказано при острых заболеваниях органов брюшной полости, ограниченных гнойни­ках, при обширном спаечном процессе, сердечно-легочной недо­статочности II и III степени, тяжелых заболеваниях других орга­нов и систем. Раздувание просвета ободочной кишки не произво­дят при острых заболеваниях органов брюшной полости, а также при сердечно-сосудистой и легочной недостаточности.

Колоноскопия. Дает возможность выявить патологические изменения ободочной кишки, является дополнительным и окон­чательным диагностическим методом, так как с помощью опера­ционного колоноскопа можно взять материал для гистологиче­ского исследования с любого отдела ободочной кишки.

Хирурги ставят перед рентгенологами и колоноскопистами следующие задачи: уточнить локализацию опухоли ободочной кишки, определить ее форму, размеры и распространение по ки­шечной стенке, определить степень стеноза, морфологию, топо­графию и функцию ободочной кишки, установить наличие или от­сутствие множественных опухолей на всем ее протяжении.

Исследование функции анального жома. Методика исследо­вания силы сфинктера с помощью сфинктерометра Аминева про­ста, безопасна для больного и может проводиться в любых усло­виях. Свободный конец оливы слегка смазывают вазелином и вводят в прямую кишку. Через 2—3 минуты после того, как пройдет спазм сфинктера, на крючок стержня оливы наклады­вают крючок безмена и исследующий начинает медленно его тя­нуть. Цифра на шкале безмена покажет максимальную силу жома в граммах. Силу сфинктера определяют при максималь­ном сокращении сфинктера. Сфннктерометрия по Аминеву по­зволяет определить сразу три величины: тонус, максимальную силу сфинктера и волевое усилие.