Дифференциальный диагноз желтух

Желтухи сами по себе не имеют нозологической са­мостоятельности. Вместе с тем, уточнение типа желтухи принципиально важно для распознавания болезни, уста­новления этиологического диагноза. Трудности диффе­ренциальной диагностики желтух определили необходи­мость использования для этой цели дополнительных ме­тодов исследования: биохимических, рентгенологиче­ских, специальных инструментальных, радиоизотопных и др. Однако, основную исходную информацию, необхо­димую для разграничения типа желтух, дает прежде всего вдумчивый анализ клинических данных: анамнеза жизни и болезни, жалоб, результатов объективного ис­следования.

Первостепенное значение имеет внимательный осмотр больного. Интенсивная желтуха — симптом манифестный. Однако, начинающаяся, нерезко выраженная жел­туха, часто просматривается. Необходим тщательный осмотр склер, слизистой мягкого неба, корня языка, где обычно раньше всего выявляется желтушная окраска. Осмотр проводится днем, в условиях хорошей освещен­ности. Для раннего распознавания нарушений обмена желчных пигментов важен контроль за изменениями ок­раски мочи и кала. Потемнение мочи (появление окра­шенной пены при встряхивании пробирки, пятен на белье) соответствует начинающейся холурии и нередко предшествует появлению желтушной окраски видимых слизистых и кожи. Потемнение мочи может наблюдать­ся также при усиленном гемолизе. Посветление кала не­редко наблюдается при гемолитических желтухах.

Существенно сопоставить интенсивность желтухи и

явлений печеночной интоксикации. У больных с печеноч­ной желтухой (гепатит) эти показатели обычно находят­ся в прямом соответствии. Отсутствие или слабо выра­женные проявления интоксикации при интенсивной жел­тухе заставляют предположить подпеченочный (обтурационный) характер ее. Это один из наиболее информа­тивных дифференциально-диагностических признаков. В процессе наблюдения за больным выявляется динами­ка развития желтухи: нарастание, снижение, стабиль­ность. Начало фазы снижения печеночных желтух ха­рактеризует наступление кризиса и восстановление жел­чеотделения, о чем судят по появлению окрашенного ка­ла и осветлению мочи.

Обязательным компонентом обследования больных желтухой является анализ крови. Выявление анемии у больного с незначительной желтухой позволяет предпо­лагать гемолитическую природу ее.

Признаки гиперспленизма — анемия, тромбоцитопения, нейтропения — характерны для больного циррозом печени. Существенную информацию дает определение СОЭ и ее изменения: замедление СОЭ свидетельствует о печеночном генезе желтухи; СОЭ 1—4 мм/час—“пе­ченочная СОЭ”; ускорение СОЭ свидетельство о подпеченочной или гемолитической природе желтухи.

Весьма информативным мог бы явиться анализ ду­оденального содержимого, но зондирование с исследо­ванием пузырного рефлекса возможно лишь при очень незначительной желтухе.

Широко используются биохимические показатели, о дифференциальном значении которых говорилось выше. Это наглядно видно из дифференциально-диагностиче­ской таблицы гепатита и обтурационной желтухи.

Для целей дифференциального диагноза печеночной и подпеченочной желтух важное значение имеют инстру­ментальные и специальные методы.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, дополняемое иногда пневмоперитонеумом, применяется для исключения новообразований. Для вы­явления подпеченочного характера желтухи применяют­ся ангиографические исследования селезеночно-портального бассейна: трансумбиликальная портогепатография и спленопортография, а для оценки внутрипеченочного артериального русла полезно выполнить селективную целиакографию.

При затянувшейся хронической желтухе несомненно показана и обладает большой разрешающей способностью чрескожная чреспеченочная холангиография (Картер Р., 1952), которая позволяет выявить уровень блокады желчных путей. Необходимо только предостеречь от чрезмерного увлечения этими методами и широкими по­казаниями к ним, поскольку они связаны с нарушением целостности органа и кровеносного сосуда на фоне на­рушенной свертываемости крови, что опасно развитием геморрагического синдрома, к чему всегда нужно быть готовым, а подготовка к этим методам исследования должна практически соответствовать предоперационной.

Клиника располагает достаточным опытом выполне­ния этой манипуляции у 32 больных, из которых 27 бы­ли оперированы, и таким образом результаты исследо­вания были подтверждены и полностью совпали с дооперационными, что лишний раз показало высокую эф­фективность метода. Осложнения в виде внутрибрюшного кровотечения (I больной) и истечения “белой желчи” отмечены у трех больных, что потребовало экстренной операции, остальные больные были оперированы в раз­личные сроки после исследования.

Поскольку течение желтухи сопровождается билирубинемией, естественно применение холангиографий с контрастным веществом не эффективно. Этих недостат­ков лишен радиоизотопный метод: проба с внутривен­ным введением бенгальской розовой, меченной изотопом йода-131, скеннография печени.

Клиника оценила этот метод у 53 больных, среди ко­торых было 9 больных с механической желтухой. Иссле­дование выполнялось на гамма-камерах ЛФОВ (США, Серл) и МБ-9100 с ЭВМ МВ-9101. Диагностическими преимуществами радиосцинтиграфии является получе­ние информации о функциональном состоянии печени и желчного пузыря и состоянии сфинктера Одди. Органи­ческие дефекты желчных путей не могут быть достовер­но описаны.

В значительной степени более эффективно ультразву­ковое исследование, основанное на принципе эхолокации. Метод имеет широкие показания: желтуха, холангит, гепатит различной природы, острый холецистит. Ис­следования выполняются на отечественных (ЭХО-11, ЭХО-12, УДА-721, УДА-825, Обзор-10) и зарубежных (АЛОКА, Крейцтехник) аппаратах. Оценка метода производилась у 118 больных и выявила более высокую ди­агностическую разрешающую способность по сравнению с рентгенологическим и радиоизотопным методами.

Высокой диагностической ценностью обладает метод лапароскопии, выполняемой как в плановом, так и в эк­стренном порядке. Лапароскопия показана больным с механической желтухой, у которых на основании клини­ческой картины, данных лабораторного, рентгенологиче­ского и специальных методов исследования не удается установить диагноз и причину желтухи. Ценность лапароскопии при механической желтухе заключается еще и в том, что она сочетается не только с осмотром органов, но и за­вершается взятием биопсии и выполнением простейших хирургических манипуляций: наложением пункционной холецистостомы, выполнением контрастного исследова­ния, дренированием брюшной полости. Иногда лапароскопия позволяет избежать диагностической лапаротомии.

Поскольку в клинической практике наиболее распро­страненными заболеваниями, сопровождающимися раз­витием печеночной желтухи, являются острые гепатиты вирусного, алкогольного и лекарственного происхожде­ния, первостепенное дифференциально-диагностическое значение преобретают тесты, способствующие этиологи­ческой диагностике данных заболеваний. Обнаружение в крови больных НbS-антигена (австралийского) важно для распознавания сывороточного гепатита. Выявление в пунктатах печени лиалина Мэллори подтверждает ди­агноз острого алькогольного гепатита.

Следовательно, только комплексное обследование больных с сопоставлением результатов биохимических, инструментальных, морфологических, иммунологических и специальных исследований с клиническими данными призвано способствовать правильному решению трудной задачи диагностики печеночных и подпеченочных жел­тух.